北京同仁医院-处方点评典型案例分析.ppt

处方点评典型案例分析北京同仁医院药学部李荔2016年4月13-14日为什么要点评处方？药师根据什么点评？照方抓药有问题吗？医师拒绝修改处方药师该如何呢？医师会接受药师的建议吗？目录医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）处方点评典型案例分析其他常见问题 北京同仁医院处方点评情况介绍医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。医院处方点评管理规范（试行）第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。医院处方点评管理规范（试行）第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。医院处方点评管理规范（试行）第十七条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；医院处方点评管理规范（试行）（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。医院处方点评管理规范（试行）第十八条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。医院处方点评管理规范（试行）第十九条有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。目录 处方点评典型案例处方点评典型案例处方点评的定义患者处方医师药师依据相关法规、技术规范处方书写的规范性药物使用的适宜性适应症给药途径药物相互作用药物选择用法用量配伍禁忌不规范处方14不规范处方、用药不适宜处方不规范处方不规范处方、用药不适宜处方不规范处方、用药不适宜处方不规范处方、用药不适宜处方不规范处方、用药不适宜处方不规范处方、用药不适宜处方用药不适宜处方22用药不适宜处方用药不适宜处方用药不适宜处方25用药不适宜处方用药不适宜处方用药不适宜处方-给药途径不适宜用药不适宜处方-剂型不适宜用药不适宜处方-用法用量不适宜不适宜处方-用法用量31用药不适宜处方用药不适宜处方用药不适宜用药不适宜处方用药不适宜处方-溶媒不适宜用药不适宜处方用药不适宜处方用药不适宜处方39用药不适宜处方用药不适宜处方用药不适宜处方42用药不适宜处方43用药不适宜处方44用药不适宜处方45用药不适宜处方46用药不适宜处方47超说明书用药48超说明书用药49超说明书用药50超说明书用药51其他常见问题儿科处方点评问题处方分析用药禁忌：氨基糖苷类、氯霉素、可愈糖浆、愈酚溴新口服液：2岁儿童禁用18岁以下禁用：拜复乐、利复星、可乐必妥、西普乐、诺氟沙星胶囊、米氮平、培哚普利12岁以下禁用：尼美舒利、盐酸黄酮哌酯片、美洛昔康曲安奈德注射液奥美拉唑肠溶片：婴幼儿禁用泛昔洛韦片：18岁以下使用本品安全性和有效性尚未确定氟康唑注射液：小儿不宜应用克拉霉素：6个月儿童的疗效和安全性尚未确定NSAID儿童用药非甾体抗炎药非甾体抗炎药儿童用药儿童用药尼美舒利片尼美舒利片(怡美力怡美力)可用可用-1212岁以下禁用岁以下禁用塞来昔布胶囊塞来昔布胶囊(西乐葆西乐葆)没有在没有在1818岁以下人群中进行过临床研究岁以下人群中进行过临床研究氯诺昔康片氯诺昔康片(可塞风可塞风)年龄小于年龄小于1818岁者禁用岁者禁用美洛昔康片（莫比可、普利洛）美洛昔康片（莫比可、普利洛）儿童和年龄小于儿童和年龄小于1515岁的青少年禁用岁的青少年禁用萘丁美酮片（瑞力芬）萘丁美酮片（瑞力芬）儿童应禁用儿童应禁用双氯芬酸钾片（扶他捷）双氯芬酸钾片（扶他捷）不推荐儿童以及不推荐儿童以及1414岁以下的青少年使用岁以下的青少年使用双氯芬酸钠肠溶片（扶他林）双氯芬酸钠肠溶片（扶他林）本品不得用于本品不得用于1212月以下的婴儿月以下的婴儿双氯芬酸钠缓释片（迪克乐克）双氯芬酸钠缓释片（迪克乐克）1616岁以下的儿童不宜服用岁以下的儿童不宜服用对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）不推荐不推荐1212岁以下儿童使用本品岁以下儿童使用本品布洛芬缓释胶囊（芬必得）布洛芬缓释胶囊（芬必得）未注明未注明需重点关注的药物高蛋白结合率药物肝酶代谢药物高风险药物地高辛、茶碱、华法林、西咪替丁等氯化钾、氨基糖苷、胰岛素、吗啡等不合理用药类型涉及药物举例超年龄用药左氧氟沙星用于18