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第十一章生殖系统和乳腺疾病病理教研室病理教研室子宫颈疾病子宫颈疾病Disease of Cervixn慢性子宫颈炎慢性子宫颈炎(Chronic cervicitis)n子宫颈上皮非典型增生及原位癌子宫颈上皮非典型增生及原位癌(Atypical hyperplasia and carcinoma in situ of cervix epithelia)n子宫颈癌子宫颈癌(Carcinoma of cervix)一一.Chronic Cervicitisn1.发病情况：发病情况：生育期妇女生育期妇女最常见疾病最常见疾病 n2.病因：病因：分娩、流产或手分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；常由链术损伤宫颈后发生；常由链球菌、葡萄球菌等引起球菌、葡萄球菌等引起 n3.肉眼观：肉眼观：宫颈粘膜充血、肿宫颈粘膜充血、肿胀胀颗粒状和糜烂状颗粒状和糜烂状宫颈潴留囊肿宫颈潴留囊肿（Nabothian Cyst,纳博特囊肿）形成纳博特囊肿）形成宫颈息肉宫颈息肉 慢性炎症时由于致炎因子慢性炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮、的长期刺激使局部粘膜上皮、腺体、纤维结缔组织及血管增腺体、纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块，常见蒂与之相连的肉芽肿块，常见于宫颈及鼻粘膜。于宫颈及鼻粘膜。炎性息肉炎性息肉（Inflammation polyp）：Polyp of cervixn n4.镜下：镜下：上皮增生上皮增生鳞状上皮化生鳞状上皮化生间质慢性炎性细胞间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细（淋巴细胞、浆细胞）浸润胞）浸润 潴留囊肿潴留囊肿炎性息肉形成炎性息肉形成乳头状糜烂乳头状糜烂Squamous metaplasiaPolyp of cervixNabothian Cystn5.临床表现及临床病临床表现及临床病理联系：理联系：白带增多；根据病原菌白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等淡黄色脓性等 二二.Cervical epithelial dysplasianAtypical Hyperplasia 指增生上皮细胞的形态呈现一定程度指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下表现为增生的细胞大小不一，形态下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像；核分裂可增多但多属正常核分裂像；细胞排列较乱，极向消失。细胞排列较乱，极向消失。(轻、中、轻、中、重重)nCarcinoma in situ 粘膜鳞状上皮层内或皮肤粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎表皮层内的重度非典型增生几乎累及上皮全层，但累及上皮全层，但尚未侵破基底尚未侵破基底膜而向下浸润生长。膜而向下浸润生长。(一一)宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）n1.Concept：将子宫颈上皮非典将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为的连续过程统称为CIN。n2.Grade：根据非典型增生的程根据非典型增生的程度和范围，度和范围，CIN分为分为、级级 异型细胞局异型细胞局限于上皮层的限于上皮层的下下1/3区区 CIN 级（轻度非典型增生）级（轻度非典型增生）CIN 级级(中度非典型增生中度非典型增生)异型细胞占上异型细胞占上皮层的皮层的1/22/3，异型性较，异型性较级明显级明显 CIN级级（重度非典型增生及原位癌）（重度非典型增生及原位癌）异型细胞超过上异型细胞超过上皮层的皮层的2/3者为重度者为重度非典型增生；达全非典型增生；达全层者为原位癌；异层者为原位癌；异型性较型性较级明显，级明显，核分裂像增多，原核分裂像增多，原位癌可出现病理性位癌可出现病理性核分裂像（核分裂像（但胞浆但胞浆成熟成熟）图图1 CIN 级级图图2 CIN级级图图3 CIN级级图图1图图2图图3CIN级级CIN级级自然消退自然消退CIN级级CIN级级宫颈浸润癌宫颈浸润癌CIN级级CIN级级停滞不动停滞不动宫颈浸润癌宫颈浸润癌（20%）98%2%注：注：非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（human papilloma virus,HPV），则癌变率），则癌变率更高（高危型更高（高危型HPV为为16，18，33型）型）3.