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医学概论 2 什么是以问题为导向的健康照顾1以问题为导向的哲学思考2常见健康问题及其诊断策略与处理原则3第二篇 全科医学的基本方法第七章 以问题为导向的健康照顾以问题为导向的临床思维4 3 你会看病吗？你会看病吗？如如果果我我冷冷不不丁丁地地问问您您这这么么一一句句，您您没没准准得得白白我我一一眼眼：“我我又又不不是是医医生生，怎怎么么会会看看病病？”可可是是我我得得告告诉诉您您，您您还还真真得得学学会会看看病病。举举个个例例子子：某某患患者者就就是是因因为为不不会看病，花了不少的钱，受了不少的罪。会看病，花了不少的钱，受了不少的罪。患患者者的的身身体体本本来来很很壮壮实实，退退休休后后打打球球、游游泳泳、跳跳舞舞、爬爬山山、骑骑车车远远游游，十十分分活活跃跃，亲亲友友们们都都叫叫他他老老小小伙伙子子。去去年年春春天天他他突突然然皮皮肤肤瘙瘙痒痒，去去医医院院看看皮皮科科，医医生生说说是是老老年年皮皮肤肤瘙瘙痒痒症症，治治疗疗了了仨仨多多月月也也没没见见效效，痒痒得得钻钻心心，抓抓得得全全身身都都是是血血道道道道。紧紧接接着着右右肩肩胛胛阵阵阵阵酸酸痛痛，痛痛得得胳胳膊膊都都抬抬不不起起来来，就就又又去去看看骨骨科科，医医生生诊诊断断为为肩肩周周炎炎。患患者者只只当当是是人人老老了了零零件件都都不不行行了了，没没大大往往心心里里去去，就就谨谨遵遵医医嘱嘱，理理疗疗、按按摩摩、吃吃药药、敷敷药药一一晃晃又又过过去去几几个个月月，可可不不但但无无济济于于事事，人人也也日日渐渐虚虚弱。弱。资料资料 4 后来患者开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰后来患者开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子开了一大把，抽血、照中就出现血丝了。最后，化验单子开了一大把，抽血、照CTCT、验痰、验痰 楼上楼下楼上楼下跑了一溜够，检查结果出来了跑了一溜够，检查结果出来了肺癌晚期。肺癌晚期。患者住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年轻女医生，她捧着患者住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年轻女医生，她捧着个白铁皮夹子问病情，患者有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马个白铁皮夹子问病情，患者有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号；患者说后来肩胛痛，她又说有时上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号；患者说后来肩胛痛，她又说有时肺部的病痛会反射到后背；患者说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透视呀肺部的病痛会反射到后背；患者说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透视呀听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢？说得患者目瞪口呆。科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢？说得患者目瞪口呆。5 您看，我们是不是都应该学会看病，要不像该患者似的碰上几位铁路警察您看，我们是不是都应该学会看病，要不像该患者似的碰上几位铁路警察 各管一段式的医生，您不是活没辙吗？作为医生，按说除了熟知自己的专各管一段式的医生，您不是活没辙吗？作为医生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧过分吧?应该由谁对此负责？应该由谁对此负责？皮科？皮科？骨科？骨科？内科内科 6 1第一节 什么是以问题为导向的健康照顾一、实施以问题为导向的健康照顾的意义二、社区常见健康问题的特点三、以问题为导向的个体健康照顾四、以问题为导向的群体健康照顾 7 第一节第一节 什么是以问题为导向的什么是以问题为导向的健康照顾健康照顾定义：是以发现和解决个人、家庭、社区的定义：是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病疾病与与健康健康问题问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。照顾。8 一、实施以问题为导向的健康照顾的意义 全科医学实施“以问题为导向”的健康照顾，强调以问题问题为导向，重视对包括疾病问題在内的所有健康问题的诊断和干预，它强调在对个体疾病实施诊断和治好的基础上，将被动的疾病治疗转向主动的服务和照顾，关注对个人、家庭、社区所有健康相关问题的预防、治疗、康复和保健服务。