心血管系统核医学.ppt

第四章第四章心血管系统心血管系统核心脏病学核心脏病学 (NuclearCardiology)国际国际:举办了举办了五届国际核心脏病学会议五届国际核心脏病学会议(2(2年年1 1届届)成立了成立了美国核心脏病学会美国核心脏病学会(ASNC)亚太核心脏病学学会亚太核心脏病学学会(APSNC)(美国美国)核心脏病学杂志核心脏病学杂志(JNC)国内国内:举办了举办了七届全国核心脏病学会议七届全国核心脏病学会议 一届高级核心脏病学研讨会一届高级核心脏病学研讨会核心脏病首次通过法平衡法心功能显像心肌显像心肌灌注显像心肌代谢显像心肌受体显像心肌梗塞阳性显像脂肪酸代谢显像糖代谢显像心脏结构：心脏结构：左右心室、左右心房左右心室、左右心房传导组织：传导组织：窦房结窦房结 房室结房室结 结间束结间束 房室束房室束血液供应：血液供应：左右冠状动脉左右冠状动脉生理特性：生理特性：兴奋性、收缩性、自主性、传导性兴奋性、收缩性、自主性、传导性心动周期：心动周期：一一、解剖与生理解剖与生理收缩期收缩期舒张期舒张期二、心室显像及心功能测定二、心室显像及心功能测定l平衡法，首次通过法平衡法，首次通过法l方法较准确方法较准确,重复性好重复性好l右心功能测定右心功能测定l心肌灌注心肌灌注/代谢代谢/功能相结合功能相结合l常用显像剂：常用显像剂：99m99mTc-RBCTc-RBC三、平衡法心血池显像(门电路心血池动态显像平衡法核素心室造影)静脉注入能暂时滞留于血液循环、不逸出静脉注入能暂时滞留于血液循环、不逸出血管的显像剂（如血管的显像剂（如99m99mTcTc-RBC-RBC或或99m99mTc-Tc-人血清白人血清白蛋白蛋白 ），经），经151520min20min，其在血液循环中充，其在血液循环中充分稀释混合达到平衡后，使用分稀释混合达到平衡后，使用r r相机或相机或SPECTSPECT在体外采集，可获得心脏、大血管影像。在体外采集，可获得心脏、大血管影像。1 1、平衡法基本原理平衡法基本原理多门控采集技术；多门控采集技术；R波触发采集；波触发采集；16-64节段节段/R-R间期间期/300-700个间期。个间期。2、各采集体位及解剖关系、各采集体位及解剖关系正常心动电影图正常心动电影图3 3、平衡法心血池显像正常图象、平衡法心血池显像正常图象 前后位（前后位（ANTANT），左前斜位左前斜位（LAOLAO），和左侧位（左侧位（LATLAT）。心脏各节段同步地向心室中心作向心的收缩运动，从舒张末期至收缩末期各向心轴缩短，心室腔缩小。介入试验介入试验l运动负荷试验：运动负荷试验：亚极量运 动 负荷试验 目标心率 男性：200年龄（岁）女性：190 年龄（岁）l药物试验：药物试验：潘生丁、多巴酚丁胺、硝酸甘油平板试验平板试验踏车试踏车试验验药物试验药物试验5 5、功能性指标、功能性指标l局部室壁运动局部室壁运动l心室容积曲线心室容积曲线l收缩期功能：收缩期功能：射血分数（EF）、局部射血分数、1/3EF、PER、TPE、TES等l舒张期功能：舒张期功能：PFR、TPF、EDV等l时相分析：时相分析：时相图、时相直方图、振幅图、时相电影l每博量显像图每博量显像图l矛盾显像图矛盾显像图平衡法心血池显像正常图象平衡法心血池显像正常图象 前后位（前后位（ANTANT），左前斜位（左前斜位（LAOLAO），和左侧位（左侧位（LATLAT）。心脏各节段同步地向心室中心作向心的收缩运动，从舒张末期至收缩末期各向心轴缩短，心室腔缩小。（1）局部室壁运动）局部室壁运动左室心尖运动减弱左室心尖运动减弱（左前斜位）（左前斜位）左室心尖反向搏动左室心尖反向搏动（2 2）心室容积曲线）心室容积曲线 心室容积曲线呈v字型，代表一个心动周期的时程代表一个心动周期的时程，反映左室左室心腔容积心腔容积随心脏收缩、舒张的变化。静息态LVEF50%50%，RVEF40%40%，负荷状态下增加增加5%5%以上。