病变发展及转归病变发展及转归 Normal DysplasiaCarcinoma in situInvasive cancerBasement membrane4.病变部位及临床病理联系病变部位及临床病理联系 n n好好发发部部位位：宫宫颈颈鳞鳞柱柱上上皮皮交交界带界带(移行带移行带)Squamous epitheliumColumnar epitheliumn n临临床床特特征征：肉肉眼眼观观无无特特殊殊形形态态改改变变（妇科普查的重要性）；（妇科普查的重要性）；n nSchiller试试验验：用用碘碘涂涂宫宫颈颈，变变色色者者正正常，不变色者为异常：常，不变色者为异常：n n醋醋酸酸试试验验：不不变变色色者者为为正正常常，变变白白色色者为异常。者为异常。n n阴阴道道镜镜检检：血血管管吻吻合合，红红白白夹夹花花图图象象，提示有病变提示有病变n n在上述基础上必须行病理活检而确诊。在上述基础上必须行病理活检而确诊。在我国，党和政府特别关心妇在我国，党和政府特别关心妇女的身体健康，自女的身体健康，自50年代起，就年代起，就开展了城乡各级的妇科普查，随开展了城乡各级的妇科普查，随着医疗技术及检测手段的不断提着医疗技术及检测手段的不断提高和进步，使越来越多的宫颈非高和进步，使越来越多的宫颈非典型增生或原位癌得以早期发现。典型增生或原位癌得以早期发现。解放后，宫颈癌的发病率较解放解放后，宫颈癌的发病率较解放前明显下降且逐年减少。前明显下降且逐年减少。从从总总论论“肿肿瘤瘤”章章节节所所学学知知识识可可知知，上上皮皮非非典典型型增增生生、原原位位癌癌及及浸浸润润癌癌是是一一个个由由轻轻到到重重的的渐渐进进性性过过程程。在在宫宫颈颈，是是否否所所有有的的原原位位癌癌都都会会发发展展为为浸浸润润癌癌，或或者者是是否否所所有有的的宫宫颈颈浸浸润润癌癌都都由由原原位位癌癌发发展展而而来来，请请听听下下面的讲述。面的讲述。三三.子宫颈癌（子宫颈癌（Cervical carcinoma）n n1.发病情况：发病情况：是女性生殖系统及女性最是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；常见的恶性肿瘤；40-60岁为多，高峰年岁为多，高峰年龄为龄为45岁左右岁左右 n n2.发病相关因素发病相关因素：早婚、多产、性生活：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。HPV感染与感染与其发生的关系尤其密切（其发生的关系尤其密切（HPV16、18型）型）n n3.组织发生：组织发生：子宫颈阴道部或移行带的子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮颈管粘膜柱状上皮 n n4.组织学类型组织学类型Squamous Carcinoma of Cervix（80-95%）Adenocarcinoma of Cervix（5%）Other（少见）（少见）(1)宫宫 颈颈 鳞鳞 癌癌（Squamous carcinoma of the cervix）n nEarly invasive carcinoma of cervix 少少数数肿肿瘤瘤细细胞胞突突破破基基底底膜膜并并浸浸润润到到基基底底膜膜下下方方的的间间质质，浸浸润润深深度度不不超超过过5mm（毫毫米米），没没有有血血管管浸浸润润也也无无淋淋巴巴结转移。结转移。多多由由CIN 级级发发展展而而来来。临临床床无无明明显显症症状状，多多经经妇妇科科普普查查、阴阴道道镜镜检检及及病病理活检而发现。理活检而发现。nInvasive carcinoma of cervix 癌癌组组织织突突破破基基底底膜膜，明明显显浸浸润润间间质质；浸浸润润深深度度超超过过基基底底膜膜下下5mm（毫毫米米），并并伴有临床症状者。伴有临床症状者。浸润型鳞癌肉眼观浸润型鳞癌肉眼观肉肉眼眼形形态态内生浸润型内生浸润型溃疡型溃疡型外生乳头状、菜花型外生乳头状、菜花型镜镜下下分分型型Well differentiation squamous carcinoma（20%）GradeModerated differentiation squamous carcinoma（60%）GradePoor differentiation squamous carcinoma（20%）Grade 浸润型鳞癌镜下观浸润型鳞癌镜下观Well differentiated squamous carcinomaModerately differentiated squamous carcinoma Poorly differentiated