东风医疗保障政策宣讲完整版-.ppt

东风汽车公司医疗保障制度政策东风汽车公司医疗保障制度政策东风汽车公司医保项目工作组东风汽车公司医保项目工作组 二一二年八月二一二年八月二、公司医疗保险制度二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目四、商业保险项目五、总结与答疑五、总结与答疑目 录一、项目开展情况一、项目开展情况 公司人事工作专题会议决定（东风司纪201114号），开展“东风汽车公司医疗保险制度优化”项目。构建符合国家政策要求，适应公司战略需要，保障适宜、防治并重、健康可持续发展的员工健康保障体系，促进员工身心健康。评估第一阶段（项目评估阶段）从三个维度（公平性、效率性和风险性），对现行制度进行了评估包括管理层、员工访谈，根据评估成果，确定优化方向。优化第二阶段（优化设计阶段）根据评估成果确定的优化方向，通过精算分析，进行制度优化设计。从待遇水平、风险管理、运行管理等方面进行优化。实施第三阶段（报批实施阶段）综合项目组阶段成果，形成完整方案，根据法定流程，报批并实施优化后的新方案。二、公司医疗保险制度二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目四、商业保险项目五、总结与答疑五、总结与答疑目 录二、医疗保险体系二、医疗保险体系-制度构架制度构架 基于国家政策架构要求基于国家政策架构要求,和对现行制度效率性、公平性、风险和对现行制度效率性、公平性、风险性评估成果，优化体系结构、提高保障水平和保障范围。性评估成果，优化体系结构、提高保障水平和保障范围。基本医疗保险大病医疗保险补充医疗保险降低补偿门槛、扩大受益群体扩大补偿范围、减轻员工负担开辟“健康促进”推进、激励政策通道降低起付线、提高封顶线统一报销比例、简化结算流程强化参保管理、预决算管理提高赔付比例、保险金额增加附加保障优化要点制度构架保险项目保险项目单位缴费单位缴费个人缴费个人缴费基本医疗保险缴费基数*8%缴费基数*2%大病医疗保险无85元/人/年补充医疗保险缴费基数*3%无缴费基数：个人缴费基数：在职职工本人上年度月均工资 缴费上限：上年度在岗职工平均工资的300%缴费下限：上年度在岗职工平均工资的60%单位缴费基数：其所属在职职工个人缴费基数之和二、医疗保险体系二、医疗保险体系 基金征缴基金征缴第一部分：个人缴纳部分第二部分：基本医疗保险单位缴费划入部分第三部分：补充医疗保险账户补贴第四部分：以上三部分存储额利息参保人员年龄段参保人员年龄段划入比例划入比例30周岁以下1.12%30至40周岁1.40%40至50周岁2.66%50至60周岁3.85%60至70周岁4.55%70至75周岁5.25%75至80周岁5.60%80至85周岁6.30%85周岁以上7.00%二、医疗保险体系二、医疗保险体系 个人账户配置个人账户配置项目项目原政策原政策现规定现规定划拨基数单位缴纳(20007%)个人缴费工资2000划拨比例38%2.66%划拨计算(20007%)38%=20002.66%=53.220002.66%=53.2工龄补贴按东风司发200180号规定标准，根据实际在岗工龄确定补贴标准。示例：某在职职工，45岁，核定个人缴费工资2000元/月个人账户配置水平无变化个人账户配置水平无变化新体系待遇水平一览表险种险种项目项目待遇水平待遇水平基本医疗住院起付线首次三级：800 二级：500，二次及以上减半住院支付限额12万住院报销比例在职：92%/90%/86%(一级/二级/三级医院)退休：94%/92%/90%(一级/二级/三级医院)乙类费用自付10%特殊门诊l起付线：300；报销比例：80%；lB/C/D类病种：定额给付lA类病种：不受定额总量限制，享受二次补偿。大病医疗支付比例90%报销支付限额50万补充医疗二次补偿l针对住院（特门A类病种）l分为两类 自付部分：5万：90%自费部分：5000：50%商业补充保险l普通费用保险：起付线1000，70%报销，年限额 5000l在职员工疾病身故险：保额5万l退休员工意外伤害险：保额5万健康促进建立政策和资金通道，开展适宜的健康促进项目。二、医疗保险制度二、医疗保险制度 保险待遇保险待遇两升两降，一简一定，保障待遇提高两升两降，一简一定，保障待遇提高二、医疗保险制度二、医疗保险制度-基本医疗保险基本医疗保险两升两降险种项目新体系住院核销政策参数基本医疗住院起付线三级：800 二级：500，二次及以上减半住院支付限额12万住院报销比例在职：92%/90%/86%(一级/二级/三级医院)退休：94%/92%/90%(一级/二级/三级医院)乙类费用自付10%转外就医个人首先承担统筹支付范围费用的10%对标地方，优于地方对标地方，优于地方二、医疗保险制度二、医疗保险制度-基本医疗保险基本医疗保险住院住院l提高保障水平，降低起付线、提高封顶线，降低乙类费用自付l统一报销比例、简化结算流程类别病种统筹支付定额(元)年定额月定额D类结核病、慢性阻塞性肺部疾病2400200C类高血压、冠心病、糖尿病、脑梗后遗症、精神病、帕金森综合症、类风湿性关节炎3000250B类肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮3600300A类肾透析、器官移植和恶性肿瘤符合政策规定的费用，不受定额总量限制，享受住院二次补偿结算政策：1、年起付线300元，不分甲乙类费用，报销比例80%按病种定额结算,透析、移植和肿瘤病种无定额限 制，享受二次补偿。