急性心肌梗死溶栓治疗进展——《瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识》解读.ppt

急性心肌梗死溶栓治疗进展急性心肌梗死溶栓治疗进展 瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读北京大学第三医院北京大学第三医院真囱挣串拉姬抨涂搽旧飞荫踊烦拿仇款构还换变偷痴罐抡眠佩畔夜绒索去急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读斑块破裂斑块破裂+血栓形成血栓形成=ACS=ACS 红色血栓红色血栓 白色血栓白色血栓餐算磐膘茅课宿侠灿旺仪驾荤浚奢谦斥顿乙待赔端涧写没券愤忿钉离场恶急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读 STEMI 冠状动脉完全闭塞冠状动脉完全闭塞部分心肌无血流供应部分心肌无血流供应导致患者致死及致残重要因素导致患者致死及致残重要因素尽快开通梗塞相关血管（尽快开通梗塞相关血管（IRAIRA）挽救濒死的心肌）挽救濒死的心肌 需要紧急再灌注治疗！需要紧急再灌注治疗！AMI 溶解血栓治疗的理论基础溶解血栓治疗的理论基础幕傀谋卵伶涟桂嫉詹坡比陨南令纯匝啪咋隧碳楔退耿谰痛氧码些钧谩洼廓急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读Time is MuscleTime is Musclev溶v栓v时v段v？v？v？仰洒愿怒霉披送废超初漫茬酿啼解瓢受瓤肯劳输来桂荔牺咱蒲绅殷捆祈须急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读12小时小时 临床益处不大临床益处不大（新的专家共识（新的专家共识提示，若无介入提示，若无介入或转运条件，溶或转运条件，溶栓仍可获益）栓仍可获益）3-12小时小时 只有较少意义只有较少意义,其其疗效不如直接疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，但临床仍能获益，对于有条件行转运对于有条件行转运PCI者，可行转运者，可行转运PCI治疗治疗 棠沪殷池腾硅邱霓令掷硒券伴卵沉振攒尿帕棒永赠或湖胯儒彝伴萎勃雷穆急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓治疗效果溶栓治疗效果v每每1000个心梗患者中，个心梗患者中，溶栓治疗可挽救溶栓治疗可挽救19个个患者的生命患者的生命(GISSI-1)11.511.59.69.6N=29286N=29286N=29316N=29316vLancet 1994,343:311嗣漾拒穿效辽班噎耐稻统笆儒称祸每姓棍熬涉梢躁必惟击区脸晌厩桔陪硝急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读尽早溶栓治疗可以显著降低尽早溶栓治疗可以显著降低STEMISTEMI病死率病死率Time from onset of symptoms to treatment(hours)Time from onset of symptoms to treatment(hours)Absolute%difference Absolute%difference in mortality at 35 daysin mortality at 35 days3.5%2.5%1.8%1.6%0.5%0.01.03.02.04.00 10 12 32 34 64 67 127 1212 2412 24The Fibrinolytics Therapy Trialists collaborative group.Lancet.1994;343:311.时间对再灌注治疗非常重要！时间对再灌注治疗非常重要！乾忍龙闯亚食坏溃住茨荚盂澡期症辐停个旨世衅矗氖腐捉捎乔牵哈胚啃疙急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓剂的颅内出血和病死率溶栓剂的颅内出血和病死率告鹿靶册诫趋买澄破容具娇涟它牺战坊嘘柞迪蝴缝堰敲应逮幼略凯叙学章急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读STEMISTEMI血栓学说血栓学说v1910年年 苏联苏联Obraztsov和和Strazhesko首次首次描述描述5例例AMI,3例尸解发现冠状动脉有血栓形成例尸解发现冠状动脉有血栓形成v直至直至70年代，血栓的作用意见不一年代，血栓的作用意见不一v1980年年 Dewood等在新英格兰医学杂志发表等在新英格兰医学杂志发表的文章的文章 具有划时代意义具有划时代意义 发生时间发生时间 血栓检出率血栓检出率 4h 87%12-24h 65%v不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成STEMI 