2019年慢性心衰诊治更新指南解读-卢新政..ppt

慢性心衰诊治更新指南解读慢性心衰诊治更新指南解读南京医科大学第一附院心内科南京医科大学第一附院心内科 卢新政卢新政澳大利亚、新西兰澳大利亚、新西兰背景背景n nCHF，在澳洲、新西兰不断增加，在澳洲、新西兰不断增加1998 1998 20082008，CHF CHF 的患病率增加的患病率增加的患病率增加的患病率增加 7%7%20082008，澳大利亚死于澳大利亚死于澳大利亚死于澳大利亚死于 CHFCHF，27002700人人人人/年年年年与高血压的患病率增加、寿命延长有关与高血压的患病率增加、寿命延长有关与高血压的患病率增加、寿命延长有关与高血压的患病率增加、寿命延长有关20062006，澳大利亚、新西兰，澳大利亚、新西兰，澳大利亚、新西兰，澳大利亚、新西兰 CHF CHF 指南，本指南是修订版指南，本指南是修订版指南，本指南是修订版指南，本指南是修订版背景背景n n2011，澳大利亚、新西兰澳大利亚、新西兰 CHF 更新指南更新指南Medical Journal of Australia.2011,Mar14.Publication online.内容内容n n主要更新内容主要更新内容主要更新内容主要更新内容 BNP,NT-pro BNPBNP,NT-pro BNP指导指导指导指导 CHFCHF 治疗治疗治疗治疗治疗慢性收缩性心衰中，新的药物治疗慢性收缩性心衰中，新的药物治疗慢性收缩性心衰中，新的药物治疗慢性收缩性心衰中，新的药物在在在在CHFCHF治疗中，应避免使用的药物治疗中，应避免使用的药物治疗中，应避免使用的药物治疗中，应避免使用的药物CHFCHF治疗中，关于心律失常的处理治疗中，关于心律失常的处理治疗中，关于心律失常的处理治疗中，关于心律失常的处理联合多种治疗措施、出院后的管理联合多种治疗措施、出院后的管理联合多种治疗措施、出院后的管理联合多种治疗措施、出院后的管理诊断诊断n nBNP、NT-pro BNP 用于指导治疗用于指导治疗血浆血浆血浆血浆NT-pro BNP NT-pro BNP，与与与与 CVCV事件事件事件事件 密切相关密切相关密切相关密切相关基于基于基于基于BNPBNP指导治疗，可减少指导治疗，可减少指导治疗，可减少指导治疗，可减少 CHFCHF全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡BNPBNP指导下的治疗，不能降低指导下的治疗，不能降低指导下的治疗，不能降低指导下的治疗，不能降低 CHFCHF住院率住院率住院率住院率BNPBNP指导下指导下指导下指导下CHF CHF 治疗，其效价比有待评价治疗，其效价比有待评价治疗，其效价比有待评价治疗，其效价比有待评价治疗治疗n nHF-Action，规律运动、规律运动、康复治疗康复治疗有助于提高患者运动耐量，改善生活质量有助于提高患者运动耐量，改善生活质量有助于提高患者运动耐量，改善生活质量有助于提高患者运动耐量，改善生活质量改善其临床症状、心功能改善其临床症状、心功能改善其临床症状、心功能改善其临床症状、心功能改善患者神经内分泌异常改善患者神经内分泌异常改善患者神经内分泌异常改善患者神经内分泌异常强烈推荐，强烈推荐，强烈推荐，强烈推荐，CHF CHF 患者应作规律适量运动患者应作规律适量运动患者应作规律适量运动患者应作规律适量运动治疗治疗n nCHF，对象不同，运动获益不同对象不同，运动获益不同中度慢性收缩性心衰，规律锻炼明确获益中度慢性收缩性心衰，规律锻炼明确获益中度慢性收缩性心衰，规律锻炼明确获益中度慢性收缩性心衰，规律锻炼明确获益EF EF 正常的正常的正常的正常的 CHFCHF、老年人老年人老年人老年人，获益可能有限获益可能有限获益可能有限获益可能有限只要能耐受，均应有计划地安排体育锻炼只要能耐受，均应有计划地安排体育锻炼只要能耐受，均应有计划地安排体育锻炼只要能耐受，均应有计划地安排体育锻炼对不能耐受者，尤其是老年人，不宜强求对不能耐受者，尤其是老年人，不宜强求对不能耐受者，尤其是老年人，不宜强求对不能耐受者，尤其是老年人，不宜强求治疗治疗n n2006，澳大利亚澳大利亚 CHF 推荐治疗药物推荐治疗药物利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ACEIACEI（无争议无争议无争议无争议）ARBARB 