炎症性肠病与肠内营养-1503.pptx

炎症性肠病与肠内营养主要内容炎症性肠病概况炎症性肠病营养支持治疗炎症性肠病场内营养支持治疗逐年递增地域特点发达地区明显高于经济落后地区中国：亚洲最高！中国发病率（3.44例/10万人）发病率（incidence）国家年份UC(/10万人）CD(/10万人）全球20110.524.50.116北美19938.36.9200414.314.6英国199413.98.3澳大利亚20137.4714.61亚洲20130.760.54日本19981.951.2广州20132.051.09成都20130.420.15大庆320140.131.641.Siew C.Ng,et al.Best Practice&Research Clinical Gastroenterology,2014,28:363-72 2.Siew C.Ng,et al.Gastroenterology,2013,145:158-653.Hong Yang,et al.PLoS One.2014 Jul 16;9(7):e1012962.Siew C.Ng,et al.GASTROENTEROLOGY 2013;145:15816520-40岁为多发年龄段男性明显高于女性亚太地区IBD新发病率（2011.42012.4）亚太地区IBD年龄标准化发病率 IBD年龄标准化死亡率（每10万人）亚太地区发病率（例/100000）年龄分类（岁）性别相关亚太地区IBD发病率患病率（prevalence)1.Siew C.Ng,et al.Best Practice&Research Clinical Gastroenterology,2014,28:363-724.APDW2004 Chinese IBD Working Group.J Gastroenterol Hepatol,2006,21(6):1009-15国家年份UC(/10万人）CD(/10万人）北美1998-20002483192004238201英国1996122214日本19655.55.85200563.621.2中国1950-20007-1990-200311.61.4 中国：近20年来病例报道数明显增多 缺乏大规模、高质量的流行病学研究 无患病率等数据IBD的疾病特点病变范围广泛,病情反复，并发症多UC病变主要局限于结肠，而CD可发生在胃肠道任何部位，尤其是小肠容易受累，因而CD病人营养不良较UC更常见85%的IBD患者伴有营养不良.6 Lomer MC.Proc Nutr Soc.2011 Aug;70(3):329-35.CD治疗治疗目的：诱导缓解、维持缓解、粘膜愈合、防治并发症、改善生活质量。活动期治疗：营养治疗（EN，PN，营养素补充）药物手术：较UC多见，确诊10年后手术率46.6%（37.757.7%）特殊类型CD和并发症治疗疗效评估：临床缓解、内镜缓解、黏膜愈合7.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2012;51(10):818-831.l治疗目标：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。l活动期治疗：一般治疗：药物治疗：氨基水杨酸类、激素、硫嘌呤类药物、英夫利西 拯救治疗：环孢素 手术治疗l缓解期维持治疗：药物治疗：氨基水杨酸类、激素、硫嘌呤类药物、英夫利西 治疗疗程：氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为35年或更长l外科手术治疗 UC治疗7.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2012;51(10):818-831.主要内容炎症性肠病概况炎症性肠病营养支持治疗炎症性肠病场内营养支持治疗CDUC体重下降65-78%18-56%低蛋白血症45-80%26-50%贫血50%80%继发于MN继发于出血维生素和矿物质缺乏72-86%33-51%营养不良是IBD最常见的全身症状之一 与病变部位和严重度有关IBD营养不良特点8.Gassull MA,Cabr E.Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2001 Nov;4(6):561-9.IBD营养不良发生的原因IBD营养不良的原因摄入减少厌食症腹痛、恶心、呕吐饮食限制吸收障碍炎症、肠道切除、旁路、瘘管形成导致吸收面积减少蛋白丢失肠管炎症、溃疡、腹泻等致肠道流失增加锌、钾、镁流失增加显性/隐性失血、腹泻铁缺乏渗出性肠病REE（静息能量消耗）改变高代谢状态药物反应治疗药物引起的厌食、心、味觉改变及对蛋白合成、营养物质吸收/利用的影响9。