热射病规范化诊断与治疗专家共识.ppt

热射病规范化诊断与治疗热射病规范化诊断与治疗诚信医院急诊科诚信医院急诊科 马家军马家军1 1概述概述 热热射射病病(heat(heat strokestroke，HS)HS)即即重重症症中中暑暑，是是由由于于暴暴露露在在高高温温高高湿湿环环境境中中导导致致机机体体核核心心温温度度迅迅速速升升高高，超超过过4040，伴伴有有皮皮肤肤灼灼热热、意意识识障障碍碍(如如谵谵妄妄、惊惊厥厥、昏昏迷迷)等等多多器器官系统损伤的严重临床综合征。官系统损伤的严重临床综合征。1 1概述概述 劳劳力力型型热热射射病病(exertionalexertional heat heat strokestroke，EHS)EHS)是是由由于于在在高高温温高高湿湿环环境境中中高高强强度度体体力力运运动动导导致致机机体体核核心心温温度度迅迅速速升升高高，超超过过4040，伴伴有有意意识识障障碍碍、横横纹纹肌肌溶溶解解、弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血(DIC)(DIC)、急急性性肝肝损损害害、急急性性肾肾损损害害等等多多器器官官多多系系统统损损伤伤的的极极其其严严重重的的临临床床综综合合征征。EHSEHS是是中中暑暑最最严严重重的的一一种种类类型型，其其特特点点为为发发病病急急，病病情情进进展展快快，如如得得不不到到及及时时有有效效的的救救治治，病病死死率率高高达达5050以以上上。常常见见于于夏夏季季剧剧烈烈运运动动的的健健康康青青年年人人，尤尤其其是是在在夏夏季季参参训训的的官官兵兵和和运运动动员员。一一旦旦怀怀疑疑参参训官兵发生训官兵发生EHSEHS，即应转送至后方医院治疗。，即应转送至后方医院治疗。1 1概述概述 热热适适应应(heat(heat adaptation)adaptation)是是指指长长期期在在热热环环境境中中生生活活人人群群的的热热耐耐受受能能力力比比短短期期进进入入热热环环境境人人员员明明显显增增强强的的生生物物学学现现象象，是是经经过过若若干干代代的的适适应应作作用用，对对热热气气候候建建立立起起来来的的稳稳定定的的协协调调关关系系。热热适适应应不不仅仅限限于于生生理理功功能能方方面面，在在机机体体外外形形、器器官官结结构构方方面面也也有有相相应应的的变变化化，具具有有稳稳固固的的基基因因基基础础，具具备备可可遗遗传传的特点，因此的特点，因此又称生物性热适应又称生物性热适应。1 1概述概述 习习服服(acclimatization)(acclimatization)是是训训练练与与运运动动生生理理学学范范畴畴的的重重要要概概念念，指指人人员员适适应应某某种种特特定定环环境境的的状状态。态。热热习习服服(heat(heat acclimatization)acclimatization)是是后后天天获获得得的的、机机体体对对热热环环境境刺刺激激的的保保护护性性生生理理反反应应，又又称称获获得得性性热热适适应应或或生生理理性性热热适适应应。热热习习服服具具有有可可产产生生、可可加加强强、可可脱脱失失的的特特点点。热热习习服服是是在在一一定定的的理理论论指指导导与与医医学学监监测测下下，使使有有关关人人员员对对热热环环境境达达到到更更为为适适应状态的过程。应状态的过程。脱脱习习服服(deacclimatizationdeacclimatization)是是指指一一旦旦热热刺刺激激作作用用停停止止，热热耐耐受受能能力力会会逐逐渐渐减减弱弱，恢恢复复到到习习服服前前水平。水平。2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.12.1热热射射病病发发病病特特点点热热射射病病发发病病与与3 3个个环环境境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。因素密切相关：高温、高湿、无风环境。中中暑暑的的气气象象阈阈值值：日日平平均均气气温温3030或或相相对对湿湿度度73%73%。当当气气温温和和湿湿度度条条件件同同时时存存在在时时，中中暑暑发发生生率率明明显显增增加加；日日最最高高气气温温3737时时中中暑暑人人数数急急剧剧增加。增加。热热指指数数：是是应应用用温温度度和和湿湿度度运运算算得得出出的的数数值值，和和热热射射病病的的发发病病率率呈呈正正相相关关性性。当当热热指指数数4141，热热射射病病发发病病率率增增高高；当当热热指指数数5454，极极易易发发生生热热射射病病(图图1)1)。