急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.ppt

概述概述急性循环衰竭（acute circulatory failure，ACF）是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官衰竭，并具有较高的死亡率。换言之，休克的最佳定义即是急性循环衰竭。急性循环衰竭（休克）的分类急性循环衰竭（休克）的分类l分布性休克占66%（其中感染性休克占62%）l低血容量性休克占16%l心源性休克占17%l梗阻性休克占2%研究显示研究显示急诊严重脓毒症的发病率为6.4%，其中约31%发生休克；伴颅脑损伤的多发伤患者，休克发生率高达26%-68%；心肌梗死患者发生心源性休克比例约为7.5%.需加强对ACF的认识与理解！病理生理病理生理 急性循环衰竭（休克）最根本最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍微循环的功能障碍。导致微循环功能障碍的原因有哪些？机制如下机制如下各种疾病（如严重感染、失血、急性心肌梗死等）产生病原体相关分子模式或损伤相关分子模式；内皮损伤；持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能。病原体相关分子模式（病原体相关分子模式（PAMPs）PAMPs：pathogen associated molecular patterns如脂多糖：损伤相关分子模式（损伤相关分子模式（DAMPs）DAMPs：damage associated molecular pattern molecules如热休克蛋白和高迁移率族蛋白1疾病触发免疫应答及失控的炎症反应 引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少 最终导致组织灌注不足、细胞缺氧内皮损伤引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环衰竭各类型急性循环衰竭（休克）均有上述病理生理过程，但在发病机制中的重要程度不同分布性休克，如感染性休克患者内皮损伤及炎症反应作用更明显。低血容量性休克如创伤及失血性休克患者常常伴有持续或强烈的神经刺激，且凝血功能异常较分布性休克更明显。心源性休克是由心肌收缩机能衰竭、心排量减少、组织血流灌注不足所引起，可伴有内皮损伤，血管舒缩功能异常。梗阻性休克多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循环灌注不足、组织缺血缺氧等病理生理过程。识别与诊断识别与诊断推荐意见1：需综合病因病因、组织灌注不足临床组织灌注不足临床表现表现、血压血压、血乳酸情况血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）诊断流程诊断流程病因病因严重感染、过敏原接触、神经源性、中毒、酮症酸中毒、甲减危象分布性分布性休克创伤或出血、热射病、急性胃肠炎、肿瘤化疗、消化道梗阻低血容量性低血容量性休克急性心梗、恶性心律失常、心肌病变、瓣膜病心源性心源性休克张力性气胸、肺栓塞、心包填塞梗阻性梗阻性休克组织灌注不足临床表现组织灌注不足临床表现 推荐意见2：急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然0.5ml/（Kg.h），皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间2s。血压血压 推荐意见3：血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。尽管急性循环衰竭（休克）常常合并低血压（定义为收缩压90mmHg，脉压20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降40mmHg），但低血压并非急性循环衰竭（休克）诊断的必要条件。文献中将急性循环衰竭（休克）患者血压正常而血乳酸高或暗视野显微镜观察到微循环障碍的情况称为隐匿性休克或微循环性休克。血乳酸血乳酸 推荐意见4：血乳酸反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标，动脉血乳酸反映全身细胞缺氧状况，静脉血乳酸反映回流区域缺氧状况。动脉血乳酸正常值上限为1.5mmol/L，危重患者允许达到2.0mmol/L，各实验室正常值范围可能存在差异。动脉血乳酸增高需排除非缺氧因素，如淋巴瘤、癌症、重度急性肝衰竭、激素治疗等。不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑。预后评估预后评估 推荐意见5：APACHE II评分、SOFA评分、血乳酸有助于评估患者预后。明确诊断为感染性休克感染性休克时，应进行SOFA评分并动态监测。SOFA评分对感染性休克患者预后评估准确性高于APACHE II评分。研究表明，急诊入院72小时内SOFA评分的变化值与感染性休克患者的院内死亡率呈线性关系，SOFA评分增加2分的患者死亡率可达42%。SOFA评分联合血乳酸可进一步提高预后评估准确性。前瞻性队列研究提示，血乳酸、SOFA评分预估感染性休克28天死亡率的曲线下面积为0.79何0.75，两者联合的曲线下面积可达0.82，显著高于单一指标。