Sara Massironi,et al.Clinical Nutrition.2013;32(6):904-910.10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7活动期：高达85%静止期：约25%CD营养不良比UC多见（小肠受累常见）活动期病人营养不良比缓解期普遍儿童CD营养不良更为突出确诊时，85%CD患者存在低体重15-40%儿童IBD存在生长发育障碍，CD尤为显著11 Jeejeebhoy KN.Am J Clin Nutr.1998,67(5):819-820.12 Shamir R,et al.Inflamm Bowel Dis 2007,13:620-813 Goh J,OMorain CA.Aliment Pharmacol Ther.2003 Feb;17(3):307-20.CD营养不良发病率高内科住院患者中，恶性疾病患者营养不良发生率大于良性疾病患者内科住院的良性疾病患者中，CD患者营养不良发生率最高75%的CD患者存在营养不良1/3的CD患者BMI20 CD营养不良发病率高14.Pirlich M,et al.Dig Dis.2003;21(3):245-51.15.Hebuterne X,et al.Curr Drug Targets.2014;15(11):1030-8.削弱患者抗感染能力营养手术切口和肠吻合口愈合延长住院时间增加手术并发症发生率和病死率降低生活质量是造成IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因IBD营养不良的危害10 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.IBD患者营养风险评估营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-50%2分比较大的腹部部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI10分）分：+分 =总分：年龄：年龄大于等于70分加1分 =总分：营养风险（NRS-2002）：疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局（outcome）。总分3分：有营养不足/营养风险，应结合临床，制定营养治疗计划。总分3分：每周重复进行营养风险筛查。16 Kondrup J,et al.Clinical Nutrition,2003;22:415-421.营养治疗 获益粘膜愈合营养状态安全性无激素毒性长期应用有效性与激素疗效相近 IBD与营养支持治疗中华医学会中国中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组2013年炎症性肠病营养支持治疗专家共识：特别强调营养支持治疗的概念，特别是提出IBD 的营养支持应该称为营养支持治疗9.Sara Massironi,et al.Clinical Nutrition.2013;32(6):904-91010 中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.17 Kansal S,et al.Gastroenterol Res Pract.2013;2013:482108.合适营养支持治疗改善患者营养状况提高生活质量减少手术并发症诱导和维持CD缓解促进黏膜愈合改善自然病程IBD营养支持治疗的目的10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.存在营养不良或有营养风险的患者围手术期患者合并营养不良或有营养风险时营养支持治疗诱导和维持缓解合并肠功能障碍的患者，视情况予短期或长期营养支持治疗IBD营养治疗适应症10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.有能量测定仪时，根据患者活动量，计算每日总能量消耗为REE的1.2-1.5倍无能量测定仪时：缓解期 成人IBD的每日总能量需求按普通成人25-30Kcal(kg.d)给予活动期 约高出缓解期8%-10%，并根据实际情况调整儿童和青少年患者处于生长发育期，每天提供的能量推荐为正常儿童推荐量的1 10120营养需要量的估算10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.IBD患者蛋白质供给量应达到1.0-1.5g/kgd碳水化合物占总热量的50%-60%脂肪占总热量的20%-30%热/氮比=非蛋白质热卡：氮量一般热/氮比=150:1，应激状态时氮需求加大，可达100:1蛋白质的含氮量均为16%，1g氮=6.25g蛋白质蛋白质/碳水化合物/脂肪诱导缓解PNEN药物（激素）手术维持缓解PEN筛选性饮食免疫抑制剂益生菌重新引入食物PEN引入食物原则复发部分以EEN作为首选药物手术CD活动期以肠内营养作为首选，有助于生长发育和骨骼代谢。儿童青少年若可耐受，推荐筛选性饮食+部分肠内营养（50%能量）作为维持缓解期治疗，有助于延缓复发时间。成年人临床应用策略主要内容炎症性肠病概况炎症性肠病营养支持治疗炎症性肠病场内营养支持治疗强烈推荐遵循“只要肠道有功能，就应该使用肠道，即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道”的原则，首选EN。