2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点43.3 5843.3 5842.2 54 5842.2 54 5841.1 51 54 5841.1 51 54 5840.0 48 51 55 5840.0 48 51 55 5838.9 46 48 51 54 5838.9 46 48 51 54 5837.8 43 46 48 51 53 5837.8 43 46 48 51 53 5836.7 41 43 45 47 51 53 5736.7 41 43 45 47 51 53 5735.6 38 40 42 44 47 49 52 5635.6 38 40 42 44 47 49 52 5634.4 36 38 39 41 43 46 48 51 54 5734.4 36 38 39 41 43 46 48 51 54 5733.3 34 36 37 38 41 42 44 47 49 52 5533.3 34 36 37 38 41 42 44 47 49 52 5532.2 33 34 35 36 38 39 41 43 45 47 50 53 5632.2 33 34 35 36 38 39 41 43 45 47 50 53 5631.1 31 32 33 34 35 37 38 39 41 43 45 47 4931.1 31 32 33 34 35 37 38 39 41 43 45 47 4930.0 29 31 30.0 29 31 3131 32 33 34 35 36 38 39 41 42 44 32 33 34 35 36 38 39 41 42 4428.9 28 29 28.9 28 29 2929 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 In extreme danger,with highly prone to HS 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 In extreme danger,with highly prone to HS27.8 27 28 27.8 27 28 2828 29 29 2929 2929 30 31 32 30 31 32 3232 33 34 35 33 34 3526.7 27 26.7 27 2727 2727 2727 28 28 2828 2828 2828 29 29 2929 30 30 3030 In danger,the incidence of HS increases In danger,the incidence of HS increases40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 10040 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100Relative humidity(%)Relative humidity(%)图图1与温度、湿度相关的热指数表与温度、湿度相关的热指数表2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.22.2易感因素易感因素 个个体体因因素素：发发热热，感感冒冒，胃胃肠肠炎炎，腹腹泻泻，呕呕吐吐；脱脱水水；睡睡眠眠不不足足；缺缺乏乏热热习习服服训训练练；肥肥胖胖；低低血钾。血钾。环境因素环境因素：训练场地热负荷过重，强烈的太阳直射训练场地热负荷过重，强烈的太阳直射。组组织织因因素素：与与体体能能不不相相适适应应的的训训练练计计划划，不不适适当当的的训练和休息周期，补水不足。训练和休息周期，补水不足。易易感感因因素素的的叠叠加加，增增加加了了热热射射病病的的严严重重程程度度，并并与与预后相关。预后相关。2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.32.3训训练练强强度度未未进进行行过过热热习习服服的的官官兵兵在在炎炎热热夏夏季季实施实施5 5公里越野训练，是发生劳力型热射病的最主要原因公里越野训练，是发生劳力型热射病的最主要原因3临床表现临床表现 根根据据临临床床表表现现，中中暑暑可可分分为为先先兆兆中中暑暑、轻轻症症中中暑暑、重重症症中中暑暑。其其中中重重症症中中暑暑又又分分为为热热痉痉挛挛、热热衰竭和热射病衰竭和热射病(劳力型热射病和经典型热射病劳力型热射病和经典型热射病)。3临床表现临床表现 3.13.1先先兆兆中中暑暑在在高高温温环环境境下下，出出现现头头痛痛、头头晕晕、口口渴渴、多多汗汗、四四肢肢无无力力发发酸酸、注注意意力力不不集集中中、动动作作不不协协调调等等，体体温温正正常常或或略略有有升升高高。