诊断驱动治疗.ppt

仅供内部学习使用 以以CTCT为基础的为基础的诊断驱动治疗的临床价值及实践应用仅供内部学习使用2013指南修订：首次明确提出诊断驱动治疗中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013年第52卷第8期第704-709页抗真菌治疗按照具有IFD高危因素的患者在治疗开始时是否伴有临床表现以及获得IFD诊断依据的种类及结果，可分为：预防治疗经验治疗诊断驱动治疗目标治疗仅供内部学习使用何为“诊断驱动治疗”？中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013年第52卷第8期第704-709页仅供内部学习使用无发热感染粒缺伴发热未确定拟诊临床诊断确诊临床、影像学特征无-粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效；-其他阴性无非特征性临床或影像学表现特征性临床或影像学表现（如胸部CT：致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征和空洞形成）实验室检查无阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性-组织活检或-无菌部位真菌培养阳性治疗策略预防治疗经验治疗诊断驱动治疗目标治疗MaertensJA,etal.Haematologica.2012:97:325-327;胡炯，中华内科杂志2013;52(8):710-711根据侵袭性真菌病的诊断分层标准：未确定和拟诊IFD患者推荐诊断驱动治疗仅供内部学习使用诊断驱动治疗诞生的背景：技术发展应时而生C.OriaMorrissey.CurrFungalInfectRep2013;7:51-581980s21世纪初未来 诊断技术有限 持续发热作为治疗起点 影像学技术(CT等)实验室检查(GM等)分子诊断技术(PCR等)经验性治疗诊断驱动治疗仅供内部学习使用诊断驱动治疗的临床价值？IFD治疗需求出发，同时满足及时性和针对性BenE.dePauw.ClinInfectDis2005;41(9):1251-3Itcannotbedeniedthattiming isofcrucialimportanceinthemanagementofinvasivefungaldisease,butthisdoesnotexcuseonefromattemptingtodistinguish more accurately betweenpatientstrulyinneedofantifungaltherapyfromthosewhodonotneedany.不可否认，时间对于IFD管理至关重要；但这不应成为理由，而不去试图更精确的区分哪些患者应接受抗真菌治疗，而哪些不用治疗。BenEDePauw教授（国际感染病学权威专著曼德尔道格拉斯贝内特感染病学作者之一）及时性仅供内部学习使用诊断驱动治疗：众多循证证据支持前瞻性非比较性研究1Maertens(2005)2Barnes(2009)3Dignan(2009)4Aguilar-Guisado(2010)5随机双盲研究（RCT）1Cordonnier(2009)6Hebart(2009)7Tan(2011)8Blennow(2010)91.C.OriaMorrissey.CurrFungalInfectRep2013;7:51-58;2.MaertensJetal.ClinInfectDis.2005;41(9):1242-12503.BarnesRA,etal.JClinPathol.2009;62:6469;4.DignanFL,etal.BoneMarrowTransplant.2009;44:51565.Aguilar-GuisadoM,etal.BoneMarrowTransplant.2010;45:159164;6.CordonnierCetal.ClinInfectDis.2009;48(8):1042-1051.7.HebartHetal.BoneMarrowTransplant.2009;43(7):553-561;8.TanBH,etal.IntJInfectDis.2011;15:350 356.9.BlennowO,etal.BoneMarrowTransplant.2010;45:17101718仅供内部学习使用诊断驱动治疗的临床价值避免经验性治疗的盲目性减少过度抗真菌治疗对可疑患者启动抗真菌治疗时有更多的临床影像学和微生物学依据依赖影像学/实验室检查CT影像学读片诊断技术的普及性、标准化（PCR）判断折点（GM/G实验）存在问题 优 势随着诊断技术的发展，诊断驱动治疗将是未来抗真菌治疗的趋势。BenE.dePauw.ClinInfectDis2005;41(9):1251-3中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013年第52卷第8期第704-709页仅供内部学习使用回归临床实践，优选哪些诊断手段驱动抗真菌治疗？C.O.Morrissey.InternalMedicineJournal2008;38:477-495评价标准：Reliable(可靠性)&Readily(可行性)仅供内部学习使用不同诊断手段的评价1.C.O.Morrissey.InternalMedicineJournal2008;38:477-495；2.翁心华等，中华内科杂志2013年第52卷第8期第634-635页 肺部CTGM试验G试验PCRGM试验极大提高了IFD的早期诊断和治疗效果2诸多临床实践问题：判断折点、假阳性/假阴性等1目前只在小规模病例中进行了评价，尚待进一步研究1目前尚未商用标准化，限制了其广泛临床应用1肺部CT对于诊断驱动治疗的临床价值又如何呢？