squamous carcinoma（2）宫）宫 颈颈 腺腺 癌癌(Cervical adenocarcinoma)n n肉眼形态：肉眼形态：同鳞癌同鳞癌n n镜下分型：镜下分型：高或中分化腺癌多见；高或中分化腺癌多见；混有鳞癌者称为腺鳞癌混有鳞癌者称为腺鳞癌 nDirect diffusion 向上：侵犯宫体向上：侵犯宫体 向下向下 侵犯阴道侵犯阴道两侧：侵犯盆壁两侧：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱向前：侵犯膀胱 向后：侵犯直肠向后：侵犯直肠 6.Diffusion and metastasisn Lymphatic metastasis：为最重要最多见的转移途径为最重要最多见的转移途径 nBlood route metastasis：少见，少见，少数晚期患者可转移至肺、骨少数晚期患者可转移至肺、骨及肝及肝Metastasis宫颈旁宫颈旁闭孔闭孔髂内髂内髂外髂外髂总髂总骶前骶前腹主动脉旁腹主动脉旁Lymphatic metastasis：宫颈癌宫颈癌 闭闭孔淋巴结孔淋巴结髂内髂内髂外髂外髂总髂总深腹深腹股沟（骶前）淋巴结股沟（骶前）淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 临床上根据子宫临床上根据子宫颈癌扩展的范围颈癌扩展的范围分为分为0期期8.Clinical Staging n n 0期：期：原位癌原位癌n n期：期：癌局限于子宫颈癌局限于子宫颈n na期：期：早期浸润癌（深度早期浸润癌（深度5mmn n期：期：癌侵犯阴道，但未达下癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫；侵犯宫 旁组织，但未及盆壁旁组织，但未及盆壁n na期：期：侵犯阴道，但无宫旁浸润侵犯阴道，但无宫旁浸润n nb期：期：有宫旁浸润，但未达盆壁有宫旁浸润，但未达盆壁 n n期：期：癌侵犯阴道下癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁，或扩展至盆壁n n期：期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移或已发生转移 9.Clinical features n0期及期及a期：期：一般无自一般无自觉症状觉症状 nb期及以后各期：期及以后各期：阴道阴道出血、阴道排液及疼痛出血、阴道排液及疼痛阴道出血：阴道出血：早期主要为接触性出血早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血因癌侵犯大血管引起致命的大出血 阴道排液：阴道排液：早期为无臭的浆液性分早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带恶臭白带疼痛：疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致壁、闭孔神经、腰骶神经等所致 10.Therapeutic Principlenaa期以前（含期以前（含aa期）：期）：根治手术（子宫全切根治手术（子宫全切+双双侧附件切除侧附件切除+淋巴结清扫）淋巴结清扫）nbb期以后（含期以后（含bb期）：期）：局部放射治疗局部放射治疗 11.Prognosisn宫颈原位癌及早期浸润宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈癌可完全治愈nb期以后浸润癌期以后浸润癌5年生年生存率可达存率可达7090%。不知在坐的同学们是否知道，不知在坐的同学们是否知道，70年代年代株洲铁路局的救人小英雄戴碧蓉，于株洲铁路局的救人小英雄戴碧蓉，于1995年发现患年发现患期宫颈癌，在肿瘤医期宫颈癌，在肿瘤医院住院治疗，住院期间受到省、市各院住院治疗，住院期间受到省、市各级领导的高度重视和关心，采取了多级领导的高度重视和关心，采取了多方面的积极治疗措施且为她免去所有方面的积极治疗措施且为她免去所有治疗费用，至今她健康状况良好，说治疗费用，至今她健康状况良好，说明中明中-晚期宫颈癌，只要治疗恰当，预晚期宫颈癌，只要治疗恰当，预后亦较好。后亦较好。子宫体疾病子宫体疾病(Disease of Uterine body)n子宫内膜增生症子宫内膜增生症(Endometrial hyperplasia)n子宫内膜异位子宫内膜异位(Endometriosis)四四.子宫内膜增生症子宫内膜增生症 （Endometrial hyperplasia）n1.好发年龄：好发年龄：更年期或青春期更年期或青春期妇女妇女n2.病因机制：病因机制：卵巢雌激素分泌卵巢雌激素分泌过多，孕酮缺乏过多，孕酮缺乏n3.