如如及及时时转转移移到到阴阴凉凉通通风风处处，降降温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。温，补充水和盐分，短时间内即可恢复。3临床表现临床表现 3.23.2轻轻症症中中暑暑除除上上述述症症状状外外，体体温温往往往往在在3838以以上上，伴伴有有面面色色潮潮红红、大大量量出出汗汗、皮皮肤肤灼灼热热，或或出出现现四四肢肢湿湿冷冷、面面色色苍苍白白、血血压压下下降降、脉脉搏搏增增快快等等表表现现。如如及及时时转转移移到到阴阴凉凉通通风风处处，平平躺躺解解衣衣，降降温温，补补充充水水和和盐盐分分，可可于于数数小时内恢复。小时内恢复。3临床表现临床表现 3.3重症中暑重症中暑 3.3.13.3.1热热痉痉挛挛是是一一种种短短暂暂、间间歇歇发发作作的的肌肌肉肉痉痉挛挛，可可能能与与钠钠盐盐丢丢失失相相关关。热热痉痉挛挛常常发发生生于于初初次次进进入入高高温温环环境境工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者。工作，或运动量过大时，大量出汗且仅补水者。临临床床表表现现：于于训训练练中中或或训训练练后后出出现现短短暂暂性性、间间歇歇发发作作的的肌肌肉肉抽抽动动。热热痉痉挛挛有有时时易易与与热热衰衰竭竭时时过过度度通通气气致致手手足足抽抽搐相混淆，后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。搐相混淆，后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。救救治治原原则则：迅迅速速转转移移到到阴阴凉凉通通风风处处平平卧卧，补补充充盐盐水水或或饮饮用用电电解解质质溶溶液液可可迅迅速速缓缓解解热热痉痉挛挛症症状状。轻轻症症者者可可口口服服补补液液盐盐，脱脱水水者者应应静静脉脉输输注注生生理理盐盐水水(0.9%NaCl(0.9%NaCl溶溶液液)，并并做做好积极转运准备。好积极转运准备。3临床表现临床表现 3.3.23.3.2热热衰衰竭竭指指热热应应激激后后以以血血容容量量不不足足为为特特征征的的一一组组临临床床综综合合征征。严严重重热热应应激激情情况况下下，体体液液、体体钠钠丢丢失失过过多多，水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。临临床床表表现现：多多汗汗、疲疲劳劳、乏乏力力、眩眩晕晕、头头痛痛、判判断断力力下下降降、恶恶心心和和呕呕吐吐，有有时时可可表表现现出出肌肌肉肉痉痉挛挛、体体位位性性眩眩晕晕和和晕晕厥厥。体体温温升升高高，无无明明显显神神经经系系统统损损伤伤表表现现。热热衰衰竭竭如如得得不不到到及及时时诊诊治治，可可发发展展为为热热射射病病。故故应应立立即即送送往往医医院救治。院救治。实实验验室室检检查查：红红细细胞胞比比积积增增高高，高高钠钠血血症症，轻轻度度氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高。氮质血症，肝功能异常，肌酸激酶增高。救救治治原原则则：迅迅速速降降温温；当当血血容容量量严严重重减减少少、电电解解质质紊紊乱乱时时需需静静脉脉输输液液。如如果果血血压压随随体体位位波波动动，应应继继续续补补充充生生理理盐盐水水直直到到血血流流动动力力学学稳稳定定。其其余余失失液液量量可可在在48h48h内内缓缓慢慢补补充充，过过快快纠纠正正高高钠钠血血症症可可引引起起脑脑水水肿肿，导导致致意意识识障障碍或癫痫发作。碍或癫痫发作。3临床表现临床表现 3.3.33.3.3热热射射病病热热射射病病典典型型的的临临床床表表现现为为高高热热、无无汗汗、昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。3临床表现临床表现 3.3.3.13.3.3.1劳劳力力型型热热射射病病见见于于健健康康年年轻轻人人(如如参参加加训训练练的的官官兵兵)，在在高高温温高高湿湿环环境境下下进进行行高高强强度度训训练练或或从从事事重重体体力力劳劳动动一一段段时时间间后后忽忽感感全全身身不不适适，发发热热、头头痛痛、头头晕晕、反反应应迟迟钝钝，或或忽忽然然晕晕倒倒、神神志志不不清清，伴伴恶恶心心、呕呕吐吐、呼呼吸吸急急促促等等，继继而而体体温温迅迅速速升升高高达达4040以以上上，出出现现谵谵妄妄、嗜嗜睡睡和和昏昏迷迷。皮皮肤肤干干热热，面面色色潮潮红红或或苍苍白白，开开始始大大汗汗、冷冷汗汗，继而无汗，心动过速、休克等。继而无汗，心动过速、休克等。