《晚期癌症患者合并肠梗阻继续教育》.ppt

晚期肿瘤患者合并肠梗阻晚期肿瘤患者合并肠梗阻（MBO）的规范化治疗）的规范化治疗北京大学临床肿瘤医院北京肿瘤医院 消化内科沈 琳nMBO最常发生于腹部和盆腔恶性肿瘤的患者：最常发生于腹部和盆腔恶性肿瘤的患者：如胃肠道肿瘤如胃肠道肿瘤（50%）和卵巢癌和卵巢癌（5%42%）nMBO是一系列复杂的级链性病理生理事件是一系列复杂的级链性病理生理事件 包括机械性张力增加，动力紊乱，胃肠液分泌积聚，包括机械性张力增加，动力紊乱，胃肠液分泌积聚，胃肠吸收减少和炎症反应胃肠吸收减少和炎症反应n通常预后很差，中位生存期据报道在通常预后很差，中位生存期据报道在1-3月，临床处理困难月，临床处理困难A guide to understanding malignant bowel obstruction.Int J Palliat Nurs.2006 Apr;12(4):164-6,168-71Predictors of survival in patients with non-curative stage IV cancer and malignant bowel obstruction.J Surg Oncol.2010 Apr 1;101(5):425-9.Introduction:Malignant bowel obstruction(MBO)Current concepts in malignant bowel obstruction management.Curr Oncol Rep.2009 Jul;11(4):298-303.系系列列级级链链性性病病理理生生理理改改变变聚焦聚焦MBO 2007年中国专家达成年中国专家达成MBO诊疗共识诊疗共识nMBO发生发展以及诊疗总则发生发展以及诊疗总则qMBO的病因学的病因学qMBO的病理改变：强调分泌的病理改变：强调分泌-扩张扩张-分泌的恶性循环分泌的恶性循环qMBO治疗方法的选择与原则：治疗方法的选择与原则：q内科、外科医生协作制定个体化的治疗方案内科、外科医生协作制定个体化的治疗方案q综合治疗为主综合治疗为主q手术不适于所有手术不适于所有MBO患者，患者，MBO的药物姑息治疗可有效改善症状的药物姑息治疗可有效改善症状 根据根据NCCN姑息治疗指南规范姑息治疗指南规范MBO诊疗诊疗强调治疗前评估！强调治疗前评估！预计生存期以及原因评估预计生存期以及原因评估!指导治疗目标，干预目的：指导治疗目标，干预目的：减少恶心呕吐、恢复进食、减少恶心呕吐、恢复进食、止痛、患者能够回家止痛、患者能够回家内科保守治疗而非手术治疗，目的同上内科保守治疗而非手术治疗，目的同上MBO治疗总则治疗总则n主要目标：主要目标：n改善改善MBO症状：疼痛、恶心症状：疼痛、恶心/呕吐呕吐n提高生活质量：进食，生活自理或部分自理提高生活质量：进食，生活自理或部分自理n基本总则：个体化姑息治疗基本总则：个体化姑息治疗n应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。n治疗方法治疗方法n外科治疗外科治疗nIntervention(endoscopic)stent n药物治疗药物治疗n其他姑息治疗方法：其他姑息治疗方法：nasogastric tube,TPNNCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2010Current concepts in malignant bowel obstruction management.Curr Oncol Rep.2009 Jul;11(4):298-303.Limits of Surgery and interventionn手术或介入治疗适于一般状况良好，肿瘤生长缓慢、相对手术或介入治疗适于一般状况良好，肿瘤生长缓慢、相对较长的预计生存期较长的预计生存期(60 days).