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酒精震颤谵妄诊治酒精震颤谵妄诊治红河州第二人民医院红河州第二人民医院 汤士林汤士林酒依赖的概况酒滥用和酒依赖是当今世界严重的社会问题和医学问题。据统计，美国有1300万人酗酒成瘾，而酒依赖及相关性问题是仅次于心血管病、肿瘤，居于第三位的公共卫生问题。每年耗资430亿美元进行与酗酒相关的保健以及用于解决生产停滞、处理事故和犯罪等。在住院患者中，有1/4的疾病与饮酒有关。酒依赖的概况1992年我国酒依赖相关问题协作研究组调查结果显示，酒依赖平均患病率3.727%，绝大多数酒依赖者没有得到恰当、及时的治疗。酒精的代谢90%由肝脏代谢代谢过程 1 酒精（乙醇）乙醛+酮体 2 乙醛 乙酸+水大约10%亚洲人缺乏乙醛脱氢酶同工酶，少量饮酒后就容易脸红、心跳快、恶心，这种反应阻止了酒依赖的发生。ADHALDH饮酒相关概念标准杯：由于啤酒、果酒、和白酒中酒精含量各不相同，必须有一个标准单位来衡量所喝的酒量，WHO规定10g纯酒精作为一个标准杯。安全饮酒：每周饮酒20标准杯，或每日饮酒4标准杯，每周饮酒5次。社交性饮酒：仅在社交场所饮酒。危险性饮酒：长期饮酒，平均饮酒量超过了公认的安全界线，尽管饮酒者目前并无任何疾患，却肯定增加了有害性后果的危险性，称之为危险性饮酒。这种饮酒者为“重度饮酒者”。习惯性饮酒（稳定嗜酒癖）：可保持饮酒者饮酒量的长期均衡的饮酒。有害饮酒：如果过度饮酒已造成躯体或精神的损害，并带来不良的社会后果，称之为有害饮酒。这种饮酒者为“问题饮酒者”。饮酒相关概念酒精依赖：如果饮酒的时间和量达到一定酒精依赖：如果饮酒的时间和量达到一定的程度，使饮酒者无法控制自己的饮酒行的程度，使饮酒者无法控制自己的饮酒行为，并出现了躯体耐受或戒断的症状，称为，并出现了躯体耐受或戒断的症状，称之为酒精依赖。包含精神依赖性和躯体依之为酒精依赖。包含精神依赖性和躯体依赖性。赖性。耐受性：是指饮用原有的酒量达不到期待耐受性：是指饮用原有的酒量达不到期待的饮酒效果，为了得到期待的效果必须增的饮酒效果，为了得到期待的效果必须增加用量。加用量。饮酒相关概念精神依赖性：指对酒的渴求。早期是对酒的一般渴求，当发展为严重的躯体依赖时，患者恐惧戒断症状，出现强烈和强制的饮酒渴求，此时，戒酒的决心和誓言化为乌有。躯体依赖性：指反复饮酒使中枢神经系统发生了某种生理、生化变化，以致需要酒精持续地存在体内，以避免发生戒断综合征的病征。如果出现戒断综合征，说明患者已经对酒已形成躯体依赖，一旦断酒，即可出现一定的躯体和精神症状。酒精导致的躯体损伤酒精导致的躯体损伤神经系统：末梢神经炎、癫痫、小脑病变、共济失调、痴呆等。头部外伤较常见。肝硬化、胃炎、胃溃疡、肾硬化、心肌炎、急、慢性胆囊炎、缺乏蛋白质和维生素B、急慢性感染等。胎儿酒综合征：表现为初生儿低体重、低智能、生长和发育的严重损害。酒精导致的心理改变酒精导致的心理改变人格改变：自我为中心，义务感、责任感、道德感减低。由于性功能障碍（阳痿、早泄等）致使夫妻关系紧张或破裂。自杀行为。酒依赖终身自杀率为15%。酒精对大脑的损害酒精的神经毒性作用直接损害大脑皮层及皮层下区，使脑细胞出现脱水、变性、坏死、缺失，导致神经细胞萎缩；也可引起硫胺缺乏，使转酮酶、丙酮酸脱氢酶和A-酮戊乙酸脱氢酶活性下降，类脂和蛋白质合成障碍，从而使脑细胞代谢障碍，致脑细胞坏死萎缩，这可能是慢性酒中毒脑电波异常的主要原因；由于震颤谵妄发生后脑组织缺血、缺氧，加重其变性、坏死，增加了EEG的异常率。酒依赖患者饮酒方式的极端状态饮酒醉酒入睡清醒饮酒醉酒入睡，如此反复饮酒周期，与外界隔绝来往，个人卫生不会料理。