9 1第一节 什么是以问题为导向的健康照顾 10 一、实施以问题为导向的健康照顾的意义 实施以问题为导向的健康照顾，有助于全科医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围绕问题这一中心环节，使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服务活动的主线和聚焦点，以确保在发现问题、分析问题、诊断问题和处理问题的整个过程中，人们不会因为各种因素的干扰而偏离目标靶向。11 一、实施以问题为导向健康照顾的意义一、实施以问题为导向健康照顾的意义有助于全科医生收集与健康相关的资料和信息有助于全科医生收集与健康相关的资料和信息提高全科医疗的服务的目标性、针对性和有效性提高全科医疗的服务的目标性、针对性和有效性确保及时发现和准确诊断健康问题确保及时发现和准确诊断健康问题能区分能区分“疾病、病患、患病疾病、病患、患病”帮助确定和实施优先干预的综合策略帮助确定和实施优先干预的综合策略帮助病人全面恢复健康帮助病人全面恢复健康 12 什么是健康问题？1.1.健康问题：是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不健康问题：是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不适或患者感受到会干扰其生活质量的事情适或患者感受到会干扰其生活质量的事情主要问题：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响主要问题：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。个人健康的异常情况。暂时性问题：一般是指急性或短期问题暂时性问题：一般是指急性或短期问题2.2.对病人的健康照顾应以问题为目标对病人的健康照顾应以问题为目标 通过诊断通过诊断3.3.对人群的健康照顾应以问题为目标对人群的健康照顾应以问题为目标 通过社区诊断通过社区诊断 13 二、社区常见健康问题的特点1.多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段2.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性3.健康问题具有多维、系统性和关联性4.健康问题具有广泛性5.健康问题分类特征：健康问题多于疾病、常见病多于罕见病 14 1、多数健康问题处于早期和未分化阶段、多数健康问题处于早期和未分化阶段最重要的两种技能：最重要的两种技能：能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从过性、过性、轻微的疾患中鉴别出来；轻微的疾患中鉴别出来；具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。15 1、多数健康问题处于早期和未分化阶段、多数健康问题处于早期和未分化阶段最重要的两种技能：最重要的两种技能：能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从过性、过性、轻微的疾患中鉴别出来；轻微的疾患中鉴别出来；具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。16 1、多数健康问题处于早期和未分化阶段、多数健康问题处于早期和未分化阶段最重要的两种技能：最重要的两种技能：能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从过性、过性、轻微的疾患中鉴别出来；轻微的疾患中鉴别出来；具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。17 二、社区常见健康问题的特点二、社区常见健康问题的特点 2、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 其关注的疾病和健康问题具有广泛性和多样性特点其关注的疾病和健康问题具有广泛性和多样性特点 全科医生服务对象是整个社区人群，病人只是其中的一全科医生服务对象是整个社区人群，病人只是其中的一少部分，而多数是亚临床、亚健康和健康人群。少部分，而多数是亚临床、亚健康和健康人群。要求全科医生对问题的诊断、处理策喋略和手段具有广泛性、要求全科医生对问题的诊断、处理策喋略和手段具有广泛性、灵活性以及适应性，以有效应对潜隐、充满变异和不确定性灵活性以及适应性，以有效应对潜隐、充满变异和不确定性眭的健健康问题。眭的健健康问题。18 二、社区常见健康问题的特点二、社区常见健康问题的特点 3、健康问题具有多维性、系统件和联系性、健康问题具有多维性、系统件和联系性 现代疾病谱中的很多疾病是生物、心理、社会诸因素不断交叉累积、现代疾病谱中的很多疾病是生物、心理、社会诸因素不断交叉累积、相互作用的结果；相互作用的结果；具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。分析和鉴别，并进行有效干预。全医生对健康问题的关注，不仅仅局限于某一器官和系统疾病，而是全医生对健康问题的关注，不仅仅局限于某一器官和系统疾病，而是重视各系统之间、身体与精神之间、生理、心理、社会问题之间的相互关重视各系统之间、身体与精神之间、生理、心理、社会问题之间的相互关联性以及个人的疾病与其家庭、工作单位、社区环境之间的密切联系。