急救护理学第七章至第十二章.ppt

返返l回回山西医科大学第一临床医院山西医科大学第一临床医院韩春玲主讲韩春玲主讲第七章第七章 创伤创伤第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述第二节第二节第二节第二节 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤第三节第三节第三节第三节 多发性创伤的急救多发性创伤的急救多发性创伤的急救多发性创伤的急救第四节第四节第四节第四节 胸部的创伤胸部的创伤胸部的创伤胸部的创伤第五节第五节第五节第五节 腹部的创伤腹部的创伤腹部的创伤腹部的创伤第六节第六节第六节第六节 骨关节损伤骨关节损伤骨关节损伤骨关节损伤退退出出2/1302004年全国道路交通事故情况年全国道路交通事故情况全国道路交通事故共国道路交通事故共567753起起 107077人死亡人死亡 480864人受伤人受伤 直接财产损失接财产损失23.9亿元亿元国际创伤急救基本模式国际创伤急救基本模式 英美模式英美模式 把伤员送给医生，注重院前急救把伤员送给医生，注重院前急救 法德模式法德模式 把医生送给病人，重视现场救治把医生送给病人，重视现场救治 我国模式我国模式 多样性，缺乏循证依据多样性，缺乏循证依据教学目标教学目标1 1、准确说出多发伤、多处伤、复合伤、联合伤的概念。、准确说出多发伤、多处伤、复合伤、联合伤的概念。、准确说出多发伤、多处伤、复合伤、联合伤的概念。、准确说出多发伤、多处伤、复合伤、联合伤的概念。2 2、简述颅内血肿的临床特点及处理原则。、简述颅内血肿的临床特点及处理原则。、简述颅内血肿的临床特点及处理原则。、简述颅内血肿的临床特点及处理原则。3 3、说出多发伤病人的死亡高峰和抢救的黄金时刻。、说出多发伤病人的死亡高峰和抢救的黄金时刻。、说出多发伤病人的死亡高峰和抢救的黄金时刻。、说出多发伤病人的死亡高峰和抢救的黄金时刻。4 4、阐述腹部创伤的急救护理要点。、阐述腹部创伤的急救护理要点。、阐述腹部创伤的急救护理要点。、阐述腹部创伤的急救护理要点。5 5、概述四肢骨折常出现的症状和体征。、概述四肢骨折常出现的症状和体征。、概述四肢骨折常出现的症状和体征。、概述四肢骨折常出现的症状和体征。第一节第一节 概概 述述一、概念一、概念 创创伤伤：是是指指各各种种因因素素造造成成人人体体皮皮肤肤粘粘膜膜及及组组织织器器官官的的损损伤伤，引引起起局局部部或或全全身身的的功功能能障碍。障碍。二、创伤分类二、创伤分类创伤的分类创伤的分类(1)（一）创伤分类的方法（一）创伤分类的方法（一）创伤分类的方法（一）创伤分类的方法1 1、按伤口是否开放分为开放性损伤和闭合性损伤。、按伤口是否开放分为开放性损伤和闭合性损伤。、按伤口是否开放分为开放性损伤和闭合性损伤。、按伤口是否开放分为开放性损伤和闭合性损伤。2 2、按致伤部位可分为颅脑伤、颌面部伤、胸部伤、按致伤部位可分为颅脑伤、颌面部伤、胸部伤、按致伤部位可分为颅脑伤、颌面部伤、胸部伤、按致伤部位可分为颅脑伤、颌面部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆部伤、四肢伤等。腹部伤、骨盆部伤、四肢伤等。腹部伤、骨盆部伤、四肢伤等。腹部伤、骨盆部伤、四肢伤等。3 3、按致伤因子分类有冷武器伤、火器伤、烧伤、冻、按致伤因子分类有冷武器伤、火器伤、烧伤、冻、按致伤因子分类有冷武器伤、火器伤、烧伤、冻、按致伤因子分类有冷武器伤、火器伤、烧伤、冻伤、化学伤、放射损伤、复合伤等。伤、化学伤、放射损伤、复合伤等。伤、化学伤、放射损伤、复合伤等。伤、化学伤、放射损伤、复合伤等。4 4、按受伤组织与器官可分为单发伤、多发伤。、按受伤组织与器官可分为单发伤、多发伤。、按受伤组织与器官可分为单发伤、多发伤。、按受伤组织与器官可分为单发伤、多发伤。创伤的分类创伤的分类(2)（二）创伤严重程度及处理顺序分类：（二）创伤严重程度及处理顺序分类：（二）创伤严重程度及处理顺序分类：（二）创伤严重程度及处理顺序分类：1 1、危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需立即进行手术或、危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需立即进行手术或、危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需立即进行手术或、危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需立即进行手术或治疗。