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂治疗治疗n n药物治疗，更新与补充药物治疗，更新与补充 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂ARBARB醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸选择性窦房结抑制剂选择性窦房结抑制剂选择性窦房结抑制剂选择性窦房结抑制剂铁剂铁剂铁剂铁剂治疗治疗n n新型新型 受体阻滞剂受体阻滞剂如无禁忌，所有慢性收缩性心衰患者均可使用如无禁忌，所有慢性收缩性心衰患者均可使用如无禁忌，所有慢性收缩性心衰患者均可使用如无禁忌，所有慢性收缩性心衰患者均可使用新型新型新型新型 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂,奈必洛尔被澳洲批准治疗奈必洛尔被澳洲批准治疗奈必洛尔被澳洲批准治疗奈必洛尔被澳洲批准治疗CHFCHF老年老年老年老年CHFCHF，无论，无论，无论，无论 LVEF LVEF 是否正常，均安全有效是否正常，均安全有效是否正常，均安全有效是否正常，均安全有效奈必洛尔，可推荐用于治疗奈必洛尔，可推荐用于治疗奈必洛尔，可推荐用于治疗奈必洛尔，可推荐用于治疗7070岁、岁、岁、岁、CHFCHF患者患者患者患者治疗治疗n nARB，ACEI 替代治疗，但不是代替替代治疗，但不是代替对于慢性收缩性心衰，对于慢性收缩性心衰，对于慢性收缩性心衰，对于慢性收缩性心衰，ARBARB作为作为作为作为ACEIACEI替代药替代药替代药替代药对于对于对于对于 LVEFLVEF正常正常正常正常CHFCHF，ARBARB 类缺乏相关证据类缺乏相关证据类缺乏相关证据类缺乏相关证据HEAALHEAAL，氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦150mg/d150mg/d者，优于者，优于者，优于者，优于 50mg/d50mg/d临床应用，临床应用，临床应用，临床应用，应尽量达到相关试验中的靶剂量应尽量达到相关试验中的靶剂量应尽量达到相关试验中的靶剂量应尽量达到相关试验中的靶剂量治疗治疗n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂20062006 指指指指南南南南推推推推荐荐荐荐，螺螺螺螺内内内内酯酯酯酯减减减减少少少少心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者全全全全因因因因死死死死亡亡亡亡率率率率、减减减减轻轻轻轻临临临临床床床床症症症症状状状状、延缓疾病进程延缓疾病进程延缓疾病进程延缓疾病进程2011 2011 指指指指南南南南，轻轻轻轻度度度度心心心心衰衰衰衰 (NYHANYHA)、收收收收缩缩缩缩性性性性心心心心衰衰衰衰，依依依依普普普普利利利利酮酮酮酮减减减减少少少少主要心血管死亡、因心衰再住院主要心血管死亡、因心衰再住院主要心血管死亡、因心衰再住院主要心血管死亡、因心衰再住院接接接接受受受受标标标标准准准准心心心心衰衰衰衰治治治治疗疗疗疗(ACEI(ACEI、阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂)后后后后，仍仍仍仍存存存存轻轻轻轻度度度度心心心心衰衰衰衰症症症症状状状状者者者者，考考考考虑加用依普利酮虑加用依普利酮虑加用依普利酮虑加用依普利酮（B B级）级）级）级）治疗治疗n n不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸一项试验显示，一项试验显示，一项试验显示，一项试验显示，症状性心衰、症状性心衰、症状性心衰、症状性心衰、LVEFLVEF40%40%常规常规常规常规-3-3-酸乙酯酸乙酯酸乙酯酸乙酯治疗治疗治疗治疗，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率、因心因心因心因心衰衰衰衰住院率轻度减少住院率轻度减少住院率轻度减少住院率轻度减少接受接受接受接受 ACEI/ARBACEI/ARB、阻滞剂的标准治疗后阻滞剂的标准治疗后阻滞剂的标准治疗后阻滞剂的标准治疗后，仍存仍存仍存仍存心衰心衰心衰心衰症状者症状者症状者症状者 