心室容积曲线分析（3 3）射血分数（）射血分数（EFEF）lEFEF =SV/EDV*100%=(EDV-ESV)/EDV*100%lEFEF =(EDC-ESC)/(EDC-BG)*100%lWHOWHO推荐正常值：推荐正常值：L LVEF50%;RVEF40%介入试验后EF值应增加5%以上局部局部EFEF值值（4 4）时相分析）时相分析心动时相图和时相直方图心动时相图和时相直方图 时时相相图图将每一个像素以不同的颜色或灰度表表示示不同的收缩时相不同的收缩时相。时时相相直直方方图图是对同时相收缩的像素进行频数统计，呈正态分布。相相角角程程指心室峰底的宽度，代表心室最早收缩与最晚收缩时间之差，是反映心室收缩协调性的重要指标，正正常常应应6060收缩振幅图收缩振幅图 振幅图振幅图以不同颜色和灰阶代表心室各壁的收缩幅度心室各壁的收缩幅度，心房的振幅明显小于心室的振幅，心尖和游离壁的振幅较大心尖和游离壁的振幅较大。心功能及时相分析正常图心功能及时相分析正常图四、首次通过法四、首次通过法“弹丸弹丸弹丸弹丸”式注射式注射式注射式注射首次通过法正常图像首次通过法正常图像 上腔静脉上腔静脉右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺毛细血管肺毛细血管床床肺静脉肺静脉左左心心 房房左左 心心 室室主主 动动 脉脉 弓弓腹腹 主主 动动 脉脉 的 正 常 循 环 依 次 显 影。先天性心脏病异常图像类型先天性心脏病异常图像类型l 左到右左到右分流型：分流型：右心重复显影，两肺持续 显影，“脏污肺”现象。l 右到左分流型：右到左分流型：左心提前显影。左到右分流型左到右分流型房间隔缺损房间隔缺损在一次血循环中，右心重复显影，右心重复显影，“脏污肺脏污肺”征象征象。右到左分流型右到左分流型法法鲁氏四联鲁氏四联症症右心室显影后就有左心室影和左心室影和/或主动脉影在左房影前出现或主动脉影在左房影前出现。五、五、心脏功能显像临床应用心脏功能显像临床应用l无无创伤性检查创伤性检查，了解生理、病理状态下的心脏功能l室壁瘤室壁瘤的诊断l心室内传导异常心室内传导异常的诊断l心肌病心肌病的辅助诊断l 右心功能右心功能测定l观察疗效观察疗效无创伤性检查无创伤性检查无创伤性检查无创伤性检查，了解生理、，了解生理、病理状态下的心脏功能病理状态下的心脏功能左室EF值降低（EF=19%）冠心病心血池显像冠心病心血池显像室壁瘤室壁瘤的诊断l 特点：特点：心功能严重受损；局部室壁反向运动（矛盾运动）；时相直方图中出现室壁瘤峰；相角程135室壁瘤室壁瘤的诊断l 特点：特点：心功能严重受损；局部室壁反向运动（矛盾运动）；时相直方图中出现室壁瘤峰；相角程135室壁瘤室壁瘤的诊断l 特点：特点：心功能严重受损；局部室壁反向运动（矛盾运动）；时相直方图中出现室壁瘤峰；相角程135心室内传导异常的辅助诊断心室内传导异常的辅助诊断正常正常左束支传导阻滞左束支传导阻滞 左前斜左前斜35度度左束支传导阻滞左束支传导阻滞 左前斜左前斜50度度左束支传导阻滞左束支传导阻滞 左前斜左前斜75度度正常正常右束支传导阻滞右束支传导阻滞心肌病心肌病的辅助诊断l肥厚型心肌病：以心肌的非对称性肥厚,心室腔变小为特征,左心室血液充盈受阻和舒张期顺应性减低。异常表现:室间隔影像增宽,心肌肥厚使左室收缩呈高动力状态,LVEF值高于正常或接近正常值,但是舒张期功能因顺应性降低而受损,导致PFR下降,TPFR延长,1/3FR明显降低的结果。扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病心肌显像心肌显像心肌灌注显像心肌灌注显像心肌代谢显像心肌受体显像心肌梗塞阳性显像脂肪酸代谢显像糖代谢显像六、心肌灌注显像六、心肌灌注显像Myocardialperfusionimaging（MPI）1 1、显像显像原理及心肌摄取的影响因素：原理及心肌摄取的影响因素：心肌做功需要K+离子,通过钠-钾-ATP的主动转运,如201Tl；通过单纯的跨膜弥散，如99Tcm-MIBI，被正常心肌细胞摄取。摄取量主要同局部心肌血流量成正比关系；与心肌细胞功能有关。