生命体征表现：呼吸治疗。生命体征表现：呼吸治疗。生命体征表现：呼吸治疗。生命体征表现：呼吸103535次次次次/分，脉率分，脉率分，脉率分，脉率 120120次次次次/分或分或分或分或50散热散热热平衡失调热平衡失调外环境温度外环境温度外环境温度外环境温度病因与发病机制临床表现临床表现程度程度临床特点临床特点体温体温急救措施急救措施 先兆中暑先兆中暑头痛、头晕、口渴、头痛、头晕、口渴、心悸心悸，注意力不集注意力不集中、动作不协调等中、动作不协调等正常或略升正常或略升高高（3838。C C给予及时有给予及时有效处理效处理，数数小时内可恢小时内可恢复复临床表现 重度中暑重度中暑 1.热射病热射病 高热（高热（41。C）、无汗、意识障碍）、无汗、意识障碍首先表现头痛、头昏、恶心、全身无力、出汗减少C.N.S抑制体温迅速升高皮肤干燥、灼热、潮红或苍白P增快、BP偏低、R浅快、抽搐严重时休克、心衰、肺水肿、脑水肿、DIC等2.热痉挛（中暑痉挛）热痉挛（中暑痉挛）主要表现为明显的肌痉挛和收缩痛主要表现为明显的肌痉挛和收缩痛3.热衰竭（中暑衰竭）热衰竭（中暑衰竭）出现周围循环衰竭的表现出现周围循环衰竭的表现 临床表现急救护理（一）（一）（一）（一）先兆先兆先兆先兆中暑和轻度中暑的处理中暑和轻度中暑的处理中暑和轻度中暑的处理中暑和轻度中暑的处理1.1.脱离高温环境，解开或脱去外衣，平卧于通风阴脱离高温环境，解开或脱去外衣，平卧于通风阴脱离高温环境，解开或脱去外衣，平卧于通风阴脱离高温环境，解开或脱去外衣，平卧于通风阴凉处或有空调的抢救室。凉处或有空调的抢救室。凉处或有空调的抢救室。凉处或有空调的抢救室。2.2.少量多次饮含盐饮料或清凉饮料。少量多次饮含盐饮料或清凉饮料。少量多次饮含盐饮料或清凉饮料。少量多次饮含盐饮料或清凉饮料。3.3.体温持续在体温持续在体温持续在体温持续在3838。C C以上者及时物理降温。以上者及时物理降温。以上者及时物理降温。以上者及时物理降温。4.4.疑有呼吸循环衰竭者，给予疑有呼吸循环衰竭者，给予疑有呼吸循环衰竭者，给予疑有呼吸循环衰竭者，给予5%5%葡萄糖盐水快速静葡萄糖盐水快速静葡萄糖盐水快速静葡萄糖盐水快速静脉滴注。脉滴注。脉滴注。脉滴注。（二）重症中暑的处理（二）重症中暑的处理 1.物理降温物理降温 移、敷、促、浸、擦移、敷、促、浸、擦2.药物降温药物降温 氯丙嗪氯丙嗪(调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉和降低氧耗）调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉和降低氧耗）调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉和降低氧耗）调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉和降低氧耗）3.对症支持对症支持急救护理护理1.1.保持有效的降温保持有效的降温保持有效的降温保持有效的降温 准确执行各种降温措施。准确执行各种降温措施。准确执行各种降温措施。准确执行各种降温措施。注意注意注意注意无论采用何种降无论采用何种降无论采用何种降无论采用何种降 温措施，当肛温降至温措施，当肛温降至温措施，当肛温降至温措施，当肛温降至3838。C C即可考虑终止降温，同即可考虑终止降温，同即可考虑终止降温，同即可考虑终止降温，同 时也要防止体温回升。降温时，血压应维持收缩压时也要防止体温回升。降温时，血压应维持收缩压时也要防止体温回升。降温时，血压应维持收缩压时也要防止体温回升。降温时，血压应维持收缩压90mmHg90mmHg以上，防止发生虚脱。以上，防止发生虚脱。以上，防止发生虚脱。以上，防止发生虚脱。2.2.密切观察病情变化密切观察病情变化密切观察病情变化密切观察病情变化3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅4.4.