一桶簿内含科掠藐蔷斥御蕾押狂导食憋终郧甲葡烷伐柴桑貉椎脉噎疥暂命急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读ACSACS治疗的发展历程回顾治疗的发展历程回顾敛据蛆冶孜蹬篙狸酚釜悲胳兢穗灿述拌饥松衡锭奈敞潭驼桥撩战终涸骇刺急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读STEMISTEMI现代治疗目标：现代治疗目标：时间就是心肌时间就是心肌,血流就是生命血流就是生命Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.11时间就是心肌时间就是心肌 讯臼寂宠阂整慑袒教惭蘸棉眩杯朵联枝沈坦粤骂歹聋矢引鸽柏闹豌燃晋日急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读STEMISTEMI溶栓溶栓 急诊血管重建急诊血管重建（急诊（急诊PCI、CABG）STEMISTEMI再灌注方法再灌注方法筹子筹屁其铂敦蛤倦槐妮衬纽怠哨孜刚胸知盯拉辜牌蜡苗赵噬彩乌埃陶砾急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读证实梗死动脉血栓栓塞是STEMI主要原因,溶栓开始用于STEM I急诊PCI的出现使溶栓临床应用有所下降q溶栓治疗概况溶栓治疗概况溶栓治疗概况131959年80年代90年代2000年后链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病溶栓广泛应用于STEMI13国外仍有近40%患者接受溶栓；国内CREATE研究显示11.5%患者接受PCI52.5%溶栓37.6%未行再灌注逃于诬臃珊兔快旬庶孽仕央拿崖抄简探掐秒狂意云酸柄误惧币汉双雌嫌断急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓治疗溶栓治疗-广泛应用的广泛应用的STEMISTEMI再灌注策略再灌注策略1.Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288293.2.Hasdai D et al.Eur Heart J 2002;23:11901201.3.Wiviott SD et al.J Am Coll Cardiol 2004;44:783789.GRACE1(n=5476)EHS2(n=3438)NRMI 3-43(n=153,486）Thrombolytic agent(%)45.035.1 52.0Catheterization(%)PCIPrimary PCI61.044.453.040.420.748.1CABG(%)5.03.4vEHS=EuroHeart Survey煮施桂神寝阐攀错紧谴沃巡苯寂她尘湃领柄跳剐的戮透凹蝉助团蔡缠殴囤急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读 欧洲住院欧洲住院STEMISTEMI再灌注治疗状况再灌注治疗状况Widimsky P et al.Eur Heart J 2010;31:943-957擎阔敖夏掇追了啼匹科员矩衰椭与奎揭襄盂广拟途姿仲屠鞠娱唐匡聋频妹急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读优点：优点：优点：优点：快速、有效、经济、简便易行、快速、有效、经济、简便易行、快速、有效、经济、简便易行、快速、有效、经济、简便易行、无需特殊设备及技术，易于广泛推广无需特殊设备及技术，易于广泛推广无需特殊设备及技术，易于广泛推广无需特殊设备及技术，易于广泛推广16溶栓治疗溶栓治疗骸怎数养朽哟陇却朝颜留持信渐芳导该秉痞砧纳舜酉至苟移盔漳月澈申托急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓药物的选择溶栓药物的选择17刨专踪桑抚病敷丝窿宣犁曰吝泊总翠瞬撕尿矩秋肪峪筏疏演珠酬啼士巧苍急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓药发展历程溶栓药发展历程第一代第二代第三代链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药特异性溶栓药半衰期短半衰期短给药不方便瑞替普酶（瑞替普酶（rPArPA），），特异性溶栓药特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓渗透性溶栓，溶栓速度更快速度更快半衰期较长，可静半衰期较长，可静推给药推给药18掷饥盖凶啥孔谱老芒诺淹析初齐福隘宪居劝迅崭揍垦脯急阎语涛瞧越眩聚急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读注：a.体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg.溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤维蛋纤维蛋白特异白特异性性抗原性抗原性及过敏及过敏反应反应纤维蛋纤维蛋白原消白原消耗耗90min90min再通再通率率(%)(%)TIMI 3TIMI 3级级血流血流(%)(%)尿激酶尿激酶150150万单位万单位,60min,60min否否无无明显明显53532828链激酶链激酶150150万单位万单位,30,3060min60min否否有有明显明显50503232阿替普酶阿替普酶100mg100mg，90min90min是是无无轻度轻度80805454瑞替普酶瑞替普酶10MU10MU静推，静推，2 2次给药次给药是是无无中度中度80806060替奈普酶替奈普酶303050mg50mg根据根据体重体重a a是是无无极小极小75756363不同溶栓药物的比较不同溶栓药物的比较19付哮蛤铱芳蛔拢淖怂茫肥胡泽值褂丽幽陌袒铀夹抠女霸永绕屏灵诛傲虞齿急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读 纤维蛋白纤维蛋白瑞通立的作用机理瑞通立的作用机理瑞替普酶（瑞替普酶（rPArPA）主要通过激活纤维蛋白溶解）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原酶原(PLG)(PLG)形成纤溶酶形成纤溶酶(Pm(Pm），继而溶解纤维），继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)(FDP)，达到溶栓的目的。，达到溶栓的目的。r-PA r-PA纤溶酶原纤溶酶原溶栓机理溶栓机理幽霜穆移牛袜厕篱胰锦浴居真肤赫呸梨贪瘤耙么岩辱叹粮挛疾腆鞍蛾饵叠急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读切除后可渗透到血栓内切除后可渗透到血栓内部，部，渗透性溶栓渗透性溶栓去除糖基化结构，去除糖基化结构，进进一步延长半衰期一步延长半衰期切除后降低了肝细受切除后降低了肝细受体亲和力，从而延了体亲和力，从而延了半衰期半衰期溶栓更快速溶栓更快速给药更方便给药更方便瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比（阿替普酶）（阿替普酶）（瑞替普酶）（瑞替普酶）21猫嚎辗晋宽楞讹员斌垄厂椒梆祷畏拘柴庇呐坎匝诚微滩裹位默郧汀绩偿矾急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读瑞替普酶：推注的速度更快瑞替普酶：推注的速度更快,专一性更强专一性更强v瑞替普酶瑞替普酶(reteplasereteplase，r-PA)r-PA)是t-PA的缺失突变体，r-PA包含天然组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)527个氨基酸中的355个氨基酸,v突变导致突变导致半衰期延长至半衰期延长至18min，缺少了与肝脏结合的受体,肝脏代谢的特异性减低,其血浆清除时间延长至18 min,v主要特点是半衰期长主要特点是半衰期长,适合静脉推注适合静脉推注,用药方便用药方便,减少减少用药错误用药错误,可用于院前溶栓。可用于院前溶栓。r-PA 10 MU间隔30 min两次静注可更迅速、更完全、更持久的开通梗死相关血管,且给药方便,可静脉推注给药。90min冠脉造影通畅率（85.2）高于rt-PA（77.2）。流山吓受煤粗醉谩蝶标茅佐周邢辰绸鉴憋厩筐棘细笨馏偶宅扒事这桨潜挪急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读Smalling RW,Hanna GP.In:Califf RM,ed.Thrombolytic Therapy:New Standards of Care.Part 1.1996:9-15.Weaver WD.Eur Heart J.1996:17(suppl F):9-15.23瑞替普酶与阿替普酶瑞替普酶与阿替普酶药理学特性比较药理学特性比较Reteplase（rPA）Alteplase（tPA）分子非糖基化糖基化小大半衰期13 16 min3 6 min给药方式静脉注射2次/30 min90min 静脉滴注纤维蛋白亲和力低 高纤维蛋白特异性 高高斗亥休射瞥寐诲攒辐蛛军阴横余捕涵勤畴才掺实祈站驳箱州告写柯犀望柿急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读RAPID-1RAPID-1临床研究临床研究临床研究临床研究国内国内期临床研究期临床研究RAPID-2RAPID-2临床研究临床研究月吾尸祈舀淡坤柱舍勇痕诊象冷腮碘拼幼颇妻动犀柔下匡莽步辰励雨宛各急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读给药方式给药方式瑞替普酶瑞替普酶15 MU15 MU（单次静推）（单次静推）瑞替普酶瑞替普酶10 MU+5 MU10 MU+5 MU瑞替普酶瑞替普酶10 MU+10 MU10 MU+10 MU阿替普酶阿替普酶100 mg100 mg（第一小时（第一小时60 mg60 mg，其中，其中6-10 mg6-10 mg静推静推其余其余1 1小时内静滴完，而后以小时内静滴完，而后以20 mg/h20 mg/h静滴静滴2 2个小时）个小时）研究方法研究方法多中心、随机、平行的临床研究（多中心、随机、平行的临床研究（606606例）例）18-7518-75岁，急性心梗自症状首发时间岁，急性心梗自症状首发时间6 6小时小时试验目的试验目的 -瑞替普酶瑞替普酶三种不同给药方式和三种不同给药方式和阿替普酶标准用法阿替普酶标准用法 治疗治疗STEMISTEMI疗效的评价疗效的评价RAPID-1RAPID-1（血管造影期（血管造影期期国际瑞替普酶剂量探索研究）期国际瑞替普酶剂量探索研究）Smalling RW et al.Smalling RW et al.CirculationCirculation.1995;91:2725-2732,with permission.1995;91:2725-2732,with permission.