2 2、显像剂需具备如下特点、显像剂需具备如下特点l 静注后静注后，随血循环一次，心肌细胞对它的摄取量可达到心肌细胞总摄取量 95%以上l不干扰和影响不干扰和影响心肌的正常生理功能和代谢活动l心心肌肌摄摄取取的的量量能直接反映冠状动脉的血流量多少，呈正比关系l血中被清除迅速血中被清除迅速，减少再循环所致的本底干扰l标标记记核核素素物物理理半半衰衰期期短短，射线的能量要适于探头准直，以 100-200keV为宜。l常常 用用 显显 像像 剂剂：201Tl，99Tcm-MIBI，99Tcm-tetrofosmin，99Tcm-teboroxime。适应证适应证1.1.心肌缺血与心肌梗死的诊断心肌缺血与心肌梗死的诊断2.2.评价左室重构评价左室重构3.3.冠心病预后的估测冠心病预后的估测4.4.急性心肌梗死的溶栓疗效的评价急性心肌梗死的溶栓疗效的评价5.5.冠状动脉再血管化术的病例选择冠状动脉再血管化术的病例选择 和疗效评价和疗效评价6.6.瓣膜病合并冠心病的诊断瓣膜病合并冠心病的诊断7.7.心肌病的鉴别诊断心肌病的鉴别诊断8.8.心肌炎的诊断心肌炎的诊断3 3、显像方法、显像方法l99Tcm-MIBI显像：显像：静脉注射99Tcm-MIBI 15-20mCi后1 小时，180断层采集，隔日相同条件下行负荷 态显像l 201Tl：存在再分布现象，故一次注药可完成静息和 负荷两种不同状态的显像。负荷达到目标心率 时静脉注射2-3mCi，8分钟后断层采集（负荷态），3小时后再次采集（静息态）l 无条件进行断层显像时无条件进行断层显像时，可进行平面显像l PET心肌血流灌注显像剂：心肌血流灌注显像剂：13N-NH3介入试验介入试验l运动负荷试验：运动负荷试验：亚极量运动负荷试验 目标心率 男性：200年龄（岁）女性：190 年龄（岁）l药物试验：药物试验：潘生丁、多巴酚丁胺、硝酸甘油、腺苷平板试验平板试验踏车试踏车试验验药物试验药物试验4 4、图像处理和分析、图像处理和分析平面显像投影示意图平面显像投影示意图正常平面显像图正常平面显像图断层图像重建方法断层图像重建方法断层心肌显像与冠脉分布关系断层心肌显像与冠脉分布关系正常心肌断层图像正常心肌断层图像右心室右心室一般不显影不显影，左心室心肌显影清晰，各层面、各节段放射性分布均匀、连续。7 7、异常图像判断标准、异常图像判断标准 l在两个不同方向两个不同方向的断层图像上连续二层连续二层在相同部位出现相同部位出现放射性稀疏或缺损区。l或有左心室以外左心室以外的异常放射性摄取。8 8、异常图像类型、异常图像类型负荷状态放射性分布减低，负荷状态放射性分布减低，负荷状态放射性分布减低，负荷状态放射性分布减低，再分布或静息状态有放射性填充再分布或静息状态有放射性填充再分布或静息状态有放射性填充再分布或静息状态有放射性填充（可逆性稀疏或缺损）（可逆性稀疏或缺损）（可逆性稀疏或缺损）（可逆性稀疏或缺损）首先考虑首先考虑l冠心病，局部心肌缺血l负荷试验引发的隐匿性心肌缺血可逆性缺损可逆性缺损可逆性缺损可逆性缺损(99m99m99m99mTc-MIBI)Tc-MIBI)Tc-MIBI)Tc-MIBI)可逆性缺损可逆性缺损可逆性缺损可逆性缺损(99m99m99m99mTc-MIBI)Tc-MIBI)Tc-MIBI)Tc-MIBI)可逆性缺损可逆性缺损可逆性缺损可逆性缺损(99m99m99m99mTc-MIBI)Tc-MIBI)Tc-MIBI)Tc-MIBI)可逆性缺损可逆性缺损可逆性缺损可逆性缺损(99m99m99m99mTc-MIBI)Tc-MIBI)Tc-MIBI)Tc-MIBI)负荷和静息状态心肌显像局部放射性分布降低负荷和静息状态心肌显像局部放射性分布降低负荷和静息状态心肌显像局部放射性分布降低负荷和静息状态心肌显像局部放射性分布降低（不可逆性稀疏或缺损）（不可逆性稀疏或缺损）（不可逆性稀疏或缺损）（不可逆性稀疏或缺损）首先考虑首先考虑l陈 旧 性心 肌 梗塞l陈 旧 性心 肌 梗塞 与 缺血 心 肌组 织 混合并存不可逆性缺损不可逆性缺损不可逆性缺损不可逆性缺损(201201201201Tl)Tl)Tl)Tl)混合性缺损混合性缺损混合性缺损混合性缺损(99m99m99m99mTc-MIBI)Tc-MIBI)Tc-MIBI)Tc-MIBI)负荷态缺损，静息态缺损区部分充填，部分无变化。