加强基础护理加强基础护理加强基础护理加强基础护理第二节第二节 淹淹 溺溺 淹溺淹溺是指人淹没于水中，呼吸是指人淹没于水中，呼吸道被水、污泥和杂草等堵塞，引起换道被水、污泥和杂草等堵塞，引起换气功能障碍，反射性喉头痉挛而缺氧，气功能障碍，反射性喉头痉挛而缺氧，窒息称溺水。窒息称溺水。淹 溺 drowning什么是淹溺什么是淹溺？人淹没于水中，人淹没于水中，由于呼吸道由于呼吸道被外物堵塞被外物堵塞（湿淹溺，（湿淹溺，占占70%-70%-80%80%）或喉头、气管发生反射）或喉头、气管发生反射性痉挛（干淹溺，占性痉挛（干淹溺，占10%-10%-20%20%）而引起窒息和缺氧，称）而引起窒息和缺氧，称为淹溺（为淹溺（drowning）。）。由此而造成呼吸心跳停由此而造成呼吸心跳停止而死亡者称为淹死。止而死亡者称为淹死。发病机制（一）发病机制（一）干性淹溺干性淹溺人入水后、强烈刺激人入水后、强烈刺激喉、气管、支气管痉挛喉、气管、支气管痉挛呼吸道完全梗阻呼吸道完全梗阻窒息窒息反射性心脏停搏反射性心脏停搏死亡死亡心肌缺氧死亡死亡死亡死亡低渗液低渗液血血液液循循环环肺泡壁毛肺泡壁毛细血管细血管稀释血液稀释血液低血低血C Cl l-低血低血NaNa+低蛋白血症低蛋白血症RBCRBC在低渗血在低渗血浆中易溶血浆中易溶血肺泡塌陷肺泡塌陷全身严重全身严重缺氧缺氧高血高血K K+心搏骤停心搏骤停发病机制（二）发病机制（二）淡水淹溺淡水淹溺肺泡上皮细胞受到肺泡上皮细胞受到损害及其表面活性损害及其表面活性物质减少物质减少发病机理（二）海水淹溺高高CaCa2+2+血症血症心心动动过过缓缓心心脏脏传传导导阻阻滞滞心心搏搏骤骤停停高高MgMg2+2+血症血症抑抑制制中中枢枢和和周周围围神神经经扩扩张张血血管管降降低低血血压压气管及肺泡气管及肺泡血浆蛋白及水血浆蛋白及水份渗出至肺泡份渗出至肺泡急性非心源性肺水肿急性非心源性肺水肿缺氧缺氧进进入入高渗液高渗液 临床表现以低氧血症为主以低氧血症为主！病人常出现昏迷，呼吸常停止，心跳微弱病人常出现昏迷，呼吸常停止，心跳微弱或停止。四肢冰冷、紫绀、口鼻充满泡沫或血或停止。四肢冰冷、紫绀、口鼻充满泡沫或血性泡沫液体。性泡沫液体。神经系统：癫痫样发作、烦躁不安神经系统：癫痫样发作、烦躁不安在复苏过程中可出现心律失常，甚至室颤、心在复苏过程中可出现心律失常，甚至室颤、心力衰竭。力衰竭。其他症状：发热、急性胃扩张、急性肾功能衰其他症状：发热、急性胃扩张、急性肾功能衰竭、竭、DICDIC纠正低氧血症是关键。纠正低氧血症是关键。迅速使呼吸道通畅，改善通气，迅速使呼吸道通畅，改善通气，进行充分气体交换进行充分气体交换针对心搏停止，立即进行心脏复针对心搏停止，立即进行心脏复苏，启动血液循环，及时恢复血苏，启动血液循环，及时恢复血氧供应，尽早纠正低氧血症。氧供应，尽早纠正低氧血症。抢救措施 保持气道通畅：保持气道通畅：以最快的速度将病人从水中以最快的速度将病人从水中营救上岸，立即清除口腔淤泥、杂草及呕吐物，营救上岸，立即清除口腔淤泥、杂草及呕吐物，松解衣扣裤带。松解衣扣裤带。立即进行倒水处理同时人工呼吸和心脏按压立即进行倒水处理同时人工呼吸和心脏按压 现场抢救现场抢救人工呼吸：人工呼吸：保持气道通畅条件下进行人保持气道通畅条件下进行人工呼工呼胸外心脏按压：胸外心脏按压：如果心搏停止，则人工呼如果心搏停止，则人工呼吸与胸外按压同时进行。吸与胸外按压同时进行。上述紧急措施，即使对上述紧急措施，即使对处于临床死亡阶段的淹溺处于临床死亡阶段的淹溺者，仍可能有效，应积极者，仍可能有效，应积极为进一步救治创造条件。为进一步救治创造条件。吸。有效措施：口对口吹气。吸。有效措施：口对口吹气。现场抢救现场抢救 防止肺水肿防止肺水肿：常用：常用20%-30%20%-30%酒精置于酒精置于连接氧气管的水封瓶中。盐酸吗啡连接氧气管的水封瓶中。盐酸吗啡5mg-5mg-10mg10mg肌注，西地兰肌注，西地兰 0.4mg0.4mg静推，氨茶碱、静推，氨茶碱、利尿剂等均可应用。发生肺水肿时要严格利尿剂等均可应用。发生肺水肿时要严格控制输液量及滴速。控制输液量及滴速。纠正低氧血症纠正低氧血症：吸：吸O2O2，气管插管，气管，气管插管，气管切开进行机械通气。切开进行机械通气。