联性以及个人的疾病与其家庭、工作单位、社区环境之间的密切联系。案例案例 19 191生态环境生态环境国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化家庭家庭个人系统系统器官器官组织组织细胞细胞分子分子病人情境病人情境 (context)(context)(模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维综合性系统性思维)疾病定位疾病定位（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维分析性还原性思维)向下向下向上向上人类学人类学心理学心理学社会学社会学 生物生物医学医学 从系统理论看人类生命及其研究 20 二、社区常见健康问题的特点二、社区常见健康问题的特点 4、健康问题的广泛性、健康问题的广泛性5、健康问题分类特征：、健康问题分类特征：健康问题多于疾病、常见病多于罕见病健康问题多于疾病、常见病多于罕见病 21 二、社区常见健康问题的特点全科医生需关注的健康问题范围疾病问题健康相关问题导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题病人病人健康问题：生理、心理、社会健康人、亚健康亚临床人群 生命周期变化及健康问题 健康危险因素：不良行为和环境 高危人群及健康问题 主要健康问题及影响因素家庭、单位、社区人群家庭结构、功能及家庭生活周期健康问题职业不良环境及其健康问题社区常见的健康影响因素及问题 22 三、以问题为导向的个体健康照顾基因和生物因素行为因素医疗服务因素社会特征因素人群健康的影响因素 23 三、以问题为导向的个体健康照顾三、以问题为导向的个体健康照顾全科医疗服务的对象全科医疗服务的对象无法确定问题所属专科的患者；无法确定问题所属专科的患者；问题涉及多个器官和系统的患者；问题涉及多个器官和系统的患者；问题无法用问题无法用“疾病疾病”来定义的患者；来定义的患者；需要连续性、综合性服务的患者；需要连续性、综合性服务的患者；活动有困难的老年患者和临终患者；活动有困难的老年患者和临终患者；有其他特别需要的患者。有其他特别需要的患者。24 三、以问题为导向的个体健康照顾 全科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决病人的健康问题为其诊疗目标，即实施以问题为导向的健康照顾，而非机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。25 以问题为导向的个体健康照顾从三个案例说起 26 三、以问题为导向的个体健康照顾案例1 男性，56岁，出版社主任编辑，因觉头痛就诊。据患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲劳等症状。检查时见患者略显焦虑，血压140/80mmHg，心肺检查正常，腹部未见异常体征，神经系统检查阴性。27 三、以问题为导向的个体健康照顾案例1 眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。28 三、以问题为导向的个体健康照顾案例1 患者问题是头痛，患者问题是头痛，在检查中发现了轻度的动脉硬化及脑血供不足，便针对动脉硬化脑血供不足进行治疗。然而，病人的头痛与之并无因果关系，而是由于工作过于紧张、劳累所致，而且病人头痛症状的轻重也与其工作紧张的节奏相关。属于心理、社会层面的属于心理、社会层面的 健康问题，是丹参片等健康问题，是丹参片等药物无法有效解决的问题药物无法有效解决的问题。29 三、以问题为导向的个体健康照顾案例2男性，52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊下面是就诊时与医师的对话及诊疗的过程。病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。医生：那您有过胃病吗？病人：有过。医生：常犯么？30 三、以问题为导向的个体健康照顾案例2病人：不常犯。（医生按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位）医生：大便正常吗？病人：还正常。医生：粪便的颜色发黑吗？病人：好象有点发黑。医生：最近做过胃镜检查吗？病人：没有。31 三、以问题为导向的个体健康照顾案例2医生：那么您应该做一次胃镜检查，不过您得先验一次血，检查是否有乙肝携带的情况，然后在为您安排做胃镜检查。病人：医生，我上腹痛。医生：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为 急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。32 三、以问题为导向的个体健康照顾案例2其上腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛之故。这个病例事实上被误诊了，被误诊的原因固有体格检査不仔细，未检査右下腹麦氏点部位有无压痛之故，也是因为一种思维定势的结果，对中上腹痛的病例往往容易被考虑为疡病等胃部疾病。