2、个人支付部分可进行补充门诊项目补偿。定额结算定额结算参照地方参照地方符合国家符合国家医改趋势医改趋势定额核定：两种或两种以上特门病种的，月定额以定额较高病种的月定额为基数，每增加一个病种月定额增加100元，但月定额最高为500元。二、医疗保险制度二、医疗保险制度-基本医疗保险基本医疗保险特殊门诊特殊门诊险种险种项目项目新体系新体系大病医疗支付比例/限额l 保额50万元/人.年l 符合基本医疗保险政策规定、统筹基金最高支付限额（12万元）以上的费用按90%报销；缴费不变缴费不变保额、报销比例双提升保额、报销比例双提升二、医疗保险制度二、医疗保险制度-大病医疗大病医疗险种险种项目项目新体系新体系补充医疗个人账户补贴个人账户补贴维持不变，工龄补贴，退休人员补贴住院二次补偿自付补偿：5万：90%自费补偿：5000：50%补充门诊与住院普通门诊费用起付线1000,住院无免赔；70%报销，共用保额5000元在职疾病身故险保额5万退休人员意外险保额5万住院二次补偿住院二次补偿 住院医疗费用住院医疗费用按基本医疗保险和大病医疗保险政策报销后，对员工合理医疗费用合理医疗费用中个人负担部分，由公司补充医疗保险基金给予适度补偿。包括自付补偿和自费补偿两部分。在出院结算时补偿在出院结算时补偿。二、医疗保险制度二、医疗保险制度-补充保险补充保险普惠性、即时性普惠性、即时性自付费用：自付费用：符合基本医疗保险规定，按政策由个人分担费用。自费费用：自费费用：不属于基本医疗保险规定范围的应由个人承担的费用。l年初预算：按照以收定支的原则，实行基金预算、总量控制。l年终调整：医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整；特殊情况，按照规定的程序，经过审批后方可进行适当调整。l过程监督：定期或不定期对参保单位、定点医疗机构年度医疗保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督。l风险预警：构建基金风险预警指标体系，加强对基金收支风险的管理。二、医疗保险制度二、医疗保险制度-基金预算决算管理基金预算决算管理规范医保运行管理，防范基金风险，保证制度持续健康运行缴费年限最低规定：缴费年限最低规定：1、男30周年（360个月）、女25周年（300个月）2、其中实际缴费年限10年（120个月）缴费年限组成：缴费年限组成：实际缴费年限+视同缴费年限 实际缴费年限 参加公司职工医疗保险并按规定足额缴纳医疗保险费的累计年限 视同缴费年限 除实际缴费年限外的符合国家工龄认定政策的工作年限不足缴费年限的补缴：不足缴费年限的补缴：一次性补缴金额=不足年限所对应月数退休当年医保平均缴费基数（8%+3%）二、医疗保险制度二、医疗保险制度-参保管理参保管理体现权利与义务对等 社会保险法规定，参保人员在办理退休时，医疗保险缴费年限规定应达到规定，方可享受个人不缴费，享受医疗保险待遇。二、公司医疗保险制度二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目四、商业保险项目五、总结与答疑五、总结与答疑目 录l医疗机构医疗机构 发生在定点医疗机构的医疗费用才能纳入报销范围 基本医疗/大病医疗/二次补偿：基本医疗定点医疗机构,6家医院及卫生所门诊部 商业补充门诊与住院保险：承保公司认可的医疗机构名录详见员工手册附录一l费用范围费用范围 基本医疗/大病医疗/符合国家基本医疗保险规定支付范围 二次补偿 与治疗直接相关的部分自付和自费费用 商业补充门诊与住院保险 符合国家基本医疗保险规定支付范围l核销顺序核销顺序 先基本医疗(大病医疗)，再住院二次补偿；最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付。三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算出院即时结算出院即时结算个人个人申报申报注：基本医疗保险个人自付部分包括：住院起付线、乙类费用自付、按比例个人自付；大病医疗保险个人自付部分包括：按比例个人自付（10%）、超最高保额以上部分。