10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.中、小分子营养素组成，成分明确营养全面，搭配合理（全营养素）易于消化/无需消化即可吸收无渣或残渣极少，粪便数量显著减少不含乳糖，适用于乳糖不耐受者可经管饲喂养肠内营养制剂（EN）与普通食物的区别避开日常食物中所含有的各种不明抗原成份？肠内营养IBD治疗机制改善营养状态下调促炎因子抗炎作用促进肠道粘膜上皮愈合降低肠道渗透性减少进入肠道的抗原，使肠道休息调整肠道菌群18.Corina Hartman,et al.World J Gastroenterol.2009 Jun 7;15(21):2570-2578全全肠内内营养支持养支持 （EEN）诱导CD缓解维持CD缓解促进粘膜愈合对儿童CD较为显著肠内营养治疗IBD部分肠内营养支持 （PEN）维持CD缓解纠正UC营养不良不能诱导和维持UC缓解19.Alhagamhmad MH,et al.J Gastroenterology.2012;47:872882.CD活动期EN应用lEN（ONS或TF）是CD活动期有效的治疗方法l小儿CD患者，首选营养治疗l药物治疗无效或禁忌(如激素无效、不耐受或骨质疏松)的成人活动期CD可考虑使用EN作为诱导缓解的替代治疗l有炎症性肠道狭窄的营养不良患者推荐EN和药物联合治疗CD活动期10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274.EN能有效改善CD患者的营养状况，是CD治疗中不可缺少的一部分，但不推荐将EN作为成人急性期CD的主要治疗方法。ESPEN 指南CD活动期EN疗效与激素治疗近似一项随机对照研究，旨在比较CD患者使用EN营养支持与激素治疗的疗效和安全性。研究纳入17例患者给予激素治疗，15例患者给予EN营养支持。研究显示：EN营养支持和激素治疗CD活动期一样有效激素组(n=17)PEN组(n=15)025507510088.280临床缓解率（%）p=0.43激素组(n=17)PEN组(n=15)0242.02.4 达到临床缓解 平均时间（周）p=0.4721.F Gonzailez-Huix,et al.Gut.1993;34:778-782.CD活动期EN疗效与激素治疗近似一项对照研究，旨在比较要素膳治疗和强的松治疗CD时短期疗效和治疗后缓解维持情况。研究纳入42例患者，随机给予强的松治疗(n=20)或者要素膳（Vivonex TEN,Norwich Eaton)治疗（n=22)，随访时间为治疗结束后52周。研究显示：EN营养支持和激素治疗用于治疗CD，疗效近似无营养不良营养不良02465.04.6*1.3*2.2治疗前治疗后DAI（疾病活动指数）*与治疗前相比p0.05营养不良无营养不良02465.84.4*1.9*1.922.F Gonzailez-Huix,et al.Gut.1993;34:1198-1202.DAI（疾病活动指数）*与治疗前相比p0.05要素膳治疗组患者（n=22）激素治疗组患者（n=22）CD缓解期EN应用lEN治疗的患者缓解期期限和复发率优于激素治疗的患者l持续存在肠道炎症的患者，推荐使用ONSl合并肠功能障碍的患者视情况予短期或长期营养支持治疗CD维持缓解期10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274.ENnon-en00.511.522.51.252.00EN用于CD维持缓解期降低复发率EI（内镜下炎症级别）评分EI：Endoscopic Grade of Inflammation，内镜下炎症级别（n=20）（n=20）P=0.04ENnon-en80%60%40%20%0%25%65%（n=20）（n=20）P=0.03随访一年期间复发率（%）一项前瞻性研究，旨在观察长期肠内营养对缓解期CD患者临床症状、内镜表现和炎症因子的影响。研究纳入40例缓解期CD患者，分为EN组（n=20)：晚间给予持续要素膳输注，白天低脂饮食；non-EN组(n=20），既不限制饮食，也不行营养治疗。研究显示：CD缓解期患者行长期肠内营养可降低复发率，改善内镜下疾病表现23 Takayuki Yamamoto,et al.Inflamm Bowel Dis.2007;13(12):1493-1501.PEN用于CD维持缓解期降低复发率24 Takaqi S,et al.Aliment Pharmacol Ther.2006 Nov 1;24(9):1333-40.CD患者使用半要素膳治疗和自由饮食2年内的复发情况34.6%64.0%一项随机对照研究，旨在评估家庭肠内营养（半要素膳，日需能量一半由HEN供给，一半通过饮食摄取)用于CD维持缓解期的疗效。研究纳入51例患者，随机分入半要要素膳组（n=26)或对照组（n=25，自由饮食)，研究周期为2年。