在心脏未复跳前应作持续胸外按压，同在心脏未复跳前应作持续胸外按压，同时建立有效的静脉液路。时建立有效的静脉液路。防止呼吸衰竭：防止呼吸衰竭：建立有效的血循环量：建立有效的血循环量：进一步救治措施其他其他：保护脑组织，防止后遗症。保护脑组织，防止后遗症。防止肾功衰竭。防止肾功衰竭。防止继发感染。防止继发感染。供给足量的热量及蛋白质。供给足量的热量及蛋白质。纠正代谢性酸中毒及维持水、电解质平衡：纠正代谢性酸中毒及维持水、电解质平衡：淹溺后缺氧突出，细胞进行无氧代谢，常淹溺后缺氧突出，细胞进行无氧代谢，常易发生代谢性酸中毒。应立即静脉滴注易发生代谢性酸中毒。应立即静脉滴注5%NaHCO5%NaHCO3 3150ml-200ml,150ml-200ml,以后根据血气分析结果，以后根据血气分析结果，给予调正。给予调正。进一步救治措施第三节第三节 触电急救与护理触电急救与护理一、触电（一、触电（electric injury）是指超过一定量的电流通过人体时是指超过一定量的电流通过人体时造成的机体损伤及功能障碍。造成的机体损伤及功能障碍。触电发生的原因触电发生的原因1.日常生活接触异常电源日常生活接触异常电源2.雷电击伤雷电击伤3.违反用电规程或电器不合格有漏电现象违反用电规程或电器不合格有漏电现象4.其他其他触电方式触电方式单相触电：单相触电：日日常常生生活活中中最最常常见的触电方式。见的触电方式。电电人人大地大地二相二相触触电电电位高电位高人人电位低电位低在强电场中人的两脚之间存在电位差在强电场中人的两脚之间存在电位差 用途用途手的感觉域手的感觉域放走电流放走电流 电流频率电流频率手的感觉手的感觉直流电直流电（DCDC）电池中电池中 510mA510mA 75mA75mA 0 0肌肉痉挛性肌肉痉挛性收缩收缩.迫使触迫使触电者远离电电者远离电源源交流电交流电（ACAC）电路中电路中 110mA110mA 15mA15mA日常交流电日常交流电频率频率50Hz50Hz高频高频(60Hz)(60Hz)肌肉肌肉强直强直.手被固手被固定于电源定于电源.导导致触电时间致触电时间延长延长触电损伤程度的影响因素触电损伤程度的影响因素1.电流种类电流种类在相同电压下在相同电压下，电阻越大对组织的损伤轻电阻越大对组织的损伤轻2.电压、电流强度、电阻电压、电流强度、电阻电压越大电压越大，对组织的损伤越大对组织的损伤越大电流强度越大电流强度越大，对组织的损伤越大对组织的损伤越大3.通电途径通电途径电流电流人体人体下肢流出下肢流出电流电流人体人体上肢上肢/头顶头顶一脚心心腹部腹部另一只脚流出另一只脚流出触电程度分类触电程度分类电流对人体的影响：电流对人体的影响：1.电流本身电流本身110220V低电压低电压心室颤动心室颤动心跳停止心跳停止5001000V高电压高电压对延髓呼吸中枢造成损害对延髓呼吸中枢造成损害呼吸停止呼吸停止呼吸中枢麻痹、抑制呼吸中枢麻痹、抑制2.能量之间的转换造成人体的烧伤能量之间的转换造成人体的烧伤电击之后的假死电击之后的假死临床有三种表现：心跳先停止临床有三种表现：心跳先停止.呼吸存在呼吸存在呼吸先停止呼吸先停止.心跳存在心跳存在呼吸呼吸.心跳均停止心跳均停止临床表现临床表现1.局部表现：局部表现：2.主要表现为电流通过皮肤时出现的电烧伤主要表现为电流通过皮肤时出现的电烧伤2.全身表现全身表现轻型：轻型：常见于电压低、电流弱、时间短的低常见于电压低、电流弱、时间短的低压触电者。压触电者。重型；常见于电压高、电流强、电阻小的触重型；常见于电压高、电流强、电阻小的触电者或时间较长者。电者或时间较长者。3.并发症并发症一、一、迅速脱离电源迅速脱离电源措施：关闭电源措施：关闭电源斩断电路斩断电路挑开电线挑开电线拉开触者拉开触者急救与护理急救与护理二、应急抢救二、应急抢救 卧床休息卧床休息10天左右、严密观察生命体征的变化天左右、严密观察生命体征的变化 观察神志观察神志 保持呼吸道通畅氧气吸入保持呼吸道通畅氧气吸入 配合医生处理外伤、骨折配合医生处理外伤、骨折 应用抗生素预防感染、肌肉注射破伤风抗毒素应用抗生素预防感染、肌肉注射破伤风抗毒素 电烧伤的创面按烧伤给予处理电烧伤的创面按烧伤给予处理 准确记录尿量准确记录尿量 加强基础护理、防止并发症加强基础护理、防止并发症分诊技巧：分诊技巧：SOAPS（subjective主诉）收集病史资料主诉）收集病史资料O（objective 观察）应用观察手段对病观察）应用观察手段对病人进行观察人进行观察A（assess估计）对病情进行分析估计）对病情进行分析P（plan计划）组织抢救程序计划）组织抢救程序返返l回回山西医科大学第一临床医院山西医科大学第一临床医院韩春玲主讲韩春玲主讲第十一章第十一章 昏迷昏迷第一节第一节 病因与发病机制病因与发病机制第二节第二节 病情评估病情评估第三节第三节 急救护理急救护理退退出出教学目标教学目标 1、了解昏迷的常见病因。