劳劳力力型型热热射射病病在在热热射射病病基基础础上上伴伴有有严严重重的的横横纹纹肌肌溶溶解解，故故急急性性肾肾衰衰竭竭、急急性性肝肝损损害害、DICDIC出出现现早早，在在发发病病后后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。3临床表现临床表现 劳力型热射病器官功能受损的表现劳力型热射病器官功能受损的表现：(1)(1)中中枢枢神神经经系系统统受受损损。早早期期即即可可出出现现严严重重神神经经系系统统功功能能障障碍碍，特特征征为为躁躁动动、谵谵妄妄和和昏昏迷迷。还还可可出出现现其其他他神神经经学学异异常常表表现现，包包括括行行为为怪怪异异、角角弓弓反反张张、幻幻觉觉、去去大大脑脑强强直、小脑功能障碍等。直、小脑功能障碍等。(2)(2)凝凝血血功功能能障障碍碍。临临床床表表现现为为皮皮肤肤淤淤斑斑、穿穿刺刺点点出出血血及及淤淤斑斑、结结膜膜出出血血、黑黑便便、血血便便、咯咯血血、血血尿尿、心心肌肌出出血、颅内出血等。合并血、颅内出血等。合并DICDIC提示预后不良。提示预后不良。(3)(3)肝肝功功能能损损害害。重重度度肝肝损损害害是是劳劳力力型型热热射射病病的的一一个个固固有有特特征征。天天冬冬氨氨酸酸转转氨氨酶酶(AST)(AST)、丙丙氨氨酸酸转转氨氨酶酶(ALT)(ALT)、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶(LDH)(LDH)在在发发病病后后迅迅速速升升高高，第第3 34 4天天达达峰峰值值，之之后后逐逐渐渐下下降降，而而胆胆红红素素的的升升高高相相对对滞滞后后，通通常常在在热热射射病病发发病后病后242472h72h开始升高。开始升高。3临床表现临床表现 (4 4)肾肾功功能能损损害害。多多与与横横纹纹肌肌溶溶解解有有关关。表表现现为为少少尿尿、无无尿尿，尿尿色色深深，为为浓浓茶茶色色或或酱酱油油色色尿尿。25%25%30%30%的的劳劳力力型型热热射射病病患患者者和和5%5%的的经经典典型型热热射射病病患患者者出出现现急急性性少少尿尿型型肾衰竭。肾衰竭。(5)(5)呼呼吸吸功功能能不不全全。早早期期主主要要表表现现为为呼呼吸吸急急促促、口口唇唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)。(6)(6)急急性性胃胃肠肠功功能能损损害害。腹腹痛痛、腹腹泻泻、水水样样便便、消消化化道出血较常见。道出血较常见。(7)(7)心心血血管管功功能能不不全全。低低血血容容量量性性休休克克，表表现现为为低低血血压，心动过速压，心动过速(心率大于心率大于130130次次/min)/min)、心律失常等。、心律失常等。(8)(8)横横纹纹肌肌溶溶解解。表表现现为为肌肌肉肉酸酸痛痛、僵僵硬硬，肌肌无无力力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。3临床表现临床表现 3.3.3.23.3.3.2经经典典型型热热射射病病见见于于年年老老、体体弱弱和和有有慢慢性性疾疾病病的的患患者者，一一般般为为逐逐渐渐起起病病。前前驱驱症症状状不不易易发发现现，12d12d后后症症状状加加重重，出出现现神神志志模模糊糊、谵谵妄妄、昏昏迷迷等等，或或有有大大小小便便失失禁禁，体体温温高高，可可达达40404242，可可有有心衰、肾衰等表现。心衰、肾衰等表现。表表1 1劳力型热射病与经典型热射病特征比较劳力型热射病与经典型热射病特征比较Tab.1Tab.1Usual characteristics of heat strokeUsual characteristics of heat strokeExertionalExertional Classic ClassicHealthy Predisposing factors/medicationsHealthy Predisposing factors/medicationsYounger OlderYounger OlderExercise SedentaryExercise SedentarySporadic Heat wave occurrenceSporadic Heat wave occurrenceDiaphoresis Diaphoresis AnhidrosisAnhidrosisHypoglycemia Hypoglycemia NormoglycemiaNormoglycemiaDIC Mild DIC Mild coagulopathycoagulopathyRhabdomyolysisRhabdomyolysis Mild CPK elevation