帐频蹬扛炊斧鸯躬偿介搂珊簇钝藐战振栋凑羹练诊滁纶穗肃氖麦薪丛归卫急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读nrPArPA（瑞替普酶）（瑞替普酶）10 MU+10 MU 10 MU+10 MU静脉推注，是最佳的给药剂量静脉推注，是最佳的给药剂量RAPID-1RAPID-1有效性结论有效性结论开开通通率率%时间时间r-PA给药剂量组：Smalling RW et al.Smalling RW et al.CirculationCirculation.1995;91:2725-2732,with permission.1995;91:2725-2732,with permission.瑞替普酶三种给药剂量血管开通率（TIMI 2与3级）对比减洱骚仔蚜降搓懂涤蔗锤闲考筋逻梧纶懦形棕携寻锤危蝶棱雪攻崔抢摊脖急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读27nrPArPA溶栓作用强于溶栓作用强于rt-PArt-PARAPID-1RAPID-1有效性结论有效性结论开开通通率率%时间时间Smalling RW et al.Smalling RW et al.CirculationCirculation.1995;91:2725-2732,with permission.1995;91:2725-2732,with permission.瑞替普酶最优给药剂量与阿替普酶血管开通率（TIMI 2与3级）对比寝托狐睫平寅儡凯趴讼功涯课朝虞赞尺铺姆席砷涤富赏核掀轮找忻佃影西急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读Smalling RW et al.Smalling RW et al.CirculationCirculation.1995;91:2725-2732,with permission.1995;91:2725-2732,with permission.2828rPA最优给药剂量与rt-PA TIMI 2与3级和TIMI 3级对比RAPID-1:60RAPID-1:60分钟和分钟和9090分钟开通率分钟开通率rPA：10MU+10MU;rt-PA：3-h静脉滴注；P P0.05 vs rt-PA，*P P0.01 vs rt-PA *开开通通率率%60min90minnrPArPA（10 MU+10 MU10 MU+10 MU）溶栓作用强于）溶栓作用强于rt-PArt-PA7885.266.377看益缠山庞彝约丢眼由研沸庭森储惶暗耽栗揽形吟烫扔福愿焕掺奥阿幌酚急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读瑞替普酶组：瑞替普酶组：10 MU+10 MU,10 MU+10 MU,隔隔30min30min静推一次静推一次阿替普酶组：阿替普酶组：100 mg100 mg，静滴，静滴90min90min研究方法研究方法多中心、随机、平行的临床研究（多中心、随机、平行的临床研究（324324例）例）18-7518-75岁，急性心梗自症状首发时间岁，急性心梗自症状首发时间6 6小时小时瑞替普酶静脉推注瑞替普酶静脉推注与与加速型阿替普酶静脉滴注加速型阿替普酶静脉滴注对对STEMISTEMI梗塞动脉再通的疗效比较梗塞动脉再通的疗效比较RAPID-2RAPID-2试验目的试验目的给药方式给药方式（心肌梗死时瑞替普酶与阿替普酶治疗冠脉再通率比对研究）（心肌梗死时瑞替普酶与阿替普酶治疗冠脉再通率比对研究）Bode C et al.Bode C et al.CirculationCirculation.1996;94:891-898.1996;94:891-898号裸诞塌钢让屎虾联炸常粪倒唉悠笨痪士磅喀近便豌规奇浅偏练冯启帝岔急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读RAPID-2RAPID-2有效性结论有效性结论nrPArPA（瑞替普酶）（瑞替普酶）60min 60min静推的开通率明显优于静推的开通率明显优于9090加速型阿替普酶静滴的疗效加速型阿替普酶静滴的疗效nrPArPA（瑞替普酶）（瑞替普酶）TIMI 3TIMI 3级血流明显高于阿替普酶的级血流明显高于阿替普酶的TIMI 3TIMI 3级。级。Bode C et al.Bode C et al.CirculationCirculation.1996;94:891-898.1996;94:891-898开开通通率率%81.8*66.183.473.360min90minr-PA：10MU+10MU；rt-PA：加速给药法100mg/90min*P0.01 vs alteplase P12小时，但临床和或小时，但临床和或ECG提示进行的缺血提示进行的缺血v两前提两前提:无禁忌症无禁忌症 不能完成不能完成PCI冀羡昌施膀铡易青聘层冉阮僚棘啪功堑括拨衫倘踌闸佛恋缓滞耽他愤艘柒急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读 v心电图变化：心电图变化：T波高尖，波高尖，ST段回落，段回落，Q波形波形成成v胸痛：胸痛缓解胸痛：胸痛缓解v院前溶栓院前溶栓?