DB5101∕T 34-2018 老年护理常见风险防控指南(成都市).pdf

DB5101四川省成都市地方标准DB 5101/T 342018老年护理常见风险防控指南2018 - 12 - 25 发布2018 - 12 - 31 实施成都市质量技术监督局发 布ICS 01.040.01 C04DB5101/T 342018I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14常见风险.35基本要求.36防控要求.3附录 A（资料性附录）跌倒评估.10附录 B（资料性附录）压疮评估.12附录 C（资料性附录）营养评估.14附录 D（资料性附录）吞咽功能评估.16附录 E（规范性附录）痰液粘稠度评估.17参考文献.18DB5101/T 342018II前言本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由成都市民政局提出。本标准起草单位：成都市民政局、成都信息工程大学、成都市同行社会工作服务中心。本标准主要起草人：代曦、陈胡兰、肖云忠、余世容、龚雪萍。DB5101/T 3420181老年护理常见风险防控指南1范围本标准规定了老年护理常见风险要求的术语和定义、常见风险、基本要求、防控指南。本标准适用于成都市行政区域内养老服务组织、 提供医养结合服务的医疗机构中的老年护理常见风险的防控指南。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 13800手动轮椅车GB/T 29353养老机构基本规范GB 50763无障碍设计规范YY 0003病床YY 0571医用电气设备 第2部分：医院电动床安全专用要求3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老年护理即诊断和处理老人现存的或潜在的健康问题的反应。比如老人心理健康、各种疾病的护理。3.2老年人年满60周岁的自然人。3.3养老服务组织依法登记、为老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉、休闲娱乐及基本医疗护理、健康管理、意外救护、养生保健、安宁照护等服务的组织，包括养老机构和社区-居家养老服务机构。3.4DB5101/T 3420182养老机构为老年人提供集中居住、生活照料、膳食、康复、护理、医疗保健等综合服务的养老服务组织。选自GB/T 29353-2012养老机构基本规范3.5医疗机构依照法定程序设立、从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。3.6跌倒一种突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类：（1）从一个平面至另一个平面的跌落：（2）同一平面的跌倒。不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒。3.7坠床从床上坠落在地上的现象。3.8压疮身体局部组织长期受压，使相应区域血液循环障碍，影响组织细胞的供血和供氧，局部组织持续缺血、缺氧，营养不良，致使皮肤失去正常功能，而引起的破损和坏死。3.9误吸来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程，或指沿食管进入胃中的食物（或其他根本不应食用的东西）不慎吸入了气管。3.10窒息人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常， 所产生的全身各器官组织缺氧、 二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态。DB5101/T 34201833.11管路滑脱管路在原有的位置上发生了改变，滑落、脱出或衔接处松动、断开的现象。3.12烫伤由高温液体（沸汤、沸水、热油）、高温固体（烧热的金属等）或高温蒸汽或刺激性化学药品等所致皮肤或肌肉损伤。4常见风险常见风险因素主要包括跌倒、坠床、压疮、误吸、烫伤、窒息、管路滑脱、走失、呃逆、误服药物。5基本要求5.1应建立风险防控管理制度，至少包括以下内容：a) 风险评估；b) 风险标识；c) 风险告知；d) 健康宣教；e) 风险上报。5.2应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人或家属可能发生的风险、不良后果。5.3应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。5.4有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照顾起居。5.5使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护栏。5.6对于风险评估为高度危险的老年人，应建立动态的评估观察记录，按照附录加强防控措施。5.7对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于 1 次。5.8供老年人使用的设施应符合 GB 50763 的要求，设备应符合 YY 0003、YY 0571、GB/T 13800 的要求，宜配备老年人安全防护辅助用具，应定期检查、维修并记录。