三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-住院报销流程住院报销流程三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-住院案例住院案例1 1某在职职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用9958元，其中自费部分179元，乙类诊疗项目和药品费用4896元。结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付 7301=（9958-179-4896*10%-800）*86%大病医疗保险支付-0，未超基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付 1182=（9958-179-7301-1000）*80%住院自费补充支付-0，自费部分未超过起付线5000元个人自付个人自付+个人自费个人自费1475=9958-7301-1182报销率85%=(9958-1475)/9958个人申报个人申报补充商业保险补偿907=（9958-7301-1182-179）*70%个人自付个人自付+个人自费个人自费568=1475-907综合综合综合报销率综合报销率 94%94%=（9958-568）/9958三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-住院案例住院案例2 2某在职职工，首次住院并且是转外地三级医院治疗医疗总费用50000元，其中自费部分5000元，乙类诊疗项目和药品费用30000元结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付31820=50000-5000-30000*10%-（50000-5000-30000*10%）*10%-800*86%大病医疗保险支付-0，未超基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付9744=（50000-5000-31820-1000）*80%住院自费补充支付-0，自费部分未超过起付线5000元个人自付个人自付+个人自费个人自费8436=50000-31820-9744报销率 83.1%=(50000-8436)/50000个人申报个人申报补充商业保险补偿2405.2=（8436-5000）*70%个人自付个人自付+个人自费个人自费6030.8=8436-2405.2综合综合综合报销率综合报销率 87.9%87.9%=（50000-6030.8)/50000三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-特殊门诊流程特殊门诊流程1 1三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-特殊门诊特殊门诊1 1某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额为300元；在三级定点医院治疗，月费用1400元，其中自费400元，乙类费用900元。结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付300=（1400-400-300）*80%=560 月定额300；故实际支付300大病医疗保险支付-不享受此项目住院自付补充支付-不享受此项目住院自费补充支付-不享受此项目个人自付个人自付+个人自费个人自费1100=1400-300报销率 21.4%=（1400-1100)/1400个人申报个人申报补充商业保险补偿01400-400-300小于1000元未达免赔额个人自付个人自付+个人自费个人自费1100综合综合综合报销率综合报销率 21.4%21.4%=300/1400三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-特殊门诊特殊门诊1 1某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额300元；在三级定点医院治疗，在三个月内，特殊门诊结算费用合计1500元，同时发生普通门诊费用1200元，其中自费100元。1 1、普通门诊：、普通门诊：商业补充医疗报销金额=（1200-100-1000）70%=70元2 2、特殊门诊：、特殊门诊：结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付900（1500-300）80%=960 定额900；故实际支付900大病医疗保险支付-不享受此项目住院自付补充支付-不享受此项目住院自费补充支付-不享受此项目个人自付个人自付+个人自费个人自费600=1500-900报销率 60%=（1500-600)/1500个人申报个人申报补充商业保险补偿420=60070%个人自付个人自付+个人自费个人自费180综合综合综合报销率综合报销率 88%88%=（1500-180）/1500注：三类疾病：肾透析、器官移植后抗排、恶性肿瘤三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-特殊门诊流程特殊门诊流程2 2三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算-特殊门诊案例特殊门诊案例2 2某退休职工，肾移植患者，在三级定点医院治疗年医疗总费用75306元，其中自费部分315元，乙类费用72292元。