神经阻滞的临床问题探讨2016图文.pptx

神经阻滞相关概念阻滞神经？位置？药物？怎样评定神经阻滞的效果神经阻滞发展方向可视化神经阻滞治疗的副作用与并发症其他相关问题内 容神经阻滞及相关概念神经阻滞及相关概念Part 1神经阻滞Nerve block在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。神经阻滞作用机制阻滞感觉神经阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状；阻滞交感神经使血管扩张、水肿减轻、缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；阻滞运动神经使肌肉松弛或暂时制动，使疼痛部位得到“休息”。用局麻药等药物或非药物的方法阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过阻滞神经传导，达到解除疼痛阻断疼痛的恶性循环，促进受损部位神经的修复等机制，治疗疼痛性疾病，称神经阻滞疗法。1、神经阻滞治疗（神经阻滞疗法）A.用药物更合理，更安全：神经阻滞按神经的走行和支配规律进行药物注射；B.适用范围更广：不仅可镇痛、治疗，还可诊断、判断预后和预防疾病。C.操作难度更大、要求更精确：适用于各种痛症、一些非痛性疾病。特点：直接在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配区域产生麻醉作用，用于手术，称神经阻滞麻醉。2、神经阻滞麻醉：A.解剖掌握相关解剖知识，掌握相邻重要结构。B.技术掌握神经阻滞相关技术C.药物局麻药D.机制阻滞神经冲动传导神经阻滞麻醉/治疗相同点目的治疗疼痛性疾病；为手术提供麻醉。基本药物局麻药+激素；局麻药（偶尔+吗啡类或缩血管药物）其他药物：维生素、吗啡类、缩血管药物等时效暂时的（可逆的）、长时间或永久的；暂时的（可逆的）神经阻滞治疗/麻醉不同点：是将药物注射到疼痛的部位（注射时局部有酸胀沉重感，有时伴放射感)，达到消炎、止痛的目的，并有缓解局部肌肉紧张的作用。3、封闭疗法A.药物浓度不同封闭治疗药物浓度较高神经阻滞药物浓度较低B.注射部位不同封闭治疗疼痛点神经阻滞按神经的走行和支配规律C.技术操作难易和疗效高低不同封闭治疗哪疼打哪，精确度要求不高神经阻滞准确地注射到目标神经周围封闭疗法/神经阻滞治疗不同点：D.对诊断的要求不同封闭治疗诊断不明确也可以进行神经阻滞必须明确诊断E.处理疾病不同疼痛疼痛性疾病、非疼痛性疾病F.影像支持X线、彩超、CT、MRI等神经射频热凝毁损/脉冲治疗时效与可逆，重复做？射频温度的控制电刺激：脊髓、经皮、经颅超激光等各种波光药物神经阻滞与物理神经阻滞药物神经阻滞物理神经阻滞：冷冻神经阻滞、超激光等4、神经治疗相关概念阻滞什么神经？阻滞什么神经？位置？位置？药物？药物？激素相关问题？激素相关问题？Part 2脊神经：脊神经根、背根神经节、脊神经及后支等颅神经：三叉神经、面神经、舌咽神经等外周神经交感神经（节）内脏神经区域阻滞（静脉内阻滞）皮肤末梢神经1、阻滞什么神经？A.疾病诊断炎性疼痛、神经病理性疼痛、血管性疼痛、癌痛B.疼痛参与的神经躯体神经、交感神经、内脏神经等等C.病灶的部位阻滞的神经要支配病灶，阻滞点距离病灶远与近？D.疼痛的位置、范围选择依据A.肢体交感神经功能障碍的肢体难忍性疼痛灼性神经痛、截肢后的幻肢痛、残端痛和CRPS等。B.伴有肢体血液循环功能障碍的疼痛如雷诺病，红斑性肢痛和上肢血管损伤性痉挛等。C.作为交感神经节前纤维切断术术前疗效预测例：颈、腰交感神经阻滞术例：颈、腰交感神经阻滞术腹腔脏器癌性疼痛胰腺炎等腹腔脏器非癌性疼痛例：腹腔神经丛、内脏神经阻滞或毁损蛛网膜下腔硬膜外椎间孔脊神经根、背根神经节外周神经：丛、干皮内2、在什么位置阻滞局麻药激素维生素B12阿片类氯胺酮阿霉素、无水乙醇、酚甘油？其他：中药、臭氧？3、用什么药物实施阻滞利多卡因0.4-0.5%,1%？罗哌卡因0.0625-0.25%，0.5%？局部麻醉药甲基强的松龙20-80mg泼尼松龙25-125mg地塞米松5-15mg：24小时倍他米松6mg：3-4周得宝松7mg：3-4周曲安奈德：5mg-50mg：7天（不适于硬膜外？）激素种类神经阻滞中激素使用原则合理应用按需用药短期适量防止滥用地塞米松每次5mg，每周1-2次，总量25mg-50mg。泼尼松龙每次12.5-25mg，每周1次，3-4次为1个疗程。曲安奈德每次20-40mg，每1-2周1次，总量100mg。得宝松首次用药后隔2周再给药，以后每隔3周再给药1次，每次用药1支，2-3次为一个疗程。如果多处注射，短期内总量不应超过6支。专家建议A.对糖皮质激素类药物过敏者B.严重精神病史者及癫痫患者C.活动性消化性溃疡及新近胃肠吻合术后患者D.骨折患者及创伤修复期者E.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎者F.严重高血压、糖尿病及骨质疏松患者G.未能控制的感染（如水痘、肺结核、真菌）H.