2、掌握昏迷程度的临床分级。3、掌握昏迷的急救护理。昏迷昏迷 是是由于各种原因引起的脑功能的高度抑制状态，是最严重的意识障碍。临床表现为意识丧失、对外界刺激无反应，并有运动、感觉和反射功能障碍。一、病因与发病机制一、病因与发病机制1、中枢神经系统疾病（1）局限性病变 常见的有颅脑外伤、脑脓肿、脑血肿、脑肿瘤、脑血栓、脑梗塞等。（2）弥温性病变 常见的有脑炎、脑膜炎、脑水肿、感染中毒性脑病。2、全身性疾病常见的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒症、脑缺氧、脑缺血、一氧化碳中毒、安眠药中毒、有机磷中毒等。二、病情评估二、病情评估（一）收集病史（一）收集病史 （二）判断意识障碍程度（二）判断意识障碍程度 （三）生命体征的观察（三）生命体征的观察（四）实验室检查（四）实验室检查（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断（一）收集病史（一）收集病史 n n1、发病方式 询问昏迷的发病过程、时间急或缓。n n2、首发症状 昏迷是首发症状，还是某些疾病发展过程中逐渐发生。n n3、伴发症状 许多症状和体征能提示脑损害的部位或性质，可帮助诊断。n n 4、发病年龄和季节 n n5、发病现场 应询问发病现场的环境情况。n n6、病人思想情绪生活情况 （二）判断意识障碍程度（二）判断意识障碍程度 判断病人的意识障碍程度可以根据病人的语言应答反应、疼痛刺激反应、肢体活动、瞳孔大小和对光反应、角膜反射等检查做出。首先应区分不同程度的意识障碍。嗜睡病人呈持续睡眠状态，但可被声音、疼痛或光照等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答问题和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。此为程度最轻的意识障碍。n意识模糊病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错误，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。n昏睡病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。醒后回答问题困难。而昏迷则是最严重的意识障碍。1、昏迷程度的临床分级、昏迷程度的临床分级n n（1）浅昏迷：病人的随意运动丧失，对周围事物和声音、强光等刺激均无反应，仅对强烈的疼痛刺激，有肢体简单的防御性运动和呻吟伴痛苦表情。各种生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔对光、角膜反射等存在脉搏、呼吸、血压无明显变化可出现大小便潴留或失禁。n n（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激全无反应，对剧烈刺激偶可出现防御反射。各种生理反射均减弱。脉搏、呼吸、积血压有所变化。大小便潴留或失禁。n n（3）深昏迷：全身肌肉松弛，对周围事物和各种刺激全无反应，各种反射均消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。n n2、昏迷量表的使用目前通用的格拉斯哥错迷分级（GCS）计分法检查。（三）生命体征的观察（三）生命体征的观察n1、体温 体温升高可见于下列疾病：脑炎、脑膜炎及癫痫持续状态者；急骤高热提示脑干出血、中暑、抗胆碱能药物中毒；体温过低见于休克、低血糖、巴比妥类药物中毒、脑干病变。n2、脉搏 脉搏变慢见于颅内压增高如减慢至40次/min，则见于心肌梗死房室传导阻滞；脉搏增快可见于高热或感染性疾病，如增快至170次/min以上则见于心脏异位节律。