Mild CPK elevationAcute renal failure Acute renal failure OliguriaOliguriaMarked lactic acidosis Mild acidosisMarked lactic acidosis Mild acidosisHypocalcemiaHypocalcemia NormocalcemiaNormocalcemiaCPK.CPK.CreatinineCreatinine phosphokinasephosphokinase;DIC.Disseminated intravascular;DIC.Disseminated intravascularcoagulationcoagulation劳力型热射病与经典型热射病的特征见表劳力型热射病与经典型热射病的特征见表1 1。4 4实验室检查实验室检查 4.14.1血血常常规规发发病病早早期期因因脱脱水水致致血血液液浓浓缩缩可可出出现现血血红红蛋蛋白白(HbHb)升升高高、红红细细胞胞比比积积(HctHct)增增加加，血血小小板板(PLT)(PLT)发发病病初初期期正正常常，继继而而迅迅速速下下降降，尤尤以以发发病病后后13d13d为为甚甚，最最低低可可小于小于10109/L10109/L。4.24.2感感染染指指标标白白细细胞胞(WBC)(WBC)、中中性性粒粒细细胞胞增增高高，其其增增高高的的程程度度与与中中暑暑的的严严重重程程度度相相关关，合合并并感感染染者者明明显显升升高高，可可伴伴有有C C反反应应蛋蛋白白(CRP)(CRP)、降降钙钙素素原原(PCT)(PCT)、白白介介素素-6(IL-6)-6(IL-6)升高。升高。4 4实验室检查实验室检查 4.34.3血液生化血液生化 电电解解质质：高高钾钾、低低钠钠、低低氯氯、低低钙钙、高高磷磷血血症症。肾肾功功能能：血血肌肌酐酐(Cr)(Cr)、尿尿素素氮氮(BUN)(BUN)、尿尿酸酸(UC)(UC)均均出出现现不不同同程程度升高。度升高。肝肝功功能能：ASTAST、ALTALT、LDHLDH早早期期即即显显著著升升高高，最最高高可可达达5000U/L5000U/L以以上上，总总胆胆红红素素(TBilTBil)在在2472h2472h后后开开始始升升高高，最最高高可达可达300mol/L300mol/L以上，可伴有低蛋白血症。以上，可伴有低蛋白血症。横横纹纹肌肌溶溶解解：肌肌酸酸激激酶酶(CK)(CK)1 1 0 0 0 0 0U/0U/L L，最最高高达达3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0U/0U/L L，CKCK5 5 0 0 0 0 0U/0U/L L 表表明明肌肌肉肉损损伤伤严严重重，CK CK 1 1 6 6 0 0 0 0 0U/0U/L L 提提示示与与急急性性肾肾衰衰竭竭相相关关。肌肌红红蛋蛋白白(Mb)(Mb)明明显显增增高高，一一般般血血MbMb1 1 0 0 0 0 0 0 n n g g/ml/ml，最最高高可可达达7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 n n g g/ml/ml 或或更更高高；尿尿Mb Mb 5 5 0 0 0 0 n n g g/ml/ml，最最高高可可达达5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 n n g g/ml/ml或或更更高高。初初期期血血MbMb高高于于尿尿MbMb，随随着着肾肾功功能能恢恢复复，尿尿MbMb高于血高于血MbMb。4 4实验室检查实验室检查 4.44.4凝凝血血功功能能凝凝血血功功能能障障碍碍可可在在发发病病第第1 1天天出出现现，但但更更常常见见于于第第2 2天和第天和第3 3天。天。实验室检查指标：实验室检查指标：PLTPLT100109/L100109/L或进行性下降；或进行性下降；纤维蛋白原纤维蛋白原(Fib)(Fib)1.5g/L1.5g/L或进行性下降；或进行性下降；D-D-二二聚聚体体升升高高或或阳阳性性，纤纤维维蛋蛋白白原原降降解解产产物物(FDP)(FDP)20mg/L20mg/L，或或3P3P试验阳性；试验阳性；凝凝血血酶酶原原时时间间(PT)(PT)延延长长3s3s以以上上，部部分分活活化化凝凝血血活活酶酶时时间间(APTT)(APTT)延延长长10s10s以以上上。上上述述检检查查有有3 3项项异异常常者者，即即可可诊诊断断DICDIC。发发病病早早期期应应每每4 46h6h复复查查凝凝血血功功能能。