结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付59753=（75306-315-300）*80%大病医疗保险支付-0,未超过基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付11390=（75306-315-59753-1000）*80%住院自费补充支付-0，个人自费金额未超过5000元起付线个人自付个人自付+个人自费个人自费4163=75306-59753-11390报销率 94.4%=(75306-4163)/75306个人申报个人申报补充商业保险补偿2693.6=(4163-315)*70%个人自付个人自付+个人自费个人自费1469.4=4163-2693.6综合综合综合报销率综合报销率 98%98%=（75306-1469.4)/75306二、公司医疗保险制度二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目四、商业保险项目五、总结与答疑五、总结与答疑目 录基本医疗大病医疗 补充门诊及住院险 在职疾病身故险 退休职意外伤害险 个人账户补贴 住院二次补偿 参保人员健康促进 住院 特殊门诊补充医疗框内保障项目为商业保险部分大病医疗从风险分担和保险管理的角度，东风公司引入专业商业保险公司参与到医疗保障体系管理中。四、商业保险项目四、商业保险项目体系架构体系架构理赔审核时效 资料不齐全：立即退回 一般案件：15个工作日 疑难案件：60个工作日 不属于保险范围：拒赔所在地所在地设置地点设置地点地址地址服务电话服务电话武汉武汉协和医院（西区）武汉市经济技术开发区神龙大道149号门诊大楼4楼1899556777018995567770襄阳襄阳襄阳市东风人民医院襄阳市东风汽车大道16号襄阳医院门诊大楼1楼外科换药室旁07100710-3392001-3392001十堰十堰东风总医院十堰市大岭路10号1楼门诊大厅0719-82111270719-8211127东风花果医院十堰市张湾区新疆路8号门诊楼4楼1550728002615507280026东风茅箭医院十堰市茅箭区东风大道12号门诊楼一楼医务科隔壁1550728002515507280025理赔信息反馈客服中心现场查询网上查询-短信反馈客服中心服务电话四、商业保险项目四、商业保险项目报销须知报销须知定点医院就医报销定点医院就医报销1 1）住院定点医院）住院定点医院请在东风基本医疗保险认可的定点医疗机构就医（医院名录详见员工服务手册），或在东风社保办理转外就医手续后在转外医院就医。2 2）门诊定点医院）门诊定点医院请在东风基本医疗保险认可的定点医疗机构及增设的协作医院就医（医院名录详见员工服务手册）。协作医院门诊就医须就医前拨打新华保险客服中心服务电话报备。3 3）定点医院就医重要提示）定点医院就医重要提示东风基本医疗保险认可的定点医疗机构就医时请持东风医保卡。四、商业保险项目四、商业保险项目报销须知报销须知异地就医报销异地就医报销1 1）临时外出期间需要门诊就医）临时外出期间需要门诊就医请及时向新华保险客户服务中心备案，并就近在当地二级及以上医保定点医院就医，待返回后，按照正常程序申请报销。2 2）在东风社保办理了审批手续的异地安置人员或长期驻外工作人员）在东风社保办理了审批手续的异地安置人员或长期驻外工作人员在所在地选定的医疗机构就医结束后，将相关索赔资料交至所属单位的保险员（上海地区交至沪办），由保险员定期转交至新华保险进行报销。四、商业保险项目四、商业保险项目报销须知报销须知急诊就医报销急诊就医报销1）急诊包含范围高烧（38度以上）、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因的休克；昏迷、癫痫发作；急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象；脑血管意外各种原因所致的包性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；各种急性中毒食或药物中毒；各种意外事故（如：触电、溺水）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤；各种有毒动物昆虫咬伤、急性过敏性疾病；五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红肿、突然视力障碍以及眼外伤；其他危及生命的危、急、重病。