负荷态缺损，静息态缺损区部分充填，部分无变化。负荷态缺损，静息态缺损区部分充填，部分无变化。负荷态缺损，静息态缺损区部分充填，部分无变化。主要考虑：主要考虑：主要考虑：主要考虑：心肌梗塞与缺血心肌组织混合并存心肌梗塞与缺血心肌组织混合并存心肌梗塞与缺血心肌组织混合并存心肌梗塞与缺血心肌组织混合并存花斑型异常：花斑型异常：花斑型异常：花斑型异常：主要见于扩张型心肌病主要见于扩张型心肌病主要见于扩张型心肌病主要见于扩张型心肌病SAVLAHLA负荷状态正常，再分布或静息状态负荷状态正常，再分布或静息状态负荷状态正常，再分布或静息状态负荷状态正常，再分布或静息状态有放射性分布减低（反相再分布）有放射性分布减低（反相再分布）有放射性分布减低（反相再分布）有放射性分布减低（反相再分布）首先考虑首先考虑l排除乳房和膈肌移动引起的伪影lX综合征 X X综合征：综合征：典型的劳力性心绞痛，负荷试验阳性，CAG阴性。C反应蛋白及血流量介导的扩张反应显著低于正常人，内皮独立的硝酸甘油介导的扩张反应正常。左心室放射性局灶性异常浓左心室放射性局灶性异常浓左心室放射性局灶性异常浓左心室放射性局灶性异常浓聚聚聚聚首首先先考考虑虑 1.间隔、心尖及其它部位的“热区”肥厚性心肌病（特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄）2.乳头肌显影左心室以外的放射性异常摄取：左心室以外的放射性异常摄取：左心室以外的放射性异常摄取：左心室以外的放射性异常摄取：右心室显影，右室游离壁增厚小于左室右心室显影，右室游离壁增厚小于左室右心室显影，右室游离壁增厚小于左室右心室显影，右室游离壁增厚小于左室 一般右心室不显右心室不显影影，但是当右心室负当右心室负荷增加荷增加，发生代偿性肥厚时，右室摄取放射性增加。首先考虑首先考虑l房间隔缺损l室间隔缺损l二尖瓣疾病l心肌梗塞l肺心病右心室显影，右室游离壁增厚小于左室 左心室以外的放射性异常摄取：右心室显左心室以外的放射性异常摄取：右心室显左心室以外的放射性异常摄取：右心室显左心室以外的放射性异常摄取：右心室显影，右室游离壁增厚大于或等于左影，右室游离壁增厚大于或等于左影，右室游离壁增厚大于或等于左影，右室游离壁增厚大于或等于左室室室室右心室持续施加较大右心室持续施加较大的负荷的负荷，右心室代偿增厚代偿增厚超过一定程度超过一定程度时，右室厚度超过左室，右室放射性浓度也将超过左心室。获获得得性性疾疾病病：心肌病（充血性心肌病，肥厚性心肌病，结节病）；肺心病（原发性肺动脉高压）；心内膜纤维化；心肌梗塞后右心肥大；瓣膜疾病（二尖瓣疾病，肺动脉瓣疾病，三尖瓣疾病）。先先天天性性疾疾病病：室缺，房缺，肺动脉狭窄，法乐氏四联征 右心室显影，右心室厚度与左心室接近 左心室以外的放射性异常摄取：左心室以外的放射性异常摄取：左心室以外的放射性异常摄取：左心室以外的放射性异常摄取：胸部灶性异常放射性摄取胸部灶性异常放射性摄取胸部灶性异常放射性摄取胸部灶性异常放射性摄取胸部有局灶性感染局灶性感染或赘生性疾病赘生性疾病，尤其是恶性病灶恶性病灶时，局部的血流灌注增强或代谢增强，病灶摄取的放射性增加。良良性性病病变变：放线菌病；分支杆菌感染；结节病。恶恶性性病病变变：各种类型肺癌；头颈部鳞癌；乳腺癌；食道癌；淋巴瘤；近心脏嗜铬细胞瘤；甲状腺乳头样癌/滤泡状癌肺、纵隔转移；癌肿胸骨转移；原发部位不明的肺转移癌。右下肺局灶性浓聚201Tl七、心肌梗塞灶显七、心肌梗塞灶显像像1 1、显像原理：、显像原理：急性心肌坏死后钙离子迅速进入 病灶,形成羟基磷灰石晶体；肌球蛋白暴露2 2、显像剂、显像剂：99mTc标记焦磷酸（PYP）；抗肌球蛋白单克隆抗体（antimyosin）可 特异性的与心肌细胞内肌球蛋白重链结合3 3、显像方法：、显像方法：静脉注入370555 MBq(1015mCi)99mTc-PYP，间隔12h进行多体位静态 平面显像 4 4、99mTc-PYP显像可应用于下列情况显像可应用于下列情况 l怀疑有近期（近期（1-71-7天）天）心肌梗死l手术后手术后心肌梗死l创伤创伤引起的心脏损害l心肌梗死的定定位位（特别是伴有束支传导阻滞时）l不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 5 5、显像阳性率与显像时间的关系、显像阳性率与显像时间的关系l正常心肌部位无正常心肌部位无99m99mTc-PYPTc-PYP摄取。