如如有有条条件件可可行行血血栓栓弹弹力力图图(TEG)(TEG)、凝凝血血和和血血小板功能分析仪小板功能分析仪(SonoclotSonoclot)检查。检查。4 4实验室检查实验室检查 4.54.5动动脉脉血血气气常常提提示示代代谢谢性性酸酸中中毒毒和和呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，高乳酸血症、低氧血症等。高乳酸血症、低氧血症等。4.64.6尿尿常常规规及及尿尿生生化化尿尿色色为为茶茶色色或或酱酱油油色色，镜镜检检可可见大量颗粒管型和红细胞。见大量颗粒管型和红细胞。MbMb增高。增高。4.74.7粪常规粪常规大便潜血可阳性。大便潜血可阳性。4.84.8心心电电图图多多表表现现为为快快速速型型心心律律失失常常。一一般般为为窦窦性性心心动动过过速速，室室性性早早搏搏，有有时时也也可可表表现现为为心心动动过过缓缓，可可伴伴有有T T波及波及STST段异常。段异常。4 4实验室检查实验室检查 4.94.9头头颅颅CTCT检检查查发发病病初初期期CTCT多多无无阳阳性性发发现现，35d35d后后可可出出现现脑脑实实质质弥弥漫漫性性水水肿肿，凝凝血血功功能能差差者者可可出出现现蛛蛛网网膜膜下下腔出血。腔出血。4.104.10头头颅颅MRIMRI检检查查热热射射病病后后期期MRIMRI表表现现为为基基底底节节、苍苍白白球球、双双侧侧内内囊囊、壳壳核核和和小小脑脑缺缺血血、软软化化灶灶。部部分分患患者者MRIMRI显显示示双双侧侧小小脑脑、尾尾状状核核、皮皮质质下下白白质质异异常常和和海海马马区区均均匀匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。5诊断诊断5 5诊断诊断 暴暴露露于于高高温温、高高湿湿环环境境，进进行行高高强强度度运运动动，并并出出现现以以下下临临床床表表现者：现者：严重中枢神经系统功能障碍表现严重中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、精神错乱如昏迷、抽搐、精神错乱)；核心温度高于核心温度高于4040；皮肤温度升高和皮肤温度升高和(或或)持续出汗；持续出汗；肝转氨酶明显升高；肝转氨酶明显升高；血小板明显下降，并很快出现血小板明显下降，并很快出现DICDIC；肌无力、肌痛、茶色尿；肌无力、肌痛、茶色尿；CKCK大于大于5 5倍正常值。倍正常值。6 6治疗治疗 早早期期有有效效治治疗疗是是决决定定预预后后的的关关键键。有有效效治治疗疗的的关关键键点点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DICDIC。具具体体救救治治措措施施为为“九九早早一一禁禁”，即即早早降降温温、早早扩扩容容、早早血血液液净净化化、早早镇镇静静、早早气气管管插插管管、早早纠纠正正凝凝血血功功能能紊紊乱乱、早早抗抗感感染染、早早肠肠内内营营养养、早早免免疫疫调调理理，在在凝凝血血功功能能紊紊乱乱期期禁止手术。禁止手术。6 6治疗治疗 6.16.1降降温温快快速速降降温温是是治治疗疗的的首首要要措措施施，病病死死率率与与体体温温过过高高及及持持续续时时间间密密切切相相关关。如如果果降降温温延延迟迟，死死亡亡率率明明显显增增加加。当当患患者者脱脱离离高高温温环环境境后后立立即即开开始始降降温温，并并持持续续监监测测体体温温。降降温温目目标标：使使核核心心体体温温在在1040min1040min内内迅迅速速降降至至3939以下，以下，2h2h降至降至38.538.5以下。以下。6 6治疗治疗 6.1.16.1.1现现场场降降温温迅迅速速脱脱离离高高温温高高湿湿环环境境，转转移移至至通通风风阴阴凉凉处处，将将患患者者平平卧卧并并去去除除全全身身衣衣物物；用用凉凉水水喷喷洒洒或或用用湿湿毛毛巾巾擦擦拭拭全全身身；扇扇风风，加加快快蒸蒸发发、对对流流散散热热；持续监测体温。持续监测体温。6.1.26.1.2后后送送途途中中降降温温打打开开救救护护车车内内空空调调或或开开窗窗；用凉水擦拭全身；用凉水擦拭全身；输液。持续监测体温。输液。持续监测体温。6 6治疗治疗 6.1.36.1.3病房内降温病房内降温室温调节在室温调节在20242024；快速静脉输液；快速静脉输液；降温毯；降温毯；冰块置于散热较快的区域冰块置于散热较快的区域(双侧颈部、腹股沟和腋下双侧颈部、腹股沟和腋下)；用用44生理盐水生理盐水200200500ml500ml进行胃灌洗或进行胃灌洗或(和和)直肠灌肠；直肠灌肠；血液净化；血液净化；联合使用冬眠合剂等。联合使用冬眠合剂等。有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中(水温为水温为1520)1520)。