妊娠初期及产褥期妇女激素禁忌症文章1：ARandomized,Double-BlindClinicalTrialInterlaminarEpiduralLocalAnestheticwithorwithoutSteroidinChronicLumbosacralPainBothwereeffective,EpiduralLocalAnestheticwithSteroidisbetter.结论：局麻药+激素与单用局麻药都有效，但二者合用效果更好。Pain Physician 2015;18:237-248 Effectiveness of Parasagittal Interlaminar Epidural Local Anesthetic with or without Steroid in Chronic Lumbosacral Pain:A Randomized,Double-Blind Clinical Trial争议：局麻药+激素是否更有效？文章2l275patientswereanalysed,including55whowerediabetic，receivingepiduralsteroidinjection：3mloflidocaine0.5%and40mgoftriamcinolone.lNodifferenceinpainreductionafterESIsbetweendiabeticandnondiabeticpatients.lPainreductionmaygenerallydecreasewithincreaseoftheHbA1clevelandbecomesstableandnegativeforpatientswithhighHbA1cvalues.J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2016，32(1):84-8.doi:10.4103/0970-9185.173334Nodifferenceinpainreductionafterepiduralsteroidinjectionsindiabeticversusnondiabeticpatients:Aretrospective cohort study.结论：局麻药+激素与单用局麻药疗效相当。高血压患者能不能用激素？糖尿病患者能不能用激素？肺部有少许炎症、感染者能不能用激素？神经阻滞治疗如何补钙？激素的其它问题怎样评定神经阻滞的效果？怎样评定神经阻滞的效果？Part 3即刻评定疼痛缓解、感觉减退、麻木、运动与肌力？后续评定疼痛强度、范围、性质、频率，每次疼痛持续时间、静息/活动时疼痛？麻木与感觉减退、运动与肌力？例：以前麻木的地方现在疼痛，怎样解释？评定神经阻滞治疗效果神经阻滞发展方向神经阻滞发展方向可视化、精准化可视化、精准化Part 4X线彩超CTMRI神经刺激器神经阻滞发展方向可视化、精准化影像提高安全性：发现更高穿破硬膜率！PainPhysician2015;18:259-266DotheGapsintheLigamentumFlavumintheCervicalSpineTranslateintoDuralPunctures?AnAnalysisof4,396FluoroscopicInterlaminarEpiduralInjections。Levels of EntryNumber of Procedures Without Dural PunctureNumber of Procedures With Dural Puncture TotalPercent of DuralPuncturesC5-C6131024 1334 1.8%C6-C7 18191618350.87%C7-T1 1,2062112271.7%Total 43356143961.4%The level of epidural entry and incidence of dural puncture Theoverallincidenceofintravascularinjectionwas10.4%(28/269).Whitacreneedle：5.4%(8/146)Quinckeneedle：16.2%(20/123)DSA下发现腰椎间孔阻滞时意外血管注射：5.4%与16.2%PainPhysician2015;18:325-331：WhitacreNeedleReducestheIncidenceofIntravascularUptakeinLumbarTransforaminalEpiduralSteroidInjections注入血管注入血管/吸收入血吸收入血DSA下发现相当高的血管注射率！下发现相当高的血管注射率！