摄取。l阳性率阳性率随心梗后时间的增加而增加，1-3天灵敏度最高。l心脏坏死组织须大于大于3 3克克才会被99mTc-PYP平面心肌显平面心肌显 像像显示，断层显像断层显像可以显示1 1克左右克左右的坏死。l显像灵敏度及特异性显像灵敏度及特异性依显像技术、诊断标准及病人人 群心肌梗死的发生率不同有很大区别。l在临床症状发生之后1周内，穿壁性心梗穿壁性心梗的阳性率约 为95%95%，心内膜下心梗心内膜下心梗约为80%80%，前壁梗塞前壁梗塞的阳性率最最 高高，下壁较低下壁较低。99m99mTc-PYPTc-PYP显像阳性率与心梗后时间关系显像阳性率与心梗后时间关系 6 6、异常图像类型异常图像类型 心肌局部摄取心肌局部摄取心肌局部摄取心肌局部摄取99m99m99m99mTc-PYPTc-PYPTc-PYPTc-PYP主要见于主要见于l急性左室透壁性心肌梗死；l急性左室心内膜下心肌梗死；l不伴冠脉阻塞的由中毒性心肌病引起的急性心肌梗死。坏死心肌局部摄取99mTc-PYP 99m99m99m99mTc-PYPTc-PYPTc-PYPTc-PYP心肌梗死显像中非心脏原因的伪影心肌梗死显像中非心脏原因的伪影心肌梗死显像中非心脏原因的伪影心肌梗死显像中非心脏原因的伪影 需要考虑需要考虑l肋软骨钙化l体内游离高锝酸盐（肠道、唾液腺、胃、甲状腺）l劳累引起（来自胸大肌）l肋软骨摘除术后感染l哺乳期乳房l胸壁软组织机械损伤乳房组织摄取99mTc-PYP所产生的伪影 心肌弥漫性摄取心肌弥漫性摄取心肌弥漫性摄取心肌弥漫性摄取99m99m99m99mTc-PYPTc-PYPTc-PYPTc-PYP部部分分心心梗梗病病人人表现为弥漫性摄取增加，但诊断心梗的特特异异性性不不高高。约有20%-30%20%-30%的的不不稳稳定定心心绞绞痛痛患者有弥漫性摄取增多。首首先先考考虑虑急性左室心内膜下心梗或透壁性心梗注意排除注意排除l乳房摄取增加（雌激素）l近期进行过体内标记红细胞显像心肌弥漫性摄取99mTc-PYP99m99m99m99mTc-PYPTc-PYPTc-PYPTc-PYP心肌梗死显像中的心肌梗死显像中的心肌梗死显像中的心肌梗死显像中的“炸面圈炸面圈炸面圈炸面圈”样改变样改变样改变样改变主要见于主要见于 l广泛的急性左室透壁性心肌梗塞 99mTc-PYP心肌梗死影像示“炸面圈”样改变7 7、抗肌凝蛋白单克隆抗体显像、抗肌凝蛋白单克隆抗体显像（antimyosinantimyosin McAb,McAb,111111In-AM imaging)In-AM imaging)心肌肌凝蛋白是心肌结构蛋白的重要组成之一。急性心梗时，由于心肌细胞膜通透性增加致使破坏的心肌肌凝蛋白的轻链释放到血液中而重链则留在梗死的心肌细胞内，标记的AM可透过细胞膜与重链特异性结合从而使梗死灶显影。与与201201TlTl显像相匹配的缺损显像相匹配的缺损:该部位心肌已完全梗死，周围无缺血区存在;不匹配缺损不匹配缺损:心梗区域仍有活性心肌存在或心内膜下心梗。50%的不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛病人显示Antimyosin局灶性摄取，说明病人存在小的、不能被探测到的心肌梗死存在小的、不能被探测到的心肌梗死。l八、葡萄糖心肌代谢显像八、葡萄糖心肌代谢显像l心肌主要依靠脂肪酸氧化脂肪酸氧化、葡萄糖和乳酸代谢葡萄糖和乳酸代谢提供能量。l各底底物物提提供供能能量量的的比比例例取决于动脉底物的浓度、周围激素环境和心肌血供等因素。