临床表现：临床表现：月经过多、不规月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经则子宫出血、经期延长、绝经后流血等。后流血等。4.病变类型及特点病变类型及特点 nSimple hyperplasianComplex hyperplasianAtypical hyperplasian(1)Simple hyperplasia 子宫内膜腺体增生，子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层，无异型腺上皮细胞为单层，无异型性，结构似正常增生期内膜性，结构似正常增生期内膜。Simple hyperplasiaSimple hyperplasian(2)Complex hyperplasia 腺体增生比单纯性更明腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，腺上皮显，腺体相互拥挤，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内细胞呈乳头状增生向腺腔内突出，细胞可呈复层，但无突出，细胞可呈复层，但无异性。异性。Complex hyperplasian（3）.Atypical hyperplasia：在复杂性增生的基础上发生，细胞出现在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性异型性，根据异型性的大小可分为轻、中、，根据异型性的大小可分为轻、中、重度重度。*重重度度非非典典型型增增生生与与高高分分化化子子宫宫内内膜膜腺腺癌癌极极难难鉴鉴别别，需需当当癌癌处处理理（子子宫宫切切除除），此此型型1/3可发展为癌。可发展为癌。Atypical hyperplasia病病例例：吴吴XX，女女，26岁岁，系系本本院院子子弟弟，已已婚婚未未生生育育，因因阴阴道道不不规规则则流流血血而而就就诊诊，经经诊诊刮刮确确诊诊为为子子宫宫内内膜膜重重度度非非典典型型增增生生，当时大会诊的治疗意见有两种：当时大会诊的治疗意见有两种：1）手术治疗手术治疗2）保守治疗保守治疗 因因患患者者年年轻轻且且未未生生育育，选选择择了了第第二二种种方方案案，追追观观过过程程中中，多多次次诊诊刮刮，发发现现病病情情逐逐步步好好转转，1年年后后，恢恢复复到到单单纯纯性性增增生生，2年后，怀孕并生下一男孩。年后，怀孕并生下一男孩。从此可知：从此可知：n宫内膜增生症呈渐进性发展宫内膜增生症呈渐进性发展至癌，但亦可逆行性发展而至癌，但亦可逆行性发展而逐步恢复；逐步恢复；n对于中对于中重度非典型增生的重度非典型增生的病例，尤其是病例，尤其是年轻患者，年轻患者，手手术切除宜谨慎（术切除宜谨慎（为什么？为什么？）。）。五五.子宫内膜异位子宫内膜异位(Endometriosis)1.Conceptn子宫内膜成分（内膜腺体子宫内膜成分（内膜腺体+间质）间质）出现于出现于子宫内膜以外子宫内膜以外的部位的部位n其表现形式有：其表现形式有：1）Adenomyosis2）Adenomyoma3）Endometriosisn n子宫腺肌病（子宫腺肌病（adenomyosis）：）：子宫子宫内膜异位于子宫肌层中内膜异位于子宫肌层中 n n子宫腺肌瘤子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的局限性的子宫腺肌病子宫腺肌病.n n子宫内膜异位症子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫子宫外子宫内膜异位，外子宫内膜异位，80%见于卵巢，其他部见于卵巢，其他部位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等巧克力囊肿（巧克力囊肿（chocolate cyst）：）：发生发生卵巢的子宫内膜异位，因反复出血卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力。性出血），似巧克力。AdenomyosisAdenomyosis2.Mechanism n月经期宫内膜经输卵管返流月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流）至腹腔（经血返流）n人流手术负压所致经血返流人流手术负压所致经血返流 n子宫手术宫内膜种植，如腹子宫手术宫内膜种植，如腹腔、腹壁等腔、腹壁等 n体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说3.Clinical Featuren n临床表现：临床表现：子宫增大，痛经，月经增多，子宫增大，痛经，月经增多，不孕率不孕率(15%40%),异位部位出血异位部位出血 n n临床治疗：临床治疗：手术切除：手术切除：如腹壁、单侧卵巢、子宫等如腹壁、单侧卵巢、子宫等 假孕疗法：假孕疗法：长期口服大量高效孕激素，造长期口服大量高效孕激素，造成类似妊娠的人工闭经成类似妊娠的人工闭经 假绝经疗法：假绝经疗法：目前最有效的方法。