Therewereatotalof188intravasculareventsfrom1290ESIsperformed.RTFwasabletodetect148eventswithDSAdetectinganadditional40eventsmissedbyRTF.X线发现1290例硬膜外阻滞中188例血管注射DSA又发现另外40例血管注射Pain Physician.2015 Jan-Feb;18(1):29-36 Digital subtraction angiography versus real-time fluoroscopy fordetectionofintravascularpenetration prior to epidural steroid injections:meta-analysis of prospective studies.Epidural steroid injectionsLivefluoroscopyrevealedinadvertentvascularuptakein38ofthe344blocks11%.DSuncoveredanadditional27ofthe344blocks7.8%withevidenceofvascularuptakethatwerenotdetectedwithconventionallivefluoroscopy.TOTAL：65（18.8%）.DSenhancestheabilitytodetectinadvertentvascularflowduringmedialbranchblocks.X线发现334例内侧支阻滞中38例血管注射DSA又发现另外27例血管注射Pain Med.2016 Jan 6.pii:pnv073：DetectionofIntravascularInjection During Lumbar Medial Branch Blocks:A Comparison of Aspiration,Live Fluoroscopy,and Digital Subtraction Technology.Medial branch blocksRadiationexposureisalsoapotentialproblemwithdamagetoeyes,skin,andgonads,andetal.X线对眼、皮肤、性腺等损伤？X线暴露的其它问题超声引导肌间沟臂丛神经阻滞超声引导肌间沟臂丛神经阻滞箭头：肌间沟臂肌间沟臂丛神经丛神经扫描技术扫描技术前斜角肌VA气 管前斜角肌中斜角肌超声引导超声引导坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞坐骨结节大粗隆臀大肌股方肌腘窝坐骨神经阻滞腘窝坐骨神经阻滞CNTNCNTN穿刺目标点：胫神经和穿刺目标点：胫神经和腓总神经间腓总神经间局麻药在胫神经和腓局麻药在胫神经和腓总神经间扩散总神经间扩散椎旁扫描椎体，可精确定位椎体水平椎旁扫描椎体，可精确定位椎体水平超声扫描可看到的结构骨性结构超声扫描可看到的结构骨性结构 脊突、椎板、关节突、横脊突、椎板、关节突、横突、椎体后缘突、椎体后缘韧带韧带-黄韧带和后纵韧带黄韧带和后纵韧带肌肉肌肉椎旁肌椎旁肌(竖脊肌、腰方肌竖脊肌、腰方肌)和腰大肌和腰大肌 硬膜，硬膜外血管硬膜，硬膜外血管 腹膜腹膜L4L5骶骨超声引导椎管阻滞p关节突、横突、椎体后缘关节突、横突、椎体后缘p黄韧带和后纵韧带黄韧带和后纵韧带p硬膜硬膜 、硬膜外血管、硬膜外血管p探头角度可用于估测进针角度探头角度可用于估测进针角度椎体后缘硬膜椎板椎间隙椎间隙神经阻滞治疗的副作用与并发症神经阻滞治疗的副作用与并发症Part 5药物相关副作用与并发症？技术相关副作用与并发症？其他不良事件？神经阻滞治疗的副作用与并发症？糖皮质激素注射到硬膜外间隙可能会导致罕见但严重的不良事件，包括“丧失视力，中风，瘫痪和死亡。”血管并发症包括血管痉挛和栓塞现象神经功能的并发症包括内在的脊髓损伤，神经根损伤，截瘫，增加根疼痛、复杂性区域疼痛综合征，癫痫发作，头痛、硬膜外脓肿或硬膜外血肿。硬膜下血肿，颅内空气等。垂体肾上腺抑制轴、肾上腺皮质功能亢进、库欣综合征、骨质疏松、硬化，骨缺血性坏死，类固醇肌病，硬膜外脂肪过多症、体重增加、液体潴留，高血糖。其他并发症包括暂时性失明，视网膜坏死、中心性浆液性脉络膜视网膜病变，持续性呃逆、化学性脑膜炎，视网膜出血、脑静脉窦血栓形成等。2014年4月23日，美国FDA发布警告：合计：合计：13例死亡例死亡 31例脑和脊髓梗塞例脑和脊髓梗塞 较多其他神经系统损害较多其他神经系统损害PainPhysician2014;17:E451-E474EpiduralSteroidWarningControversyStillDoggingFDA影像学引导影像学引导造影剂对比造影剂对比地塞米松地塞米松局麻药利多卡因局麻药利多卡因FDA关于硬膜外激素注射的建议关于硬膜外激素注射的建议其他相关问题其他相关问题Part 6监测设备多功能生命监测仪；血糖仪；急救设备供氧设备、麻醉机、简易呼吸器、喉镜及气管内导管、氧气面罩等基本药物与抢救药物神经阻滞的监护与抢救神经阻滞的监护与抢救神经阻滞治疗次数？神经阻滞=手术：病历记录按手术全部要求做，包括患方签字。手术编码？如果再做二次，怎样办？神经阻滞神经阻滞=手术？手术？一个疗程签一次字？每次神经阻滞单独签字？神经阻滞=特殊治疗？谢 谢！