心脏骤停与心肺脑复苏术PPT.ppt

心脏骤停与心肺脑复苏术兰大二院 熊文静 复苏后的监测与护理复苏后的监测与护理 心肺脑复苏术心肺脑复苏术 心脏骤停心脏骤停第一节第一节第二节第二节第三节第三节第一节 概述心脏骤停：是指各种原因所致的心脏突然停止跳动，泵血功能突然终止，造成全身循环终断，呼吸停止和意识丧失引起全身严重的缺血缺氧。临床死亡期：心搏和呼吸停止及意识丧失，4分钟内采取及时有效的抢救措施，存活率70-80%。生物学死亡期;极端缺氧导致组织器官功能丧失，细胞自溶，永久性脑死亡，不可逆转。国内：在全部院外急诊病例中，心搏骤停病例约占10%，且87.8%发生于家庭中。美国：每天死于心搏骤停者约1200人，其中2/3在发病一小时死于院外。一、心脏骤停的原因冠心病心肌病变心瓣膜病主动脉病变呼吸停止严重的酸碱平衡失调药物中毒或过敏电击、雷击或溺水麻醉和手术意外心源性非心源性心脏骤停的原因心脏骤停的原因低氧血症低血容量酸碱失衡 6H电解质升高/降低低/高糖血症低/高温张力性气胸创伤药物过量 6T心脏栓塞心包填塞肺栓塞二、心脏骤停的类型心室颤动：（ventricular fibrillation，VF，简称室颤）心电图上QRS波群消失、代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200-400次/分心脏停搏：（ventricular standstill，）心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。心电-机械分离（electronic-mechanical dissociation,EMD）心电图出现宽而畸形，振幅较低的QRS波群，频率小于20-30次/分临床表现意识丧失或伴短阵抽搐；心音、大动脉搏动消失，血压测不出；呼吸断续或停止；瞳孔散大；皮肤苍白或发绀。其中早而可靠的临床表现为意识突然丧失伴大动脉搏动消失。最有助于确诊的临床表现是心音消失。心脏骤停心脏骤停后全身主要器官对缺血缺氧的耐受力大脑 4-6分钟小脑 10-15分钟延髓 20-30分钟 心肌、肾小管 30分钟肝脏 1-2h第二节：心肺脑复苏心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，简称CPCR）基础生命支持基础生命支持进一步生命支持进一步生命支持延续生命支持延续生命支持BLSALSPLSBLS-基础生命支持BLS-初期复苏或现场急救目标：向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体临床死亡的时间包括2010新版复苏指南A airway畅通呼吸道B breathing人工呼吸C circulation建立有效循环BLS胸外按压开放气道人工呼吸BLS步骤一 判断：轻拍重呼，10秒内完成。二 查体：检查颈动脉搏动，10秒内完成。三 启动EMSS：立即心肺复苏，并拨打急救电话。患者体位复苏体位：平卧、双上肢置于身体两侧。恢复体位：意识未恢复，已有自主呼吸、心跳的患者 原则：1 平卧、头偏向一侧；2 体位稳定；3 避免胸部挤压，以免影响呼吸；4 易查体、易恢复；5 便于观察、便于护理；6 不会造成患者进一步损伤；循环支持一 心前区捶击：通过机械-电转换产生一种低能电流终止异位心律的折返通路，心室颤动转为较稳定的节律。方法：空心拳、距胸壁20-25cm高度垂直向下捶击心前区1-2次、每次间隔1-2秒注意事项：1、不可反复2、用力适中3、婴幼儿禁用胸外心脏按压传统的观点是“心泵机制”，即在胸外按压时，心脏在胸骨和脊柱之间挤压，使左右心室受压而泵出血液；放松压迫后，心室舒张，血液回心。近年临床观察证明，人体循环的动力不单是心泵机制，主要还是来自胸腔内压增减的变化，心脏骤停病人的胸廓仍具有一定的弹性，胸骨和肋骨交界处可因受压下陷。因此，当按压胸部时，使血液向前流动致胸腔内压力增加，以致胸内压力颈静脉压。正是这个压差使血液向心脏回流。方法患者平卧，解开上衣，救护者立于患者一侧，双脚分开，与肩同宽按压部位：胸骨中、下1/3交界处确定按压部位：1 右手中指食指并拢，沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹定位，另一手中指放于患者胸骨上。2 双手食指自患者两乳头出同时向中心移动，两乳头连线的中点即为正确的按压部位。