脉搏先慢后快伴血压下降，考虑脑疝压迫脑干，延髓生命中枢衰竭。n3、呼吸 呼吸深大见于代谢性酸中毒、糖尿病、尿毒症、败血症、严重缺氧等；呼吸减弱见于肺功能不全、镇静剂中毒、下部脑干病变等。呼吸异常伴气味异常：糖尿病呼吸气味呈烂苹果味；尿毒症呈氨气味；肝昏迷呈腐臭味；有机磷中毒呈大蒜味；酒精中毒辣呈乙醇味。n4、血压 血压升高明显多为高血压脑病、子痫、颅内压增高等；血压速降可见于休克、心肌梗死、中毒性痢疾、糖尿病昏迷、安眠镇静剂中毒等。n5、瞳孔 观察昏迷病人的瞳孔变化，对确定昏迷病因、损害部位、病变程度、抢救治疗和预后判断极大，是昏迷的重要观察指标。n n（1）双侧瞳孔散大：常见于濒死状态、严重尿毒症、子痫、癫痫发作以及阿托品类药物、一氧化碳中毒等。n n（2）双侧瞳孔缩小：可见于脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、有机磷类药物中毒等；n n（3）一侧瞳孔散大：可见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝。n n（4）一侧瞳孔缩小：可见于脑疝发生早期、交感神经麻痹。（四）实验室检查（四）实验室检查n n1、常规检查 可作血、尿、大便常规及血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功能、血气分析等检查，根据以上常规检查结果，进一步选择特殊检查以辅助昏迷的诊断。n n2、特殊检查 根据病情选择心电图、X线摄片和B型超声检查。对疑有颅内病变者可根据需要选择脑电图、CT、磁共振、X线脑血管造影等检查。（五）鉴别诊断（五）鉴别诊断 n1、晕厥 2、癔症性昏睡n3、木僵状态 4、闭锁综合征三、急救护理三、急救护理n救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。n n（一）密切观察病情变化n n（二）保持呼吸道通畅n n（三）维持水、电解质及酸碱平衡 定期测量血电解质含量，防止水、电解质失衡。（四）对症处理（四）对症处理n n1、消除脑水肿，脱水期间注意补充血容量，防止肾功能衰竭。n n2、促进脑功能恢复n n3、保持有效的低温冬眠疗效 低温冬眠疗法可降低脑耗氧量及代谢率，提高脑对缺氧的耐受性。要保持有效的低温冬眠疗效，实施降温的要求是：早、低、足、稳、缓。早是在脑水肿高峰之前进行降温；低是要求头部温度降至28，肛温降至33；稳是要求降温过程应是逐步降至要求温度，不能幅度过大忽高忽低，上下波动；缓是要求复温时不宜过快，适合的速度是每24小时复升温度12。（五）病因治疗（五）病因治疗 n1、颅内占位病变者如有手术指征应尽快手术根治病灶。n2、脑中风者应判断是梗塞或出血，分别进行处理，出血局限，但病情进展者应酌情手术清除血肿。n3、药物中毒者应在洗胃和输液等加速排毒措施，使用有效药物对抗处理。n4、一氧化碳中毒、放射损伤者应迅速搬离现场，并对症处理。n5、颅内感染或全身感染者应进行感染菌药敏试验，采用其敏感的抗生素给予静脉输入。n6、对低血糖性昏迷应立即静脉注射高渗葡萄糖；对高血糖性昏迷则以胰岛素纠正血糖。n7、肝昏迷者给予谷氨酸等药物治疗。n8、纠正休克 给予病人保暖，静脉补充液体。但应注意控制日入量不超过3000ml，以免加重脑水肿。积极稳妥地应用抗休克药物。人工气道的管理The management of artificial airway 一、人工气道的概念一、人工气道的概念人工气道是指为了保证气道通畅，而在生理气道与空气或与其他气源之间建立的有效连接和通道。二、人工气道的作用二、人工气道的作用n n有利于清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，供给氧气。n n使患者与呼吸机连接起来，可进行机械通气。n n良好的人工气道，气道密闭性好，有利于呼吸机参数的调整和呼吸监护。