医师考虑的是病人的溃疡可能有了癌变，至少也是溃疡病活动，所以便劝吿病人应做胃镜检査。医师对病人是认真负责的，并无可非议。不过接下来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事（这是病人的关键健康问题，也是病人来就诊的目的），然而医师却不重视，只是强调需要检查清楚，表明医师只重视生物学的诊断、而漠视了病人的问题，以致引起误诊。33 三、以问题为导向的个体健康照顾案例3 男性62岁，退休工人，因便血就诊。据患者称，进一个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但3-5天便自愈。医师给予“痔疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。34 三、以问题为导向的个体健康照顾案例3 半个月后，并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查发现仰卧位8点钟方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈。病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。35 三、以问题为导向的个体健康照顾案例3 肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被误诊过。被误诊的病种几乎都是痔。许多误诊甚至出自病人，他们自己认定便血是痔疮引起。尤其在复诊时医师作了检查，确实发现痔的存在，而且直肠指诊并未触及肿块，所以便更进一步确认了痔疮的诊断，由于医师的认定，病人事实上也接受了这一诊断。其实病人的便血“时多时少”，这一健康问题一直都存在着，只是没有引起病人与医师的重视，直到便血不止合并大便次数增多，才做纤维结肠镜检査，证实直肠癌的存在，诊断被延误了半年多。36 病人 diseasedisease（疾病疾病疾病疾病 ：生物学定位）：生物学定位）：生物学定位）：生物学定位）illness illness （病患病患病患病患 ：有不适症状）：有不适症状）：有不适症状）：有不适症状）sicknesssickness（患病患病患病患病 ：社会承认）：社会承认）：社会承认）：社会承认）就医就医目的目的期望期望情感情感医生（服务者）（服务者）（服务者）（服务者）（消费者）（消费者）（消费者）（消费者）显微镜显微镜显微镜显微镜 细胞细胞细胞细胞 diseasedisease 肉肉肉肉 眼眼眼眼 人人人人 illnessillness望远镜望远镜望远镜望远镜 情境情境情境情境 sicknesssickness科科 学学 +艺艺 术术满满意意胜胜任任 37 四、以问题为导向的群体健康照顾家庭对于健康的影响是双向的家庭对于健康的影响是双向的。每个社区都有自己的特征和健康问题。每个社区都有自己的特征和健康问题。像对每一个人的健康照顾一样，像对每一个人的健康照顾一样，对社区人群的健康照顾，也应以问题，对社区人群的健康照顾，也应以问题，即以社区人群主要健康问题为导向即以社区人群主要健康问题为导向。以问题为导向的健康照顾不仅适用于发生健康问题的个人，也适用于家庭和社区的人群。所不同的是家庭或社区的“问题”应该由全科医生去发现。38 第二节 以问题为导向的哲学思考一、疾病症状与疾病本质二、症状在问题诊断中的意义三、实施症状治疗的意义与方法四、病因在问题诊断和治疗中的意义2 39 一、疾病症状与疾病本质症状是身体因发生病变而表现出来的异常状态，比如：发烧、咳嗽、恶心、呕吐、疼痛、搔痒等等，都是症状表现。疾病本质是指导致疾病出现的根本性原因。如导致各种传染病发生的特异性病原体。40 第二节第二节 以问题为导向的哲学思考以问题为导向的哲学思考1.疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系症状就是身体因发生病变而表现出来的异常状态，比如：发症状就是身体因发生病变而表现出来的异常状态，比如：发烧、咳嗽、恶心、呕吐、疼痛、搔痒等等，都是症状表现烧、咳嗽、恶心、呕吐、疼痛、搔痒等等，都是症状表现。疾病本质是指导致疾病出现的根本性原因疾病本质是指导致疾病出现的根本性原因症状反映出的只是疾病问题的表象，而不是问题的实质症状反映出的只是疾病问题的表象，而不是问题的实质疾病症状所呈现出的现象分真象和假象，必须透过现象看本疾病症状所呈现出的现象分真象和假象，必须透过现象看本质。质。41 症状和疾病的关系是复杂的，不同的疾病可以出现相同的症症状和疾病的关系是复杂的，不同的疾病可以出现相同的症状，而同一疾病也可以出现不同的症状状，而同一疾病也可以出现不同的症状病因是本，在疾病发展过程中居于支配地位，决定着各种病病因是本，在疾病发展过程中居于支配地位，决定着各种病症的表现和转变；而症状是标，在发展过程中会受到病人的症的表现和转变；而症状是标，在发展过程中会受到病人的年龄、职业、体质等多种外界环境的影响而呈现出多样性年龄、职业、体质等多种外界环境的影响而呈现出多样性症状和疾病之间存在着偶然和必然的关系症状和疾病之间存在着偶然和必然的关系 42 一、疾病症状与疾病本质 表象表象:外显性外显性 本质：内隐性本质：内隐性 标 本 复杂多变 相对稳定 疾病发展过程中：从属地位 疾病发展过程中：支配地位 一种症状可由多个疾病引起 一种疾病可引起多个症状 治标：缓解问题 治本：根除问题治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治症状症状 疾病疾病必然联系偶然联系 43 第二节第二节 以问题为导向的哲学思考以问题为导向的哲学思考2.