5.9对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。6防控要求6.1跌倒6.1.1风险评估DB5101/T 3420184跌倒风险评估应按照表的规定执行，确认跌倒风险因素后，宜使用附录A进行评估，并判断风险程度。表 1跌倒风险因素类型因素生理功能视力障碍、眩晕、听力障碍、记忆力和注意力减退、肢体功能障碍， 双下肢虚弱乏力，无自己控制体位的能力。既往史至少患有以下一种疾病，心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病等。跌倒史跌倒 1 次以上。药物应用使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病等环境地面不平、湿滑、有障碍物；灯光灰暗或刺眼等。老年人及照顾者的认知及行为对跌倒认知不足或无认知，手杖、助步器、轮椅使用不当，着装过于肥大等。6.1.2防控措施6.1.2.1一般防控措施如下：护理人员告知老年人及照顾者跌倒的危险因素、不良后果、服药依从性及预防要求；老年人醒后应卧床一分钟再坐起、坐起一分钟再站立、站立一分钟再行走；护理人员帮助老年人选择适宜的运动项目，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的锻炼；老年人发生跌倒护理人员应能及时给予处理。6.1.2.2药物应用如下：护理人员根据疾病情况应用降压药应观察血压变化；老年人使用降糖药，护理人员应观察有无低血糖反应；老年人使用镇静、安眠药应在床上服用。6.1.2.3环境要求如下：地面应保持平整、干燥；浴室内应铺防滑垫；擦拭地面时应设置警示牌；护理人员应在老年人睡前开启夜间照明设备。6.1.2.4护理操作（设施设备物品使用）要求如下：老年人着装宜舒适、合体；老年人沐浴时水温不宜过高、时间不宜过长；护理人员应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具；移动老人时，护理人员采用正确搬运方法；使用轮椅转运老人，护理人员应使用固定带和制动装置；使用平车，应使用护栏和制动装置。6.2坠床6.2.1风险评估DB5101/T 3420185坠床风险评估应按照表2的规定执行。表 2坠床风险因素类型因素生理功能视力障碍、眩晕、部分肢体活动功能障碍；无自己控制体位的能力。既往史至少包括患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。坠床史坠床 1 次及以上。心理、社会因素至少存在精神沮丧、焦虑、抑郁、恐惧的症状。服用药物服用安眠药、抗精神疾病等环境床、平车侧档未拉上，腿刹车装置未锁住。老年人及照顾者的认知对坠床认知不足或无认知。6.2.2防控措施6.2.2.1护理人员告知老年人及照顾者坠床的危险因素、不良后果、服药依从性及预防措施。6.2.2.2病床应符合 YY 0003 的要求，医养结合养老院的电动床安全应符合 YY 0571 的要求，手动轮椅、车符合 GB/T 13800 的要求。6.2.2.3护理人员应将呼叫器及常用物品放在老年人随手易取处。6.2.2.4老年人发生坠床，护理人员应能及时给予处理。6.2.2.5老年人应遵医嘱服药，护理人员应观察药物的不良反应。6.2.2.6出现精神症状或癫痫发作的老年人，应有人陪护或经家属同意给予保护性约束。6.2.2.7转运中使用平车，护理人员应使用护栏和制动装置。移动老人时，采用正确搬运方法。6.3压疮6.3.1风险评估压疮风险评估应按照表3的规定执行，确认压疮风险因素后，宜使用附录B和附录C进行评估，并判断风险程度。表 3压疮风险因素类型因素对压力导致的不适感觉的反应能力对言语指令有反应但不能表达不适，或除了呻吟、烦躁外不能表达不适需要翻身：12 个肢体有感觉障碍，导致感觉疼痛或不适的能力受限，或对疼痛刺激无反应皮肤潮湿的程度皮肤偶尔或经常潮湿身体的活动程度白天可短距离行走伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动改变和控制体位的能力可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变，或不能够改变位置DB5101/T 3420186表 3 （续）类型因素日常进食方式很少吃完一餐，通常每餐只能吃完 1/2 的食物；蛋白质摄入仅是每日 3 餐中的肉或奶制品；偶尔进食，或进食少于需要量的流食或管饲；或禁食或进食清流或静脉输液 5 天以上摩擦力和剪切力移动时需要中等到大量的辅助；不能抬起身体避免在床单上滑动；坐位时常常从床上或轮椅上向下滑，需要人帮助才能复位；痉挛、躁动不安导致不断的摩擦皮肤状况有陈旧性压疮或存在压疮；皮肤弹性或有水肿手术时间长或低温状态老年人及照顾者的认知对压疮认知不足或无认知6.3.2防控措施6.3.2.1一般要求如下：护理人员告知老年人或照顾者压疮的危险因素、不良后果及预防措施；保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑；改善老年人全身营养状况，宜每周测量体重一次；可计算体重指数；老年人发生压疮，护理人员应能及时给予处理。