文献报道：术后症状的控制率文献报道：术后症状的控制率为为42-80%n对于对于肿瘤广泛转移导致的肿瘤广泛转移导致的MBO，一般不推荐手术治疗一般不推荐手术治疗：high 30-day mortality(21-40%)and high complication rate(20-40%)and high rate of re-obstruction within a short period of time.n广泛进展转移状态、体力状况差、合并腹水者以内科保守广泛进展转移状态、体力状况差、合并腹水者以内科保守治疗为主治疗为主 Management of malignant bowel obstruction.Eur J Cancer.2008 May;44(8):1105-15.Epub 2008 Mar 21.MBO药物治疗：不可或缺的部分n药物治疗的优势q不同于传统外科手段q多种药可供缓解症状q使患者最大程度享有正常生活l远离各种介入管道，从而不必被迫卧床l更自由地与家人和朋友交流British Journal of Surgery 2000;87:1281-1283.Support Care Cancer 2001;9:223-33药物是与手术同等重要的治疗选择药物治疗的目标n目标：不使用减压装置或在胃肠减压装置应用的同时，而控制恶心、目标：不使用减压装置或在胃肠减压装置应用的同时，而控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状呕吐、腹痛和腹胀等症状n原则：原则：q药物、剂量和给药途径需个体化药物、剂量和给药途径需个体化，与患者交流，与患者交流q大多数的患者均不能口服给药；静脉注射给药对于有中心静脉置管大多数的患者均不能口服给药；静脉注射给药对于有中心静脉置管的病人最理想；其他给药途径包括皮下注射、经直肠或舌下给药等的病人最理想；其他给药途径包括皮下注射、经直肠或舌下给药等n药物包括药物包括q抗分泌药抗分泌药q止吐药止吐药q止痛药（主要为阿片类镇痛药）止痛药（主要为阿片类镇痛药）q激素类药物激素类药物MBO药物治疗药物治疗nMBO治疗药物分类介绍：治疗药物分类介绍：从从MBO的机制及疗的机制及疗效来理解效来理解nMBO药物治疗新理念药物治疗新理念q早期联合药物治疗早期联合药物治疗q长期持续药物治疗长期持续药物治疗n生长抑素类似物生长抑素类似物MBO主要症状主要症状68-100%恶心恶心/呕吐呕吐持续性腹痛92%绞痛72-76%腹泻腹泻34%13%便秘便秘肠内容物部分或完全通过障碍 肠腔内容物增加 肠道扩张 肠道收缩 绞痛 持续性腹痛 肠道上皮表面积 肠分泌物：H20,Na+,Cl-恶心和呕吐肠壁充血水肿 肠腔高压状态引起上皮损伤 炎症反应产生炎症介质：前列腺素（PG）血管活性肠肽(VIP)疼痛介质Support Care Cancer 2001;9:223-33肠梗阻后胃肠道病理生理变化肠梗阻后胃肠道病理生理变化“分泌扩张分泌分泌扩张分泌”恶性循环过程恶性循环过程抗分泌药物：抗胆碱药物抗分泌药物：抗胆碱药物n作用机制：外周胆碱能抑制剂，抑制胃肠道腺作用机制：外周胆碱能抑制剂，抑制胃肠道腺体分泌体分泌n临床效果：临床效果：q与抑制平滑肌蠕动作用相比较，对胃肠道腺体分泌与抑制平滑肌蠕动作用相比较，对胃肠道腺体分泌的抑制作用相对较弱的抑制作用相对较弱q由于抗胆碱药具有抑制消化液分泌的作用，故即使由于抗胆碱药具有抑制消化液分泌的作用，故即