l空空腹腹时时，胰岛素浓度下降，心肌细胞利用葡萄糖减少，以脂肪酸氧化作为主要的能量来源；进进食食后后，血浆胰岛素浓度升高，脂肪分解抑制，血中脂肪酸浓度下降，葡萄糖代谢成为主要的能量来源；心心肌肌缺缺血血时时，氧供减少，游离脂肪酸氧化受抑制，需氧量较低的葡萄糖氧化及糖原无氧酵解仍可进行，葡萄糖成为缺血心肌的唯一能量来源。l葡萄糖进入心肌细胞被己糖激酶转化为6-磷酸葡萄糖，然后进入三羧酸循环彻底氧化产生ATP供应能量。18F-FDG为葡萄糖代谢的类似物，被心肌细胞摄取后可以被己糖激酶磷酸化成1818F-F-FDG-6-FDG-6-PO4PO4，但不不能能进进入入三三羧羧酸酸循循环环，且不能很快扩散出心肌细胞，在心肌细胞内停留一定时间而进行显像。CH2OHOOH18FOHOHCH2OHOOHOHOHOH2-18F-2-脱氧脱氧-D-葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖18FDG&葡萄糖葡萄糖 正常心肌正常心肌1818F-FDGF-FDG影像影像 l空腹状态下空腹状态下行18F-FDG 心肌显像，心肌不显影或很淡。l糖负荷状态下糖负荷状态下，心肌组织能清晰显示。l影像与心肌灌注显像图相似影像与心肌灌注显像图相似，18F-FDG在心肌内分布均匀。l空腹血糖控制空腹血糖控制在在6 68 8之间。之间。病例1：男，67岁，心前区痛3月余。PET心肌葡萄糖代谢显像示前间壁心肌缺血。病例2：男，46岁，心梗，CAG示LAD闭塞，行PTCA+支架植入术后1年。葡萄糖代谢显像：心尖、前壁近心尖及部分下壁心梗，梗塞区内无存活心肌。病例3：男，57岁，心前区疼痛2周。就诊前外院诊断为急性前壁心梗，行药物治疗后症状消失。拟行PTCA术前检查。葡萄糖代谢显像：前间壁、心尖及部分下壁心梗；心尖无存活心肌，前间壁及部分下壁心肌存活。九、脂肪酸心肌代谢九、脂肪酸心肌代谢显像显像l心肌活动所需要的能量23以上由脂肪酸供应。空空腹腹、血血糖糖浓浓度度较较低低时时，脂肪酸通过氧化提供能量；进进食食、心心肌肌缺缺血血、氧氧供供应应低低下下，脂肪酸的氧化受到抑制，心肌的能量代谢转向糖利用，心肌脂肪酸利用率降低。l直直链链脂脂肪肪酸酸 123I-OPPA，123IIPPA，侧侧链链脂脂肪肪酸酸123I-BMIPP，123IDMIPP等，性性能能最最佳佳、使使用用最最广广泛泛的的是是123IBMIPP。11C标记的棕榈酸盐（11CParmitate）用于PET的脂肪酸显像。l123IBMIPP以与游离脂肪酸相同的作用机制穿过脂质细胞膜进入心肌细胞，在细胞质内活化成 BMIPP辅酶 A，进入线粒体内但不不进进行行氧氧化化，同时 BMIPP辅酶 A转为水溶性分子，难难以以逸逸出出细细胞外胞外，而长期滞留在心肌细胞中而长期滞留在心肌细胞中。1、正常脂肪酸代谢影像正常心肌脂肪酸正常心肌脂肪酸摄取放射性放射性标记的脂肪酸制剂均匀，各节段间没有明显差异，且与心肌灌注显像剂与心肌灌注显像剂201201TlTl或或99m99mTc-MIBITc-MIBI的摄取与分的摄取与分布基本一致布基本一致，与之具有良好的相关性。正常123IBMIPP心肌脂肪酸代谢影像 2 2、心肌摄取脂肪酸降低、心肌摄取脂肪酸降低 放射性脂肪酸在心肌中分布不均匀，早期相或延迟相心室壁局部呈放射性稀疏降低或缺损区，可伴有或不伴有心肌灌注显像的平行改变（如不伴有称为（如不伴有称为“解离现象解离现象”）。）。首先考虑：首先考虑：肥厚性心肌病，扩张性心肌病，胰岛素依赖型糖尿病。心脏病变如心肌肥厚或心功能不全时存在解离现象，存在解离现象，证明心肌脂肪酸代谢障碍早于血流障碍，脂肪酸代谢显像有助于早期发现病理脂肪酸代谢显像有助于早期发现病理改变，改变，其障碍程度及改善状况亦有利于判断病情和预后。