6.3.2.2护理要求如下：护理人员应给老年人每2小时变换体位一次，必要时增加翻身频次，可使用气垫床或骨隆突处使用防护垫及预防压疮贴膜；变换体位时，护理人员应采用提单式方法床上移动或搬运，避免拖、拉、拽、推等动作；护理人员应观察老年人受压皮肤情况， 不应按摩局部压红皮肤， 协助进行肢体肌肉按摩和关节被动运动；老年人会阴及肛门周皮肤应保持清洁干燥；护理人员应及时更换潮湿被服；使用面罩、夹板、石膏等治疗的老年人，护理人员要对局部皮肤观察与防护；使用便盆时禁止拖拉拽。6.4误吸6.4.1风险评估误吸风险评估应按照表4的规定执行，确认误吸风险因素后，宜使用附录D进行评估，并判断吞咽功能异常程度。表 4误吸风险因素类型因素生理功能吞咽功能异常（能一次饮下 30ml 水，但有呛咳或分两次以上饮下，屡屡呛咳，难以全部咽下），咳嗽反射下降DB5101/T 3420187表 4 （续）类型因素既往病史至少包括患有脑血管病、痴呆、帕金森氏病、COPD（慢性阻塞性肺病）等误吸史有一次及以上发生医源性因素人工气道的建立，大量镇静药应用、管饲喂养等老年人及照顾者的认知对误吸认知不足或无认知6.4.2防控措施6.4.2.1一般要求如下：护理人员告知老年人及照顾者误吸的危险因素、不良后果及预防措施；老年人饮食要以松软的食物为主，不要过硬或过稀；老年人发生误吸，护理人员应能立即给予处理。6.4.2.2进餐护理要求如下：老年人进餐时取坐位或半卧位，颈胸腰部骨折或手术者，可采用侧卧位；老年人进餐中保持安静，不讲话，进餐速度不宜过快。出现呛咳应立即停止；老年人进餐后需保持坐位或半卧位30分钟以上；有一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽者，需协助进餐；严重吞咽功能障碍、不能经口进食及意识障碍者，护理人员遵医嘱给予管饲喂养。6.4.2.3管饲护理要求如下：管饲喂养给予前，护理人员要给老年人翻身、吸痰，床头抬高30，喂养后30min内不宜吸痰、翻身、降低床头；喂养前，护理人员确定胃管位置并观察胃潴留量、颜色、性质；喂养时，护理人员应做到饮食入量从少到多、速度由慢到快，顿服前后给予温水冲管；老年人胃潴留量200ml，护理人员应及时上报。6.5窒息6.5.1风险评估窒息风险评估应按照表5的规定执行。表 5窒息风险因素类型因素误吸风险见表 4过敏史发生过严重的过敏反应或过敏性休克痰液粘稠度痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷；玻璃接头内壁上滞有大量痰且不宜用水冲净。DB5101/T 3420188表 5 （续）类型因素气管内异物食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难。6.5.2防控措施6.5.2.1护理人员告知老年人及照顾者窒息危险因素、不委后果、窒息的症状及预防措施。6.5.2.2进餐护理按照 5.4.2.2 的规定执行；管饲护理按照 5.4.2.3 的规定执行。6.5.2.3老年人发生窒息，护理人员应给予急救。6.5.2.4痰液粘稠、咳痰困难者，护理人员应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。老年人服用药物或静脉用药时，护理人员应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时上报并给予处理。6.6管路滑脱6.6.1常见风险因素应根据表6的内容判断管路滑脱的常见风险因素。表 6管路滑脱的常见风险因素类型因素意识及认知意识模糊、有幻觉（幻视、幻听等），认知与配合能力下降。管路固定不牢；位置不合适；部分脱出。各种引流液颜色、量异常。照顾者的认知对管路滑脱的认知不足或无认知。6.6.2防控措施6.6.2.1应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时进行评估。6.6.2.2发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。6.6.2.3应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。6.6.2.4应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。6.6.2.5老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路，防止牵拉。6.6.2.6老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。6.6.2.7对使用机械通气的老年人， 气囊压力应保持在 25cmH2O30cmH2O,出现躁动时应遵医嘱给予镇静药物。6.7烫伤DB5101/T 34201896.8常见风险因素应根据表7的内容判断烫伤的常见风险因素。表 7烫伤的常见风险因素类型因素生理功能意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。现病史患有阿尔茨海默氏病、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。环境设施、设备放置不合理。医源性因素热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。老年人或照顾者的认知对烫伤认知不足或无认知。