使在不伴有腹部绞痛时也可以使用在不伴有腹部绞痛时也可以使用抗分泌药物：抗胆碱药物抗分泌药物：抗胆碱药物n注意事项：注意事项：q不良反应：可造成口腔干燥、口渴等不良反应：可造成口腔干燥、口渴等q禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病、禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病、器质性幽门狭窄及麻痹性肠梗阻患者器质性幽门狭窄及麻痹性肠梗阻患者n药物包括：药物包括：丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱、甘吡咯溴等丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱、甘吡咯溴等抗分泌药物：生长抑素类似物抗分泌药物：生长抑素类似物（如奥曲肽）（如奥曲肽）n作用机制：作用机制：q抑制抑制VIP,减少胰腺、胃肠道分泌减少胰腺、胃肠道分泌,抑制多种胃肠道激素释放，抑制多种胃肠道激素释放，调节胃肠道功能调节胃肠道功能q降低肠道运动降低肠道运动q减少胆道分泌减少胆道分泌q降低内脏血流降低内脏血流q增加肠壁对水和电解质的吸收增加肠壁对水和电解质的吸收在早期MBO患者中还可能通过抑制MBO病理生理机制上的分泌扩张运动活动的恶性循环，而逆转MBOn临床效果：临床效果：q有效控制恶心、呕吐症状，优于抗胆碱药物有效控制恶心、呕吐症状，优于抗胆碱药物q早期与促胃肠动力药物等联合使用，可能逆转早期与促胃肠动力药物等联合使用，可能逆转MBO进程进程q与其他传统药物（如促胃肠动力药、中枢止吐药物与其他传统药物（如促胃肠动力药、中枢止吐药物等）联合使用安全、有效等）联合使用安全、有效抗分泌药物：生长抑素类似物抗分泌药物：生长抑素类似物（如奥曲肽（如奥曲肽)抗分泌药物：长效生长抑素类似物抗分泌药物：长效生长抑素类似物n作用机制：作用机制：q药理作用同生长抑素类似物药理作用同生长抑素类似物n为第二代剂型，长效单次肌肉注射、每月一次、形成稳定的血为第二代剂型，长效单次肌肉注射、每月一次、形成稳定的血浆药物浓度浆药物浓度n克服奥曲肽作用时间短，必需每日注射，注射间期药物浓度波克服奥曲肽作用时间短，必需每日注射，注射间期药物浓度波动的缺点动的缺点n临床效果：可有效控制症状，增强患者用药依从性临床效果：可有效控制症状，增强患者用药依从性qUrsula A.Matulonis等研究证实了在奥曲肽短期治疗有效的等研究证实了在奥曲肽短期治疗有效的MBO患者中，换用长效奥曲肽，治疗的维持症状的长期缓解的有效性和患者中，换用长效奥曲肽，治疗的维持症状的长期缓解的有效性和安全性安全性n推荐用于奥曲肽治疗有效，而预期生存期超过推荐用于奥曲肽治疗有效，而预期生存期超过1个月的患者个月的患者止吐药止吐药肠内容物部分或完全通过障碍 肠腔内容物增加 肠道扩张 肠道收缩 绞痛 持续性腹痛 肠道上皮表面积 肠分泌物：H20,Na+,Cl-恶心和呕吐肠壁充血水肿 肠腔高压状态引起上皮损伤 炎症反应产生炎症介质：前列腺素（PG）血管活性肠肽(VIP)疼痛介质Support Care Cancer 2001;9:223-33止吐药止吐药视觉、咽部边缘系统前庭 受体：组胺、胆碱能呕吐中枢（VC）受体：组胺 胆碱能 5HT3血液循环胃肠道胃肠道刺激肝迷走刺激最后区化学感受区（CTZ）受体：多巴胺 5HT3常见呕吐途径和受体部位Gastrointestinal Symptoms in terminal illness.Denise