Sequential Organ Failure Assessment（SOFA评分）评分）系统系统检测项目检测项目01234得得分分呼吸PaO2/FiO2（Kpa）53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且13.33且呼吸支持（是/否）是是凝血血小板（109/L）150101-15051-10021-5021肝胆红素（umol/L）2020-3233-101102-204204循环平均动脉压（mmHg）7070多巴胺剂量（ug/kg/min）5或5或15或肾上腺素剂量（ug/kg/min）0.1或0.1或去甲肾剂量（ug/kg/min）0.10.1多巴酚丁胺（是/否）是神经GCS评分1513-1410-126-96肾脏肌酐（umol/L）110110-170171-299300-44044024小时尿量（ml/24h）201-500200备注：备注：1、每日评估时应采取每日最差值；、每日评估时应采取每日最差值；2、分数、分数越高，预后越差。越高，预后越差。治疗治疗 推荐意见6：急性循环衰竭（休克）治疗最终目标是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。急性循环衰竭（休克）治疗分期急性循环衰竭（休克）治疗分期第一期（急救阶段）：治疗目标为最大限度地维持生命体征的稳定，保证血压、心率及心输出量在正常或安全范围，以抢救患者生命第二期（优化调整阶段）：治疗目标为增加细胞氧供。第三期（稳定阶段）：治疗目标为防止器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应保持高度注意。第四期（降阶治疗阶段）：治疗目标为撤离血管活性药物，应用利尿剂或肾脏替代疗法调整容量，达到液体负平衡，恢复内环境稳定。治疗治疗 推荐意见7：对急性循环衰竭（休克）患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭（休克）患者收入重症/加强监护病房。血流动力学监测血流动力学监测无创微创有创无创无创生命体征监测：血压、心率、脉搏、指氧饱和度心脏超声监测：心搏量（SV）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）、射血分数（EF）及E/A峰比值等。阻抗法无创血流动力学监测：SV、CO、CI、LVEDV、LVESV、EF及E/A峰比值等。微创微创脉搏指数连续心排血量监测Pulse-induced contour cardiac output，PICCO1）CO、心脏前负荷、全心舒张末期容积（GEDV）、每搏量变异（SVV）、心肌收缩力、全心射血分数（GEF）；2）全身血管阻力（SVR）/全身血管阻力指数（SVRI）；3）容量性指标：GEDV、胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）。有创有创肺动脉漂浮导管Pulmonary artery catheter，PAC 右房压（RAP）或中心静脉压（CVP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉楔压（PAWP）和CO等治疗治疗 推荐意见8：急性循环衰竭（休克）治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸。每隔2-4小时动态监测血乳酸不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。治疗治疗 推荐意见9：急性循环衰竭（休克）患者应第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。20-30分钟内300-500ml液体。治疗治疗 推荐意见10：血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素。常用剂量为0.1-2.0ug/（kg.min）。我院 ICU常见用法为0.9%氯化钠溶液47ml，加入3ml重酒石酸去甲肾上腺素（1ml含2mg），配成50ml溶液，一般开始以3ml/h泵入，根据病人血压情况进行调整。治疗治疗若严格按照指南规定剂量计算，可有以下情况：50kg体重：最小剂量0.1ug/（kg.min），可将3ml去甲肾（含6mg）配成50ml溶液，即每ml含0.12mg，每小时需要0.1*50*60/1000=0.3mg，即速度为2.5ml/h。60kg体重：最小剂量0.1ug/（kg.min），可将6ml去甲肾（含12mg）配成50ml溶液，即每ml含0.24mg，每小时需要0.1*60*60/1000=0.36mg，即速度为1.5ml/h。70kg体重：最小剂量0.1ug/（kg.min），可将7ml去甲肾（含14mg）配成50ml溶液，即每ml含0.28mg，每小时需要0.1*70*60/1000=0.42mg，即速度为1.5ml/h。治疗治疗 指南认为：在高血流动力学状态的分布性休克患者中，可能存在血管加压素缺乏，在这部分患者中应用小剂量血管加压素可能会使血压显著增高。（我院无此药，作为了解T-T）治疗治疗 推荐意见11：前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物。用法和多巴胺相似：即把（体重*3）mg多巴酚丁胺配成50ml溶液，2ml/h泵入，根据血压情况调整用量。治疗治疗 推荐意见12：调控全身性炎症反应可以作为急性循环衰竭患者的治疗措施之一。虽然急性循环衰竭（休克）的发病机制有所不同，但过度炎症反应导致的毛细血管渗漏、微循环障碍普遍存在，这在器官功能障碍的发展过程中起着关键作用。液体复苏治疗旨在恢复循环量和组织灌注，但不能有效阻止炎症反应的发生。因此，应尽早开始抗炎治疗，阻断炎症级联反应，保护内皮细胞，降低血管通透性，改善微循环。故抗炎治疗可作为急性循环衰竭的治疗选择之一，可选用乌司他丁、糖皮质激素等，国内外研究显示，乌司他丁可降低严重脓毒症/感染性休克患者治疗6小时及24小时后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低28天病死率及新发器官衰竭发生率。糖皮质激素在考虑患者可能存在肾上腺皮质功能不全时使用。治疗治疗 推荐意见13：即使急性循环衰竭（休克）患者血流动力学参数稳定时，仍应关注组织灌注，保护器官功能。