可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗（可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗（可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗（可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗（B B级推荐）级推荐）级推荐）级推荐）治疗治疗n n选择性窦房结抑制剂选择性窦房结抑制剂，伊伐布雷定伊伐布雷定慢性慢性慢性慢性症状性心衰、窦性心律、心率症状性心衰、窦性心律、心率症状性心衰、窦性心律、心率症状性心衰、窦性心律、心率 7070次次次次/分患者中，分患者中，分患者中，分患者中，该研究中，该研究中，该研究中，该研究中，仅仅仅仅 2626CHFCHF者使用了靶剂量者使用了靶剂量者使用了靶剂量者使用了靶剂量 阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，伊伐布雷定较安慰剂，改善伊伐布雷定较安慰剂，改善伊伐布雷定较安慰剂，改善伊伐布雷定较安慰剂，改善 CVD CVD 死亡率、因心衰再住院率死亡率、因心衰再住院率死亡率、因心衰再住院率死亡率、因心衰再住院率 为那些已用最大耐受剂量为那些已用最大耐受剂量为那些已用最大耐受剂量为那些已用最大耐受剂量 阻滞剂患者阻滞剂患者阻滞剂患者阻滞剂患者，提供更多提供更多提供更多提供更多的的的的选择选择选择选择已用大剂量已用大剂量已用大剂量已用大剂量 阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、HR HR 70bpm70bpm，加用，加用，加用，加用伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定（B B）治疗治疗n n铁剂铁剂缺铁在慢性心衰患者中常见，通常与贫血相关缺铁在慢性心衰患者中常见，通常与贫血相关缺铁在慢性心衰患者中常见，通常与贫血相关缺铁在慢性心衰患者中常见，通常与贫血相关CHFCHF并缺铁性贫血，静脉注射铁剂可改善症状、提高并缺铁性贫血，静脉注射铁剂可改善症状、提高并缺铁性贫血，静脉注射铁剂可改善症状、提高并缺铁性贫血，静脉注射铁剂可改善症状、提高运动耐量、改善生活质量运动耐量、改善生活质量运动耐量、改善生活质量运动耐量、改善生活质量因此，因此，因此，因此，CHFCHF患者缺铁应得到重视与治疗（患者缺铁应得到重视与治疗（患者缺铁应得到重视与治疗（患者缺铁应得到重视与治疗（B B级）级）级）级）治疗治疗n n禁用、慎用禁用、慎用药物药物决奈达隆决奈达隆决奈达隆决奈达隆：CHF CHF 死亡率死亡率死亡率死亡率赫赛汀赫赛汀赫赛汀赫赛汀：可加重心衰症状：可加重心衰症状：可加重心衰症状：可加重心衰症状莫索尼定缓释片：莫索尼定缓释片：莫索尼定缓释片：莫索尼定缓释片：CHF CHF 死亡率死亡率死亡率死亡率酪氨酸激酶抑制剂：如舒尼替尼，酪氨酸激酶抑制剂：如舒尼替尼，酪氨酸激酶抑制剂：如舒尼替尼，酪氨酸激酶抑制剂：如舒尼替尼，增加增加增加增加高血压、高血压、高血压、高血压、心衰发生心衰发生心衰发生心衰发生二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍：20062006列为相对禁忌，无肾功能异常时相对安全列为相对禁忌，无肾功能异常时相对安全列为相对禁忌，无肾功能异常时相对安全列为相对禁忌，无肾功能异常时相对安全治疗治疗n n终末期心衰，其他治疗药物终末期心衰，其他治疗药物多巴酚丁胺、多巴胺多巴酚丁胺、多巴胺多巴酚丁胺、多巴胺多巴酚丁胺、多巴胺：短期用于急性血流动力学障碍的心衰患者短期用于急性血流动力学障碍的心衰患者短期用于急性血流动力学障碍的心衰患者短期用于急性血流动力学障碍的心衰患者左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦：钙增敏剂对终末期心衰钙增敏剂对终末期心衰钙增敏剂对终末期心衰钙增敏剂对终末期心衰的的的的疗效疗效疗效疗效，可能优于多巴酚丁胺可能优于多巴酚丁胺可能优于多巴酚丁胺可能优于多巴酚丁胺急性心衰生存试验急性心衰生存试验急性心衰生存试验急性心衰生存试验 （SURVIVESURVIVE）：）：）：）：比较两者治疗急性心衰患者比较两者治疗急性心衰患者比较两者治疗急性心衰患者比较两者治疗急性心衰患者 730d 730d 生存率：生存率：生存率：生存率：左西孟旦左西孟旦左西孟旦左西孟旦 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺；180d 180d 生存率无差异生存率无差异生存率无差异生存率无差异因因因因心律失常、心肌缺血心律失常、心肌缺血心律失常、心肌缺血心律失常、心肌缺血而而而而禁用多巴酚丁胺者，应考虑用左西孟坦禁用多巴酚丁胺者，应考虑用左西孟坦禁用多巴酚丁胺者，应考虑用左西孟坦禁用多巴酚丁胺者，应考虑用左西孟坦治疗治疗n n辅助装置，辅助装置，CRT适应症：适应症：适应症：适应症：窦性心律；窦性心律；窦性心律；窦性心律；QRS QRS 12120ms0ms 接受理想药物治疗后，接受理想药物治疗后，接受理想药物治疗后，接受理想药物治疗后，NYHA NYHA 级级级级 LVEFLVEF 3535%无症状左室收缩心衰，预防植入无症状左室收缩心衰，预防植入无症状左室收缩心衰，预防植入无症状左室收缩心衰，预防植入CRTCRT改善左室重构，不改善死亡改善左室重构，不改善死亡改善左室重构，不改善死亡改善左室重构，不改善死亡治疗治疗n n辅助装置，辅助装置，ICD20062006 ，CHFCHF的一级预防的一级预防的一级预防的一级预防研究表明研究表明研究表明研究表明，轻中度心衰合并宽轻中度心衰合并宽轻中度心衰合并宽轻中度心衰合并宽QRSQRS，CRT-ICDCRT-ICD较较较较单纯单纯单纯单纯 ICD ICD相比相比相比相比其其其其死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险 25%25%，心衰再住院，心衰再住院，心衰再住院，心衰再住院 32%32%，NYHANYHA级者明显获益级者明显获益级者明显获益级者明显获益CRT-ICDCRT-ICD，对对对对 QRS QRS 150ms150ms、LBBBLBBB的的的的CHFCHF患者仍有显著获益患者仍有显著获益患者仍有显著获益患者仍有显著获益LVEFLVEF 30%30%且且且且QRSQRS 150ms150ms，为减少猝死，为减少猝死，为减少猝死，为减少猝死，植入，植入，植入，植入 CRT-ICD CRT-ICD（A A）治疗治疗n n外科手术外科手术CABGCABG左室重建，如心室游离壁切除术左室重建，如心室游离壁切除术左室重建，如心室游离壁切除术左室重建，如心室游离壁切除术CABGCABG心室重建心室重建心室重建心室重建，与单纯与单纯与单纯与单纯CABGCABG比，比，比，比，并未更多获益并未更多获益并未更多获益并未更多获益治疗治疗n n慢性心衰加重期，无创辅助通气慢性心衰加重期，无创辅助通气无创辅助通气无创辅助通气无创辅助通气无创辅助通气：呼气末正压通气呼气末正压通气呼气末正压通气呼气末正压通气（CPAPCPAP）、）、）、）、双向气道正压通气双向气道正压通气双向气道正压通气双向气道正压通气（BiPAPBiPAP）对急性对急性对急性对急性心衰心衰心衰心衰有有有有显显显显效效效效，但对，但对，但对，但对CHFCHF不肯定不肯定不肯定不肯定荟萃分析显示：荟萃分析显示：荟萃分析显示：荟萃分析显示：CPAPCPAP、BiPAPBiPAP均可减少急性肺水肿患者需要进行均可减少急性肺水肿患者需要进行均可减少急性肺水肿患者需要进行均可减少急性肺水肿患者需要进行有创通气的比例有创通气的比例有创通气的比例有创通气的比例CPAPCPAP，BiPAPBiPAP，通常首选通常首选通常首选通常首选对同时伴有高碳酸血症和急性肺水肿的对同时伴有高碳酸血症和急性肺水肿的对同时伴有高碳酸血症和急性肺水肿的对同时伴有高碳酸血症和急性肺水肿的II II型呼衰患者型呼衰患者型呼衰患者型呼衰患者急性加重期心衰患者，特别合并急性肺水肿时，考虑使用急性加重期心衰患者，特别合并急性肺水肿时，考虑使用急性加重期心衰患者，特别合并急性肺水肿时，考虑使用急性加重期心衰患者，特别合并急性肺水肿时，考虑使用CPAPCPAP和和和和BiPAPBiPAP通气（通气（通气（通气（A A）治疗治疗n