I.Marshall,MD,CCFP呕吐呕吐中枢中枢止吐药：中枢性止吐药止吐药：中枢性止吐药n作用机制：作用机制：作用于催吐中枢，而达到中枢性镇吐作用n药物包括：药物包括：神经安定类药物（如氟哌啶醇、甲氧异丙嗪和氯丙嗪等）和抗组胺药（如茶苯海明、塞克利嗪）n注意事项：q严重肝肾损害者慎用q过敏者禁用止吐药：促动力药物止吐药：促动力药物n作用机制：作用机制：q加强胃和上部肠道的运动，促进胃蠕动和排空，提高肠内容物的通过率q同时也具有中枢性镇吐作用n临床临床应用应用：q适用于梗阻早期、非机械性梗阻n注意事项：注意事项：q由于可能会引发腹部绞痛，不推荐用于完全性机械性肠梗阻q孕妇不宜应用；嗜铬细胞瘤、癫痫、机械性肠梗阻及胃肠出血患者禁用q大剂量或长期应用可能引发锥体外系反应n药物包括：药物包括：胃复安（甲氧氯普胺）止吐药止吐药止吐药D2受体拮抗剂H2受体拮抗剂乙酰胆碱拮抗剂5-HT2拮抗剂5-HT3拮抗剂5-HT4激动剂甲氧氯普胺+-+*+多潘立酮+-恩丹西酮-+-赛克利嗪-+-氟哌啶醇+-左美丙嗪+-+-无亲和力；低亲和力；中度亲和力；高亲和力；*甲氧氯普胺100mg具备5-HT3拮抗作用 Palliative care-nausea/vomiting/malignant bowel obstruction。http:/www.prodigy.nhs.uk/palliative_care_nausea_vomiting_malignant_bowel_obstruction/extended_information/management_issues 抗分泌药抗分泌药/止吐药应用止吐药应用Support Care Cancer 2001;9:223-33抗分泌药止吐药抗胆碱药丁溴东莨菪碱 40-120mg/d sc,iv或氢溴酸东莨菪碱 0.8-2.0mg/d sc或格隆溴胺 0.1-0.2mg tid sc 或iv或促动力药甲氧氯普胺 60-240mg/d sc用于不全梗阻和无绞痛的患者神经安定药氟哌啶醇5-15mg/d sc或甲氧异丁嗪6.25-50mg/d sc或丙氯拉嗪25mg,1次/8小时,PR或氯丙嗪50-100mg,1次/8小时,PR或IM抗组胺药赛克利嗪 100-150mg/d sc或50mg 1次/8小时 PR茶苯海明 50-100mg sd prn 生长抑素类似物奥曲肽 0.20.6 mg/d SC长效奥曲肽 20mg/次，1次/28天，初始2周内，联合奥曲肽0.1mg q8h，皮下注射。适用于奥曲肽治疗有效，并且预计生存时间超过1个月的患者肠内容物部分或完全通过障碍 肠腔内容物增加 肠道扩张 肠道收缩 绞痛 持续性腹痛 肠道上皮表面积 肠分泌物：H20,Na+,Cl-恶心和呕吐肠壁充血水肿 肠腔高压状态引起上皮损伤 Support Care Cancer 2001;9:223-33激素类药物激素类药物地塞米松经常用于止痛（吐）和辅助镇痛地塞米松经常用于止痛（吐）和辅助镇痛某些中心将其与其他止吐药联合使用某些中心将其与其他止吐药联合使用但由于存在较大的不良反应风险，在但由于存在较大的不良反应风险，在MBO的使用，仍需要进一步的临床试验权衡的使用，仍需要进一步的临床试验权衡其风险和受益其风险和受益炎症反应产生炎症介质：前列腺素（PG）血管活性肠肽(VIP)疼痛介质止痛药肠内容物部分或完全通过障碍 肠腔内容物增加 肠道扩张 肠道收缩 绞痛 持续性腹痛 肠道上皮表面积 肠分泌物：H20,Na+,Cl-恶心和呕吐肠壁充血水肿 肠腔高压状态引起上皮损伤 炎症反应产生炎症介质：前列腺素（PG）血管活性肠肽(VIP)疼痛介质Support Care Cancer 