岁以下儿童；氯诺昔康用于15岁以下儿童重复用药利复星与可乐必妥；盖三醇与阿法迪三不恰当的联合用药格列齐特与格列奎酮；0号与吲哒帕胺；美洛昔康与尼美舒利；尼美舒利与氨糖美辛；氯诺昔康与尼美舒利违反说明书中禁忌症用药高血压患者服用甘草酸二铵；孕妇服用5-单硝、倍他乐克药理作用相互拮抗颠茄片与吗丁啉适应症与用药不符便秘蒙脱石；头痛-双氯芬酸钠乳胶剂药物在体内发生相互作用辛伐他汀与伊曲康唑；5-单硝与西米替丁常见不合理处方分析不合理用药类型涉及药物举例超年龄用药依替米星用于18岁以下儿童；酮洛芬用于13个月儿童；左氧氟沙星用于16岁儿童违反说明书中禁忌证用药12岁以下儿童使用替硝唑溶媒用法不正确溶媒用量不正确醒脑静注射液30ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中；克林霉素注射液0.6g溶于0.9%氯化钠注射液250ml中；氯化钾注射液20ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中；依替米星注射用粉针0.2g溶于0.9%氯化钠注射液100ml溶媒选择不正确维生素C注射液溶于氯化钠中；胺碘酮溶于氯化钠中。重复开药泰诺林与泰诺感冒片合用；头孢呋辛与头孢克罗合用。不合理的配伍硝普钠注射液中加入胰岛素；丹参酮注射液中加入维生素C；香丹注射液中加入胰岛素；左氧氟沙星注射液中加入地塞米松注射液抗生素每日用药次数不对头孢唑林钠qd输入；头孢曲松钠bid输入；氨苄西林+舒巴坦钠qd输入。常见不合理处方分析vv无适应症用药、超适应症用药无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗vv无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂vv不遵循不遵循“临床应用指导原则临床应用指导原则”及及“疾病治疗指南疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养、类切口手术预防用药使用含酶抑剂的内酰胺类或氨基糖苷类药物vv无正当理由用高价药无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液vv与经济利益有关的处方与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药，骨折手术或非手术后开具马栗种子提取物片+脉络疏通颗粒+三七伤药胶囊/跌打七厘片vv无正当理由重复用药无正当理由重复用药预防疼痛同时开具盐酸曲马多缓释片+氨酚羟考酮片常见超常处方超说明书用药问题定义在国外，常用“unlabeleduses，off-labeluses，out-of-labelusage，outsideoflabeling”等来表达。ASHP将其定义为：药品使用的适应证、适应人群、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法。“超说明书用药”在我国存在的特殊原因：特殊人群用药缺乏有力的研发激励新药审批时限较长药品上市后再评价体系有待健全我国对“超适应症推广”没有明确的惩处规定超说明书用药问题双签字制定医院超说明书用药管理规定60同意超说明书用药应具备条件：一、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无可替代药品。二、用药目的仅仅是为了患者的利益三、有合理的医学实践证据四、经医院“药事管理与药物治疗学委员会”及伦理委员会批准，但紧急抢救除外五、保护患者的知情权61 北京同仁医院处方点评情况介绍四级点评制度一级二级三级窗口药师主管药师副主任药师四级医院专家组四级反馈不合理处方直接反馈集中反馈科主任、专家组全院通报窗口药师主管药师副主任药师药学部主任点评内容门急诊处方3000张医嘱90份金额排名前20位的药品的动态监测处方金额排名前10位的医师处方抽样监测抗菌药物的专项点评全国抗菌药物监测网的处方医嘱点评全国处方点评监测网的处方医嘱点评北京市医疗机构处方专项点评指南不合理处方点评指南专项处方点评指南万古霉素病历点评指南、血液制品处方点评指南、国家基本药物处方点评指南、静脉输液处方点评指南、静脉用药集中调配医嘱点评指南、抗菌药物围手术期使用病历点评指南、抗肿瘤药物处方点评指南、妊娠患者处方点评指南、糖皮质激素类药物处方点评指南、中药注射剂处方点评指南、超说明书用药处方点评指南、抗感冒药处方点评指南，