三、人工气道的适应证三、人工气道的适应证n n呼吸、心跳骤停需心肺脑复苏者n n各种原因引起的呼吸衰竭需机械通气治疗者n n呼吸道分泌物不能自行咳出，需气管内吸引者四、常见的人工气道并发症四、常见的人工气道并发症n n气管粘膜损伤及气管狭窄n n导管阻塞n n导管移位、脱出n n低氧血症、肺不张、肺部感染n n气管切口出血及皮下气肿等五、常见的人工气道五、常见的人工气道n n经口气管插管n n气管切开插管图一图一 经口气管插管经口气管插管注气口注气口外接口外接口气囊气囊内口内口刻度刻度（一）经口气管插管（一）经口气管插管 优点n n适用于急救场合n n便于吸痰 缺点n n影响病人说话、进食n n易产生喉、声带、损伤n n患者不易长期耐受，留置时间短：37天图二图二 气管切开套管气管切开套管注气口注气口气囊气囊（二）气管切开插管（二）气管切开插管 优点n n能更有效地保持呼吸道通畅n n不影响进食 缺点n n创伤较大，可发生切口出血或感染n n操作复杂，不适用于紧急抢救六、人工气道管理要点六、人工气道管理要点（一）（一）导管位置正确导管位置正确（二）（二）气囊操作科学气囊操作科学（三）气道湿化适度（三）气道湿化适度（四）吸痰有效安全（四）吸痰有效安全（五）口腔护理规范（五）口腔护理规范(一一)导管位置导管位置n n气管插管的位置、插入深度n n气管插管固定稳妥，防止移位、脱出n n尤其注意气管切开套管的固定 222420图三（二）气囊操作（二）气囊操作 .n n气囊放气气囊放气 定时放气定时放气 注意放气时注意放气时吸痰顺序吸痰顺序 ，减少感染，减少感染 观察血氧饱和度及病人情况观察血氧饱和度及病人情况 注意放气速度注意放气速度n n气囊充气气囊充气 注意注意气囊压力气囊压力 图图4图四气囊放气状态气囊充气状态图五（三）气道湿化（三）气道湿化 n n气道内直接滴注 据病情、痰液粘稠度决定湿化量及频率据病情、痰液粘稠度决定湿化量及频率 合理的湿化能防止痰液结痂合理的湿化能防止痰液结痂n n加温湿化器的使用n n保持病室一定的温湿度（四）吸痰（四）吸痰n n 定时和随时吸痰定时和随时吸痰 据病情、气道分泌物的量进行据病情、气道分泌物的量进行 吸痰前后高浓度吸氧，防止低氧血症吸痰前后高浓度吸氧，防止低氧血症 监测血氧饱和度、心律、呼吸变化监测血氧饱和度、心律、呼吸变化 观察痰的颜色、性质、量及粘稠度观察痰的颜色、性质、量及粘稠度n n 掌握好吸痰时间及负压掌握好吸痰时间及负压n n 注意无菌操作及吸痰的手法注意无菌操作及吸痰的手法机械通气机械通气mechanical ventialation山西医科大学护理学院临床一系 吕慧颐一、原理机械通气-“正压呼吸”自主呼吸-“负压呼吸”吸气时吸气时呼气时呼气时工作原理：工作原理：呼吸机呼吸机气道开口施加正压气道开口施加正压建立气道口与肺泡间压力差建立气道口与肺泡间压力差吸气相吸气相停止加压停止加压呼气相呼气相二、适应证与禁忌证二、适应证与禁忌证v呼吸衰竭或者呼吸功能不全的患者v心肺复苏v预防呼吸衰竭的发生或加重（一）适应证（二）、（二）、相对禁忌相对禁忌证证伴有肺大庖的呼吸衰竭未经引流的张力性气胸大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭急性心肌梗死低血容量性休克未补足血容量前纽邦E-200型呼吸机三、通气方式的选择1、A/C(辅助/控制)()Assist(辅助呼吸)()Control(控制呼吸)微弱的自主呼吸触发呼吸机送气（辅助病人吸气）病人呼吸的节律完全是由呼吸机所控制（辅助控制呼吸）当病人的自主呼吸频率预置频率时，起辅助通气作用；当自主呼吸频率预置频率时，转为控制通气2、SIMV(同步间歇指令呼吸)在每分钟的单位时间内，既有指令性机械通气，又有发生在其中间的自主呼吸，两种呼吸方式共同构成每分钟通气量。主要用于撤离呼吸机的过程中。3、SPONT(自主呼吸)呼吸机提供给病人持续的气流，依靠病人的自主呼吸运动完成气体的交换。四、机械通气参数设定 吸入氧浓度4555%4555%潮气量成人成人1015ml/kg1015ml/kg小儿小儿1012ml/kg1012ml/kg吸气时间吸呼比吸呼比成人成人1:21:2小儿小儿1:1.51:1.5呼吸频率成人成人 12181218次次/分分小儿小儿 18251825次次/分分气流量气流量吸气时间吸气时间=潮气量潮气量 FLOWFLOWI.T=VTI.T=VT气流量气流量病例分析患者，女性，55岁，身高160厘米，体重55公斤。诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心房纤颤，心功能三级。