2001;9:223-33止痛药止痛药n镇痛药应用原则镇痛药应用原则q按时给药按时给药q实行剂量滴定，至理想镇痛实行剂量滴定，至理想镇痛q使用阿片类药后绞痛仍不缓解，加用丁溴东莨菪碱或氢溴使用阿片类药后绞痛仍不缓解，加用丁溴东莨菪碱或氢溴酸东莨菪碱酸东莨菪碱q遵循遵循WHO三阶梯原则三阶梯原则非阿片类药NSAID等辅助治疗药弱阿片类药可待因、曲马多非阿片类药辅助治疗药强阿片类药吗啡、芬太尼等非阿片类药辅助治疗药123Support Care Cancer 2001;9:223-33注意事项：机械性肠梗阻的病人，注意事项：机械性肠梗阻的病人，使用阿片类药物可能影响病情观察使用阿片类药物可能影响病情观察和手术的确定和手术的确定MBO治疗理念（治疗理念（1）早期联合治疗至关重要早期联合治疗至关重要THE JOURNAL OF SUPPORTIVE ONCOLOGY 2006;4:83-84.关于关于MBO，“现在我们现在我们可以作得更多。我们有很可以作得更多。我们有很多药物用于不同情况，有多药物用于不同情况，有很多非口服给药途径：皮很多非口服给药途径：皮下、静脉、经皮、直肠。下、静脉、经皮、直肠。”“联合应用不同机制的药联合应用不同机制的药物可以针对肠道转运和分物可以针对肠道转运和分泌、降低肠腔内压力产生泌、降低肠腔内压力产生协同作用，打破梗阻扩协同作用，打破梗阻扩张分泌的恶性循环。张分泌的恶性循环。”Sebastiano Mercadante,MD奥曲肽早期积极联合治疗奥曲肽早期积极联合治疗MBO研究结研究结果果快速缓解肠梗阻症状快速缓解肠梗阻症状Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6奥曲肽联合其它药物早期积极治疗奥曲肽联合其它药物早期积极治疗MBO研究结果研究结果n肠转运功能得以恢复，甚至可以进食肠转运功能得以恢复，甚至可以进食全部患者全部患者1-5天内恢复，天内恢复，67在在2天内恢复天内恢复n有效控制症状有效控制症状48小时内呕吐消失小时内呕吐消失n延长生存时间延长生存时间患者获得较长的生存时间（患者获得较长的生存时间（75187天）天）n提高生活质量提高生活质量持续用药，症状得到充分控制。在生存期内，患者的持续用药，症状得到充分控制。在生存期内，患者的胃肠道症状均缓解，甚至可以进食胃肠道症状均缓解，甚至可以进食n持续用药可防止持续用药可防止MBO复发复发3例患者中断治疗后，症状复发，再次接受治疗后迅例患者中断治疗后，症状复发，再次接受治疗后迅速起效，呕吐缓解，肠转运功能恢复速起效，呕吐缓解，肠转运功能恢复Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6早期积极联合治疗早期积极联合治疗MBO结论结论“在各种介质的作用下，早期不完全梗阻的在各种介质的作用下，早期不完全梗阻的MBO可以在数天内发展为完全性梗阻。其机可以在数天内发展为完全性梗阻。其机制最初为功能性的、可逆的。针对制最初为功能性的、可逆的。针对MBO发生发生机制的不同方面进行早期强化联合治疗可以机制的不同方面进行早期强化联合治疗可以逆转病情，是有价值的。逆转病情，是有价值的。”Journal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6奥曲肽联合其他药物早期积极奥曲肽联合其他药物早期积极治疗治疗MBO临床研究临床研究n15例无法进行手术MBO患者n接受联合治疗（IV）q胃复安60 mg/天q奥曲肽0.3 mg/天q地塞米松12 mg/天q50mL amidotrizoatJournal of Pain and Symptom Management 