仅供内部学习使用曲霉始终是血液科患者最主要的致病真菌MD Anderson癌症中心20年白血病患者尸检报告：曲霉菌55%烟曲霉 1%黄曲霉 5%土曲霉 5%未分类 43.6%曲霉菌58%烟曲霉 12%黄曲霉 9%土曲霉 9%未分类 32%伊氏肺孢子菌4%地方性真菌1%镰刀菌属7%接合菌7%地方性真菌3.5%镰刀菌属5.3%接合菌9%念珠菌40%白念 11%克柔 4%光滑 7%热带 6%其他/混合 13%念珠菌26%白念 4%克柔 5%光滑 9%热带 4%其他/混合 13%Leukemia patients,M.D.Anderson Cancer Center,CID,2010,50:405-151990-1999年2000-2008年仅供内部学习使用恶性血液病患者中曲霉感染甚至可超过80%Jutta Auberger,et al.Int J Hematol 2008;88:508-515 奥地利一项回顾性研究，分析了一家医院1,095位接受化疗或自体或异基因造血干细胞移植的恶性血液病患者1995年至2004年IFI不同致病真菌的分布情况仅供内部学习使用肺部感染是侵袭性曲霉菌感染的主要部位SteinbachWJ,etal.JournalofInfection2012;65:453-464 PATH Alliance注册研究（包括美国和加拿大25个中心的前瞻性监测网络）中2004-2008年的960例侵袭性曲霉感染患者感染部位患者百分比(%)多部位感染患者中81例有肺部感染，故全部人群中肺部感染的发生率为84.4%仅供内部学习使用早期常规进行CT检查显著缩短IPA诊断时间，降低死亡率CaillotBD,etal.JClinOncol1997;15:139-147 法国某医院对37名血液病患者进行的回顾性研究：其中23名组织学证实、另有14名临床诊断为侵袭性肺曲霉病。该医院在1991年10月以后，对肺部X线检查有浸润表现的粒缺伴发热患者全部早期进行CT检查，比较不同诊断策略对患者生存率的影响仅供内部学习使用曲霉感染：特征性影像学表现胸部CT：致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征(halosign)；空气新月征(Air-crescentsign)空洞形成(Cavity)中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013年第52卷第8期第704-709页仅供内部学习使用GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-9典型的大结节伴“晕轮征”仅供内部学习使用凝固性坏死凝固性坏死急性出血急性出血“晕轮征”的组织学特征 GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-9仅供内部学习使用18基于“晕轮征”的治疗提高了患者生存率 一项荟萃总结分析全球235例侵袭性肺曲霉感染患者的胸部CT研究，目的在于评价胸部CT用于提示早期诊断及治疗的意义42.9%(P0.01)GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-9仅供内部学习使用EORTC/MSG标准：同样需要重视非特征性CT改变的临床意义DePauwB,ClinInfectDis2008;46:1813 绝大多数免疫缺陷的肺曲霉病患者肺部浸润是局限性、而非弥漫性的，表现为至少一个大结节，伴或不伴halo sign。但也可表现为楔形浸润和肺段或肺叶的实变。仅供内部学习使用侵袭性肺曲霉病的特征性和非特征性CT改变 一项荟萃总结分析全球235例侵袭性肺曲霉感染患者的胸部CT研究，目的在于评价胸部CT用于提示早期诊断及治疗的意义Greene RE et al.Clin Infect Dis.2007;44(3):373-9.影像学特征发生率(%)结节(直径1cm)94.5%晕轮征60.9%实变30.2%结节，梗塞形成26.8%空洞性病灶20.4%空气支气管像15.7%成簇的小结节(直径1cm)10.6%胸腔积液10.6%仅供内部学习使用一项回顾性研究：评估非特异性CT改变的临床意义2003.1-2009.12间的125例次患者，根据EORTC-MSG标准：符合任一3项特征性CT改变：确诊(proven)或临床诊断(probable)（N=83，对照组）不符合上述3项特征性病变，但有肺部侵袭性病变(pulmonaryinfiltrates)（N=42，病例组）对于预先设定的终点：4/6/12周生存率，两组无显著差别；Nucci M,et al.Clin Infect Dis 2010:51:1273-80仅供内部学习使用非特征性改变可能变为特征性改变，临床中需提高警惕特征性CT改变致密、边界清楚病灶，伴或不伴伴或不伴晕征；空气新月征空洞形成非特征性CT改变实变；毛玻璃浸润胸腔积液非特征性改变的患者中有26例后续复查了肺部CT，结果显示：42.3%患者变为特征性改变Nucci M,et al.Clin Infect Dis 2010:51:1273-8066.4%33.6%仅供内部学习使用中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013年第52卷第8期第704-709页新指南：首次提出了非特征性影像学改变的价值仅供内部学习使用综上所述：建立基于胸部CT的诊断驱动治疗C.O.Morrissey.InternalMedicineJournal2008;38:477-495总体来说，现有研究支持将HRCT检查整合入持续性发热待查（PFUO）患者的管理流程仅供内部学习使用总 结血液科侵袭性曲霉病高发且病死率高，但临床治疗常难以兼顾“及时性”和“精准性”技术发展推动诊断驱动治疗策略应时而生：能同时兼顾“及时性”与“精准性”，是抗真菌治疗的临床新趋势；早期常规进行肺部CT检查可以缩短IPA的诊断时间，降低死亡率仅供内部学习使用谢谢