酒依赖患者的病史特点大量临床观察发现，酒依赖者的病史往往具有如下特点：1.将饮酒看成生活中最重要或非常重要的事；2.饮酒量逐渐增加；3.饮酒速度增快，尤其是开始时的几杯；4.经常独自饮酒；5.以酒当药，用酒来解除情绪困扰；6.有藏酒行为；7.酒后常忘事；8.晨起饮酒或睡前饮酒；9.因饮酒常与家人争吵；10.曾经戒过酒，但时间不长又旧病复发。一般来说，如果某人的饮酒行为出现上述表现中的三条以上，应高度怀疑酒依赖者。ICD-10酒精依赖综合症症状标准酒精依赖综合症症状标准1.对使用物质的强烈渴望或冲动感。2.对饮酒行为的开始、结束及剂量难以控制。3.当饮酒被终止或减少时出现生理戒断状态。4.因饮酒活动而逐渐忽视其他的快乐或兴趣。5.耐受的依据，必须使用较高剂量的酒才能获得过去较低剂量的效应。6.固定地饮酒而不顾其明显的危害性后果。如过度饮酒对肝的损害、周期性大量饮酒的抑郁或与酒有关的认知功能损害。酒精中毒的作用机制引起中毒的乙醇量为75-80g，致死量为250-500g。但中毒量存在明显的个体差异，浓度40mg/L。中毒机制：乙醇具有脂溶性，可迅速透过大脑神经细胞膜，并作用于膜上的某些酶而影响细胞功能。乙醇对中枢神经系统的抑制作用，随着剂量的增加，由大脑皮层向下，通过边缘系统、小脑、网状结构到延髓。小剂量出现兴奋作用，这是由于乙醇作用于大脑细胞突触后膜苯二氮卓r-氨基丁酸受体，从而抑制r-氨基丁酸受体对脑的抑制作用。血中乙醇浓度增高，作用于小脑，引起共济失调，作用于网状结构，引起昏睡和昏迷。极高浓度乙醇抑制延髓呼吸中枢引起呼吸、循环功能衰竭。酒精戒断综合症症状标准：酒精戒断综合症症状标准：一 因停饮酒或减少饮酒至少有下列3项精神症状：1 意识障碍；2注意力不集中；3内感性不适；4 幻觉或错觉；5妄想；6记忆减退；7 判断力减退；8 情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情绪脆弱；9 精神运动性兴奋或抑制；10 不能忍受挫折或打击；11 睡眠障碍，如失眠；12 人格改变。二 因停饮酒或减少饮酒至少有下列2项躯体症状或体征：1 寒颤、体温升高；2 出汗、心率过速或过缓；3 手颤抖加重；4 流泪、流涕、打哈欠；5 瞳孔放大或缩小；6 全身疼痛；7 恶心、呕吐、厌食，或食量增加；8 腹痛、腹泻；9 粗大震颤或抽搐。酒精戒断综合征酒精戒断综合征 的症状早期症状：先出现焦虑、不愉快、抑郁情绪，同时伴有恶心、呕吐、食欲不振、恶寒、出汗、心悸、脉率快，高血压等周围神经症状。还可有睡眠障碍，如噩梦、睡眠浅、入睡困难等。震颤是酒依赖者戒断的典型症状之一，常发生于停酒后78小时，酒依赖患者常晨起时手指及眼睑震颤，饮酒后数分钟内减轻或消失。幻觉和痉挛大部分发生在戒酒后48小时内。晚期症状：震颤谵妄：常发生于戒酒后7296小时。震颤谵妄诊断要点1、有长期酒依赖病史2、在戒酒后起病3、表现：意识障碍，有内容鲜明的幻觉，四肢出现粗大震颤或抽搐，患者往往失眠、兴奋不安、焦虑、恐惧，可伴有心动过速、瞳孔散大、出汗、发热等自主神经功能紊乱症状。震颤谵妄的严重性震颤谵妄是慢性酒精中毒患者在戒断过程中出现一种十分严重且威胁生命的合并症。患者可因高热、脱水、感染和衰竭而引起死亡，死亡率为1015%。预测震颤谵妄的危险因素 1 酒依赖史(酒量、酒龄10年)2 既往的戒断症状3 既往的躯体疾患4 目前的躯体疾患（急性感染、兴奋、肝功 异常、心动过速、电解质紊乱等）5 目前其他精神疾病和多种精神活性物质依赖的共病震颤谵妄预后治愈Wernick脑病 korsakov综合征 Wernick脑病三联征：嗜睡、眼肌麻痹、共济失调。