2004;28:412-6早期联合用药在早期联合用药在MBO中的应用中的应用1n面临梗阻危险的患者面临梗阻危险的患者q尽早应用奥曲肽尽早应用奥曲肽0.3mg/天（天（0.1mgx3或连续输注）或连续输注）q胃复胃复安安60-120mg，静脉或皮下给药静脉或皮下给药q地塞米松地塞米松4mg，3次次/日，静脉或皮下给药日，静脉或皮下给药早期干预常能逆转胃肠道症状并恢复肠排空Journal of Supportive Oncology 2004_2357-364早期联合用药在早期联合用药在MBO中的应用中的应用2n近期出现胃肠道症状近期出现胃肠道症状-可能为可逆的肠梗阻可能为可逆的肠梗阻q奥曲肽奥曲肽0.3mg/日（日（tidx0.1mg）静脉或皮下给药）静脉或皮下给药q地塞米松地塞米松4mg tid，静脉或皮下给药，静脉或皮下给药q胃复安胃复安60-120mg，静脉或皮下给药，静脉或皮下给药q泛影酸钠泛影酸钠30-50ml，口服，口服Journal of Supportive Oncology 2004_2357-364早期联合用药在早期联合用药在MBO中的应用中的应用3n患者持续出现胃肠道症状患者持续出现胃肠道症状 不宜手术不宜手术-早期治疗不成功早期治疗不成功完全梗阻完全梗阻q停用胃复安停用胃复安q奥曲肽奥曲肽0.3mg/日（日（tidx0.1mg）静脉或皮下给药，如果有效）静脉或皮下给药，如果有效则可将剂量增至则可将剂量增至0.9mg/日日q氟哌啶醇氟哌啶醇2-5mg/日，静脉或皮下给药日，静脉或皮下给药q肠外或经皮给予阿片类镇痛药肠外或经皮给予阿片类镇痛药q如果有可能进行手术，也可考虑胃造瘘如果有可能进行手术，也可考虑胃造瘘Journal of Supportive Oncology 2004_2357-364MBO药物治疗：给药途径药物治疗：给药途径n根据具体临床情况决定给药途径根据具体临床情况决定给药途径n对于大部对于大部MBO患者，口服给药都不是可靠的方式患者，口服给药都不是可靠的方式n直肠和舌下给药是有效的替代途径直肠和舌下给药是有效的替代途径n经皮给药可以用于芬太尼和东莨菪碱经皮给药可以用于芬太尼和东莨菪碱n持续皮下输注可以满足持续皮下输注可以满足24小时持续或间断给药，同时最大程度减小时持续或间断给药，同时最大程度减轻患者不适感觉轻患者不适感觉 n大部分药物可以通过一个注射器给药大部分药物可以通过一个注射器给药n药物不相容将会导致药结晶、堵塞导管药物不相容将会导致药结晶、堵塞导管Support Care Cancer 2001;9:223-33药物治疗小结药物治疗小结nMBO药物治疗的新理念药物治疗的新理念q早期、联合、积极治疗早期、联合、积极治疗q注意再评估注意再评估q有效时可以考虑长期、持续用药有效时可以考虑长期、持续用药n可用长效制剂可用长效制剂nMBO药物治疗根据情况选择多种给药途径药物治疗根据情况选择多种给药途径q口服通常不是可靠途径口服通常不是可靠途径q其他方式其他方式n皮下、静脉、舌下、直肠皮下、静脉、舌下、直肠总结总结nMBO是困扰晚期肿瘤患者的普遍问题，姑息治疗成为关注热点是困扰晚期肿瘤患者的普遍问题，姑息治疗成为关注热点n治疗目的：减轻症状、改善生活质量治疗目的：减轻症状、改善生活质量n治疗前评估很重要治疗前评估很重要n综合治疗是主要手段：手术、介入、对症、药物综合治疗是主要手段：手术、介入、对症、药物n药物治疗是药物治疗是MBO姑息治疗的重要手段之一姑息治疗的重要手段之一q目标：控制恶心目标：控制恶心/呕吐、疼痛呕吐、疼痛q种类：抗分泌药、止吐药、止痛药、糖皮质激素等种类：抗分泌药、止吐药、止痛药、糖皮质激素等n强调早期联合用药强调早期联合用药q面临梗阻危险的患者面临梗阻危险的患者q近期出现胃肠道症状近期出现胃肠道症状-可能为可逆的肠梗阻可能为可逆的肠梗阻