子宫腺目前最有效的方法。子宫腺肌病子宫腺肌病些药物（如丹那唑），暂肌病子宫腺肌病些药物（如丹那唑），暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经。导致短暂绝经。病例病例：宋宋XX，女，女，34岁，岳阳人，出现岁，岳阳人，出现肉眼血尿肉眼血尿3个月，每次血尿均与月经周期个月，每次血尿均与月经周期同步，最近一次月经时，除血尿外，还同步，最近一次月经时，除血尿外，还出现便血，到湘雅医院泌尿科看病，膀出现便血，到湘雅医院泌尿科看病，膀胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块。半球形隆起肿块。n n病理活检：病理活检：膀胱壁组织内有大量子宫内膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质。膜腺体及间质。n n该患者的诊断是什么？该患者的诊断是什么？n n为何出现血尿及便血？为何出现血尿及便血？n n该患者的预后怎样？为什么？该患者的预后怎样？为什么？n诊断：诊断：子宫腺肌病子宫腺肌病(子宫内膜异子宫内膜异位位)n n出现血尿原因：出现血尿原因：子宫内膜异位于子宫内膜异位于子宫肌层中子宫肌层中,且子宫内膜成分向且子宫内膜成分向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠前侵犯膀胱，向后侵犯直肠n n预后：预后：较差，侵及多个重要器官，较差，侵及多个重要器官，无法手术。无法手术。胎盘组织疾病胎盘组织疾病(Diseases of Placent tissue)n葡萄胎葡萄胎(Hydatidiform mole)n侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(Invasive hydatidiform mole)n绒毛膜癌绒毛膜癌(Choriocarcinoma)六六.葡葡 萄萄 胎胎（Hydatidiform mole）1.Concept n又称水泡状胎块又称水泡状胎块(bladde mole)，是胎盘绒毛的一种是胎盘绒毛的一种良性病变良性病变 nIncidence Rate：地区差异明显。地区差异明显。欧美少见（约占孕次的欧美少见（约占孕次的1/1500），），东南亚及我国较常见，约为欧东南亚及我国较常见，约为欧美国家的美国家的10倍倍 2.Types of hydatidiform mole Complete hydatidiform mole：病灶全部为葡萄状水肿绒毛病灶全部为葡萄状水肿绒毛Partial hydatidiform mole：水水肿绒毛肿绒毛+胚胎或正常胎盘组织胚胎或正常胎盘组织 3.病变特点病变特点n肉眼：肉眼：绒毛水肿绒毛水肿形成许多壁薄内含形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡，清亮液体的囊泡，大小不等（绿豆大大小不等（绿豆大1-2cm），有蒂），有蒂相连，形似葡萄相连，形似葡萄 n镜下具有三大特征镜下具有三大特征 绒毛高度水肿绒毛高度水肿绒毛间质血管明绒毛间质血管明显减少或消失显减少或消失滋养层细胞不同滋养层细胞不同程度增生程度增生Hydatidiform moleProliferation of trophoblastic cells 4.PathogenesisComplete hydatidiform mole：男男性性遗遗传传起起源源，是是一个无胚胎的妊娠。一个无胚胎的妊娠。n n 90%：46XX，受受精精时时，父父方方的的单单倍倍体体精精子子23X在在丢丢失失了了所所有有的的母母方方染染色色体体空空卵卵（即即无无原原核核的的卵卵细细胞胞）中中自自我我复复制而成纯合子制而成纯合子46XX。n 10%：46XY空空卵卵在在受受精精时时与与两两个个精精子子结结合合（23X和和23Y），染染色色体体核核型型为为46XY。Partial hydatidiform mole：69XXX或或69XXY，三倍体由带，三倍体由带有母方染色体的正常卵细胞有母方染色体的正常卵细胞(23X)和一个没有发生减数分裂的双倍体和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（精子（46XY）或两个单倍体精子）或两个单倍体精子(23X或或23Y)结合所致（双精入卵）。结合所致（双精入卵）。5.