iip新分类及治疗进展新疆.pptx

内内容容l特发性间质性肺炎的新分类l实用临床分类l分子生物学标记物检测lIPF治疗进展内内容容l特发性间质性肺炎的新分类特发性间质性肺炎的新分类l实用临床分类l分子生物学标记物检测lIPF治疗进展DiffuseParenchymalLungDiseases/InterstitialLungDisease(DPLD/ILD)已知原因：已知原因：药物、药物、CTD、粉尘、粉尘、放射放射等等肉芽肿性疾病：肉芽肿性疾病：结节病、外源性过结节病、外源性过敏性肺炎敏性肺炎等等其他：其他：LAM、PLCH、EP等等特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIP)ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPF/UIP）非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIPNSIP）隐原性机化性肺炎（隐原性机化性肺炎（COP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）ScheduleofIIPclassificationprojectlMay,2010ATS/NewOrleanslSeptember,2010ERS/BarcelonalJanuary,2011Writingcommittee,NYClApril,2011Modena,ItalylMay,2011ATS/DenverlSeptember,2011ERS/AmsterdamlJanuary,2012Writingcommittee,NYClApril,2012FinaldraftsubmittedlSeptember,2012SubmissionofrevisionMembersoftheATS/ERSCommitteeonIIPlWilliamTravis,MD.(Chair)lTalmadgeE.King,Jr.,MD,(Co-Chair)lUlrichCostabel,(Co-Chair)lAtholWells,(Co-Chair)PULMONARY(17+4)lJayH.Ryu,USA(SubcommitteeChair)lJurgenBehr,GermanylDemosthenesBouros,GreecelKevinBrown,USAlHaroldCollard,USAlCarlosRobaloCordeiro,PortugallVincentCottin,FrancelMarjoleinDrent,TheNetherlandslJimEgan,IrelandlKevinFlaherty,USAlTravis,WDlYoshikazuInoue,JapanlDongSoonKim,KorealFernandoMartinez,USAlGaneshRaghu,USAlLucaRicheldi,ItalylDominiqueValeyre,FranceRADIOLOGYlDavidHansell,UnitedKingdom(Subcommitteeco-chair)lDavidLynch,USA(Subcommitteeco-chair)lTakeshiJohkoh,JapanlNicolaSverzellati,ItalyPATHOLOGYlAndrewNicholson,UnitedKingdom(SubcommitteeChair)lThomasV.Colby,USAlMasanoriKitaichi,JapanlJeffreyMyers,USAMOLECULARBIOLOGYlMoisesSelman,Mexico(Subcommitteechair)lBrunoCrestani,FrancelCoryHogaboam,USAlJamesLoyd,USAEVIDENCEBASEDANALYSISlChristopherRyerson,Canada(Subcommitteechair)lJeffreySwigris,USAREFERENCELIBRARIANSlRosalindF.Dudden,M.L.S.lShandraProtzko,M.L.S.Final face-to-face meeting,Modena,June 2008WordCount:3489Abstractwordcount:248Tables:4Figures:8Supplementalmaterials:2Tablesand1AppendixReference:159新分类方案与新分类方案与2002年年IIP专家专家共识的区别共识的区别（1）明确了特发性NSIP（iNSIP）是一种独立的临床病理的类型，其临床过程呈高度异质性；（2）收集了更多的吸烟相关性间质性肺病的信息，特别是肺气肿合并肺纤维化（CEPF）；（3）认为IPF的自然病程多样性，可以长期稳定，可以快速进行性进展，可以在病程中出现急性加重；AJRCCM 2011;183:788-824(modified)DISEASE PROGRESSIONTIMENATURAL HISTORY OF IPFRAPID PROGRESSIONSLOW PROGRESSIONSTABLE（4）对慢性致纤维化性间质性肺炎的“急性加重（AE）”有了明确的定义和描述；（5）首次明确提出部分IIP患者病理难以归入现有的IIP类型中（不能分类的IIP）.新分类方案与新分类方案与2002年年IIP专家专家共识的区别共识的区别（6）提出需要推出IIP的临床诊疗途径，尤其是对于没有病理学诊断和HRCT不符合某一典型的IIP影像学表现时；（7）提出了一种新的IIP类型PPFE；（8）提出了某些分子生物学标记物和基因学研究结果可能对IIP的分类和诊断有一定帮助。