急性胰腺炎小讲课知识.ppt

胰胰 腺腺 炎炎 Pancreatitis胰腺炎胰腺炎胰腺的大体解剖胰腺的大体解剖1病因及发生机制病因及发生机制2临床表现及检查临床表现及检查3诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断4治疗及预后治疗及预后5胰腺的发生及其转位方向胰腺的发生及其转位方向 胰腺的解剖图胰腺的解剖图胰腺的生理作用胰腺的生理作用 外分泌功能u 腺泡细胞腺泡细胞-消化酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶u 导管细胞导管细胞-碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATP酶酶 内分泌功能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素u 胰岛胰岛D D细胞细胞-生长激素生长激素u 胰岛胰岛D1D1细胞细胞-胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽u 胰岛胰岛G G细胞细胞-胃泌素胃泌素全胰切除的影响u 消化吸收不良消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦脂肪泻、纳差、消瘦u 糖代谢紊乱糖代谢紊乱-糖尿病糖尿病胰腺避免自身消化生理性防护作用v消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原v胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物v血液循环丰富血液循环丰富肠激肠激酶（酶（+）（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 Acute Pancreatitis概概 念念v 概念：多种病因造成概念：多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。v临床分：临床分：轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）v常见病因：常见病因：胆石症（包括胆道微结石）胆石症（包括胆道微结石）酗酒酗酒高脂血症高脂血症特发性特发性病病 因因v少见病因：少见病因：代谢性疾病代谢性疾病 甲旁亢、高钙血症甲旁亢、高钙血症手术与创伤手术与创伤 胆总管探查、括约肌成形术、胆总管探查、括约肌成形术、ERCPERCP后后乳头及邻近病变乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻自身免疫性疾病自身免疫性疾病 SLESLE、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎感染感染 柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIVHIV药物药物 磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他其他 胰腺分裂、胰腺分裂、-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症病病 因因胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎发病机理发病机理酒精性胰腺炎发病机理酒精性胰腺炎发病机理发病机理（一）发病机理（一）胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机理（二）发病机理（二）病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶胰酶活化释放活化释放淀淀粉粉酶酶激肽激肽释放释放酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多多脏器损害脏器损害重症重症胰腺炎的发病过程胰腺炎的发病过程发病机理（三）发病机理（三）腺泡腺泡细胞损伤细胞损伤巨噬巨噬细胞、中性细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰酶受激胰酶受激活释出活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞损伤损伤微循环障碍缺血微循环障碍缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障肠管屏障功能失常功能失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症重症重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制第二次打击第二次打击肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌肠菌移位移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再再激活巨噬细胞及中性粒细胞激活巨噬细胞及中性粒细胞高高细胞因子血症细胞因子血症全身性炎症反应（全身性炎症反应（SIRS）中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多多器官功能失常器官功能失常（MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）急性胰腺炎超微结构损害急性胰腺炎超微结构损害病 