6.8.1防控措施6.8.1.1使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于 50。6.8.1.2使用各种热物理治疗仪器时，应按照说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。6.8.1.3药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。6.8.1.4暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。6.8.1.5管饲喂养前，流食温度控制在 3840，应执行护理操作技术规范。进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。DB5101/T 34201810AA附录A（资料性附录）跌倒评估A.1跌倒风险评估量表跌倒风险评估可按表A.1执行。表 A.1Morse跌倒风险评估量表项目评分标准得分近三个月内跌倒史否0是25超过一个医疗诊断否0是15行走是否使用辅助用具不需要/卧床休息/护士协助0拐杖/手杖/助行器15轮椅、平车30是否接受药物治疗否0是20步态/移动正常/卧床不能移动0双下肢虚弱乏力10残疾或功能障碍20认知状态自主行为能力0无控制能力15总 得 分A.2跌倒风险程度评价量表跌倒风险程度评价可按表A.2，表A.3执行。表 A.2Morse跌倒风险程度评价量表危险程度分值高度危险45中度危险2545低度危险024DB5101/T 34201811表 A.3老年人跌倒风险评估表运动权重得分睡眠状况权重得分步态异常/假肢3行走需要辅助设施3行走需要旁人帮助3多醒1失眠1夜游症1跌倒史用药史有跌倒史2因跌倒住院3新药1心血管药物1降压药1镇静、催眠药1戒断治疗1糖尿病用药1抗癫痫药1其他1精神不稳定状态谵妄3痴呆3兴奋/行为异常2意识恍惚3自控能力大/小便失禁1频率增加1保留导尿1相关病史神经科病史1骨质疏松症1骨折史1低血压1药物/乙醇戒断1缺氧症1年龄80岁3感觉障碍视觉障碍1听觉障碍1感觉性失语1其他情况1最终得分：低危（1-2分）；中危（3-9分）；高危（10分）DB5101/T 34201812BB附录B（资料性附录）压疮评估B.1压疮评估量表压疮风险评估可按表B.1执行。表 B.1压疮评估量表项目评分标准完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分感觉 （对压力导致的不适感觉的反应能力）由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应； 或大部分体表对疼痛感觉能力受损仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或者 是 身 体 的1/2 由于感觉障碍而限制了 感觉疼痛或不适的能力对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或 1-2 个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限湿度 （皮肤潮湿的程度）持续潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分皮肤持续暴露在汗液或尿 液等引起的潮湿状态中； 每次翻身或移动时都能发现潮湿皮 肤 经 常但 不 是 始终 潮湿，每班需更换床单皮肤偶尔潮湿， 每天需更换一次床单皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。活动 （身体的活动程度）卧床1分坐位2分偶尔行走3分经常行走4分限制卧床不 能 行 走 或 行 走 严 重 受限；不能负荷自身重量； 必须借助椅子或轮椅白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动每天至少可在室外行走2次，在室内2小 时活动一次移动 （改变和控制体位的能力）完全不自主1分非常受限2分轻微受限3分不受限4分没有辅助身体或肢体不能够改变位置可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、 经常或大幅度改变可独立、经常、轻微改变身体或肢体位置没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变营养（日常进食方式）非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分营养丰富4分从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完 1/3 的食物； 每天吃两餐，且缺少蛋白质 （肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入； 不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液5天以上很少吃完一餐， 通常每餐只能吃完1/2的食物； 蛋 白质摄入仅是每日 3 餐 中的肉或奶制品； 偶尔进食； 或进食少于需要量的流食或管饲每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食； 行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要吃完每餐食物；从不拒吃任一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加 餐； 不需要额外补充营养。