6 6治疗治疗 6.26.2循环监测与液体复苏循环监测与液体复苏 循循环环监监测测：连连续续监监测测血血压压、心心率率、呼呼吸吸频频率率、脉脉搏搏血血氧氧饱饱和和度度(SPO2)(SPO2)、血血气气，每每小小时时尿尿量量及及尿尿液颜色，必要时监测中心静脉压液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)(CVP)。液液体体复复苏苏：首首选选晶晶体体液液，如如生生理理盐盐水水、葡葡萄萄糖糖溶溶液液、林林格格液液，输输液液速速度度控控制制在在使使尿尿量量保保持持200300ml/h200300ml/h；在在尿尿量量充充足足的的情情况况下下，第第一一个个24h24h输输液液总总量量可可达达610L610L左左右右，动动态态监监测测血血压压、脉脉搏搏和和尿尿量量，调调整整输输液液速速度度；利利尿尿：早早期期充充分分补补液液扩扩容容后后，如如尿尿量量仍仍不不达达标标，可可给给予予呋呋塞塞米米1020mg1020mg静静推推，之之后后可可根根据据尿尿量量追追加加剂剂量量。同同时时注注意意监监测测电电解解质质，及及时时补补钾钾；碱碱化化尿尿液液：补补充充碳碳酸酸氢氢钠钠使使尿尿pHpH6.56.5。6 6治疗治疗 6.36.3血血液液净净化化具具备备以以下下一一条条可可考考虑虑行行持持续续床床旁旁血血滤滤(CRRT)(CRRT)，如如有有以以下下两两条条或或两两条条以以上上者者应应立立即即行行血血滤滤治治疗疗。一一般般物物理理降降温温方方法法无无效效且且体体温温持持续续高高于于4040大大于于2h2h；血血钾钾6.5mmol/L6.5mmol/L；CKCK5000U/L5000U/L，或或上上升升速速度度超超过过1 1倍倍/12h/12h；少少尿尿、无无尿尿，或或难难以以控控制制的的容容量量超超负负荷荷；CrCr每每日日递递增增值值44.2mol/L44.2mol/L；难难以以纠纠正正的的电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱；血血流流动动力力学学不不稳稳定定；严严重重感感染染、脓脓毒毒血血症症；合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)。停停用用CRRTCRRT指指征征：生生命命体体征征和和病病情情稳稳定定；CKCK1000U/L1000U/L；水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱得得以以纠纠正正；尿尿量量1500 1500 ml/dml/d或或肾肾功功能能恢恢复复正正常常。如如其其他他器器官官均均恢恢复复正正常常，仅仅肾肾功功能能不不能能恢恢复复的的患患者者，可可考考虑虑行行血血液液透透析析或或腹腹膜膜透透析析维持治疗。维持治疗。6 6治疗治疗 6.4镇镇静静镇镇痛痛热热射射病病患患者者会会出出现现躁躁动动、抽抽搐搐，选选择择作作用用快快、效效力力强强、副副作作用用少少的的镇镇静静药药，如如丙丙泊泊酚酚、苯苯二二氮类药物。以下为分级处置措施。氮类药物。以下为分级处置措施。6.4.1现场处置现场处置安定安定1020mg1020mg，肌内注射。，肌内注射。6.4.2基基层层医医院院处处置置安安定定1020mg1020mg，静静脉脉注注射射，在在23min23min内内推推完完，如如静静注注困困难难也也可可立立即即肌肌注注。首首次次用用药药后后如如抽抽搐搐不不能能控控制制，可可在在20min20min后后再再静静注注10mg10mg，24h24h总总量量不不超超过过4050mg4050mg；氯氯丙丙嗪嗪12.525.0mg12.525.0mg，静静脉脉滴滴注注；异异丙丙嗪嗪12.525.0mg12.525.0mg静脉滴注。静脉滴注。6 6治疗治疗6.4.3中心医院处置中心医院处置 (1)(1)丙泊酚：丙泊酚：成人成人0.30.6mg/(kg.h)0.30.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；，注射泵泵入；(2)(2)咪咪达达唑唑仑仑(咪咪唑唑安安定定)：成成人人先先静静注注23mg23mg，继继之之以以0.050.10mg/(kg.h)0.050.10mg/(kg.h)注射泵泵入；注射泵泵入；(3)(3)镇镇痛痛：哌哌替替啶啶，单单次次肌肌注注50100mg50100mg，每每日日最最大大剂剂量量200mg200mg；吗吗啡啡，单单次次肌肌注注510mg510mg，每每日日最最大大剂剂量量20mg20mg；芬芬太太尼，以尼，以0.6g/(kg.h)0.6g/(kg.h)注射泵泵入，每日最大剂量注射泵泵入，每日最大剂量0.3mg0.3mg。