*注意：定位后掌跟接触患者胸壁，双肘关节伸直，垂直向下用力，成人与儿童按压频率均大于100次/分，而按压深度分别为大于5厘米（成人）、约5厘米（儿童）、约4厘米（婴儿）。注意事项1.按压部位要准确。2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。3.按压姿势正确，放松时手掌不要离开原部位。4.按压式放低患者头部避免呕吐物反流，防止回心血流受阻。5必须要与人工呼吸同步进行，按压吹气=30：2。6双人CPR时，一人按压，另一人通气并负责观察病情变化，完成一组按压后方可互换。7复苏有效指标：a自主呼吸、心跳恢复 b颈动脉搏动可触及 c瞳孔由大变小,对光反应出现 d血压60/40mmHg开放气道1 仰面举颏法仰面举颏法 2双手托颌法双手托颌法3仰头抬颈法仰头抬颈法开放气道舌后坠是什么？开放气道-仰面举颏法 抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。必要时拇指可轻牵下唇，使口微微张开。开放气道-双手托颌法抢救者用双手从两侧抓紧病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不宜采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步脊髓损伤。开放气道-仰头抬颈法抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气道开放。注意事项 食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。不能过度上举下颏，以免口腔闭合。头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置。口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不可占用过多时间。开放气道要在3-5秒钟内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅。呼吸支持常用方法：a 口对口人工呼吸b 口对鼻人工呼吸c 环状软骨压迫法d 其他检查呼吸一看 即用眼睛观察患者胸部有无起伏运动。二听 即用耳朵听患者是否有呼吸音。三感觉 即用面颊感觉患者是否有气流呼出人工呼吸人工呼吸：用于自主呼吸停止时的一种急救方法。通过徒手或机械装置使空气有节律地进入肺内，然后利用胸廓和肺组织的弹性回缩力使进入肺内的气体呼出。以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出，如此周而复始以代替自主呼吸。救护者以2倍的换气量吸气后，吹入病人的气道在规律条件下，可使：PaCO2达30-40mmHg,PaO2大于或等于75mmHg，SaO2大于或等于90%。口对口人工呼吸操作方法：1、打开气道2、捏住病人鼻孔，防止漏气3、包住患者口唇吹气，持续2秒以上，给予10ml/kg的潮气量，确保呼吸时胸廓起伏。注意：单纯人工呼吸成人通气频率应为10-12次/分，8岁以下儿童为15次/分，婴幼儿为20次/分。并发症：1、胃胀气2、误吸3、吸入性肺炎口对鼻人工呼吸患者不能经口呼吸，（癫痫发作，口唇撕裂伤等）操作方法：1、开放患者气道2、头后仰,用手托住患者下颌使其口闭住。3、深吸一口气,用口包住患者鼻部,用力向患者鼻孔内吹气,直到胸部抬起4、必要时可间断分开患者口唇，让气体呼出。注意：婴儿实施时应同时覆盖口鼻环状软骨压迫法操作方法：用力压迫病人的环状软骨，向环状韧带压迫，使气管后坠向后压住食道开口，以减轻胃胀气，胃内容物反流和误吸的危险，只有在病人意识丧失时才应用此法。适用于三人心肺复苏。进一步生命支持基础生命支持基础生命支持进一步生命支持进一步生命支持延续生命支持延续生命支持BLSALSPLS进一步生命支持主要为在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。心脏骤停5-10min后第二个处理阶段，一般在医疗单位进行包括：建立静脉通路，气管插管，心电监护，机械辅助呼吸等，BLS与ALS可同时进行一 明确诊断：明确心脏骤停的原因二 控制气道：1、口咽气道：用于浅昏迷、不需气管插管的患者2、鼻咽气道;适用于牙关紧闭、舌咬伤等患者3、可选择的辅助气道：适用于不能行气管插管的患者或急救经验不足的护理人员。