研究显示：半要素膳饮食用于CD患者维持缓解期治疗可有效降低复发率（半要素膳组和对照组的复发率分别为34.6%，64.0%，OR值为0.40）累积复发率（%）对照组（n=26）半要素膳组（n=25）观察时间（年）ONS降低CD缓解期复发率ONSD0%30%60%90%33%（4例）77%（14例）复发率 ONS组 对照组 （n=21）（n=18）P0.0001ONS与正常饮食12周后的复发率一项对照研究，旨在评估CD缓解期患者长期使用ONS的安全性、耐受性和有效性。研究纳入39例患者，其中21例为ONS组（正常饮食+ONS)；18例为对照组（正常无限制饮食），观察期为12个月。研究显示：ONS对缓解期CD患者耐受性良好（17例，81%患者可耐受），可有效降低复发率25.Verma S,et al.Digest Liver Dis.2000;32:769-774.6-MAPENCON80%60%40%20%0%60%46.90%27.20%EN维持CD缓解疗效与6-MP相当26.Hanai H,et al.Dig Liver Dis.2012 Aug;44(8):649-54.缓解率（%）P=0.0041P=0.0348P=0.3157一项随机对照研究，旨在比较要素膳和6-羟基嘌呤用于CD维持缓解期的疗效。研究纳入95例患者，随机分为6羟基嘌呤组（6羟基嘌呤 0.5-15mg/kg/d，n=30）；ED组（要素膳900kcal/d,n=32）；对照组（无特殊治疗措施，n=33)，除此之外，3组患者均给予氨基水杨酸治疗（2250-3000mg/d），观察患者在2年内的复发情况。研究显示：肠内营养用于CD维持缓解期疗效与6羟基嘌呤接近儿童和青少年IBD的ENl儿童CD治疗方案首选ENlEEN是儿童CD活动期诱导缓解一线治疗方法l儿童和青少年活动期CD诱导缓解推荐首选肠内营养治疗l对生长发育迟缓或停滞的儿童，推荐以EN维持缓解l有营养不良的UC或CD患儿均应考虑营养支持治疗儿童和青少年IBD10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274.27.F.M.Ruemmele,et al.Journal of Crohns and Colitis.2014;8:1179-1207.28.B K Sandhu,et al.Guidelines for the Management of Inflammatory Bowel Disease(IBD)in Children in the United Kingdom.20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274.29.Dziechciarz P,et al.Aliment Pharmacol Ther.2007 Sep 15;26(6):795-806.EN用于儿童CD活动期治疗缓解率与激素相当EN更有利激素更有利荟萃分析研究显示：EN诱导儿童青少年活动期CD的缓解率与激素相当EN被推荐作为儿童活动性CD的一线治疗。ESPEN指南EN促进肠粘膜愈合ENnon-en0%20%40%60%80%100%79%67%P=0.4治疗10周后缓解率（%）ENnon-en0%20%40%60%80%100%74%33%P0.05 PD组 CS组（n=19）（n=18）PD组 CS组（n=19）（n=18）肠粘膜愈合患者比例（%）一项前瞻性、开放性、随机对照研究，旨在比较营养治疗和激素治疗对儿童CD活动期患者的临床参数和肠粘膜上皮愈合的疗效。研究纳入37例患儿，随机分为PD组（n=19)接受口服多聚配方膳，；CS组（n=18)，接受口服激素治疗，研究周期为10周。研究显示：CD活动期儿童患者使用EN治疗缓解率与激素治疗疗效接近，而肠道粘膜愈合情况优于激素治疗30 Borrelli O,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2006;4(6):744-753QOLIBDSYSemotionsocialbodytreatment10.80.60.40.200.560.550.330.520.680.520.480.740.710.790.710.810.720.63prepostEEN可改善儿童CD活动期生活质量*#QOL总分 IBD症状 系统症状 情绪功能 社会功能 躯体意念 治疗/干预治疗前治疗后儿童CD活动期经EEN治疗8周后生活质量评分情况一项前瞻性研究，旨在评估EEN对CD活动期儿童患者QOL（生活质量）、临床疾病症状和肠粘膜炎症反应情况的疗效以及QOL的变化能否预测PCDAI和肠粘膜炎症反应情况。研究纳入25例患儿，给予EEN治疗8周。