症状在问题诊断中的意义症状在问题诊断中的意义症状包括自觉症状与他觉体征，是机体有了疾病时的外在表症状包括自觉症状与他觉体征，是机体有了疾病时的外在表现，是诊断的依依据现，是诊断的依依据。全科医生应该学会以系统和联系的观点全面、辩证地看待症全科医生应该学会以系统和联系的观点全面、辩证地看待症状与疾病的关系。状与疾病的关系。44 二、症状在问题诊断中的意义某医生先后收治16位以慢性顽固性咳嗽为主要症状的老年病人，病程3个月至27个月不等，双肺无哮鸣音。长期误诊为呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性咽炎、气管内膜结核等，经多种抗生素治疗无效。案 例 45 二、症状在问题诊断中的意义追问病史，多数因气候变化感冒而诱发，病人有哮喘家族史，或过敏性鼻炎、荨麻疹、药物过敏史，少数患者问不出任何相关病史，其中13例测定最大呼气流速（PEFR），变异率均在21%-24%，10例PEFR值低于正常，12例斑贴试验，7例阳性。案例 46 二、症状在问题诊断中的意义后来经过全面系统的检查，最终16例病人均确诊为咳嗽变异型哮喘，经合理用药，2-3天咳嗽明显减轻，7-10天症状几乎全部消失。案 例 47 二、症状在问题诊断中的意义分析误诊原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部症状与疾病整体的相互辨证关系。临床不能仅局限于以咳喘、双肺哮鸣音来作为哮喘的诊断依据。案 例 48 三、实施症状治疗的意义与方法“头痛医头，脚痛医脚”针对主要症状进行治疗也是临床医疗的一个重要组成部分，特别是当有些疾病的症状严重危及健康和生命时，治标便成为具有优先意义的事情了。49 三、实施症状治疗的意义与方法 当人类对有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者虽然病因已经清楚，但限于人类医疗技术水平的局限性，尚未找到有效的针对病因的治疗办法，有效而及时的对症治疗则成为医学的必要选择了。50 第二节第二节 以问题为导向的哲学思考以问题为导向的哲学思考3.实施症状治疗的意义与方法实施症状治疗的意义与方法头痛医头，脚痛医脚头痛医头，脚痛医脚：急则治其标、很多原因不明性疾病：急则治其标、很多原因不明性疾病。并不是所有针对症状的治疗都是有益无害的：发热。并不是所有针对症状的治疗都是有益无害的：发热。治好了一种症状，并不等于治好了疾病治好了一种症状，并不等于治好了疾病过分重视消疾病症状，容易导致疾病无法根除、病情迁延，过分重视消疾病症状，容易导致疾病无法根除、病情迁延，甚至失去治疗的最佳时期甚至失去治疗的最佳时期任何疾病的治疗，都应该以帮助病人康复为目的，而不应仅仅任何疾病的治疗，都应该以帮助病人康复为目的，而不应仅仅是压制疾病症状是压制疾病症状 51 四、病因在问题诊断和治疗中的意义治标不是全科医生的最终目标，若想最终消除疾病症状，必须以治本为目标和手段。当危及患者健康的急性症状得到有效控制后，应及时将病因治疗放在首位。减轻和消除疾病症状的最根本的手段是标本兼治。52 第二节第二节 以问题为导向的哲学思考以问题为导向的哲学思考4.病因在问题诊断和治疗中的意义病因在问题诊断和治疗中的意义全科医生必须以治本为目标和手段全科医生必须以治本为目标和手段。慢性退行性疾病治疗不仅需要改变某个指标。慢性退行性疾病治疗不仅需要改变某个指标。全科医生不应拘泥于某个疾病的具体名称而忽略从整体和系全科医生不应拘泥于某个疾病的具体名称而忽略从整体和系统角度来认识疾病统角度来认识疾病 53 第三节 常见健康问题及其诊断策略与处理原则一、常见的健康问题二、常见健康问题的诊断策略三、以问题为导向的处理原则3 54 一、常见的健康问题任何一个人当他发生就医行为时，必定有他的动机。这个动机就是要解决他的健康问题包括他自己察觉到的健康问题，以及他担心可能出现的健康问题，或者是他希望避免出现的健康问题。常见的常见的 健康问题健康问题 相对集中相对集中 55 一、常见的健康问题常见的常见的15种就诊目的是：种就诊目的是：腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作体格检查、关于药物的咨询感冒、受臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤。国外统计在一个全科医生的诊所中，15种诊断要占其工作量的60%左右。56 一、常见的健康问题常见的常见的1515种诊断是：种诊断是：一般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染。57 一、常见的健康问题 我国居民就诊时的主诉表达形式或常见的诊断与 国外或稍有不同，如以头晕、心悸、失眠、腹胀、食欲不振等为主诉的不少。慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、慢性 胆囊炎、慢性支气管炎等则为常见于基层诊所的 诊断。尽管各种主诉和诊断的出现的频率不同，但常见 的健康“问题”相对低集中是肯定的。58 二、常见健康问题的诊断策略思维思维 -是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。（一）全科医生的诊断思维模式（一）全科医生的诊断思维模式 全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心的系统思维、以问题为导向、以病人为中心的系统思维、以问题为导向、以证据为基础的临床思维。以证据为基础的临床思维。59 二、常见健康问题的诊断策略 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”60 二、常见健康问题的诊断策略全科医学的方法论：全科医学的方法论：系统性思维系统性思维生态生态 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 心身疾患心身疾患 躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 被感觉到、被感觉到、被检查出来被检查出来 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应发展发展 静止静止病理过程病理过程 61 二、常见健康问题的诊断策略（二）全科医生的诊断流程（二）全科医生的诊断流程是是 否否 是是 否否 否否是是病人临床表现病人临床表现评价评价/诊断检查诊断检查是危重病人吗是危重病人吗开始治疗开始治疗需要进一步检查吗需要进一步检查吗进一步处理进一步处理再评价再评价恢复了吗恢复了吗 转诊给专科医生转诊给专科医生已康复已康复 在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。62 二、常见健康问题的诊断策略(三三)全科医生的主要诊断方法全科医生的主要诊断方法1.1.对健康问题进行初步诊断分类的方法对健康问题进行初步诊断分类的方法对问题进行初步定性对问题进行初步定性 进一步了解问题的成因和来龙去脉进一步了解问题的成因和来龙去脉明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向 推测未经治疗的疾病预后推测未经治疗的疾病预后 进行鉴别诊断进行鉴别诊断为对症治疗、实验性治疗方案的制订提供依据为对症治疗、实验性治疗方案的制订提供依据当人们尚未掌握能够明确诊断的证据或资料时，当人们尚未掌握能够明确诊断的证据或资料时，可首先尝试对其进行初步判断可首先尝试对其进行初步判断 63 二、常见健康问题的诊断策略根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断鉴别诊断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括：鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状 由某种疾病所引起的机率机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。64 二、常见健康问题的诊断策略(三三)全科医生的主要诊断方法全科医生的主要诊断方法2.2.实施临床推理的一些基本方法实施临床推理的一些基本方法模型识别法模型识别法穷极推理或归纳法穷极推理或归纳法假设假设-演绎推理方法演绎推理方法 65 二、常见健康问题的诊断策略 确定诊断确定诊断 诊断假设诊断假设经验经验类比类比症状症状体征体征病史病史流行流行病学病学信息信息检验检验1（+）检验检验2（+）检验检验3（）检验检验4（+）检验检验5（）演演绎绎归归纳纳逐一排除逐一排除评价、确认评价、确认假设假设-演绎方法的操作流程演绎方法的操作流程 66 二、常见健康问题的诊断策略有病与无病有病与无病器质与功能器质与功能一元与多元一元与多元良性与恶性良性与恶性问号与句号问号与句号动与静动与静常见与少见常见与少见全身与局部全身与局部个性与共性个性与共性诊断与治疗诊断与治疗病人与疾病病人与疾病病人与医生病人与医生临床诊断思维原则临床诊断思维原则 67 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法三种基本的诊断思维方法三种基本的诊断思维方法从从症状症状入手的诊断思维方法：最为常见和通用入手的诊断思维方法：最为常见和通用从从疾病疾病入手的诊断思维方法入手的诊断思维方法 从从系统系统入手的诊断思维方法入手的诊断思维方法 68 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法症状症状 病人就诊的原因病人就诊的原因 表达疾病的信号表达疾病的信号目的目的 运用症状学，建立运用症状学，建立 一个印象诊断一个印象诊断 69 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法归缩诊断法 菱形诊断法菱形诊断法 症状三联诊断法（症状三联诊断法（diagnostic triadsdiagnostic triads）70 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 刻画诊断法-以“心前区疼痛”为例诱因诱因起病起病部位部位性质性质程度程度缓解方式缓解方式持续时间持续时间病程病程放射部位放射部位伴随症状伴随症状从从10个方面进行询问、刻画个方面进行询问、刻画优点：优点：简单、方便 只是印象诊断，或是为下一步进行深入检查提供方向，不是肯定性诊断。