降脂药物的合理使用.ppt

降脂药物的合理使用降脂药物的合理使用国家心血管病中心国家心血管病中心血脂异常与心血管疾病诊治中心血脂异常与心血管疾病诊治中心2021/3/29 星期一1内容提纲内容提纲血脂异常及其分类血脂异常及其分类血脂干预的地位血脂干预的地位降脂药物的合理使用降脂药物的合理使用Take Home Message2021/3/29 星期一2血脂异常血脂异常:冠心病冠心病“致病性致病性”危险因素危险因素 q血脂异常是血液中的总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇高或低于正常范围的总称q血脂异常是目前证实的、引起冠心病的“致病性”危险因素，在我国的人群总数1.6亿2021/3/29 星期一3血脂异常的病因类型血脂异常的病因类型 继发性：全身系统性疾病继发性：全身系统性疾病原发性：基因或其他原发性：基因或其他 非家族性：非家族性：摄入或代谢本身摄入或代谢本身 家族性：家族性：纯合、杂合子纯合、杂合子2021/3/29 星期一4血脂异常的临床类型血脂异常的临床类型甘油三酯甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 总胆固醇总胆固醇 载脂蛋白载脂蛋白A B脂蛋白脂蛋白a a混合型高脂血症混合型高脂血症 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇2021/3/29 星期一5既往指南：既往指南：“血脂合适水平血脂合适水平”中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2007)NCEP ATP(2001)TCLDL-CHDL-CTG合适范围200（5.18）200130（3.37）10040（1.04）60150（1.7）60（1.55）200（2.26）200减低4040单位：单位：mg/dL（mmol/L）中国中国 美国美国注意：新近的血脂指南注意：新近的血脂指南 取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”！2021/3/29 星期一6内容提纲内容提纲血脂异常及其分类血脂异常及其分类血脂干预的地位血脂干预的地位降脂药物的合理使用降脂药物的合理使用Take Home Message2021/3/29 星期一74SWOSCOPSCAREAFCAPS/TexCAPSHPS血脂干预的大量循证医学证据血脂干预的大量循证医学证据2021/3/29 星期一8LDL-C 和和 HDL-C 水平变化和冠心病风险的关系水平变化和冠心病风险的关系LDL-C 每降低每降低 1%冠心病风险就降低冠心病风险就降低 1%HDL-C 每上升每上升 1%冠心病风险就降低冠心病风险就降低 3%Third Report of the NCEP Expert Panel.JAMA2001;285(19):2486-2497Boden WE.Am J Cardiol 2000;86(12,S1):19L-22L2021/3/29 星期一9调脂治疗降低冠心病死亡事半功倍调脂治疗降低冠心病死亡事半功倍美国美国1968-76新西兰新西兰1974-81荷兰荷兰1978-85美国美国1980-90IMPACT 苏格兰苏格兰1975-94IMPACT 新西兰新西兰1982-93IMPACT 英格兰和威尔士英格兰和威尔士1981-2000IMPACT 美国美国1980-2000芬兰芬兰1972-92IMPACT 芬兰芬兰1982-97CHD死亡降低死亡降低其他治疗其他治疗控制控制血脂异常血脂异常无法解释无法解释ES.Ford et al.N Engl J Med 2007;356:2388-982021/3/29 星期一10血脂异常血脂异常-侵蚀动脉的无声杀手！侵蚀动脉的无声杀手！2021/3/29 星期一11冠心病冠心病肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾梗死肾梗死脑卒中脑卒中高血压高血压糖尿病糖尿病下肢动脉下肢动脉狭窄狭窄血脂异常血脂异常罪魁祸首罪魁祸首2021/3/29 星期一12 治治疗中的冠心病患者中的冠心病患者1/31/3血脂未达血脂未达标20112011年中国多中心研究资料年中国多中心研究资料23.8%33.9%67.6%87.2%67.1%32.4%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%低密度脂蛋白胆固醇达标 低密度脂蛋白胆固醇未达标 87.3%80.1%75.0%100mg/dl70mg/dl130mg/dl任重而道远！任重而道远！2021/3/29 星期一13内容提纲内容提纲血脂异常及其分类血脂异常及其分类血脂干预的地位血脂干预的地位降脂药物的合理使用降脂药物的合理使用Take Home Message2021/3/29 星期一14 心血管危险度决定治疗方式，而非血脂水平心血管危险度决定治疗方式，而非血脂水平 LDL-C是调脂治疗的首要靶目标是调脂治疗的首要靶目标 他汀可明确降低他汀可明确降低LDL-C，显著降低心血管事件，显著降低心血管事件 调脂治疗正确观念：治疗策略调脂治疗正确观念：治疗策略危险决定治疗危险决定治疗危险决定治疗危险决定治疗锁定靶标锁定靶标锁定靶标锁定靶标LDL-CLDL-C他汀获益明确他汀获益明确他汀获益明确他汀获益明确2021/3/29 星期一152007年中国成人血脂异常防治指南年中国成人血脂异常防治指南2021/3/29 星期一162007年中国成人血脂异常防治指南年中国成人血脂异常防治指南2021/3/29 星期一172021/3/29 星期一18取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”，强调危险分层指导治，强调危险分层指导治疗疗LDL-C仍是首要干预目标仍是首要干预目标极高危人群更多，极高危人群更多，识别他们！