n收缩功能正常的心力衰竭收缩功能正常的心力衰竭（HFPSF）以控制危险因素如降压、降糖为以控制危险因素如降压、降糖为以控制危险因素如降压、降糖为以控制危险因素如降压、降糖为主主主主20062006，PEP-CHFPEP-CHF，培哚普利未能改善预后及死亡率培哚普利未能改善预后及死亡率培哚普利未能改善预后及死亡率培哚普利未能改善预后及死亡率20082008，i-Preservei-Preserve，厄贝沙坦未能改善预后及死亡率厄贝沙坦未能改善预后及死亡率厄贝沙坦未能改善预后及死亡率厄贝沙坦未能改善预后及死亡率HFPSFHFPSF，目前尚无有效治疗措施目前尚无有效治疗措施目前尚无有效治疗措施目前尚无有效治疗措施治疗治疗n nCHF 合并房颤合并房颤20062006，症状恶化性房颤需复律，胺碘酮、索他洛尔，症状恶化性房颤需复律，胺碘酮、索他洛尔，症状恶化性房颤需复律，胺碘酮、索他洛尔，症状恶化性房颤需复律，胺碘酮、索他洛尔近期，近期，近期，近期，CHF CHF 伴伴伴伴AfAf、EF35%EF35%，控制心室率同样有效，控制心室率同样有效，控制心室率同样有效，控制心室率同样有效20112011，如无法长期维持窦性心律，强调控制心室率如无法长期维持窦性心律，强调控制心室率如无法长期维持窦性心律，强调控制心室率如无法长期维持窦性心律，强调控制心室率RFCARFCA，对对对对 95%95%房扑有效，但对合并房颤仍存争议房扑有效，但对合并房颤仍存争议房扑有效，但对合并房颤仍存争议房扑有效，但对合并房颤仍存争议控制心室率联合华法林抗凝控制心室率联合华法林抗凝控制心室率联合华法林抗凝控制心室率联合华法林抗凝，CHFCHF合并房颤的首选合并房颤的首选合并房颤的首选合并房颤的首选管理管理n n院外管理，获益院外管理，获益减少住院时间减少住院时间减少住院时间减少住院时间延长生存时间延长生存时间延长生存时间延长生存时间提高生活质量提高生活质量提高生活质量提高生活质量降低总的费用降低总的费用降低总的费用降低总的费用管理管理n n院外管理，手段院外管理，手段治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案定期复查定期复查定期复查定期复查电话联系电话联系电话联系电话联系远程监控远程监控远程监控远程监控确保心衰患者在急性发作期获得及时住院救治确保心衰患者在急性发作期获得及时住院救治确保心衰患者在急性发作期获得及时住院救治确保心衰患者在急性发作期获得及时住院救治总总 结结总结总结n n慢性心衰诊治进展慢性心衰诊治进展持续向前持续向前持续向前持续向前、缓慢进展、缓慢进展、缓慢进展、缓慢进展疾病评估、疾病评估、疾病评估、疾病评估、分级阶段分级阶段分级阶段分级阶段利尿当先利尿当先利尿当先利尿当先、而后阻断、而后阻断、而后阻断、而后阻断抑制抑制抑制抑制RASRAS、抑制抑制抑制抑制SNSSNS总结总结n n慢性心衰诊治进展慢性心衰诊治进展孰先孰后孰先孰后孰先孰后孰先孰后、医生决断、医生决断、医生决断、医生决断强心扩管、强心扩管、强心扩管、强心扩管、抗凝防栓抗凝防栓抗凝防栓抗凝防栓介入移植介入移植介入移植介入移植、非常手段、非常手段、非常手段、非常手段结构异常、结构异常、结构异常、结构异常、手术首选手术首选手术首选手术首选总结总结n n2011，澳新澳新CHF指南更新内容指南更新内容脑钠肽脑钠肽脑钠肽脑钠肽、作先导作先导作先导作先导，指导诊断与治疗指导诊断与治疗指导诊断与治疗指导诊断与治疗常规治疗基础上，常规治疗基础上，常规治疗基础上，常规治疗基础上，强调运动很重要强调运动很重要强调运动很重要强调运动很重要新型新型新型新型 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂，依普利酮与铁剂依普利酮与铁剂依普利酮与铁剂依普利酮与铁剂窦房结的抑制剂，窦房结的抑制剂，窦房结的抑制剂，窦房结的抑制剂，临床应用看心率临床应用看心率临床应用看心率临床应用看心率 总结总结n n2011，澳新澳新CHF指南更新内容指南更新内容钙增敏剂可救急，钙增敏剂可救急，钙增敏剂可救急，钙增敏剂可救急，用于心衰加重期用于心衰加重期用于心衰加重期用于心衰加重期心衰合并房颤时，心衰合并房颤时，心衰合并房颤时，心衰合并房颤时，抗凝联合降心率抗凝联合降心率抗凝联合降心率抗凝联合降心率CRTCRT 与与与与 ICD ICD，心室重建有争议心室重建有争议心室重建有争议心室重建有争议 住院期间要治疗，住院期间要治疗，住院期间要治疗，住院期间要治疗，出院以后重管理出院以后重管理出院以后重管理出院以后重管理