2）急诊治疗须知在急诊24小时后，病情稳定但仍需进一步治疗时，参保人员需转往定点医院进行治疗，否则相关费用商保不予报销。四、商业保险项目四、商业保险项目报销须知报销须知被保险人故意犯罪或拒捕；殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗；未经同意(急诊除外)在非“定点医院”或“约定医院”就医及“转院治疗”；受酒精、毒品、非就医治疗用管制药物而导致的意外；在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；洗牙、洁齿、整容、矫形（含近视矫正）、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、体检、健康护理等非治疗性行为；基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的全部自费药品、检查、治疗、手术及其它项目；酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。不予报销的情况不予报销的情况四、商业保险项目四、商业保险项目报销须知报销须知本项目与本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系直管单位商保项目关系被保障人被保障人DFMDFM项目项目DFLDFL项目项目本项目本项目承保公司国寿、人保国寿、人保新华保险意外伤害险在职在职退休疾病身故险-在职疾病险（门诊住院）独生子女直系供养亲属独生子女直系供养亲属在职、退休相同：相同：运作方式相同，均为商业保险公司市场运作。运作方式相同，均为商业保险公司市场运作。不同：不同：承保公司不同。保障内容不同，彼此形成补充。承保公司不同。保障内容不同，彼此形成补充。四、商业保险项目四、商业保险项目报销须知报销须知与其他商保项目衔接说明与其他商保项目衔接说明1 1）本保险项目中不含在职职工的意外伤害及意外医疗保险）本保险项目中不含在职职工的意外伤害及意外医疗保险 目前DFM直属6家、DFL所属大多数单位都购买了员工意外伤害及意外医疗保险，建议员工因意外出险的，可向相应的承保方提出索赔，如不确定的，可向武汉东风保险经纪有限公司咨询。2 2）索赔温馨提示）索赔温馨提示 意外伤害属给付型商业保险，可重叠赔付，参加两个或多个项目的员工可分别向项目承保方报案，进行索赔。意外医疗、员工补充门诊与住院属补偿型商业保险，不可重叠赔付，合计赔付金额以实际发生医疗费用为限。四、商业保险项目四、商业保险项目报销须知报销须知报销所需资料报销所需资料商业保险项目商业保险项目普通普通门诊门诊住院住院意外意外伤残伤残意外意外身故身故疾病疾病身故身故被保人身份证复印件、银行账号（工、建、招、农）商业保险理赔申请书（在东风定点医院和社保办事处客服中心柜面索取，或向单位保险员索取）门诊医疗费用收据、费用清单或处方、门诊病历复印件住院费用收据（或医保报销分割单）、住院费用明细清单、出院小结、手术记录能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告复印件意外事故证明（交通事故责任认定书、派出所证明、工伤事故证明）伤残鉴定书（新华保险认定的具有伤残鉴定资格的医疗机构出具，详见服务手册附件二）死亡证明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的宣告死亡证明文件受益人身份证或户口本复印件四、商业保险项目四、商业保险项目报销须知报销须知定点医院就医定点医院就医报销费用由医院垫付，新华保险与医院结算；报销费用由医院垫付，新华保险与医院结算；异地就医异地就医报销费用先由个人垫付，新华保险与个人结算。报销费用先由个人垫付，新华保险与个人结算。大病医疗报销流程大病医疗报销流程医院索赔案医院索赔案件支付给医院件支付给医院个人垫付由个人垫付由个人垫付由个人垫付由社保向新华社保向新华社保向新华社保向新华保险索赔保险索赔保险索赔保险索赔定点医定点医院就医院就医异地异地就医就医统筹统筹最高最高支付支付限额限额以上以上费用费用医院垫付向新医院垫付向新医院垫付向新医院垫付向新华保险索赔华保险索赔华保险索赔华保险索赔90%90%核销不超过核销不超过5050万万10%10%个人支付费用个人支付费用超过最高保额超过最高保额以上部分以上部分商业保险商业保险支付费用支付费用住院住院二次补偿二次补偿社保索赔案社保索赔案件支付给个人件支付给个人四、商业保险项目四、商业保险项目报销实务报销实务某退休职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用107502元。