korsakov综合征：近记忆障碍、遗忘、错构及虚构。酒依赖患者入院后注意事项1 患者评估：患者入院后立即收集资料，评估其有无发生震颤谵妄的风险。内容包括一般资料(如饮酒史、饮酒量、停酒时间、既往戒断症状)，既往躯体疾病，目前躯体状况，饮食情况，是否合并感染和其他精神疾病等。体格检查，测量生命体征，做心电图，必要时急查血常规和电解质；检查患者精神状态，尤其注意患者意识水平、感知觉、注意力、情绪等。重点评估是否存在以下五个危险因素：急性感染、精神运动性兴奋、紧张焦虑状态、心动过速和肝功能异常。酒依赖患者入院后注意事项2 严密观察：将易发生震颤谵妄的患者置于重点房间，专人陪护。密切观察患者情绪变化，有无紧张、焦虑、恐惧情绪；观察意识变化，加强巡视，多与患者语言交流，了解其意识水平，注意是否出现幻觉、妄想等精神症状；监测躯体症状和体征变化，如高热、血压升高、腹泻、呕吐、四肢粗大震颤等，这些是导致震颤谵妄的危险因素。酒依赖患者入院后注意事项3 积极治疗：积极有效的治疗是预防震颤谵妄发生的重要因素。震颤谵妄治疗1 苯二氮卓类药物的应用2 其它精神药物的应用3 支持治疗4 维生素B1的应用5 纳洛酮的应用6 醒脑静的应用7 恢复期心理治疗苯二氮卓类药物的应用地西泮替代治疗 50%-60%的白酒 500ml/d=地西泮40-60mg/d另外，安定用量也可根据酒精戒断综合征评定量表而定。轻度戒断：每6-8小时给安定510mg；中度戒断：每2小时可给安定20mg，只至病人镇静，120mg/12小时；重度戒断：10mg静推/次，可重复给药。国外主张控制症状的第二天开始递减20%的药量，一般5天内完成。我们的临床经验，根据戒断症状及躯体情况加量或减量，患者戒断症状基本消除，药物可逐渐停用，一般在2周内完成。传统的方法过于繁琐，有人推荐“负荷剂量法”，据称不仅安全有效，且方便易行。具体做法是，在开始时，每1-2小时重复给以地西泮，使戒酒综合征症状被完全控制为止，此后即让药物在体内自然消除，基本不再给药。其理论依据是：地西泮的半衰期较长，而其代谢产物去甲基地西泮的半衰期更长，且同样有活性，可在体内存留相当长的时间。相关研究 研究组给予地西泮改良负荷疗法，即入院后第一天根据病情给予地西泮滴注，每次量1530 毫克不等，中间间隔 12 小时再根据病情酌情给予，直至病人进入睡眠状态，肢体的粗大震颤、摸索行为消失为止不再给予，记录好当天给予的地西泮的总量（总量控制在 120 毫克以内，特别注意肝功能的情况）。第 2 天 第 3 天仍给予同等量的地西泮，第 3 或第 4 天开始减少地西泮的治疗量，大约减少至初始量的三分之二，以后视病情每隔 12天就减少地西泮的治疗量为前次量的三分之二，直至最小量停止滴注而改为口服地西泮治疗，口服地西泮也逐渐减少治疗量至完全停止服用。传统的“地西泮负荷疗法”是一种经典的疗法，采取的是一天的累计量给药后基本不再给药的办法,具有快速、安全的特点，但缺点也是显而易见的，就是脱瘾效果并不持久，严重的戒断症状容易反复，如焦虑、抑郁、幻觉和震颤等。改良的“地西泮负荷疗法”就是通过第一天的累计给药后采取持续递减的给药办法。研究显示，改良地西泮负荷疗法，对症状的改善比传统的地西泮负荷疗法明显，起效较快。其它精神药物的应用有明显的精神症状的患者，可小剂量使用抗精神病药物治疗。出现抑郁症状时可给予抗抑郁药。对于躁动不安的患者可予小剂量氟哌叮醇等镇静剂肌肉注射治疗。痉挛发作的戒断症状可给予地西泮10mg肌肉注射或静脉注射。注：目前新型抗精神病药及抗抑郁药已经作为常规戒酒药，服用后可以减少患者的饮酒欲望，减轻焦虑、抑郁情绪支持治疗 大量补充B族维生素及维生素C，给予能量合剂输液支持治疗（Co-A、ATP、VitC、Vitb6）促大脑代谢治疗。