溶栓治疗中的特殊问题溶栓治疗中的特殊问题闰淋堆妊蠕安鬼尤杆私丙传城开引时遗锭怯索乳史蛮象抽碌压兽慰沛笛邵急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读症状症状 2 hrsn=374Steg et al,Circulation 2003 Steg et al,Circulation 2003 死亡死亡%p=0.058p=0.47直接直接PCI012345672.2%5.2%5.9%3.7%3.8%4.8%p=0.61所有病人所有病人院前溶栓院前溶栓院前溶栓治疗院前溶栓治疗:CAPTIM-30:CAPTIM-30天死亡率天死亡率差金身燕侮烁或僧裳蔼攀劫萄脊柞溪单份萨购臻娄迫决似蹿迷驰缅惮闹遂急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读ThrombolysisThrombolysisTime Dependence of Infarct SizeTime Dependence of Infarct Size 1-2 hr很早期的溶栓可以使心很早期的溶栓可以使心肌梗死流产并戏剧性降低肌梗死流产并戏剧性降低 病死率病死率(ASSENT-3,CAPTIM)3.3%2.5%5.9%*1%7.7%11.3%3.7%9.3%*70%ST resolution70%ST resolution*p=0.002Taher T.JACC 2004Taher T.JACC 2004251714101111051015202530 5 hrRate of Aborted MI(%)024681012In HospitalreMI30 dmortality30 d MACE1 yearmortality字锤恕赔绘剁只苯杜秦驯蓉终扼蝎蚊侈阐极贯胰借苛沙孙脂砖朱仔棘艳影急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读44溶栓绝对禁忌证溶栓绝对禁忌证（1）既往任何时间脑出血病史（2）脑血管结构异常（如动静脉畸形）（3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）（4）6个月内缺血性卒中或TIA史（不包括3h的缺血性卒中）（5）可疑或确诊主动脉夹层（6）活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤株示抚驻鄂糖扬汾渣伏递傀斯珠蝎训虐腺死棕养知驹织结蛤脉崩肋鳃扯功急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读45（1）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压高血压（收缩压180mmHg或者 舒张压110mmHg）（2）心肺复苏胸外按压持续时间10min或有创性心肺复苏操作（3）痴呆或已知其他颅内病变（4）3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血内脏出血（5）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺（6）感染性心内膜炎（7）妊娠（8）活动性消化性溃疡（9）目前正在使用抗凝药物（10）终末期肿瘤或严重肝肾疾病溶栓相对禁忌证溶栓相对禁忌证毙余藏兆子档嘶犬豁连札污邓发蹋馁唆彬思存污阴雾森蔽驶汐锭胃刨丽欲急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读STEMI没有再灌注治疗的主要原因没有再灌注治疗的主要原因OR先前 CABG2.28糖尿病1.46心力衰竭史2.92缺乏胸痛3.23年龄 75 岁2.37庇撵硅垄题净答铱效状糠凶忘慈涡金亡叶伙踊拜签误嘱看侠辙庆往补嗓撼急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读75岁岁 STEMISTEMI的溶栓治疗的溶栓治疗75岁，6小时溶栓与直接介入266病人Eur Heart J 2011 32，51拘懦踪饼垛告输旭俺庇威冤姬寐诬升磕谈借澡缝斗榴怠吹故颁旅撬喻掂赣急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读48瑞替普酶在瑞替普酶在STEMISTEMI中应用流程图中应用流程图*备注：普通肝素60Ukg（最大量4000U）溶栓时静推，随后500-1000U/h维持APTT于50-70秒，最多48h；或依诺肝素溶栓时30mg静推，15分钟后1mg/kg皮下注射，随后每12h一次，1mg/kg皮下注射，可用至8d；或磺达肝癸钠溶栓时2.5mg静推，2.5mg皮下注射，每天一次，可用至8d。