DB5101/T 34201813表 B.2 （续）项目评分标准完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分摩擦力和剪 切力有问题1分潜在的问题2分无明显问题3分B.2压疮风险程度评分量表压疮风险程度评价可按表B.2执行。表 B.2Braden压疮风险程度评分量表压疮风险程度分级Braden六项得分严重危险9分高度危险10分12分中度危险13分14分轻度危险15分18分DB5101/T 34201814CC附录C（资料性附录）营养评估C.1营养评估量表营养状况评估可按表C.1执行。表 C.1微型营养评价量表（MNA-SF）项目评分标准过去三个月内没有因为食 欲不振、消化不良、咀嚼 或吞咽困难而减少食量0分1分2分食量严重减少食量中度减少食量没有减少过去三个月内体重下降情 况0分1分2分3分体重下降大于3KG（6.6磅）不知道体重下降 1 KG3KG（2.2磅6.6磅）体重没有下降活动能力0分1分2分需长期卧床或坐轮椅可以下床或离开轮椅，但不能外出可以出去过去三个月内有没有受到 心理创伤或患上急性疾病0分2分有没有精神心理问题0分1分2分严重痴呆或抑郁轻度痴呆没有精神心理问题F1： 质量指数 （BMI）（KG/米2， Kg/m2）a0分1分2分3分BMI19BMI 1921BMI 2123BMI23F2：腿围（CC）（公分.cm）0分3分CC31CC相等或31a如不能取得身体质量指数（BMI），请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2.C.2营养评价量表营养状况评价可按表C.2执行。DB5101/T 34201815表 C.2微型营养状况评价量表（MNA-SF）营养状况评价分级分值（总分14分）营养不良0分7分有营养不良的风险8分11分正常营养状况12分14分DB5101/T 34201816DD附录D（资料性附录）吞咽功能评估D.1吞咽功能评估吞咽功能评估可按表D.1执行。表 D.1吞咽功能评估级别评定标准级坐位，5 秒之内能不呛的一次饮下30ml温水级分两次咽下，能不呛地饮下级能一次饮下，但有呛咳级分两次以上饮下，有呛咳级屡屡呛咳，难以全部咽下级正常级，5 秒以上或级可疑吞咽功能异常、级吞咽功能异常DB5101/T 34201817EE附录E（规范性附录）痰液粘稠度评估E.1痰液粘稠度评定量表痰液粘稠度评估可按表E.1执行。表 E.1痰液粘稠度评定量表级别临床判断I 度痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留II 度痰的外观较 I 度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净度痰的外观明显黏稠， 呈黄色； 吸痰管常因负压过大而塌陷， 玻璃接头或吸痰管内壁上滞有 大量痰且不宜用水冲净DB5101/T 34201818参考文献1GZB 71-2002 养老护理员2HJ 421-2008 医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准3WS/T 312-2009 医院感染监测规范4WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范5MZ/T 039-2013 老年人能力评估6DB37/T 2721-2015 医疗养老结合基本服务规范7中华人民共和国国务院.医疗机构管理条例.1994年9月1日8中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.医疗机构管理条例实施细则.2017年4月1日9中华人民共和国第九届全国人民代表大会.中华人民共和国执业医师法.1999年5月1日10 中华人民共和国国务院.医疗废物管理条例.2003年6月16日11 中华人民共和国卫生部.医疗卫生机构医疗废物管理办法.2003年10月15日12 国家卫生和计划生育委员会.医疗废物分类目录.2003年10月10日13 全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国传染病防治法.2004年12月1日14 中华人民共和国卫生部.处方管理办法.2007年5月1日15 中华人民共和国卫生部.卫生档案管理暂行规定.2008年4月8日16 中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范.2010年3月1日17 中华人民共和国卫生部.电子病历基本规范.2010年2月22日18 中华人民共和国主席令.老年人权益保障法.2013年7月1日19 中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用管理办法.2012年8月1日20 国家卫生计生委、国家中医药管理局.医疗机构病历管理规定.2014年1月1日21 中华人民共和国民政部.养老机构设立许可办法.2013年7月1日_