71 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法归缩诊断法归缩诊断法侧重于当病人出现若干症状时，对这一组合症状群的综合分析评估方法，通过这种交叉分析评估，就可以使我们的判断视野范围逐渐缩小，直至到一个具体疾病的病名上去。n n举例举例“一个发热病人一个发热病人”结论：右下叶肺炎链球菌肺炎结论：右下叶肺炎链球菌肺炎发热发热 咳嗽咳嗽 咳铁锈色痰咳铁锈色痰 右下胸痛右下胸痛 72 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法菱形诊断法菱形诊断法是从一个症状为主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法。特别适用于无法实施刻画、龟缩法的病例，直接表达的证据不十分充分时。73 二、常见健康问题的诊断策略3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 菱形诊断法-以“血尿”为例浮肿、血压高尿频、尿急、尿痛绞痛、未见结石Tb史阴性、结核菌阴性 无止痛片病史 恶液质（）双侧肾肿大多囊肾多囊肾血尿血尿 74 二、常见健康问题的诊断策略症状三联诊断法举例症状三联诊断法举例心绞痛心绞痛 +呼吸困难呼吸困难 +一时性黑矇一时性黑矇 =主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄月经不调月经不调 +肥胖肥胖 +多毛症多毛症 =多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征疲乏疲乏 +肌无力肌无力 +痛性痉挛痛性痉挛 =低钾血症低钾血症 75 二、常见健康问题的诊断策略4.4.学会运用概率方法来进行推理和判断学会运用概率方法来进行推理和判断该方法属于流行病学判断方法。当地人群的疾病流行病学资该方法属于流行病学判断方法。当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）76 二、常见健康问题的诊断策略概率推断举例一位一位6565岁女病人前来就诊：岁女病人前来就诊：病人说病人说：咳嗽很厉害!医生想医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。医生想医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。77 二、常见健康问题的诊断策略5.掌握对诊断假设进行验证基本方法 专科医生往往习惯于开许多检查单，用“撒大网捕小鱼”来检验诊断假设是否成立。而全科医生却没有专科医生那样的高级辅助诊断设备可以依赖。因此，全科医生应努力从以下几个方面着手进一步检验诊断假设：修订修订提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表（假设）断列表（假设）病人的主诉病人的主诉医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验通过补充采集相应病史所通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证获得的信息予以验证解释现有的信息：解释现有的信息：修改或重新排序可能的诊断列表修改或重新排序可能的诊断列表使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据行鉴别诊断，寻找确诊的依据不支持上述诊断不支持上述诊断假设假设形成诊断形成诊断决定处理方案决定处理方案治疗结果满意治疗结果满意治疗结果不理想治疗结果不理想不支持不支持没有进展没有进展 78 二、常见健康问题的诊断策略疾病 健康健康和疾病之间的灰色地带 79 二、常见健康问题的诊断策略（四）全科医生诊疗应掌握和运用的其他手段和技能（四）全科医生诊疗应掌握和运用的其他手段和技能1.充分利用个人、家庭和社区的健康档案，为诊断提供背景资料和诊断依据2.利用动态、联系性服务的优势，进行跟踪观测和考察，不断完善对问题的诊断和处理3.掌握良好的沟通技能，通过充分交流和沟通了解和掌握关键诊断信息4.运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断 80 三、以问题为导向的处理原则以问题为导向的处理原则（一）健康照顾与疾病治疗并重的原则（一）健康照顾与疾病治疗并重的原则 （二）全面性、系统和联系性的处理原则（二）全面性、系统和联系性的处理原则 （三）急则治标、缓则治本、标本兼治原则（三）急则治标、缓则治本、标本兼治原则 （四）动态、渐进性的问题处理原则（四）动态、渐进性的问题处理原则 （五）以人为本