识别他们！LDL-C目标值更低目标值更低2011年年ESC/EAS血脂指南主要精神血脂指南主要精神2021/3/29 星期一19极高危极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR10%危险危险程度程度患者类型患者类型目标值目标值证据证据等级等级极高危极高危CVD、DM合并靶器官合并靶器官损害、中重度损害、中重度CKD、SCORE评分评分10%LDL-C50%I/A2021/3/29 星期一202021/3/29 星期一21总体总体CV风险与危险分层指导治疗策略风险与危险分层指导治疗策略总体总体CV风险风险分类分类a/等级等级b不进行血脂干预不进行血脂干预不进行血脂干预不进行血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，可考虑用药可考虑用药*生活方式干预，生活方式干预，可考虑用药可考虑用药*生活方式干预生活方式干预,且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预，生活方式干预，且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预，生活方式干预，且立即进行药物且立即进行药物干预干预LDL-C水平水平1 5 65岁岁)肾功能不全、甲状腺机能减退肾功能不全、甲状腺机能减退2021/3/29 星期一29 他汀与他汀与某些某些药物或食物合用时药物或食物合用时，增加他汀血药浓增加他汀血药浓 度，使度，使 肌肉损伤等严重不良反应的发生机率增大，肌肉损伤等严重不良反应的发生机率增大，需对此高度关注需对此高度关注 -贝特类（吉非贝齐）贝特类（吉非贝齐）-环孢霉素环孢霉素 -红霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑（斯皮仁诺）红霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑（斯皮仁诺）-维拉帕米、胺碘酮等维拉帕米、胺碘酮等 -免疫抑制剂免疫抑制剂 -每天每天饮用用超超过200毫升毫升以上的西柚汁以上的西柚汁 牢记不宜与他汀合用的药物牢记不宜与他汀合用的药物2021/3/29 星期一31他汀治疗相关肝毒性的危险因素他汀治疗相关肝毒性的危险因素肝脏安全性Bottorff MB.Prev Med Manag Care.2004;4:S30-37.高水平或提高他汀的剂量高水平或提高他汀的剂量之前存在肝炎之前存在肝炎之前存在转氨酶水平升高之前存在转氨酶水平升高肝毒性肝毒性合用合用CYP450抑制剂抑制剂合用具有肝毒性的药物合用具有肝毒性的药物2021/3/29 星期一32 孤立性肝脏转氨酶升高并不意味着肝功受损孤立性肝脏转氨酶升高并不意味着肝功受损 大量证据表明，长期使用任何他汀不增加肝功能损大量证据表明，长期使用任何他汀不增加肝功能损 害或肝衰竭的发生危险害或肝衰竭的发生危险 转氨酶升高在正常值上限的转氨酶升高在正常值上限的1-3倍以内无需停用他汀倍以内无需停用他汀 若因若因孤立孤立的的转氨酶转氨酶轻度轻度升高升高而而断然停药，断然停药，将将丧失他汀丧失他汀 的的积极保护作用积极保护作用 脂肪肝脂肪肝患者患者血管事件的风险明显增加血管事件的风险明显增加，虽，虽常伴转氨酶常伴转氨酶 升高，但他汀非但不增加肝毒性升高，但他汀非但不增加肝毒性的的危险，危险，还可还可改善肝改善肝 密度，降低转氨酶及炎性反应密度，降低转氨酶及炎性反应肝脏损伤勿过虑肝脏损伤勿过虑2021/3/29 星期一33效益和风险应全盘考虑效益和风险应全盘考虑RISKSRISKSBENEFITSBENEFITS他汀获益远远大于其安全性风险他汀获益远远大于其安全性风险他汀获益远远大于其安全性风险他汀获益远远大于其安全性风险2021/3/29 星期一34 甘油三酯不是动脉粥样硬化的直接致病因子，甘油三酯不是动脉粥样硬化的直接致病因子，与心血管疾病的危险性明显弱于胆固醇与心血管疾病的危险性明显弱于胆固醇 贝特类降低心血管事件的疗效不确定贝特类降低心血管事件的疗效不确定 血中的甘油三酯水平的轻、中度升高，以改善生活血中的甘油三酯水平的轻、中度升高，以改善生活 方式为主，无须使用贝特类药物方式为主，无须使用贝特类药物 只有血中甘油三酯只有血中甘油三酯 5.6mmol/L（500mg/dL），），为预防为预防胰腺炎胰腺炎，才建议，才建议用或加用用或加用贝特类药物贝特类药物调脂治疗正确观念：关于甘油三酯调脂治疗正确观念：关于甘油三酯重视重视“胆固醇胆固醇”，而非，而非“甘油三酯甘油三酯”2021/3/29 星期一35内容提纲内容提纲血脂异常及其分类血脂异常及其分类血脂干预的地位血脂干预的地位降脂药物的合理使用降脂药物的合理使用Take Home Message2021/3/29 星期一36血脂异常的治疗血脂异常的治疗“人与动脉同寿人与动脉同寿”，而血脂异常无声侵蚀动脉，而血脂异常无声侵蚀动脉应定期监测血脂水平、动态评估心血管危险应定期监测血脂水平、动态评估心血管危险治疗策略取决于心血管危险度而非血脂水平治疗策略取决于心血管危险度而非血脂水平治疗靶点首推治疗靶点首推LDL-C、危险度决定降幅、危险度决定降幅坚持健康的生活方式为治疗基础坚持健康的生活方式为治疗基础药物选择首推他汀、他汀应用重在规范药物选择首推他汀、他汀应用重在规范权衡利弊，正确对待他汀安全性问题权衡利弊，正确对待他汀安全性问题甘油三酯甘油三酯5.6mmol/L才建议贝特类治疗才建议贝特类治疗2021/3/29 星期一37谢谢 谢谢2021/3/29 星期一38