研究显示：EEN可改善儿童CD活动期生活质量生活质量（QOL）评分*与治疗前相比，p0.01#与治疗前相比，p=0.0431.N.A.Afzal,et al.Aliment Pharmacol Ther.2004;20:167-172PEN诱导缓解儿童青少年CD疗效显著筛选性饮食患者接受PEN治疗儿童青少年CD6周后参数比较筛选性饮食：排除可能影响微生物学或黏膜通透性的成分小儿克罗恩氏疾病活动指数HarveyBradshaw指数05101520253027.76.45.41.8治疗前治疗6周后小儿克罗恩氏疾病活动/HarveyBradshaw指数P0.001P0.00132.Sigall-Boneh R,et al.Inflamm Bowel Dis.2014 Aug;20(8):1353-60.一项回顾性研究，旨在评估部分肠内营养（PEN）加CD筛选饮食对儿童和青少年CD患者诱导缓解的疗效。研究纳入47例患者，治疗周期为6周。研究显示：筛选性饮食患者接受PEN诱导缓解儿童青少年轻中度CD疗效显著PCDAI降低体重增长身高增长CRP降低ESR降低白蛋白升高血红蛋白升高 血细胞压积升高0102030405060*41.6*4.6#0.749.0*21.113.41.22.7ONS在儿童IBD患者中的应用 （kg）（cm）（mg/L）（mm/h）（g/L）（g/dL）（%）各项指标自基线变化值*治疗前后相比p0.0001#治疗前后相比p=0.036 治疗前后相比p=0.001 治疗前后相比p=0.0001间断口服肠内营养制剂对儿童克罗恩病的疗效一项回顾性研究：旨在比较间断口服与持续泵入全肠内营养方式对降低儿童CD再住院率的效果。研究共纳入106例7-18岁患儿，分为间断口服组45例，持续泵入组61例。比较两组间的再住院率、人体测量学指标、PCDAI评分、实验室指标和并发症发生率。研究显示：间断口服组患儿病情（PCDAI评分）有显著减轻，人体测量学和免疫状态指标显著改善。间断口服与持续泵入两种完全肠内营养方式对降低儿童CD再住院率和改善粘膜状况同样有效。33.Rubio A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2011 Jun;33(12):1332-9.EN可改善UC活动患者的营养状况一项纳入220名活动期UC患者的回顾性研究。使用含安素等EN制剂，最长者达86天。结果显示患者在接受营养支持后营养状态有显著改善。34.沈冰冰,等.肠外与肠内营养 2008;15(3):148-150.血清水平TPALBPA05010015020025030055.1128.91148.0161.2937.47264.81系列 1系列 2P0.05P0.05P0.05治疗前治疗后总蛋白 白蛋白 前白蛋白（g/L）（g/L）（mg/L）ONS和TF的选择：ONS加正常饮食可以满足600kcal/天时，选择ONS；不能满足600kca/天时选择TF推荐疗程为：儿童和青少年为6-12周，成人为4-6周，围手术期营养支持治疗时间不应少于10-14d营养途径的选择10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.20 H.Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:260-274.EN制剂的种类与选择不同的配方成分在诱导CD患者缓解中的疗效无显著差异蛋白质类型并不影响EN效果EN可首选聚合物膳，因更便宜、更可口35.Zachos M,et al.Cochrane Database Syst Rev.2007 Jan 24;(1):CD000542.要素膳和非要素膳EN用于治疗CD活动期缓解率的比较（森林图）结果：缓解率研究来源 要素膳组 非要素膳组 优势比 权重 优势比 合计（95%CI）总事件：120（要素膳组）90（非要素膳组）结果倾向非要素膳组 结果倾向要素膳组特殊成分：鱼油不能改善UC和CD临床结局，也没有足够证据证实鱼油能够维持UC或CD缓解。补充谷氨酰胺可以改善活动期CD的肠道通透性和形态，但不改善临床结局。联合应用益生菌和益生元可能对UC和CD有益EN制剂的种类和选择10.中华医学会消化病学会炎症性肠病学组.中华内科杂志.2013;52(12):1082-7.高渗导致的消化道症状口感儿童：2040%成人：2070%不能耐受耐受情况耐受情况IBDIBD病变特点病变特点病变部位：有研究显示，EN对单纯结肠或回盲部受累的患者效果不佳。合并症：如消化道瘘、腹腔脓肿等。肠内营养方案肠内营养方案整蛋白 vs 要素营养管饲 vs 口服 EEN vs PEN+筛选性饮食影响肠内营养效果的因素32.Sigall-Boneh R,et al.Inflamm Bowel Dis.2014 Aug;20(8):1353-60.36 Ludvigsson JF,et al.Acta Peadiatr.2004;93:327-35.37.Sidoroff M,et al.Scand J Gastroenterol.2012 Jul;47(7):745-50.总结营养不良是IBD患者的常见症状，营养支持治疗是IBD的主要治疗手段之一多个权威指南推荐IBD患者尤其CD患者使用营养支持治疗肠内营养治疗用于CD活动期治疗，疗效与激素近似；用于CD缓解期治疗，显著降低复发率，改善生活质量，降低肠道炎症反应谢 谢!