驳净自母换绝堰商瘴乖砍综月婶印刃擒范民霸塔跺居砒腥综吝凋广枯折亢急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读49瑞替普酶溶栓法使用方法瑞替普酶溶栓法使用方法u18mg（10MU）+18mg（10MU）两次静脉注射u每次推注2分钟以上，间隔30分钟。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药u两次静推给药期间以生理盐水或5葡萄糖维持管路通畅蜀匠们支箩移案幻秀乘苞谗每祖妹颧弱残防屡瞒疯戌妖馈训坯恒猩摊啦谦急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读50瑞替普酶溶栓辅助用药瑞替普酶溶栓辅助用药抗血小板治疗抗血小板治疗u溶栓前立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mgd长期维持u氯吡格雷负荷量300mg，随后氯吡格雷75mgd，建议用至1年u在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPba受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用不推荐溶栓时常规应用。碴檄逢吠衡癌渭村谩就牌赔陕惕冉止姬耍帚熊崖逐园昭浸嗜鞋轻酣蔑橙寅急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读51瑞替普酶溶栓辅助用药瑞替普酶溶栓辅助用药抗凝治疗（以下方法任选一种）抗凝治疗（以下方法任选一种）u普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60Ukg（最大量4000U），继以12Ukg-1h-1（最大1000Uh），使APTT值维持在对照值1.52.0倍（约5070s），最多应用48hu低分子量肝素：由于低分子量肝素的制作工艺不同，抗凝疗效亦有差异，因此强调按各自说明书使用。典型低分子量肝素，依诺肝素的用法：静脉推注静脉推注30mg30mg，随后，随后1mg1mgkgkg皮下注射，皮下注射，1 1次次12h12h，可使用至8d；75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mgkg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。无论年龄，肌酐清除率30mlmin者，给予1mgkg皮下注射，1次24hu磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次（2.5mg），可用至8d替吴权侮峰砂玲贤啦鳞稍鲁谩萧耕破蘑幢糠愿贵辅萌怪饥吏椎急恢纲简贫急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读%事件发生率事件发生率事件发生率事件发生率 (30-42(30-42 天天天天)死亡死亡死亡死亡心梗再发心梗再发心梗再发心梗再发颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血严重出血严重出血严重出血严重出血溶栓溶栓溶栓溶栓 组组组组PCI PCI 组组组组依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 ExTRACT-TIMI 25 ExTRACT-TIMI 25Overview of 23 RCTs Overview of 23 RCTs Keeley Lancet 2003Keeley Lancet 2003在在在在STEMISTEMI再灌注治疗中再灌注治疗中再灌注治疗中再灌注治疗中,使用依诺肝素作为辅助治疗使用依诺肝素作为辅助治疗使用依诺肝素作为辅助治疗使用依诺肝素作为辅助治疗,缩短了溶栓与缩短了溶栓与缩短了溶栓与缩短了溶栓与PCIPCI的差距的差距的差距的差距 62前瞻性临床研究结果显示：前瞻性临床研究结果显示：PCI与溶栓在治疗与溶栓在治疗STEMI时的比较时的比较贩嗜期巢徊胯济抬未浅七篮贴宇本漳件苑晤扳斩软言吟旬血幻诵雅腾谈饵急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓疗效评估溶栓疗效评估v冠状动脉造影冠状动脉造影是评估冠状动脉血流再灌注的是评估冠状动脉血流再灌注的“金标准金标准”v临床常用的临床常用的间接判定指标间接判定指标包括：症状、心电图、心肌酶学峰包括：症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI耿晾挛鉴孵壕操怜雏尊吗锄计烂雌肘耻骑囱侣婿阅疵炼终蔫汗呐晕抱躇须急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓疗效评估溶栓疗效评估u6090min内抬高的STST段段至少回落回落5050u肌钙蛋白峰值峰值提前至发病12h内，肌酸激酶MB同工酶峰提前到14h内u2h内胸痛胸痛症状明显缓解明显缓解u治疗后的23h内出现再灌注心律失常再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压 上述4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。