结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算基本医疗保险120000=（184976-20518-107502*10%-800）*90%=137617基本医疗保险统筹基金最高支付限额120000，故统筹基金实际支付金额120000元大病医疗保险17617=137617-120000住院自付补偿20672.8=（184976-20518-120000-17617-1000）*80%住院自费补偿7759=（20518-5000）*50%个人自付个人自付+个人自费个人自费18927.2=184976-120000-17617-20672.8-7759报销率 89.7%=(184976-18927.2)/184976个人申报补充商业保险补偿4318.16=（184976-120000-17617-20672.8-20518）*70%个人自付个人自付+个人自费个人自费14609.04=18927.2-4318.16综合综合报销率综合报销率 92%92%=（184976-14609.04）/184976四、商业保险项目四、商业保险项目报销实务（案例报销实务（案例1 1）商业补充门诊及住院报销流程商业补充门诊及住院报销流程重要提示：重要提示：1 1、去、去定点医院定点医院看病请持医保卡看病请持医保卡2 2、去、去协作医院协作医院看病需提前报备（员工服务手册第看病需提前报备（员工服务手册第3131页）页）报备：报备：是指去协作医院看病，通过电话形式向新华保险客服中心告知相关信息是指去协作医院看病，通过电话形式向新华保险客服中心告知相关信息-姓名、所属单位、联系方式、何时因何原因去何医院看病。姓名、所属单位、联系方式、何时因何原因去何医院看病。起付线和起付线和30%自付费用自付费用个人准备完个人准备完备资料向新备资料向新华保险客服华保险客服中心递交索中心递交索赔申请赔申请门诊个人自付费门诊个人自付费用（含特殊门诊用（含特殊门诊个人自付费用）个人自付费用）住院个人自付费住院个人自付费用（含透析、移用（含透析、移植、肿瘤特殊门植、肿瘤特殊门诊个人自付费用）诊个人自付费用）起付线以上按起付线以上按70%核销核销按按70%核销核销30%自付费用自付费用超最高保额超最高保额部分费用部分费用最高保额最高保额内费用内费用个人实际个人实际支付费用支付费用商保报商保报销费用销费用四、商业保险项目四、商业保险项目报销实务报销实务某退休人员普通门诊费用合计6,500元，其中自费500元；同时在三级定点医院住院1次，费用36,465元,其中自费197元，乙类费用28842 元。1 1、普通门诊：、普通门诊：商业补充医疗报销金额=（6500-500-1000）*70%=3500元。2 2、住院费用：、住院费用：四、商业保险项目四、商业保险项目报销实务（案例报销实务（案例2 2）结算情况结算情况项目项目金额（元）金额（元）费用核销过程费用核销过程即时结算即时结算基本医疗保险支付29325=(36465-197-28842*10%-800)*90%大病医疗保险支付-0,未超过基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付4754=（36465-197-29325-1000）*80%住院自费补充支付-0，自费部分未超过起付线5000元个人自付个人自付+个人自费个人自费2386=36465-29325-4754报销率 93.5%=（36465-2386)/36465个人申报个人申报补充商业保险补偿1500=（36465-29325-4754-197）*70%=1532元，由于商业补充医疗门诊与住院共用保额5000元，而此职工门诊已赔付3500元，故补充商业医疗保险报销1500元。个人自付个人自付+个人自费个人自费8862386-1500住院综合住院综合综合报销率综合报销率 97.5%=（36465-886）/36465在职职工疾病身故保险报销流程在职职工疾病身故保险报销流程退休（职）人员意外伤害保险报销流程退休（职）人员意外伤害保险报销流程重要提示：须须2424小时内拨打新华小时内拨打新华保险全国客服电话保险全国客服电话9556795567或新华或新华保险驻当地定点医院客服中心电保险驻当地定点医院客服中心电话报案！话报案！报案：在职员工因病身故或退休（职）在职员工因病身故或退休（职）人员发生意外伤害后，索赔人及时电人员发生意外伤害后，索赔人及时电话联系新华保险告知相关案情。话联系新华保险告知相关案情。