包括：a 食道气管导管 b 喉罩气道4、气管插管5、环甲膜穿刺6、气管造口术三 氧疗和人工通气1、简易呼吸器法2、机械辅助通气与按压四 开胸心脏挤压实验证明开胸心脏挤压心排出量高于胸外心脏按压，其长期存活率高。适应证：1 胸腔及心脏手术时发生心脏停搏。2 胸外心脏挤压超过30min仍不恢复心搏。3 无法施行有效胸外心脏挤压的胸廓或脊柱畸形。4 某些心脏病理状态：如心包填塞、心脏撕裂、二尖瓣狭窄及心房粘液瘤引起的瓣口阻塞等。5 某些胸腔病理状态：如张力性气胸、严重肺气肿及严重胸部挤压伤等。6 胸外电击除颤难以奏效者。方法：1 自左前外侧第四肋间切口以右手进入胸腔2 右手大鱼际及拇指位于心脏前面，余四指及手掌置于心脏后面3 以80次/min的速度，有节律地挤压心脏。4 也可两手置于左右心室同时挤压五 药物治疗用药目的：1 增强心肌收缩力，激发心脏复跳2 提高周围血管阻力，增加回心血量3 纠正电解质失衡4 防止发生室颤，为除颤做准备给药途径：1 静脉给药2 气管内给药3 心内注射给药常用药物肾上腺素：直接作用于肾上腺素能、受体，产生强烈快速而短暂的兴奋和型效应，对心脏1-受体的兴奋，可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。同时作用于骨骼肌2-受体，使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压。兴奋2-受体可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩。临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克，也可治疗荨麻疹、枯草热及鼻粘膜或齿龈出血。用于心脏骤停的抢救和过敏性休克的抢救，也可用于其他过敏性疾病（如支气管哮喘、荨麻疹）的治疗。与局麻药合用有利局部止血和延长药效用法用量1常用于抢救过敏性休克，如青霉素引起的过敏性休克。由于该品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌注051mg，也可用于0105mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到10ml），如疗效不好，可改用48mg静滴（溶于5%葡萄糖液5001000ml）。2抢救心脏骤停；可用于由麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以02505mg心内注射，同时作心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症。对电击引起的心脏骤停，亦可用该品配合电除颤器或利多卡因等进行抢救。3治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射02505mg，35分钟即见效，但仅能维持1小时。必要时可重复注射1次。4与局麻药合用：加少量（约1:20万50万）于局麻药（如普鲁卡因）内，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副反应，亦可减少手术部位的出血。5制止鼻粘膜和牙龈出血：将浸有（1:2万1:1000）溶液的纱布填噻出血处。6治荨麻疹、枯草热、血清反应等：皮下注射1:1000溶液0205ml，必要时再以上述剂量注射1次。用药注意1器质性心脏病、高血压病、冠状动脉病、心源性哮喘、阻塞性心肌病、心律紊乱、尤其是室性心律紊乱、甲亢及糖尿病患者，以及脑组织挫伤、分娩患者禁用。2小儿、老年人、器质性脑损害患者及孕妇应慎用。3注射时必须轮换部位，以免引起组织坏死。长期大量应用该品可致耐药性，停药数天后，耐药性消失。4用于过敏性休克时，应补充血容量，以抵消血管渗透性增加所致的有效血容量不足。5使用该品时必须注意血压、心率与心律变化，多次使用应监测血糖。6心脏复苏三联针为盐酸肾上腺素、硫酸异丙基肾上腺素各lmg，重酒石酸去甲肾上腺素2mg（去甲肾上腺素1mg）。三者注射液于临用前混合，作心室内注射。用药监护1、常见副作用又心悸头痛，对未发生心脏骤停的患者有时可引起心律失常，严重者发生室颤。2、复苏成功后立即控制用药量，避免脑出血。3、用药效果不佳时，考虑耐药。