理间质炎症间质炎症：肉眼见：肉眼见：胰腺肿大胰腺肿大显微镜下：显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死坏死和小灶性脂肪坏死胰腺组织坏死：胰腺组织坏死：肉眼见：肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺假性囊肿，血性腹水，假性囊肿，血性腹水，DICDIC显微镜下：显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死织坏死、血管出血坏死大体变化胰腺间质炎症胰腺间质炎症胰腺组织坏死胰腺组织坏死镜下改变临床表现轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）l腹痛腹痛 多在暴饮暴食后起病多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻弯腰、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻主诉重而体征轻l恶心、呕吐恶心、呕吐l发热发热l黄疸黄疸l腹痛持续、剧烈腹痛持续、剧烈l弛张高热弛张高热l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征、征、CullenCullen征）征）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）临床表现临床表现Grey-Turner征征Cullen征征并发症（一）局部并发症（一）局部并发症l 脓肿脓肿l 假性囊肿假性囊肿l 坏死感染坏死感染并发症（二）全身并发症（二）全身并发症l败血症败血症l消化道出血消化道出血lARDSl急性肾衰（急性肾衰（ARF）l心律失常与心心律失常与心 衰衰l胰性脑病胰性脑病l糖尿病糖尿病l凝血异常凝血异常 血栓形成、血栓形成、DICl水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱lMODS辅助检查辅助检查vWBC：1020*109/Lv淀粉酶v脂肪酶：1.5 U（3d后）v血糖:10.0mmol/Lv血钙：正常5倍（Somogyi法）胰型淀粉酶与病情无关v尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续12wv腹水淀粉酶轻型胰腺炎：轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查检查重症胰腺炎：重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）CT检查检查重症胰腺炎伴胰尾部囊肿重症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿小网膜囊囊肿CT检查检查慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头），胰尾萎缩CT检查检查诊 断v轻型胰腺炎轻型胰腺炎 腹痛、恶心、呕吐、发热 压痛 血/尿淀粉酶升高v重型胰腺炎的诊断重型胰腺炎的诊断n休克表现休克表现n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻n脂肪坏死脂肪坏死n消化道出血消化道出血n腹痛剧烈腹痛剧烈n腹膜炎体征腹膜炎体征nGrey-Turner/CullenGrey-Turner/Cullen征征v年龄年龄 55y55yv血血Ca Ca 2+2+2mmol/L500 U/LLDH 500 U/LvPaOPaO2 2 vAlb 32g/LAlb 16WBC 1610109 9/L/LvBUN 16.1 mmol/LBUN 16.1 mmol/Lv血糖血糖 11.2mmol/L 11.2mmol/L改良改良RansonRanson标准（标准（3 3）APACHE-APACHE-评分评分l CT分级评分分级评分正常正常 0胰腺肿大胰腺肿大 1胰周炎症胰周炎症 21处胰外液体积聚处胰外液体积聚 3多处胰外液体积聚多处胰外液体积聚 4l 坏死评分坏死评分50%603 轻度轻度46 中等中等710 重度重度鉴鉴 别别 诊诊 断断v消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer perforation）v急性胆囊炎急性胆囊炎v急性胃肠炎急性胃肠炎v急性肠梗阻急性肠梗阻v心肌梗死心肌梗死治治 疗疗v 原则：原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症v 一般治疗一般治疗v 药物治疗药物治疗v 介入治疗介入治疗v 手术治疗手术治疗v 中医中药中医中药一般治疗一般治疗v严格禁食v胃肠减压v重症监护v维持水电：补钾、补钙v纠正休克：低右、血浆药物治疗药物治疗v解痉止痛：654-2/阿托品/杜冷丁v减少胰腺分泌v抑制胰酶活性v抗菌治疗n制酸剂制酸剂生长抑素（somatostatin）施他宁：14肽，首剂250g，3mg/12h生长抑素类似物（Octreotide）善得定（善宁）：8肽，100g/支/68hnCCK受体拮抗剂受体拮抗剂：丙谷胺v减少胰腺分泌药物治疗药物治疗n抑肽酶（抑肽酶（aprotinin）2050万 U/dn加贝酯（加贝酯（Foy）100300mg/dn5-Fun叶绿素叶绿素an止血芳酸等止血芳酸等v抑制胰酶活性药物治疗药物治疗n目的：预防感染目的：预防感染n致病菌：大肠致病菌：大肠b、绿脓、绿脓b等（细菌异位）等（细菌异位）n广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑n一般用于重型一般用于重型v抗菌治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗v内镜逆行胰胆管造影（ERCP）v内镜下Oddis括约肌切开术（EST/EPT）适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎非禁忌症EST的安全性的安全性v出血 