临床病理联系临床病理联系 n闭经闭经:似妊娠，但早孕症状明显似妊娠，但早孕症状明显 n阴道流血阴道流血:滋养层细胞侵袭血管滋养层细胞侵袭血管能力极强能力极强 n阴道排出水泡状物阴道排出水泡状物 6.Clinical diagnosis and prognosisn n血、尿绒毛膜促性腺激素血、尿绒毛膜促性腺激素(HCG)检测检测n n子宫超声检查子宫超声检查n n8090%：痊愈：痊愈n n10%：侵蚀性葡萄胎：侵蚀性葡萄胎n n2-3%：绒毛膜癌：绒毛膜癌七七.侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎（Invasive hydatidiform mole）n1.病变性质病变性质：介于葡萄胎和绒毛膜癌之间介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交交界性肿瘤界性肿瘤 n2.与葡萄胎的主要区别：与葡萄胎的主要区别：水泡状水泡状绒毛侵入子宫肌层绒毛侵入子宫肌层，甚，甚至侵袭子宫外或远处器官转移至侵袭子宫外或远处器官转移（如肺、脑等）（如肺、脑等）3.病变特点病变特点n肉肉眼眼：子子宫宫肌肌层层内内出出血坏死结节血坏死结节n镜下：镜下：子宫肌层内子宫肌层内见见水泡状绒毛或坏死的绒水泡状绒毛或坏死的绒毛。毛。有无绒毛结构是它与有无绒毛结构是它与绒毛膜癌的主要区别绒毛膜癌的主要区别Syncytial trophoblastCytotrophoblast滋养层滋养层细胞增细胞增生程度生程度及异型及异型性均较性均较葡萄胎葡萄胎明显。明显。4.Clinical feature n多多次次清清宫宫后后，子子宫宫复复旧旧不不全全（因因肌肌层层内内含含绒绒毛毛），nHCG持续阳性持续阳性n阴道持续不规流血阴道持续不规流血n可出现远处转移灶可出现远处转移灶5.Therapy and Prognosisn对化疗敏感，预后良好对化疗敏感，预后良好临床刮宫标本能否诊断临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎？为什么侵蚀性葡萄胎？为什么？上次课我们学习了胎盘组织来源上次课我们学习了胎盘组织来源的肿瘤：葡萄胎和侵蚀性葡萄胎，的肿瘤：葡萄胎和侵蚀性葡萄胎，它们均有可能发展成为绒毛膜癌，它们均有可能发展成为绒毛膜癌，该癌有什么特点？预后怎样？该癌有什么特点？预后怎样？下下面我们就学习这种疾病。面我们就学习这种疾病。八八.绒绒 毛毛 膜膜 癌癌（Choriocarcinoma）1.概述概述n n绒毛膜上皮滋养层细胞发生的绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性高度恶性肿瘤肿瘤 n好发年龄：好发年龄：30岁左右青年女性常见岁左右青年女性常见n病因：病因：多继发于下列疾病后：葡萄胎多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%），流产（），流产（25%），正常分娩后），正常分娩后（22.5%），异位妊娠后（），异位妊娠后（2.5%）2.病变特点病变特点 n肉眼观肉眼观：子宫壁内子宫壁内出血性结出血性结节节，可向宫腔内突出或溃疡，可向宫腔内突出或溃疡 n镜镜 下下:三无三无+肿瘤细胞特点肿瘤细胞特点无绒毛结构无绒毛结构无间质无间质无血管无血管异型滋养层细胞异型滋养层细胞 似细胞滋似细胞滋养层细胞养层细胞 似合体滋似合体滋养层细胞养层细胞似细胞滋养层细胞似细胞滋养层细胞似合体滋养层细胞似合体滋养层细胞3.Diffusion and Metastasis n 绒绒毛毛膜膜癌癌恶恶性性度度高高，易易局局部部扩散扩散n侵侵蚀蚀血血管管能能力力极极强强，极极易易经经血血道道转转移移，以以肺肺及及阴阴道道壁壁最最常见，其次为脑、肝、肾等。常见，其次为脑、肝、肾等。绒绒癌癌侵侵犯犯血血管管4.临床病理联系临床病理联系 n局部表现：局部表现：葡萄胎治疗后、流葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高持续升高 n转移症状：转移症状：肺：肺：咯血咯血阴道：阴道：紫蓝色结节紫蓝色结节大脑：大脑：头痛、呕吐等头痛、呕吐等 5.Therapy and Prognosis n n 以以前前手手术术治治疗疗为为主主，多多在在一一年内死亡年内死亡n n 现现采采用用化化疗疗，死死亡亡率率已已降降至至20%以以下下，部部分分可可以以治治愈愈（肺肺转转移灶均可消除）移灶均可消除）问题问题n绒毛膜癌无血管，其如何获取绒毛膜癌无血管，其如何获取营养？营养？n葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均为胎盘组织来源的肿瘤，膜癌均为胎盘组织来源的肿瘤，它们之间有何内在联系？主要它们之间有何内在联系？