新分类方案与新分类方案与2002年年IIP专家专家共识的区别共识的区别MajorIdiopathicInterstitialPneumoniaslIdiopathicpulmonaryfibrosislIdiopathicnonspecificinterstitialpneumonialRespiratorybronchiolitisinterstitiallungdiseaselDesquamativeinterstitialpneumonialCryptogenicorganizingpneumonialAcuteinterstitialpneumoniaRareIdiopathicInterstitialPneumoniaslIdiopathiclymphoidinterstitialpneumonialIdiopathicpleuropulmonaryfibroelastosisUnclassifiableidiopathicinterstitialpneumonias特发性间质性肺炎分类特发性间质性肺炎分类(2012)特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）急性急性/亚急性亚急性IPl COPl AIP吸烟相关性吸烟相关性IPl DIPl RBILD特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类(2012年年)主要的主要的IIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPl IPFl NSIP家族性家族性家族性家族性 2-20%,2-20%,非家族性非家族性非家族性非家族性 80%80%少见的少见的IIPl特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性淋巴细胞间质性肺炎l特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）急性急性/亚急性亚急性IPl COPl AIP吸烟相关性吸烟相关性IPl DIPl RBILD特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类(2012年年)主要的主要的IIP少见的少见的IIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPl IPFl NSIPl特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性淋巴细胞间质性肺炎l特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类理类型未被列入疾病分类:l急性纤维素性机化性肺炎急性纤维素性机化性肺炎l气道中心性间质性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性家族性家族性家族性 2-2-20%,20%,非家族性非家族性非家族性非家族性 80%80%特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIP）急性急性/亚急性亚急性IPl COPl AIP吸烟相关性吸烟相关性IPl DIPl RBILD特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类(2012年年)主要的主要的IIP少见的少见的IIP不能分类的不能分类的IIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPl IPFl NSIPl特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性淋巴细胞间质性肺炎l特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类理类型未被列入疾病分类:l急性纤维素性机化性肺炎急性纤维素性机化性肺炎l气道中心性间质性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性家族性家族性家族性 2-20%,2-20%,非家族性非家族性非家族性非家族性 80%80%不能分类不能分类IIP的原因的原因1.临床、放射或病理学资料不充分；2.临床、放射或病理学发现存在显著不一致：u先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变,(如，病理证实的DIP随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)u出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中,(如.OP表现同时伴有显著的纤维化)u同一个患者出现多种HRCT和/或病理学类型.“Unclassifiabledisease”10%ofIIPs内内容容l特发性间质性肺炎的新分类l实用临床分类实用临床分类l分子生物学标记物检测lIPF治疗进展根据疾病行为提出了实用的根据疾病行为提出了实用的临床分类临床分类lHistorically,theprimaryquestionhasbeen“whatisthediagnosis”?lPragmatically,theprimaryquestionis“whatareyougoingtodoaboutit”?Weneedadifferentquestion（Apragmaticclinicalclassification）临床分类的综合考量因素临床分类的综合考量因素-1l疾病预后疾病预后：虽然ILD病因不同，临床表现各异，但疾病预后大致可归纳如下：自限性炎症自限性炎症稳定性纤维化稳定性纤维化炎症为主伴有不同程度纤维化炎症为主伴有不同程度纤维化进行性纤维化可逐渐达到稳定状态进行性纤维化可逐渐达到稳定状态不可终止的纤维化不可终止的纤维化临床分类的综合考量因素临床分类的综合考量因素-2l疾病和患者的特征疾病和患者的特征：诊断诊断病因病因主要的形态学异常主要的形态学异常疾病严重程度疾病严重程度疾病的动态改变疾病的动态改变患者个人情况患者个人情况临床分类的综合考量因素临床分类的综合考量因素-3l处理方法处理方法：对于不同预后的疾病采取不同的临床策略：观察：观察：自限性炎症/稳定性纤维化积极治疗，达到目标后，维持治疗结果：积极治疗，达到目标后，维持治疗结果：炎症为主(大部分可