2.05.0%vAP 1.45.4%v穿孔 0.52.1%v感染 2.010%v死亡 0.41.5%急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎v胰管形态改变不明显，不首选手术治疗手术治疗v手术指征及手术时机 胰腺坏死并发感染v腹膜透析：放置腹透管v局部冲洗v手术切除缺点：损伤大、易感染、胰腺功能减退重型胰腺炎的治疗重型胰腺炎的治疗vICUv支持：TPN、血浆、白蛋白v抗休克：多巴胺v抗生素vARDS：呼吸机、利尿v胰岛素v腹腔灌洗、腹透、血透v介入治疗/手术东南大学附属中大医院消化内科东南大学附属中大医院消化内科 夏金荣夏金荣慢慢 性性 胰胰 腺腺 炎炎 Chronic Pancreatitis慢性胰腺炎概述v多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症进行性炎症v腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿囊肿病 因v胆道胆道疾病疾病v慢性酒精中毒慢性酒精中毒v其它（高脂血症其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不高钙血症、遗传、不明原因明原因）发病机理l胰液蛋白质胰液蛋白质浓缩聚合沉淀浓缩聚合沉淀蛋白栓蛋白栓子子钙化钙化结石结石 阻塞胰小管阻塞胰小管胰实胰实质受损质受损病 理l胰腺不规则结节状胰腺不规则结节状l纤维增生纤维增生l胰管狭窄与扩张胰管狭窄与扩张l假性囊肿假性囊肿l胰石症胰石症临床表现（一）腹痛（一）腹痛（二）吸收不良综合征（二）吸收不良综合征（三）糖尿病（三）糖尿病（四）体征（四）体征l 腹部压痛腹部压痛l 包块包块l 黄疸黄疸l上腹上腹痛痛l脂肪泻脂肪泻l糖尿病糖尿病l胰腺钙化胰腺钙化l胰腺囊肿胰腺囊肿（五）慢性胰腺炎五联征（五）慢性胰腺炎五联征l幽门或横结肠梗阻幽门或横结肠梗阻l肝前性门静脉高压肝前性门静脉高压l消化性溃疡消化性溃疡l阻塞性黄疸阻塞性黄疸l胰原性腹水胰原性腹水l胰腺癌胰腺癌并发症实验室与其它检查l胰泌胰泌素素-促胰酶素（促胰酶素（Secretin-pancreozymin）试验试验lLundh试餐试餐lN-苯甲酰苯甲酰-L-酪氨酰酪氨酰-对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验试验l粪弹力蛋白酶粪弹力蛋白酶l粪便脂肪滴、肌纤维粪便脂肪滴、肌纤维一、胰腺外分泌功能试验一、胰腺外分泌功能试验BT-PABA试验原理PABA排泄率排泄率=6小时尿小时尿PABA170mg100%正常值正常值70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠）糜蛋白酶（小肠）BT（N-苯甲酰酪氨酸）苯甲酰酪氨酸）小肠吸收小肠吸收PABA肝内结合肝内结合PABA甘氨酸甘氨酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸乙酰基乙酰基肾脏肾脏尿中排泄尿中排泄二、影像学检查二、影像学检查lX线线lB超（超（US）l超声胃镜（超声胃镜（EUS）lERCPlMRCPlCTl血管造影血管造影l经皮细针针吸活检（经皮细针针吸活检（FNA）诊诊 断断病史病史 +体格检查体格检查腹部平片（钙化灶）腹部平片（钙化灶）（-）（+）B超检查超检查慢性胰腺炎慢性胰腺炎（-）（+）粪脂肪测定粪脂肪测定胰功能测定胰功能测定慢性胰腺炎慢性胰腺炎无胰腺病无胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎慢性胰腺炎（-）（+）凡凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎lX线腹部摄片有胰区钙化、结石影线腹部摄片有胰区钙化、结石影lERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿l胰外分泌功能检查有显著降低胰外分泌功能检查有显著降低l组织病理学有慢性胰腺炎改变组织病理学有慢性胰腺炎改变鉴别诊断鉴别诊断l复发性胰腺炎复发性胰腺炎l壶腹部肿瘤壶腹部肿瘤l消化性溃疡消化性溃疡l小肠吸收不良小肠吸收不良治治 疗疗（一）病因治疗（一）病因治疗（二（二）控制症状控制症状 止止 痛剂；痛剂；H2受体拮抗剂；受体拮抗剂；胰酶替代（得每通）胰酶替代（得每通）（三）介入治疗（三）介入治疗 胰腺胰腺胰腺胰腺囊肿内外引流；胰管囊肿内外引流；胰管EPT取石；取石；胰管扩张及胰管支架（胰管扩张及胰管支架（stent）置入；置入；B超超或或 CT引导下腹腔神经节阻断术引导下腹腔神经节阻断术（四）手术治疗四）手术治疗l剧烈顽固性腹痛内科治疗无效剧烈顽固性腹痛内科治疗无效l假性囊肿或有结石，介入治疗无效假性囊肿或有结石，介入治疗无效l伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介入治伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介入治疗无效疗无效l不能排除胰腺癌不能排除胰腺癌手术指征手术指征l积极治疗可缓解症状，但不易根治积极治疗可缓解症状，但不易根治l晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染性感染）l少数演变为胰腺癌少数演变为胰腺癌预预 后后