主要区别是什么？区别是什么？九九.卵巢肿瘤概论卵巢肿瘤概论 卵巢胚胎学、组织解剖学卵巢胚胎学、组织解剖学和内分泌功能极其复杂，和内分泌功能极其复杂，由其发生的肿瘤种类繁多，由其发生的肿瘤种类繁多，结构复杂，分类的方法也结构复杂，分类的方法也很多。目前主要将其分为很多。目前主要将其分为四大类。四大类。n上皮性肿瘤：上皮性肿瘤：如浆液性囊腺瘤如浆液性囊腺瘤n性索性索间质肿瘤：间质肿瘤：如颗粒细胞瘤如颗粒细胞瘤 n生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤:如畸胎瘤如畸胎瘤n转移性肿瘤转移性肿瘤：如：如Krukenberg瘤瘤 1.上皮性肿瘤根据囊内容物根据囊内容物浆液性浆液性粘液性粘液性根据肿瘤性质根据肿瘤性质良良 性性交界性交界性恶恶 性性(1)Serous tumor n n最常见，多见于最常见，多见于3040岁，多为单房良性岁，多为单房良性60%，交界性，交界性15%，恶性恶性25%。命名要求：。命名要求：浆液性、单房或多房、浆液性、单房或多房、乳头状、囊腺瘤，囊乳头状、囊腺瘤，囊内壁有乳头者易恶变内壁有乳头者易恶变 Papillary serous cystadenoma乳乳头头Serous cystadenomaSerous cystadenoma(2)Mucinous tumor 较浆液性少见，较浆液性少见，常为常为多房性多房性，良，良性性80%，交界性，交界性10%，余为恶性，余为恶性，发病年龄及命名发病年龄及命名要求同浆液性。要求同浆液性。Mucinous cystadenoma粘粘液液性性囊囊腺腺瘤瘤，包包膜膜完完整整，体体积积往往往往较较大大，手手术术时时如如果果操操作作不不当当，易易引引起起囊囊壁壁破破裂裂，囊囊内内粘粘液液性性内内容容物物种种植植于于腹腹腔腔，造造成成腹腹腔腔广广泛泛的的种种植植性性转转移移（医医源源性性种种植植），预预后后差差，良良性性肿肿瘤瘤导导致致了了恶恶性性的的生物学行为。生物学行为。注意：注意：卵巢肿瘤因位于腹腔，不易早期卵巢肿瘤因位于腹腔，不易早期发现，尤其是恶性易引起腹腔广发现，尤其是恶性易引起腹腔广泛种植转移，目前，泛种植转移，目前，定期腹部定期腹部B超超普查已受到高度重视，以便早普查已受到高度重视，以便早期发现。期发现。男性生殖系统疾病男性生殖系统疾病n前列腺增生前列腺增生(Hyperplasia of prostate)n阴茎癌阴茎癌(Carcinoma of penis)n精原细胞瘤精原细胞瘤(Seminoma)十十.前前 列列 腺腺 增增 生生(Hyperplasia of prostate)前列腺前列腺输尿管输尿管膀膀 胱胱尿尿 道道 50岁以后常见病，岁以后常见病，60岁以上达岁以上达70%，约，约50%出现临床症状出现临床症状 1.发病情况发病情况2.病因及机制病因及机制睾酮睾酮二氢睾酮二氢睾酮前列腺增生前列腺增生（上皮和间质）（上皮和间质）与激素平衡失调有关与激素平衡失调有关型型5-还原酶还原酶3.病变特点病变特点n肉肉眼眼：前前列列腺腺增增大大，结结节节状状，质质韧韧、弹性感弹性感镜镜下下：腺腺体体、纤纤维维组组织织及及平平滑滑肌肌均均明明显显增增生生，可可见淀粉小体见淀粉小体Hyperplasia of prostate4.临床病理联系临床病理联系n尿流不畅，尿流变细，淋漓尿流不畅，尿流变细，淋漓不尽：不尽：尿道受压梗阻尿道受压梗阻n尿频、尿急：尿频、尿急：合并感染合并感染n尿潴留，膀胱扩张尿潴留，膀胱扩张肾盂积肾盂积水水：随病变加重随病变加重十一十一.精精 原原 细细 胞胞 瘤瘤（Seminoma）1.概概述述：是是最最常常见见的的生生殖殖细细胞胞肿肿瘤瘤，多多见见3050岁岁，右右侧侧比比左左侧侧多多见见（因因睾睾丸丸下下降降不不全全多多位位于于右右侧侧），隐隐睾睾者者发发病病率率较较正正常常高高几十倍，属低度恶性肿瘤几十倍，属低度恶性肿瘤.2.病理变化病理变化n肉眼观肉眼观:睾丸睾丸弥漫性肿大，弥漫性肿大，有明显界限，有明显界限，但无包膜，黄但无包膜，黄白色，均质状，白色，均质状，较软较软 n镜下观：镜下观：瘤细胞瘤细胞形态与原始生殖形态与原始生殖细胞相似，排列细胞相似，排列成巢状，有纤细成巢状，有纤细的纤维组织间隔，的纤维组织间隔，间质中有淋巴细间质中有淋巴细胞浸润胞浸润 3.临床诊断指标：临床诊断指标：检检测测血血清清胎胎盘盘样样碱碱性性磷磷酸酸酶酶（PLAP）增增高，有助于诊断高，有助于诊断.十二十二.阴阴 茎茎 癌癌 （Carcinoma of penis）1.发病情况发病情况 n40岁以上，美国、犹太人及穆斯岁以上，美国、犹太人及穆斯林少见，亚、非及南美洲多见；林少见，亚、非及南美洲多见；n多有包茎史，或由粘膜白斑、皮多有包茎史，或由粘膜白斑、皮角、增殖性红斑、尖锐湿疣等癌角、增殖性红斑、尖锐湿疣等癌前病变恶变而来；前病变恶变而来；n与包皮垢，与包皮垢，HPV感染关系密切。