阿托品药理作用：为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛(包括解除血管痉挛，改善微血管循环)；抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼压升高；兴奋呼吸中枢。适应证：（1)心脏骤停患者抢救：成人每次12mg，小儿0.030.05mg/kg，静注，每1530分钟1次，23次后如情况不见好转可逐渐增加用量，至情况好转后即减量或停药。（2)治有机磷农药中毒：与解磷定合用或单用，注意用药量，防止阿托品化。（4)缓解内脏绞痛：胃肠痉挛引起的疼痛、肾绞痛、胆绞痛、胃及十二指肠溃疡，每次皮下注射0.5mg。在治疗胆绞痛，肾绞痛时应与吗啡或哌替啶联用。（5)用为麻醉前给药：皮下注射0.5mg，可减少麻醉过程中支气管粘液分泌，预防术后引起肺炎，并可消除吗啡对呼吸的抑制。（6)用于眼科：可使瞳孔放大，调节功能麻痹，用于角膜炎、虹膜睫状体炎。禁忌症：心梗，室上速，和老年人慎用剂量：首次给药1.0mg静注，3-5min内重复给药途径：静脉给药，气管内给药方法：复苏时于肾上腺素交替使用，气管内给药用生理盐水稀释用药监护静注后出现口干，视物模糊，停药后自行消失阿托品过量：出现吞咽困难、面潮红、心动过速、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难；对中枢神经系统的作可致谵妄、狂躁、眩晕、幻觉、摸空动作和共济失调。中毒症状可持续数小时至数日；病情严重者，发生昏迷、血压下降，最终出现呼吸衰竭而死亡。用药过程严密监护，成人心率大于110次/min，斌伴有室速，室性期前收缩应立即停药，通知医生。利多卡因临床常用的局部麻药，用于治疗心率失常，是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常药物，是急性心肌梗死的室性早搏，室性心动过速及室颤的首选药。适应证：除颤或给予肾上腺素后仍表现为室颤或室速的患者禁忌证：心、肝功能不全及老年患者应减量，房室传导阻滞，局麻药过敏，癫痫及休克患者忌用。剂量：心脏骤停患者1.0-1.5mg/kg静脉注射，两次给药间隔5-10min，1h内用药不可超过200-300mg。方法：静脉推注，气管内给药用药监护给药时应同时给予心电监护，随时观察病情变化，严格控制用药剂量及推注速度。一旦中毒，立即抢救。用药24-48h后，其代谢受到抑制，半衰期延长，继续用药前应监测血药浓度。碳酸氢钠药理作用：早期纠正酸中毒适应证：心脏骤停15min以上，动脉血PH值小于7.2，心脏骤停前有明显代谢性酸中毒、高血钾的患者适量应用。禁忌症：心、肾衰竭、低钾、尿潴留患者慎用。用药监护：用药过程中按时监测患者酸碱状态，避免碱中毒。电复律-电除颤心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。非同步电除颤自动体外除颤器非同步电除颤操作步骤1、迅速检查电除颤仪，各部位按键、旋钮、电极板完好，电能充足。2、患者取仰平卧位，操作者位于患者右侧位。3、开启除颤仪，调试除颤仪至监护位置，显示患者心律。4、用干布迅速擦干患者胸部皮肤，将手控除颤电极板涂以专用导电胶。5、确定手控除颤电极板正确安放胸部位置，前电极板放在胸骨外缘上部、右侧锁骨下方。外侧电极板放在平乳头，腋前/中线、观察心电波型，确定为室颤。6、选择除颤能量，首次除颤用200J；第二次用200300J；第三次为360J。7、按压除颤充电按钮，使除颤器充电。8、除颤电极板紧贴胸壁，加压约5公斤，确定无周围人员直接或间接与患者接触。9、除颤仪显示可以除颤信号时，双手同时协调按压手控电极两个放电按钮进行电击。10、放电结束不移开电极，观察电击除颤后心律，若仍为室颤，则选择第二次除颤、第三次除颤，重复第410步骤。非同步电除颤注意事项：1 除颤前详细检查设备，做好抢救准备2 电极板放置位置准确，并应与患者皮肤紧密贴合3 放电时，任何人不能接触病床，避免触电4 细颤患者先按压，给药使之转变为粗颤再进行除颤5 电击部位皮肤可出现轻度发红，疼痛现象，3-5天可自行消除6 开胸除颤能量一般为5-10J自动体外除颤器自动体外除颤器，便携、易于操作，稍加培训既能熟练使用，专为现场急救设计的急救设备，从某种意义上讲，AED又不仅是种急救设备，更是一种急救新观念，一种由现场目击者最早进行有效急救的观念。