使使用用时时必必须须注注意意用用药药剂剂量量、输输注注速速度度和和患患者者反反应应，剂剂量量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。6 6治疗治疗6.56.5气管插管指征：气管插管指征：(1)(1)意识障碍；意识障碍；(2)(2)气道分泌物多，且不能主动排痰；气道分泌物多，且不能主动排痰；(3)(3)误吸；误吸；(4)(4)深镇静状态；深镇静状态；(5)(5)呼吸衰竭，呼吸衰竭，PaO260mmHgPaO260mmHg，且氧合状况有进行性恶化趋势；，且氧合状况有进行性恶化趋势；(6)(6)血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。6 6治疗治疗6.66.6纠纠正正凝凝血血功功能能紊紊乱乱主主要要包包括括先先补补充充凝凝血血因因子子和和后后抗抗凝治疗两个方面。凝治疗两个方面。6.6.16.6.1补补充充凝凝血血因因子子应应尽尽早早补补充充凝凝血血因因子子(如如新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆、凝凝血血酶酶原原复复合合物物、纤纤维维蛋蛋白白原原、冷冷沉沉淀淀等等)。新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆：首首次次剂剂量量为为1015ml/kg1015ml/kg，之之后后再再根根据据监监测测的的凝凝血血指指标标追追加加200400ml200400ml，将将PTPT、APTTAPTT恢恢复复至至正正常常水水平平。冷冷沉淀：用量沉淀：用量510U/510U/次。次。6.6.26.6.2补补充充血血小小板板血血小小板板50109/L3000U/L3000U/L。兼具上述。兼具上述2 2个或个或2 2个以上因素者病死率明显增加。个以上因素者病死率明显增加。中中枢枢神神经经系系统统：出出现现昏昏迷迷及及昏昏迷迷持持续续时时间间。尽尽管管给给予予快快速速降降温温治治疗疗，仍仍有有个个别别热热射射病病痊痊愈愈患患者者留留有有永永久久性性的的神经精神后遗症。神经精神后遗症。8 8预防预防 8.1热热习习服服的的实实施施热热习习服服训训练练是是一一项项行行之之有有效效的的防防暑暑措措施施，这这个个过过程程需需要要1014d1014d。寒寒区区、温温区区部部队队进进驻驻热热区区，或或热热区区部部队队每每年年夏夏初初进进行行高高强强度度训训练练之之前前，应应组组织织部部队队进进行热习服训练。行热习服训练。8.1.1适适应应温温度度训训练练时时的的环环境境温温度度应应由由低低到到高高，训训练练初初期期应应避避开开极极端端高高温温天天气气，初初始始温温度度以以气气温温3030为为宜宜，逐逐渐渐过过渡渡到到每每天天较较热热时时间间内内进进行行训训练练，以以气气温温在在31373137为为宜。宜。8.1.2适适应应强强度度在在生生理理耐耐受受限限度度以以内内，只只有有足足够够的的训训练练强强度度，才才能能获获得得高高水水平平的的热热习习服服，达达到到完完成成高高强强度度训训练练的的能能力力。但但在在实实施施过过程程中中，运运动动量量应应由由小小到到大大，训训练练强强度度逐逐步步增增加加。可可采采用用行行军军、负负重重行行军军、球球类类或或其其他他能能提提高高心心血血管管系系统统耐耐力力的的训训练练或或运运动动交交替替进进行行；以以热热气气候候条条件件下下越野和长跑训练效果较好，越野与行军联合训练效果更好。越野和长跑训练效果较好，越野与行军联合训练效果更好。8 8预防预防8.1.38.1.3适适宜宜的的训训练练周周期期热热习习服服训训练练初初期期每每次次训训练练时时间间最最好好为为1.52.0h(1.52.0h(不不少少于于50min)50min)。监监测测训训练练强强度度生生理理极极限限的的方方法法：当当训训练练停停止止时时每每个个参参训训者者自自测测脉脉搏搏，军军医医发发口口令令计计时时半半分分钟钟，了了解解生生理理耐耐受受程程度度。每每次次训训练练1212次次，训训练练周周期期1212周周，总总训训练练次次数数不不少少于于612612次次，否否则则不不能能达达到到良良好好的的热热习服。习服。8.1.48.1.4反反复复巩巩固固提提高高在在获获得得热热习习服服后后，应应继继续续训训练练，每每周周仍仍需需有有不不少少于于2323次次的的巩巩固固性性训训练练，才才能能不不断断巩巩固固和和提提高高热习服水平。如中断训练或离开热环境，会产生脱习服。热习服水平。如中断训练或离开热环境，会产生脱习服。8.