入院后完善各项化验检查，改善心功能。在全麻及体外循环下行二尖瓣置换术。术毕返回ICU。当时全麻未醒。使用纽邦E200型呼吸机治疗，如何调试呼吸机？模式：模式：A/C吸入氧浓度：吸入氧浓度：50%潮气量：潮气量：55Kg10ml/Kg550ml吸呼比：吸呼比：1:2呼吸频率：呼吸频率：15次次/分分吸气时间：吸气时间：1.3秒秒60秒秒15次次/分分4秒秒4秒秒1/3=1.3秒秒成年女性成年女性成年女性成年女性全麻未醒全麻未醒全麻未醒全麻未醒体形正常体形正常体形正常体形正常体重体重体重体重55kg55kg55kg55kg本节重点通气方式通气方式（A/C SIMV SPONTA/C SIMV SPONT）呼吸参数呼吸参数 成人成人成人成人 小儿小儿小儿小儿呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率12181218次次次次/分分分分 18251825次次次次/分分分分 吸呼比吸呼比吸呼比吸呼比 1:2 1:2 1:1.5 1:1.5 潮气量潮气量潮气量潮气量1015ml/kg1015ml/kg1012ml/kg1012ml/kg 吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度吸入氧浓度 4555%4555%4555%4555%机械通气对生理功能的影响气道的并发症机械通气的监护下节预习谢谢大家第十四节第十四节 机械通气机械通气n n机械通气的原理n n适应证与禁忌证n n呼吸机与病人的连接方法n n通气方式的选择与通气参数的设定n n机械通气对生理功能的影响n n气道并发症书山有路勤为径学海无涯苦作舟呼吸机全貌呼吸机全貌机械通气原理：机械通气原理：正压通气正压通气机械通气的适应证、禁忌证机械通气的适应证、禁忌证心脏骤停Cardiacarrest山西医科大学护理学院二系内科教研室乔烨心脏骤停心脏骤停Cardiac arrest 心脏骤停：指病人过去有或无心脏病史，意外地发生心脏射血功能的突然终止，导致脑血流的中断，随之出现意识丧失、呼吸停止、瞳孔散大。病因病因 1、心脏病变：冠心病最多见。2、非心脏病变，如触电、溺水、急性缺氧，药物中毒或过敏。病理生理病理生理心脏骤停机体缺氧、CO2潴留脑、心、肝、肾不可逆损伤。临床表现1、突然意识丧失或伴有短阵抽搐。2、颈、股动脉搏动消失。3、皮肤苍白或明显发绀。4、呼吸断续，呈叹息样，随即停 止。5、瞳孔散大，对光反射消失。6、心音消失。心电图特点心电图特点n1、心室颤动。n2、缓慢性心律失常或心室停顿。n3、无脉搏性电活动。心脏骤停的处理心脏骤停的处理立即捶击复律，若无效，行心肺脑复苏立即捶击复律，若无效，行心肺脑复苏n n1、基本生命支持（Basic life support,BLS)n n保持气道通畅（airway,A)n n人工呼吸（breath,B)n n恢复循环（circulation,C）2、进一步生命支持（、进一步生命支持（advanced life support,ALS)n n除颤和复律，除颤越早越好。除颤和复律，除颤越早越好。n n迅速建立静脉通路（上肢）给急救药物。迅速建立静脉通路（上肢）给急救药物。首选肾上腺素首选肾上腺素n n对心室停顿或无脉搏电活动者，施行临时性人工心对心室停顿或无脉搏电活动者，施行临时性人工心脏起搏，如体外心脏起博。脏起搏，如体外心脏起博。3、延续生命支持（Prolonged life support,PLS)（1 1）低温疗法）低温疗法 :头部降温为主，保持肛温头部降温为主，保持肛温3232为为 宜宜,可降低颅内压和脑代谢可降低颅内压和脑代谢,提高脑细胞对缺氧的提高脑细胞对缺氧的 耐受性耐受性,减轻或预防脑水肿减轻或预防脑水肿.（2 2）维持血压稳定）维持血压稳定:恢复脑循环和改善全身组织灌流恢复脑循环和改善全身组织灌流.（3 3）高压氧治疗）高压氧治疗 （4 4）应用脱水剂、激素，促进脑细胞代谢药物）应用脱水剂、激素，促进脑细胞代谢药物 4、复苏后处理n n密切监测病情变化。n n积极治疗原发病。n n防止并发症。n n做好心理护理。预后预后n良好n不良总结总结n n1、病因，心脏病变，冠心病最多n n2、临床表现n n3、心电图特点n n4、处理n n基本生命支持n n进一步生命支持n n延续生命支持