江苏省住院病历质量评定标准(2013版)解读.ppt

病历书写基本规范与病历书写基本规范与 住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准 (2013 (2013版）解读版）解读胡浩成o2013年省卫生厅下发了江苏省住院病历质量评定标准（2013版），由原来的56项增加到80项评定标准，要求更高，内容更多。一、卫生部2010年病历书写基本规范：o（一）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。o 1.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。2.急诊留观记录o 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。3.复诊病历记录o 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。二、住院病历内容o 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（一）入院记录的要求及内容。o1.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。o2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。o3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（一）入院记录的要求及内容。o3.1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。o3.2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（一）入院记录的要求及内容。o3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。o3.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。o3.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（一）入院记录的要求及内容。o4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。o5.个人史，婚育史、月经史，家族史。o5.1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。（一）入院记录的要求及内容。o5.2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。o5.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（一）入院记录的要求及内容。o6.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。o7.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（一）入院记录的要求及内容o 8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（一）入院记录的要求及内容o 9.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。o 10.书写入院记录的医师签名。（二）病程记录o 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。应当在患者入院8小时内完成。（三）术前小结o （三）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（四）术前讨论记录o （四）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（五）麻醉术前访视记录o 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（六）麻醉记录o 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（七）手术记录o 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（八）手术安全核查记录o 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（九）手术清点记录o 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十）术后首次病程记录o 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十一）麻醉术后访视记录o 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（十二）出院记录o 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（十三）死亡记录o 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（十四）（十四）手术同意书o 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（十五）（十五）麻醉同意书o 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。（十六）（十六）输血治疗知情同意书o 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。（十七）（十七）特殊检查、特殊治疗同意书o 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（十八）（十八）病危（重）通知书o 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（十九）病人评估记录表o 病人评估记录表。主要是病人病情分析，结合辅助检查，对诊疗风险进行评估，对病情转归和预后进行推测。二、住院病历质量评定标准（二、住院病历质量评定标准（2013版）版）（一）总体要求：o住院病历质量评定标准以100分为计算，实行倒扣分制。o1.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：o（1）每份病历扣分15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达1630分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。评定标准（评定标准（2013版）版）o（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。评定标准（评定标准（2013版）版）o（3）检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。评定标准（评定标准（2013版）版）o2.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。3.另外几项需要说明的问题：o（1）第35条，系指在首次病程记录或病程记录中有对患者病情的评估记录即可。o（2）第47条，对住院30天以上的病例需有全病区或全科室医师参与的大查房，经治医生在病程记录中记录评价分析内容。3.另外几项需要说明的问题：o（3）第6472条，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（监护人）签字，但须提供其法定代理人（监护人）的有效身份证明复印件。o每份病历发生任何一项重度缺陷即为不合格病历（即等同丙级病历）。（二）评判标准：（二）评判标准：o1.18个重度缺陷：个重度缺陷：o（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名他人签名 重度缺陷重度缺陷o（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误误 重度缺陷重度缺陷o（3）使用无电子签名的计算机）使用无电子签名的计算机Word文档文档打印病历打印病历 重度缺陷重度缺陷1.18个重度缺陷：个重度缺陷：o（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录 重度缺陷o（5）主要诊断不确切，依据不充分 重度缺陷o（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 重度缺陷1.18个重度缺陷：个重度缺陷：o（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 重度缺陷o（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷 18个重度缺陷：个重度缺陷：o（9）应该有术前讨论或病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；重度缺陷o（10）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷 18个重度缺陷：个重度缺陷：o（11）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷o（12）缺手术安全核查记录重度缺陷o（13）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 重度缺陷 18个重度缺陷：个重度缺陷：o（14）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 重度缺陷o（15）知情同意书：缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名 重度缺陷o（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷 18个重度缺陷：个重度缺陷：o（17）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的有效身份证明复印件 重度缺陷o（18）缺出院（死亡）记录重度缺陷2.扣分扣分10分的项目有分的项目有1 个个o（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）103.扣分扣分5分的项目有分的项目有17个个o（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/项o（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/次o（13）出院主要诊断选择错误53.扣分扣分5分的项目有分的项目有17个个 住 院 病 历病 史o（17）主诉记录不完整、不能导致第一诊断5o（18）主诉与现病史不相关、不相符5体 格 检 查o（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5o（28）其他主要疾病误诊，漏诊53.扣分扣分5分的项目有分的项目有17个个 病程记录o（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5o（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应症、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录 5o（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单，化验结果 5o（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）5o（54）缺有创诊疗操作记录5/项 3.扣分扣分5分的项目有分的项目有17个个o（61）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录5o（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项 o（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录53.扣分扣分5分的项目有分的项目有17个个o（69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书 5 o（75）死亡原因和死亡诊断混淆；填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范53.扣分扣分3分的项目有分的项目有14个个o（16）手术操作名称填写不规范或漏填 3/项o（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3扣分扣分3分的项目有分的项目有14个个o（29）首次病程录无病例特点，诊疗计划空洞无针对性等，无主治以上医师审签3/项o（33）未按照规定书写各级医师查房记录 3/次o（34）缺患者入院后或治疗前及治疗中病情评估记录 3 扣分扣分3分的项目有分的项目有14个个o（35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次o（40）缺更改重要医嘱理由的记录 3o（41）缺重要治疗措施的记录3o（45）抢救记录书写不规范3 扣分扣分3分的项目有分的项目有14个个o（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结或记录不规范 3/项 o（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3o（51）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签3/项扣分扣分3分的项目有分的项目有14个个o（55）手术、麻醉、有创诊疗操作（胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/项o（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书“协议书”等不规范格式”；或授权委托书、同意书书写不规范（如非患者本人签字未注明签字人与患者关系或条款内容等）3/项 扣分扣分2分的项目有分的项目有25个个o（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签内容）2/项o（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项o（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名 2/次 o（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/次o病案首页o（14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2扣分扣分2分的项目有分的项目有25个个o（15）药物过敏栏空白或填写错误2 住 院 病 历 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项o（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 体 格 检 查o（25）缺专科情况、专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2 扣分扣分2分的项目有分的项目有25个个 诊 断o（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项 病程记录o（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（38）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2o（39）缺反映会诊意见执行情况的记录2o（52）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单 2/项 扣分扣分2分的项目有分的项目有25个个o（57）缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整2o（59）缺术后连续三天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录 2o（62）缺传染病疫情报告记录2o（63）缺上级医师同意患者出院的记录 2扣分扣分2分的项目有分的项目有25个个 知情同意书o（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/次 o（71）应用自费药品、耗材等，缺患者签字同意的记录2/项o（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不符合2 扣分扣分2分的项目有分的项目有25个个o（76）医学院校附属医院教学查房记录（可另页）o（77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致2/项o（78）医嘱开立和停止时间不明确、内容书写不规范、缺医师签名 2/项 o（79）其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误，缺项等）2/项 扣分扣分1分的项目有分的项目有5个个o（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 1/项 o（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语气不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项 o（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项 扣分扣分1分的项目有分的项目有5个个o（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项 o（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者 酌情扣 15