美国IDSA万古霉素治疗指南和英国预防及治疗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南.ppt

美国IDSA万古霉素治疗指南和英国预防及治疗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南1.Michael J.Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-72.F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861本幻灯片内容全部出自于Michael J.Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7以及F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861若需全文或有其它需求请发送邮件至背景介绍是由美国传染疾病学会、美国卫生系统药剂师协会和传染病药剂师协会达成共识的推荐指南该指南系根据万古霉素给药剂量、药物浓度监测(TDM)、患者预后的循证医学证据和专家组关于其药动学、药效学和安全性的意见制定，仅用于成人患者该指南旨在完善近期发表的学术文章或指南，都是关于英国常见或新出现的社区耐甲氧西林金葡菌感染的抗生素治疗指南针对常见MRSA感染的治疗、MRSA起点的消除、外科手术部位感染的预防给出了建议英国英国英国英国预预防及治防及治防及治防及治疗疗耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)(MRSA)指南指南指南指南美国美国美国美国IDSAIDSA万古霉素治万古霉素治万古霉素治万古霉素治疗疗指南指南指南指南1.Michael J.Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-72.F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861美国指南推荐强度标准等级评定证据类型证据质量评定级至少取自1个设计合理的随机对照试验级至少取自1个精心设计的非随机临床试验；1组或病例对照分析研究(最好多于1个中心)；取自多时间序列；或取自有优异实验结果的非对照实验级取自权威专家在基于临床经验的意见，拥有描述性研究或专家小组的报告推荐强度A等支持建议的良好证据B等支持建议的中等证据C等支持建议的次等证据Michael J.Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7A.强力推荐执行的指南,且由精心设计的实验，临床或流行病学研究支持B.强力推荐执行的指南,由某些实验，临床或流行病学研究支持但拥有很强的理论原理C.要求执行的指南，由联邦或州法规、标准或代表协会授权的既定标准 .建议执行的指南，由建议性临床或流行病学研究(非限定性的)支持，或拥有理论原理F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861英国指南推荐强度标准两国指南共识英国指南用药建议(1)F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861药物是否用于单一治疗主要指南非预期效果说明利奈利奈利奈利奈唑胺唑胺唑胺唑胺是肺炎、严重皮肤软组织感染，GISA及GRSA感染5至10的骨髓抑制发生率;已存在的肝功能不全需慎用;周围神经病变，皮质盲，与麻醉药物和单胺氧化酶抑制剂的相互作用没有对MRSA的抗生素联合用药治疗信息，在严重肾损害时限制使用，建议骨关节感染最长治疗时限为28天；口服制剂有出色效果万古万古万古万古霉素霉素霉素霉素是菌血症、严重皮肤组织感染以及骨感染与氨基糖苷类联合使用并发肾毒性非口服吸收，肾损害时需调整剂量，血药水平低预测性说明重症感染的用药监测至关重要氨基糖苷类否用于预防耳毒性、尤其是肾损害；肾毒性，尤其是联合运用万古霉素时替考拉宁是严重皮肤软组织感染、菌血症(但装载剂量需求及适合血药水平不可预测)高蛋白结合力非口服吸收，肾损害时需调整剂量，血药水平低预测性说明重症感染的用药监测至关重要英国指南用药建议(2)F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861药物是否用于单一治疗主要指南非预期效果说明利福平从不骨和关节感染、皮肤软组织感染;根除治疗，关节、血管内导管感染为主的辅助治疗 可能引起夫西地酸黄疸、肝酶的变化以及与肝酶发生药物影响及诱导反应治疗危害是出现耐药；有生物膜对抗生物体活性达托霉素是菌血症、皮肤软组织感染骨骼肌坏死，监测磷酸激酶易被表面活性剂灭活，不适用于呼吸道感染，应用于重度肾衰时需调整剂量夫西地酸否，除非局部用药皮肤软组织感染、运输消除以及兼顾骨感染肠外治疗引起黄疸，高蛋白结合力局部与形同用药时出现耐药，经肝脏代谢奎奴普丁/达福普丁是保留药物，GISA与GRSA感染关节疼痛、血小板减少、细胞色素P450等流感样症状综合征中心机构要求用药，没有口服制剂万古霉素被指南推荐用于治疗G+菌包括耐药菌，具有强抗菌作用，MRSA、青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和氨苄西林耐药肠球菌等所致重症感染但是由于万古霉素的治疗指数低，即治疗浓度与中毒浓度范围接近，且早期产品纯度不高，肾毒性和耳毒性较为常见，应用时常规进行药物浓度监测(TDM)，以调整给药方案，达到安全、有效个体化用药美国指南用用药剂量量峰峰浓度与谷度与谷浓度度避免发生耐药血血药谷谷浓度与度与剂量量调整整药物毒性监测血药浓度以减少中毒英国指南英国英国MRSAMRSA发病率及耐病率及耐药性性糖糖肽类的使用的使用皮肤及软组织感染尿路感染骨与关节感染菌血症与细菌性心内膜炎呼吸道感染眼与中枢神经感染运输消除肠道运输清除预防外科手术部位感染两国指南两国指南两国指南两国指南万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素共共共共识识点点点点以及以及以及以及不同点不同点不同点不同点对对比比比比1.Michael J.Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-72.F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861美国IDSA指南提出：近年来金葡菌对万古霉素敏感性下降，即MIC有升高趋势，治疗该类病原菌所致血流感染或医院获得性肺炎的失败率明显升高；万古霉素治疗MIC为4mg/L者的失败率可达60%英国指南提出：金葡菌对万古霉素和替考拉宁产生临床耐药，致使糖肽类对金葡菌的MIC值升高，是考虑促成MRSA出现的原因，因为这种耐药情况的出现，驱使了临床应用昂贵且不熟悉的新制剂万古霉素用药剂量及MRSA耐药(1)1.Michael J.Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-72.F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861万古霉素用药剂量及MRSA耐药(2)美国美国美国美国IDSAIDSA指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐：万古霉素初始剂量应根据患者实际体重计算，包括肥胖患者。然后根据实际血药浓度调整剂量，以获得目标治疗浓度。与间断给药方案相比，持续输注并不能有效改善患者预后(证据等级II，推荐强度A)英国指南推荐英国指南推荐英国指南推荐英国指南推荐：假设1株MRSA是氟氯西林敏感金葡菌，那么氟氯西林减量治疗比选择加大剂量治疗，过程更安全，除非当地监测的院内及社区MRSA感染比例非常低，当前英国已公认该结论(推荐等级II)MRSA一旦出现于医院或长期治疗机构就难以控制，两国指南都说明MRSA的耐药性可能随着抗生素应用剂量升高而升高，且并无抗生素策略能成功控制这个趋势1.Michael J.Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-72.F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861美国指南的万古霉素峰浓度与谷浓度 美国美国美国美国IDSAIDSA指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐：检测万古霉素谷浓度是监测其用药有效性最精确和最实用的方法。万古霉素血药谷浓度应在第4次给药之前，即血药浓度达稳态时进行检测(证据等级II，推荐强度A)为了提高药物的组织渗透能力，以增加达到最佳血药浓度的可能，病改善复杂性感染(如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性金葡菌肺炎)的临床预后，推荐万古霉素血药谷浓度应维持在15-20mg/L。如果MIC1mg/L，万古霉素浓度在该范围内，绝大多数患者可达到AUC与MIC比值(AUC/MIC)400(证据等级III，推荐强度B)Michael J.Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7 英国指南提到的关于万古霉素治疗及浓度英国指南提到的关于万古霉素治疗及浓度英国指南提到的关于万古霉素治疗及浓度英国指南提到的关于万古霉素治疗及浓度：有证据表明，高剂量的万古霉素并不能改善肾病患者的预后，造成这种结果可能与其他生物因子有关，但也说明其他制剂在治疗MRSA感染时也需要像万古霉素MIC值保持在1-4mg/L之间一样，因此用药物治疗MRSA时需要不断地测量其MIC值万古霉素达到血药高峰浓度(20-25mg/L)却未取得预期的效果，说明高剂量和高血药浓度并不适用于异型中敏金葡菌(hVISA)和MIC升高现象。实验数据分层基于万古霉素谷浓度和AUC，研究中MRSA致病的卫生机构获得性肺炎患者不分存活和死亡患者，且未证实治疗需要高血药浓度英国指南的万古霉素峰浓度与谷浓度F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861美国美国美国美国IDSAIDSA指南指南指南指南万古霉素血药谷浓度 应在第4次给药之前，即血药浓度达稳态时进行检测万古霉素血万古霉素血万古霉素血万古霉素血药药谷谷谷谷浓浓度度度度应维应维持在持在持在持在15-20mg/L15-20mg/L如果MIC1mg/L，万古霉素浓度在该范围内，绝大多数患者可达到AUC/MICAUC/MIC400400(证据等级III，推荐强度B)英国指南英国指南英国指南英国指南其他制剂在治疗MRSA感染时也需要像万古霉素MIC值保持在1-4mg/L之间一样，因此用药物治疗MRSA时需要不断地测量其MIC值血血血血药药高峰高峰高峰高峰浓浓度度度度(20-25mg/L)(20-25mg/L)未取得理想效果未证实治疗需要高血药浓度1.Michael J.Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-72.F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861英国指南虽未给出谷浓度及用药的具体推荐意见，但两国指南均指出仅通过增加万古霉素剂量无法解决MRSA耐药及MIC升高的问题两国万古霉素峰浓度与谷浓度的比较两国指南关于使用万古霉素时的其它建议对于重症感染者，为了快速达到AUC/MIC400可考虑予以25-30mg/kg的负荷剂量(证据等级III，推荐强度B)对于肾功能正常者(肌酐清除率为70-100ml/min)，当万古霉素MIC2mg时，常规剂量不能达到AUC/MIC400，则应考虑替代治疗，当MIC1mg/L时，万古霉素剂量为15-20mg/kg，1次/8-12小时，可达到建议的谷浓度通过监测万古霉素的谷浓度以减少肾毒性，特别适用于大剂量治疗以维持谷浓度在15-20mg/L或具有发生肾毒性危险的患者药物是否用于单一治疗主要指南非预期效果说明万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素是菌血症、严重皮肤组织感染以及骨感染与氨基糖苷类联合使用并发肾毒性非口服吸收，肾损害时需调整剂量，血药水平低预测性说明重症感染的用药监测至关重要英国指南推荐英国指南推荐英国指南推荐英国指南推荐美国美国美国美国IDSAIDSA指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐1.Michael J.Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-72.F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861两国指南关于万古霉素异同总结英美两国指南同时指出：近年来金葡菌对于万古霉素敏感性下降，即MIC有升高趋势，且出现少数hVISA和VISA使用万古霉素治疗MRSA感染时，应反复监测血药水平此外，英美两国指南对万古霉素肾毒性给予了不同解释美国指南定义患者应用万古霉素数日后又多次(至少连续2-3次)明确的血清肌酐升高且无其他原因可解释，则考虑为万古霉素引起的肾毒性英国指南指出万古霉素的肾毒性可能与氨基糖苷类联合用药有关综合美国IDSA万古霉素用药指南以及英国MRSA用药指南的结论，近年来金葡菌对于万古霉素敏感性下降，即MIC有升高趋势，且出现少数hVISA和VISAIDSA指南对修改后的TDM谷浓度与安全性关系的相关资料有限，是否增加肾毒性尚有待进一步研究 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺是否可有效应对万古霉素带来的问题药物是否用于单一治疗主要指南非预期效果说明利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺是肺炎、严重皮肤软组织感染，GISA及GRSA感染5至10的骨髓抑制发生率;已存在的肝功能不全需慎用;周围神经病变，皮质盲，与麻醉药物和单胺氧化酶抑制剂的相互作用没有对MRSA的抗生素联合用药治疗信息，在严重肾损害时限制使用，建议骨关节感染最长治疗时限为28天；口服制剂有出色效果万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素是菌血症、严重皮肤组织感染以及骨感染与氨基糖苷类联合使用并发肾毒性非口服吸收，肾损害时需调整剂量，血药水平低预测性说明重症感染的用药监测至关重要英国指南推荐万古霉素与利奈唑胺F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861英国指南关于利奈唑胺的用药建议皮肤软组织感染：一个国际开放性多中心随机研究利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺对MRSA引起SSTIs的疗效，从临床到微生物学的治疗结果，利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺取得的疗效明确院内重症皮肤软组织感染，有伴发菌血症的高危因素的应首先考虑糖肽类、利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺、达托霉素(推荐等级IA)，在此类患者人群中，利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺能提供好的疗效(推荐等级IB)由于万古霉素单一治疗的临床失败率以及临床毒性的报道，英国指南未明确推荐是否应联合用药，但其引用一个荟萃分析的结果：利利利利奈唑胺奈唑胺奈唑胺奈唑胺应首选用于SSTIs以及菌血症呼吸道感染：糖肽类药物和利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺是MRSA引起的肺部感染的病原学制剂(推荐等级IA)F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861结 论万古霉素虽是治疗G+菌(包括耐药菌株)感染的常用抗菌药物，但也存在一定问题耐药率呈逐年升高趋势MIC值亦逐年增加肾毒性等安全性问题较为严重需在用药时监测血药浓度，可控性较小且耗时，造成一定的医源性浪费 利奈唑胺是治疗G+菌感染的新一代选择利奈唑胺抗菌活性可有效抑制耐糖肽类药物菌株利奈唑胺的不良事件可在用药前预测，有一定的可控性利奈唑胺可在肠内吸收，在同样抗菌效果下方便、安全，对浓度的把握准确、简便