社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗.ppt

社区获得性肺炎的抗社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗菌药物优化治疗中国人民解放军急救医学中心中国人民解放军急救医学中心第二军医大学长征医院急救科第二军医大学长征医院急救科陈德昌陈德昌全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征(SIRS)ll机体对不同损伤机体对不同损伤机体对不同损伤机体对不同损伤产生的产生的产生的产生的全身性炎症反应全身性炎症反应全身性炎症反应全身性炎症反应ll损伤可以是感染的损伤可以是感染的损伤可以是感染的损伤可以是感染的,也可是非感染性也可是非感染性也可是非感染性也可是非感染性llSIRSSIRS诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准:1)T1)T1)T383838或或或或或或363690/90/90/分分分分分分 3)RR3)RR3)RR202020次次次次次次/分或分或分或分或分或分或PaCO232mmHg PaCO232mmHg PaCO2120001200012000或或或或或或4000/mm4000/mm10%10%10%Sepsis=Infection+SIRS细菌侵入细菌侵入细菌侵入细菌侵入临床体征临床体征临床体征临床体征Sepsis-induced hypotension:Sepsis-induced hypotension:SBP90mmHgSBP38度度l肺实变体征和或湿性罗音肺实变体征和或湿性罗音l白细胞白细胞 10109/L或或 4109/L；伴或不伴核左移；伴或不伴核左移四四项项中中任任一一项项胸部胸部X线检查显示新出现或新进展肺部浸润性病变，伴或不伴线检查显示新出现或新进展肺部浸润性病变，伴或不伴胸腔积液，排除肺水肿、肺不张、肺栓塞、肿瘤等病变胸腔积液，排除肺水肿、肺不张、肺栓塞、肿瘤等病变+临床重症肺炎的诊断标准临床重症肺炎的诊断标准l需要机械通气需要机械通气l48h内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大50%50%l感染性休克或需要应用血管活性药物感染性休克或需要应用血管活性药物4h4hl急性肾衰，尿量急性肾衰，尿量80ml/4h22g/dlg/dll呼吸频率呼吸频率3030次次/分分lPaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250l双侧或多叶炎症双侧或多叶炎症l收缩压收缩压90mmHg90mmHgl舒张压舒张压60mmHg7天、营养不良等天、营养不良等l推荐用药：静脉抗假单胞推荐用药：静脉抗假单胞-内酰胺类（头孢吡内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢哌酮他唑巴坦、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）+静脉抗假单静脉抗假单胞喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）胞喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）l静脉抗假单胞静脉抗假单胞-内酰胺类内酰胺类+静脉氨基糖苷类静脉氨基糖苷类+大大环内酯类环内酯类/非非抗假单胞喹诺酮类抗假单胞喹诺酮类ICU重症肺炎重症肺炎-有铜绿假单胞菌危险有铜绿假单胞菌危险ATS关于最初经验性治疗关于最初经验性治疗（组组A）病原体病原体 治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌军团菌军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNBGNB金葡菌金葡菌肺炎衣原体肺炎衣原体其它其它静脉静脉内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）静脉静脉大环内酯（阿奇）大环内酯（阿奇）或或静脉静脉氟喹诺酮氟喹诺酮组：需要入住组：需要入住ICU的重症肺炎的重症肺炎ATS关于最初经验性治疗关于最初经验性治疗（组B）病原体病原体 治疗治疗前述所有病原体前述所有病原体 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌静脉静脉抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、酶抑制剂类）酶抑制剂类）静脉静脉抗假单胞菌喹诺酮抗假单胞菌喹诺酮（环丙）（环丙）或或静脉静脉抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类静脉静脉氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯（阿奇）大环内酯（阿奇）2001临床无反应的评估临床无反应的评估病原体病原体病原体（细菌、分枝杆菌、病原体（细菌、分枝杆菌、病毒、真菌）耐药；病毒、真菌）耐药；抗生素强度不够抗生素强度不够诊断诊断可能漏诊了肺膨胀不全、肺栓塞可能漏诊了肺膨胀不全、肺栓塞ARDS、肺出血、肺出血、其他基础疾病及肿瘤其他基础疾病及肿瘤并发症并发症脓胸或肺脓肿、脓胸或肺脓肿、艰难梭菌结肠炎、艰难梭菌结肠炎、隐性感染、隐性感染、药物热药物热初始抗生素治疗后，患者无临床反应的可能原因初始抗生素治疗后，患者无临床反应的可能原因关于呼吸喹诺酮类治疗关于呼吸喹诺酮类治疗CAP争议争议l1999美国美国CDC肺炎链球菌耐药工作组主张呼吸肺炎链球菌耐药工作组主张呼吸喹诺酮类仅用于喹诺酮类仅用于:l大环内酯类和大环内酯类和-内酰胺类治疗无效或过敏内酰胺类治疗无效或过敏l高水平高水平PRSP(MIC4 g/ml)感染患者感染患者l担心耐药和交叉耐药，但近年来已有松动担心耐药和交叉耐药，但近年来已有松动CAP停用抗生素原则停用抗生素原则l感染症状感染症状/体征消除体征消除l体温体温 38.3 ClWBC 250l肺炎链球菌和其他细菌性肺炎疗程肺炎链球菌和其他细菌性肺炎疗程710天；肺炎支原天；肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎疗程体和肺炎衣原体肺炎疗程1014天；免疫健全宿主军团天；免疫健全宿主军团菌肺炎菌肺炎710天；免疫抑制宿主则应适当延长疗程天；免疫抑制宿主则应适当延长疗程l还需考虑基础疾病、细菌耐药、疾病严重程度还需考虑基础疾病、细菌耐药、疾病严重程度出院标准出院标准 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下以下6项标准时，可以出院项标准时，可以出院(原有基础疾病可影原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：响到以下标准判断者除外）：(1)体温正常超体温正常超过过24 h；(2)平静时心率平静时心率100次次min；(3)平平静时呼吸静时呼吸24次次min；(4)收缩压收缩压90 mm Hg；(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。况。20062006年年社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南CAP平均住院日和费用平均住院日和费用l14天天l住院费用住院费用8000元元重症重症感染的病理过程感染的病理过程感染感染 脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症 脓毒性休克脓毒性休克 MODS或或MOF康复康复死亡死亡细菌内毒素、细菌内毒素、外毒素和由此外毒素和由此诱导产生的细诱导产生的细胞因子和炎症胞因子和炎症介质介质谢谢谢谢!