Comparison of regional myocardial blood flow as assessed at rest with 201Tl(TL REST)and fatty acid uptake(BMIPP REST).Note the more severely reduced BMIPP uptake in the inferolateral wall on the short-axis SPECT images in a patient with coronary artery disease.201Tl123IBMIPP3 3、心肌血流灌注降低、心肌血流灌注降低而仍摄取脂肪酸制剂而仍摄取脂肪酸制剂 表现为表现为心肌灌注显象呈明显的灌注降低缺损区，而脂肪酸代谢显像表现为该缺损区见放射性填充，或缺损区明显较灌注缺损为小。单纯以血流单纯以血流灌注显像判断心肌活力，往往存在低估现象，灌注显像判断心肌活力，往往存在低估现象，脂肪酸代谢显像作心肌活力判断是一种好方法。首先考虑：首先考虑：心肌梗死，梗死区心肌存活。201Tl(A)123IBMIPP(B)十、心肌显像的十、心肌显像的临床地位与作用临床地位与作用冠状动脉粥样化性心脏病冠状动脉粥样化性心脏病coronaryheartdiseaseCHDl概概念念：是冠状动脉硬化狭窄而致的心肌缺血性心脏病。l部部位位：依次为左前降支、右主干，左主干或左旋支、后降支。（一）心肌缺血的诊断（一）心肌缺血的诊断 1 1、冠状动脉造影冠状动脉造影是否狭窄是否狭窄?程度程度?范围范围?、心肌灌注显像心肌灌注显像有否缺血有否缺血?缺血的严重性缺血的严重性?缺血的部位缺血的部位?、与、与心电图诊断心电图诊断的关系的关系 、与、与UFCT的关系的关系 、与、与MRI的关系的关系MPIMPI主要表现主要表现 静息静息 负荷负荷 延迟延迟 介入介入 心肌缺血心肌缺血 (-)(-)或或(+)(+)(+)(-)(+)(-)(+)(+)(+)(-)(+)(-)心肌梗死心肌梗死 (+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)冠心病的诊断冠心病的诊断 灵敏度灵敏度 特异性特异性201201TlTl断层断层 91.7%76.6%91.7%76.6%99mTc-MIBI 90.0%83.0%99mTc-MIBI 90.0%83.0%PETPET断层断层 88%88%97%90%97%90%100%100%急性心梗尸检急性心梗尸检 ECG ECT ECG ECT 71%91%71%91%（二）心肌灌注显像在冠心病（二）心肌灌注显像在冠心病 处理中的战略意义处理中的战略意义 1 1、心肌显像、心肌显像正常正常的意义的意义 2 2、心肌显像、心肌显像不正常不正常的意义的意义 3 3、选择选择手术治疗的手术治疗的适应症适应症 4 4、对血运重建术后的、对血运重建术后的预测预测价值价值 以心尖为中心的大面积心肌严重缺血，以心尖为中心的大面积心肌严重缺血，部分为可逆性。提示部分为可逆性。提示LADLAD病变，适宜行病变，适宜行PTCAPTCA或或CABGCABG治疗治疗冠心病冠心病PTCAPTCA治疗前后（病例治疗前后（病例1 1）冠心病冠心病PTCAPTCA治疗前后（病例治疗前后（病例2 2）冠心病冠心病PTCAPTCA治疗前后（病例治疗前后（病例2 2）（病例（病例（病例（病例3 3 3 3）左左左左4 4 4 4列为术前静息图像，中列为术前静息图像，中列为术前静息图像，中列为术前静息图像，中4 4 4 4列为硝酸甘油列为硝酸甘油列为硝酸甘油列为硝酸甘油介入图像，右介入图像，右介入图像，右介入图像，右4 4 4 4列为术后静息图像。示硝酸甘油介入和列为术后静息图像。示硝酸甘油介入和列为术后静息图像。示硝酸甘油介入和列为术后静息图像。示硝酸甘油介入和PTCAPTCAPTCAPTCA术后缺血改善，术后缺血改善，术后缺血改善，术后缺血改善，PTCAPTCAPTCAPTCA治疗有效。治疗有效。治疗有效。治疗有效。（病例（病例（病例（病例4 4 4 4）左左左左4 4 4 4列为术前静息图像，中列为术前静息图像，中列为术前静息图像，中列为术前静息图像，中4 4 4 4列为硝酸甘油列为硝酸甘油列为硝酸甘油列为硝酸甘油介入图像，右介入图像，右介入图像，右介入图像，右4 4 4 4列为术后静息图像。示硝酸甘油介入和列为术后静息图像。示硝酸甘油介入和列为术后静息图像。