感染关系密切。2.病变特点病变特点 n肉眼：肉眼：病变位病变位于阴茎头、包于阴茎头、包皮内侧或冠状皮内侧或冠状沟，呈疣状或沟，呈疣状或菜菜 花状，可溃花状，可溃烂。烂。n镜下：镜下：多数为多数为高分化高分化鳞癌。鳞癌。3.临床特点临床特点 n临床进展缓慢临床进展缓慢（为什么？）（为什么？）n主要为腹股沟淋巴结转移，主要为腹股沟淋巴结转移，广泛播散极其少见。广泛播散极其少见。n临床预后较好。临床预后较好。女性的乳腺疾病女性的乳腺疾病（主要（主要为增生性疾病）为增生性疾病）在临床在临床上非常多见，且与卵巢上非常多见，且与卵巢功能关系密切，故与生功能关系密切，故与生殖系统疾病一并讲述。殖系统疾病一并讲述。十三十三.乳乳 腺腺 疾疾 病病 小叶间导管小叶间导管乳腺小叶乳腺小叶腺泡腺泡总导管总导管正常乳腺结构正常乳腺结构(一一)乳腺良性增生性病变乳腺良性增生性病变(benign proliferative change)n是女性十分常见的乳腺病变是女性十分常见的乳腺病变n多见于多见于2040岁，绝经前是发病岁，绝经前是发病高峰高峰n其增生的成分有其增生的成分有小叶小叶增生、增生、导管导管增生及增生及纤维纤维增生，导管可扩张呈增生，导管可扩张呈囊状或形成囊状或形成囊肿囊肿，其中的增生性，其中的增生性纤维囊性变（又称纤维囊性乳腺纤维囊性变（又称纤维囊性乳腺病）为病）为癌前病变癌前病变。Lobular hyperplasiaFibroadenosisFibroadenosis(二二)乳乳 腺腺 癌癌(Carcinoma of the breast)1.概述概述 女性常见恶性肿瘤之一，欧女性常见恶性肿瘤之一，欧美国家常见，我国亦呈逐年美国家常见，我国亦呈逐年增高，且有城市化、年轻化、增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势，知识化趋势，50%发生于发生于外外上象限上象限，其次为，其次为乳腺中央区乳腺中央区（乳头附近）。（乳头附近）。左乳左乳n n2.组织发生：组织发生：乳腺导管、乳腺小叶乳腺导管、乳腺小叶 n n3.病变类型及特点：病变类型及特点：按组织发生按组织发生导管癌（导管癌（75%）小叶癌（小叶癌（25%）按是否浸润按是否浸润非浸润性癌非浸润性癌(1530%)浸润性癌（浸润性癌（7085%）（1）非浸润性癌（原位癌）非浸润性癌（原位癌）导管内原位癌导管内原位癌小叶原位癌小叶原位癌粉刺癌粉刺癌非粉刺癌非粉刺癌乳头乳头Pagets病病伴导管原伴导管原位癌位癌1)导管内原位癌导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ)：n发生于中、小导管、癌细胞向导发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整（故为壁基底膜完整（故为原位癌原位癌）粉刺癌粉刺癌(Comedocarcinoma)：n肉眼观：肉眼观：多位于乳腺中央区，多位于乳腺中央区，临床肿块明显，质地较硬，切面临床肿块明显，质地较硬，切面可见扩张的导管内含有灰黄色软可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物），挤压时可膏样物质（坏死物），挤压时可由导管内溢出，由导管内溢出，状如皮肤粉刺，状如皮肤粉刺，故名故名 n镜下：镜下：癌细胞导管癌细胞导管内生长，呈内生长，呈实性排列，实性排列，异型大，容异型大，容易发生坏死易发生坏死 非粉刺性导管内癌非粉刺性导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)：n肉眼：肉眼：切面挤压时无粉刺样物切面挤压时无粉刺样物n镜下：镜下：癌细胞异型性相对较小，癌细胞异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死无或极少坏死。n非粉刺性导管内癌发展为浸润癌非粉刺性导管内癌发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌。的概率远低于粉刺癌。导管内原位癌的转归导管内原位癌的转归n预后良好预后良好n导管癌需历经几年或十余年，导管癌需历经几年或十余年，约约30%的可发展为浸润癌。的可发展为浸润癌。2）小叶原位癌）小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)：n n起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡n n局限于腺泡内，腺泡内基底膜完整，局限于腺泡内，腺泡内基底膜完整，小叶结构存在，临床无明显肿块，小叶结构存在，临床