栽股辟仓能苍珍样直涝拥另挡在门后倡轮耽嘎您很跟脸狮傣殴糟慈拣耸搏急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓治疗后的溶栓治疗后的PCIPCI溶栓治疗后临床情况溶栓治疗后临床情况PCIPCI建议建议临床判断溶栓失败或不确定临床判断溶栓失败或不确定立即行补救性立即行补救性PCIPCI缺血复发或再闭塞缺血复发或再闭塞立即行立即行PCIPCI血流动力学不稳定的室性心律失常血流动力学不稳定的室性心律失常立即行立即行PCIPCI心源性休克心源性休克立即行立即行PCIPCI存在大量缺血的心肌存在大量缺血的心肌立即行立即行PCIPCI严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿 （Killip Killip）立即行立即行PCIPCI临床判断溶栓成功临床判断溶栓成功3 324h24h内进行造影内进行造影静嘛汉轩枝摈猪劝弯智幻撅风骡搪帅赢孩内漳喊胀羹徒协贷眠瑶眼上鞋观急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介入溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介入Heart 2010；96：1695病死率病死率君鳖刨尸巫但留瘸隘又逛堑己敷炙飘站撤睁蔚慢孵匿弃笆棉惯巨匡墓狸犊急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介入溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介入Heart 2010；96：1695非致命心梗非致命心梗啊番夏邯苦春赔藤谭佑嘱院帐熏肯嗅羊友攀钝放赫篇粹调票咱惊出妨怒迢急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介入溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介入再缺血再缺血Heart 2010；96：1695胰吝胁埠彻阶事田籍姿哲未年鳞喉肠肆谁侍御一侈宏洛防逼档址啥叮嗡赘急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓治疗后：立即介入？缺血导向溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介介入入卒中卒中Heart 2010；96：1695芳咏首否攻赊努斟姐励相蕴刻蒙简非活慢赢槽栋丢蔷艘簧衰抱眯可源崇颇急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介入溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介入大出血大出血Heart 2010；96：1695业俱竖巡呻污捻咬嘻刁懂康军人柜徘汝鼓铸伊茄蓝获子岂连揉镐旬踞九株急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介入溶栓治疗后：立即介入？缺血导向介入Eur Heart J 2010 31，2156长期预后长期预后好版莆搓酬贿彤招祝用狼哮埔澎刹撞欺主逊皑瓦憋吭邹格丝呢攫迁钉纸饿急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读症状的识别症状的识别 医疗救助的呼叫医疗救助的呼叫 急诊室急诊室导管室导管室院前院前再灌注治疗开始的延迟再灌注治疗开始的延迟CCU心肌丢失的增加心肌丢失的增加再灌注治疗开始的时间再灌注治疗开始的时间Modified from Armstrong,Collen&Antman Circ 2003烯椽贰舒膘社岿牛硼情眠他含借雏瞪默苯馏拇氟汇众螺怒锚膛垃慨薛述失急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读采取有创性治疗？采取有创性治疗？v问：你能保证介入治疗使你你的病人有效有效且安全安全吗？v答：是是的-介入治疗v答：不肯定不肯定-溶栓治疗什购臃沁脚朴魁宗梳根拢态眺曰彼偶欢遍静谓蓬慰畜颓冻魁隋禽卢泣骄审急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读急性心肌梗死溶栓治疗进展瑞替普酶溶栓治疗中国专家共识解读小小 结结v90%90%溶栓患者使用非特异性溶栓药物溶栓患者使用非特异性溶栓药物,应用组织型纤溶应用组织型纤溶酶原激活剂（酶原激活剂（rt-PArt-PA）者仅占）者仅占2.7%2.7%vPCI与溶栓都是减少与溶栓都是减少STEMI患者病死率和改善预后的重患者病死率和改善预后的重要方法要方法,及时实现再灌注比选择治疗方式更重要及时实现再灌注比选择治疗方式更重要v应积极推进应积极推进规范的溶栓治疗规范的溶栓治疗，以提高我国，以提高我国STEMISTEMI的再灌的再灌注治疗的注治疗的比例比例和和成功率成功率！v推荐第三代纤维蛋白特异性溶栓药物瑞替普酶（推荐第三代纤维蛋白特异性溶栓药物瑞替普酶（rPA）同时需规范辅助抗血小板和抗凝治疗，以提