示硝酸甘油介入和列为术后静息图像。示硝酸甘油介入和PTCAPTCAPTCAPTCA术后缺血无明显改善，术后缺血无明显改善，术后缺血无明显改善，术后缺血无明显改善，PTCAPTCAPTCAPTCA治疗无效。治疗无效。治疗无效。治疗无效。（三）心肌存活评价（三）心肌存活评价 1 1、葡萄糖葡萄糖代谢显像代谢显像 2 2、脂肪酸脂肪酸代谢显像代谢显像 3 3、201Tl显像：显像：24h24h延迟，再注射延迟，再注射 4 4、药物介入法：药物介入法：硝酸异山梨酯介入硝酸异山梨酯介入心肌细胞损害的结局：心肌细胞损害的结局：坏死心肌；冬眠心肌(hibernating myocardium)；顿抑心肌(stunning myocardium)硝酸异山梨酯介入法评价心肌细胞活力硝酸异山梨酯介入法评价心肌细胞活力硝酸异山梨酯介入法评价心肌细胞活力硝酸异山梨酯介入法评价心肌细胞活力十一、核心脏病学的进展十一、核心脏病学的进展l血栓显像：血栓显像：动物实验动物实验,临床试验临床试验l心肌坏死显像：心肌坏死显像：放射性核素标记抗肌球蛋白放射性核素标记抗肌球蛋白 单克隆抗体（单克隆抗体（AntimyosinAntimyosin）l基因显像：基因显像：动物实验动物实验l冠状动脉腔内治疗：冠状动脉腔内治疗：已进入临床研究已进入临床研究1、PTCA后再狭窄的处理后再狭窄的处理l 血管弹性回缩：血管弹性回缩：支架支架l血栓形成和机化：血栓形成和机化：抗凝治疗抗凝治疗l平滑肌细胞过度增生，细胞外基质聚集增多：平滑肌细胞过度增生，细胞外基质聚集增多：放射治疗，放射治疗，合适剂量合适剂量12-20GY之间。之间。剂量剂量 8GY 可能刺激增生。可能刺激增生。剂量剂量 20GY 可能导致动脉瘤。可能导致动脉瘤。2 2、放射、放射治疗方式治疗方式l 固体源：固体源：放射性导丝，串珠样点源放射性导丝，串珠样点源 （192 Ir，90Sr/Y，32P)l 液体源：液体源：放射放射球囊球囊(186 Re,188Re等等)l放射支架：放射支架：32P等。等。3 3、血管内、血管内放射治疗存在的问题放射治疗存在的问题l 动脉瘤和假性动脉瘤的形成：动脉瘤和假性动脉瘤的形成：可能与靶病变接受剂量过高有关。可能与靶病变接受剂量过高有关。l边缘效应：边缘效应：边缘部再狭窄边缘部再狭窄，放射性覆盖面不够。放射性覆盖面不够。l晚期血栓形成：晚期血栓形成：放疗后置入支架，晚期血栓形成率放疗后置入支架，晚期血栓形成率14%14%；单独扩张后放射治疗，晚期血栓形成；单独扩张后放射治疗，晚期血栓形成率率3%3%十二、核素血管显像十二、核素血管显像l下肢静脉造影下肢静脉造影l肌血管瘤显像肌血管瘤显像l 大动脉瘤大动脉瘤l血栓显像血栓显像左髂静脉不全性梗阻左髂静脉不全性梗阻左髂静脉不全性梗阻左髂静脉不全性梗阻99m99mTcTc标记自体红细胞标记自体红细胞标记自体红细胞标记自体红细胞左侧胫前静脉不全性梗阻左侧胫前静脉不全性梗阻左侧胫前静脉不全性梗阻左侧胫前静脉不全性梗阻99m99mTcTc标记自体红细胞标记自体红细胞标记自体红细胞标记自体红细胞左上臂内侧肌血管瘤左上臂内侧肌血管瘤99mTc标记自体红细胞标记自体红细胞腹主动脉瘤腹主动脉团状放射性浓聚 Warning:If you are under 18 years of age,please terminate program.It was a dark and stormy night.and there was a power failure.Suddenly,they found themselves moving closer to each other.an animal attraction.They began to hug and kiss.They knew what they were doing was wrong,but.They couldnt resist it,they felt sooooo goood being in each others arms.Suddenly the Lights came on!.