维生素B1的应用研究显示，慢性酒中毒常引起营养障碍，而且营养不良主要是硫胺缺乏，从而导致脑代谢障碍，因为酒中毒病人硫胺缺乏的主要原因是硫胺的摄入不足和吸收不良，当病人以酒代餐甚至连续多天不进食时就会出现急性韦尼克氏脑病发作。大量维生素B1治疗能改善意识障碍这一点，可以说明震颤谵妄病人的意识障碍也不能排出急性韦尼克氏脑病。研究显示，大剂量维生素B1对震颤谵妄有显著效果，但肌注次数多，会出现肌注部位肿胀等现象，可以给予维生素B11000mg每天一次静滴效果更好。纳洛酮的应用纳洛酮为羟二氢吗啡酮的衍生物，属于阿片受体拮抗剂，对受体有很强的亲和力，对阿片物质，内源性阿片样物质内啡肽，脑啡肽有特异性拮抗作用，能有效地拮抗这些物质对心血管和呼吸调节机制产生的抑制 内啡肽作用，生效迅速，拮抗作用强。酒精中毒时，脑内 内啡肽释放明显增加，而 内啡肽干扰前列腺素和儿茶酚胺对循环功能的调解作用，从而导致心血管系统的改变和中枢神经系统的紊乱，甚至死亡，给予纳洛酮后，脑内啡肽下降，减少内啡肽对心脑血管的损害，从而达到治疗的目的。机体在谵妄状态下，下丘脑释放因子促使垂体前叶释放ACTH和B-内啡肽。B-内啡肽可与阿片结合影响神经功能,加重或促进缺血性脑水肿的形成和发展。脑灌注不足，脑血流量减少会引起神经功能性损害。纳洛酮为特异性阿片受体拮抗剂，有促使患者苏醒等作用。它与吗啡受体亲和力比B-内啡肽或吗啡大，极易透过血脑屏障，可一定程度地阻断该类物质介导的神经毒作用，减轻B-内啡肽所产生的病理反应来治疗脑及神经功能的损害。同时，纳洛酮还可直接作用于脑细胞，通过抑制蛋白水解稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化，增加环磷酸腺苷的含量，稳定细胞膜对钙的通透性，减轻细胞内钙超载，改善脑细胞代谢，抑制兴奋性氨基酸的作用，改善脑灌注，增加缺血区域的血流量，减轻脑水肿。纳洛酮用法用量使用剂量：0.4mg2mg常用剂量：0.8mg1.2mg用法：静脉注射或静脉滴注稀释液体：生理盐水或葡萄糖注射液醒脑静的应用醒脑静注射液是一个中药复方制剂，其成分有人工麝香、栀子、郁金、冰片。其功能为清热解毒、凉血、活血、开窍醒脑。根据现代药效学研究，醒脑静具有催醒复苏、退高热、保护脑细胞的作用，能够显著降低-内啡肽水平及清除氧自由基起到催醒的作用。作用机制：对中枢神经系统起到双向调节作用；影响神经细胞的凋亡；清除氧自由基；抗氧化作用；对介导炎症反应的细胞因子的影响。醒脑静用量用法用法：静脉输液常用用量：10ml-20ml稀释液体：生理盐水或葡萄糖注射液恢复期心理治疗1 酒依赖患者多不能认识自己酒中毒的危险性，医生应向患者说明形成酒中毒的原因、危害及患者所表现的戒断症状，使病人意识到他患有的是一种疾病，并不存在过失问题，他有接受治疗的责任。2 使之认识饮酒对自己生活质量，对家庭、对社会的影响，说明戒酒的大体过程，以减轻或解除病人对戒酒治疗的顾虑甚至对立情绪，取得病人合作是戒酒成功的关键。3 帮助患者建立不饮酒的生活模式，制定不饮酒的社会娱乐活动计划，帮助患者去应对对酒的渴求，帮助度过可能再次饮酒的不利状况。4 教育家庭成员要理解酒依赖是一种疾病，只靠一般治疗是不能治愈的，家庭及社会的支持是重要的一环，要教会家属学习新的应对技巧，使家庭成为具有治疗作用的环境，在这种环境中，酒依赖者不会受到孤立或拒绝，相反，得到理解，彼此有沟通。5 有AA的地方鼓励其定时参加戒酒互助会，进行自由讨论，进一步促进戒酒的动机及决心，相互监督，相互支持，防止复饮。