在职职工在职职工因病身故因病身故受益人向新华受益人向新华保险客服中心保险客服中心递交索赔申请递交索赔申请新华保险新华保险公司受理公司受理新华保险给付新华保险给付疾病身故保险疾病身故保险金金5 5万元万元退休退休（职）（职）人员人员意外意外伤害伤害意外身故意外身故意外伤残意外伤残受益人向新华保受益人向新华保险客服中心递险客服中心递交索赔申请交索赔申请受伤人员向新华受伤人员向新华保险客服中心递保险客服中心递交索赔申请交索赔申请制定鉴定机制定鉴定机构进行伤残构进行伤残等级鉴定等级鉴定新华保险向受益新华保险向受益人给付意外身故人给付意外身故保险金保险金5 5万元万元新华保险根据伤残新华保险根据伤残等级比例向受伤人等级比例向受伤人员赔付意外伤残金员赔付意外伤残金四、商业保险项目四、商业保险项目报销实务报销实务二、公司医疗保险制度二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目四、商业保险项目五、总结与答疑五、总结与答疑目 录大病医疗大病医疗补充医疗补充医疗基本医疗基本医疗保障程度提高个人缴费比例不变报销流程简化服务水平提升封顶线提高报销比例提高增加身故保障合并原补充与救助，扩大受益面普惠性的针对自付和自费的二次补偿增加针对普通门诊与住院和身故的补充保障社会基本保险社会基本保险执行国家政策执行国家政策基本医疗延伸基本医疗延伸保障大额需求保障大额需求企业自主提供企业自主提供体现员工关爱体现员工关爱五、总结五、总结制度框架制度框架基本基本医疗保险医疗保险大病大病医疗保险医疗保险补充补充医疗保险医疗保险保障项目保障项目基本医疗保险 大病医疗保险二次补偿补充门诊 在职职工疾病身故险退休职人员意外伤害险 管理机构管理机构省厅授权社管中心经办商业保险公司公司举办社管中心经办商业保险公司保障人群保障人群全体人员 缴费人员 参保险单位的参保人员资金来源资金来源单位与个人缴纳个人缴纳保费企业补充保险基金性性 质质社会保险社会保险 互助性互助性企业补充性企业补充性待遇依据待遇依据国家省政策承保协议 公司政策 承保协议 定点结算定点结算 出院即时结算出院即时结算 个人申报个人申报 五、总结五、总结祝您及您的家人身体健康！祝您及您的家人身体健康！合家欢乐！合家欢乐！主导单位主导单位东风汽车公司社会事业管理中心协助单位协助单位商保承接方：新华人寿保险股份有限公司湖北分公司保险经纪方：武汉东风保险经纪有限公司咨询顾问方：韬睿惠悦（深圳）管理咨询有限公司人员人员补贴标准补贴标准（元/每实际在岗工龄）退休人员补贴退休人员补贴50周岁以下0.5 50-59周岁1.0 50周岁及以上退休人员，按本人退休金的2%划入60-64周岁1.5 65-69周岁2.0 70周岁以上2.5 附录：个人账户补贴附录：个人账户补贴*关于进一步完善东风汽车公司职工医疗保险制度、切实做好职工医疗保险工作的通知（东风司发200180号）东风公司补充医疗保险个人账户补助标准l国家推行按病种付费方式改革趋势l特殊门诊病情稳定，治疗方案相对固定，适宜实行按病种付费l周边地区已先行门诊慢性病定额支付管理附录：特殊门诊定额支付附录：特殊门诊定额支付调整整按项目支付-按病种定额支付l扩大了病种用药和扩大了病种用药和诊疗项目范围。诊疗项目范围。实行特殊门诊定额管理后，对原特殊门诊诊疗范围进行了调整，扩大了范围，增加了患者在用药治疗上的选择度。配合配合l费用不分甲乙类，费用不分甲乙类，降低起付线。降低起付线。特殊门诊病种治疗费用不分甲乙类，统一按照80%进行核销，一个统筹年度内起付线下调为300元。l同步实施商业补充同步实施商业补充门诊医疗保险项目门诊医疗保险项目 特殊门诊结算后个人支付的部分（自费费用除外），可以向新华保险提出索赔申请。自费补偿范围：l东风汽车公司职工医疗保险统筹实施办法东风汽车公司职工医疗保险统筹实施办法（东风司发（东风司发201220129797号）号）对于住院治疗必须的、基本医疗保险支付范围以外的诊疗费用，超过5000元以上的部分，给予50%的补偿。具体管理办法另行制定l东风汽车公司补充医疗保险不予支付费用的诊疗目录东风汽车公司补充医疗保险不予支付费用的诊疗目录（东风社管（东风社管发发201220129 9号）号）附录：住院二次补偿中自费补偿附录：住院二次补偿中自费补偿不予补偿自费费用包括八大类：不予补偿自费费用包括八大类：一、生活服务项目和服务设施费用二、服务类三、非疾病治疗类四、诊疗设备及医用材料类五、治疗类六、药品类七、其他非参保人群医疗费用，不对症的医疗费用八、经公司职工基本医疗保险医疗技术委员会认定的 其他不予补偿的项费用。医疗 正规必须 合理 大病、补充大病、补充门诊与住院门诊与住院索赔申请书索赔申请书样表样表附录：索赔申请书模板（医疗）附录：索赔申请书模板（医疗）意外伤害意外伤害索赔索赔申请书样表申请书样表附录：索赔申请书模板（意外）附录：索赔申请书模板（意外）附录：住院索赔资料样本附录：住院索赔资料样本住院住院医疗发票费用清单费用清单出院小结出院小结附录：住院索赔资料样本附录：住院索赔资料样本费用清单费用清单附录：门诊索赔资料样本附录：门诊索赔资料样本普通门诊医疗发票普通门诊医疗发票特殊门诊医疗发票特殊门诊医疗发票