1、开启AED2、给患者贴电极：两块电极板分别贴在右胸上部和左胸左乳头外侧4、将电极板插头插入AED主机插孔5、按下“分析”键，自动分析心率，在此过程中请不要接触患者，分析完毕有除颤指征时，不要与患者接触，同时告诉附近的人远离患者，由操作者按下“放电”键除颤。6、一次除颤后未恢复有效灌注心律，进行5个周期CPR。紧急起搏-心脏起搏器又称电子起搏器，是一种医疗器材，使用电击对于心脏的肌肉做持续与规律的刺激，以维持心脏的持续跳动。方法：1 安装前为患者做好心电监护，严密监测患者心律变化2 接通起搏器电源3 消毒皮肤，植入起搏器4 选择起搏方式，设置起搏频率5 按患者病情调整起搏电压直至有血压、脉搏为止。注意事项1 严格按操作流程使用起搏器2 使用前快速监测，以免出现故障3 起搏过程中严密监测患者生命体征4 阈值过高起搏失灵时注意调整参数5 此方法只作为紧急措施，不能长期使用三 延续生命支持基础生命支持基础生命支持进一步生命支持进一步生命支持延续生命支持延续生命支持BLSALSPLS三 延续生命支持延延续续生命支持生命支持脑完全性缺血缺氧的病理生理缺氧对脑组织造成的损害：1 脑血管自动调节功能丧失，脑血流量减少 2 微血管管腔狭窄，微循环灌注受限 3 细胞代谢紊乱，脑水肿 4 二氧化碳潴留，渗透压升高，脑水肿加重 脑复苏一 治疗措施1 维持血压：稍高或正常水平2 呼吸管理：早期加压给氧，纠正低氧血症，防治脑水肿3 降温：降低大脑代谢率，减轻脑损伤，温度每下降1，颅内压下降5.5%a 降温开始时间：越早越好，抢救5min内用冰帽降温。b 降温深度：体表温度35-32，脑组织温度28，肛温34-32提倡头部降温法。c 降温持续时间：一般2-3天，严重者一周，持续至患者听觉恢复开始复温，复温应在停止降温后是提问缓慢恢复，24h体温上升1-2为宜。d 降温方法：物理降温 药物降温 e 护理要点：及早降温 平稳降温 深度降温 持续降温 缓慢升温脑复苏药物的应用1 冬眠药物：消除低体温引发的寒战，血管痉挛，辅助物理降温，氯丙嗪，异丙嗪，哌替啶。2 脱水剂：防治脑水肿，早期使用。速尿，20%甘露醇。3 激素的应用：减轻脑水肿，降低颅内压，推荐皮质激素地塞米松。4 促进脑细胞代谢药物的应用：供给能量，葡萄糖，ATP5 巴比妥类药物的应用：镇静，安眠，解痉。鲁米那6 钙通道阻滞剂及氧自由基清除剂等：减轻缺血后的脑损害。高压氧的应用原则：1 应用越早越好2 复苏后患者心率保持60次/min以上，血压能维持，即可应用高压氧治疗。3 强调以高压氧为重点进行综合治疗。二 转归不同程度的缺血缺氧复苏后其转归效果：1 完全恢复2 意识恢复，但有智力减退，肢体功能障碍或精神异常等3 去大脑皮质综合征：无意识活动，只保留呼吸及脑干功能。4 脑死亡：包括脑干在内的全部脑组织不可逆损害 a 持续深昏迷 b无自主呼吸及自主活动 c脑干功能及反射丧失 d脑电图呈等电位 e排除其他因素后观察24-48h方可作出结论。三 维持循环功能：检测中心静脉压，结合动脉压及尿量给药四 维持呼吸功能：行动脉血气分析，促进自主呼吸恢复，防治肺部并发症。五 纠正酸中毒：根据静检测结果酌情决定碳酸氢钠的用量。六 防治肾功能衰竭：留置导尿管，监测24h尿量，预防肾功能衰竭。七 积极治疗原发病第三节：复苏后的监测与护理一 维持酸碱平衡1 呼吸性酸中毒：建立有效的人工呼吸纠正酸中毒，如气管插管，口咽通气管。2 代谢性酸中毒：呼吸支持、碱性药物的应用，如碳酸氢钠，并适当利尿，保护肾脏排酸保碱的功能，发挥肾脏代偿功能。二 循环系统的监护1心电监护2脉搏、心率、动态血压的监测3 中心静脉压的测定4 末梢循环的观察三 呼吸系统的监测1 保持呼吸道通畅2防治肺部并发症3 应用呼吸机的注意事项：a 根据病情变化调整呼吸机参数 b 加强气道湿化 c 气管切开患者及时更换敷料 d 控制氧浓度及流量四 脑缺氧监护 a 早期应用低温疗法及脱水剂 b 严密监测血容量及电解质的变化五 肾功能监护a记录患者每小时尿量b观察尿液的颜色，性质及尿比重六 密切观察患者的症状体征a防治呼吸衰竭b防休克c观察患者的意识，防止脑损伤d观察患者浅反射七防治继发感染a保持病室清洁b注意无菌操作c如病情许可，应及时更换患者床单元d注意口腔及五官护理e及时清理呼吸道分泌物思考心脏骤停患者的临床表现有哪些？2010版心肺复苏的步骤？开放气道的方法有哪些？分别适用于何种病人？常用抢救药物有哪些？电除颤的正确部位？成人心脏按压的深度、频率分别是多少？