逆）伴有不同程度纤维化治疗防止其进展：治疗防止其进展：进行性进展有逐渐达到稳定状态可能的纤维化治疗让其缓慢进展：治疗让其缓慢进展：不可终止的纤维化疾病临床行为综合判定疾病临床行为综合判定Patient-specificmodifiers-Age-Suspectedetiology-Diseaseseverity-ReversibilityofdiseaseMDDiagnosis-Clinical-Radiologic-Pathologic(whenavailable)Longitudinalbehaviour:“Priorhistory”-Impactoftherapy-Rateofprogression(symptoms,PFTs,radiology)Group1ReversibleIrreversible+Group2Group3Group4Group5临床行为临床行为临床行为临床行为治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标监测策略监测策略监测策略监测策略1可逆性可逆性/自限性自限性 (RBILD)(RBILD)去除可能的原因去除可能的原因短期短期(3-6 month)(3-6 month)观察以判断观察以判断疾病进展疾病进展2伴有进展危险因素的可逆性伴有进展危险因素的可逆性疾病疾病 (某些某些 NSIP,DIP,NSIP,DIP,COP)COP)积极治疗取得初始积极治疗取得初始效果，然后合理的效果，然后合理的长期治疗长期治疗短期观察证实治疗有效，长期短期观察证实治疗有效，长期观察保证治疗效果稳定。观察保证治疗效果稳定。3伴有部分残留的稳定病变伴有部分残留的稳定病变 (某些某些NSIP)NSIP)维持目前状态维持目前状态长期观察评估疾病病程长期观察评估疾病病程4具有潜在稳定可能的进展性、具有潜在稳定可能的进展性、不可逆病变不可逆病变(某些某些 f f-NSIP)NSIP)预防进展预防进展长期观察评估疾病病程长期观察评估疾病病程5即使积极治疗，仍呈不可逆、即使积极治疗，仍呈不可逆、进行性进展的病变进行性进展的病变(IPF,(IPF,某某些些f-f-NSIP)NSIP)延缓疾病进展延缓疾病进展长期观察评估疾病病程，判定长期观察评估疾病病程，判定肺移植或有效辅助治疗方法肺移植或有效辅助治疗方法内内容容l特发性间质性肺炎的新分类l实用临床分类l分子生物学标记物检测分子生物学标记物检测lIPF治疗进展Lungepithelium-specificAMandothersourcesSurfactant-associatedproteinsSP-ASP-DChemokinesandcytokinesCCL2(MCP-1)CCL3(MIP-1a)CCL18(MIP-4)ITAC/CXCL-11TNFMucin-associatedantigensKL-6/MUC1,5Anti-oxidantenzymesGlutathioneClara-cellproteinCC16Collagenpeptides/ECMTypeIIIprocollagenpeptideMMPs(7-9)proMMP-7TIMP1-2OtherlungepithelialmarkersCK-19Ca19-9SLXYKL-40(?)Markersofmacrophage/monocyteactivityACENeopterinYKL-40LDHb-glucuronidaseMarkersofT-cellactivationsIL-2RFibrocytesSerum/BALFbiomarkersinILDsBiomarkersforoutcomeinbloodandBAL内内容容l特发性间质性肺炎的新分类l实用临床分类l分子生物学标记物检测lIPFIPF治疗进展治疗进展强强弱弱推荐推荐长期氧疗(very low)肺移植(very low)肺康复训练(low)AEIPF使用皮质激素(very low)治疗无症状的食道反流(very low)不推荐不推荐（反对）（反对）糖皮质激素(very low)秋水仙碱(very low)环孢素A(very low)激素+免疫抑制剂(low)-干扰素(high)波生坦(moderate)依那西普(moderate)糖皮质激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤(low)单用N-乙酰半胱氨酸(low)抗凝药物(very low)吡非尼酮(low to moderate)治疗IPF合并的肺高压(very low)机械通气治疗呼吸衰竭(low)NEnglJMed2012,May21,(10.1056/NEJMoa1113354)PANTHER 研究研究362Patientswereassessedforeligibility112Wereexcluded24HadDLCO30%predicted13DidnothaveadiagnosisofIPF12Withdrewconsent10HadFVC12wk45Hadotherreasons14Wereundergoingscreeningattimeofdiscontinuationofstudygroup236Underwentrandomization81receiveNACalone77receivepred,aza,andNAC78receiveplacebodatafromthisongoingstudynotincluded77Wereincludedintheprimaryanalysis78WereincludedintheprimaryanalysisNEnglJMed2012,May21,Panther研究结论研究结论中期结果表明，与安慰剂组相比，三联治疗组:死亡率高(11%VS1%);住院率高(29%VS8%);严重不良事件更多(31%VS9%);肺功能无显著性差异;患者依从性低(78%VS98%).TheAnticoagulantEffectivenessinIdiopathicPulmonaryFibrosis(ACE-IPF)triall探讨华法令抗凝治疗对IPF死亡率、住院率和FVC下降的影响。目目的的方方法法l随机、双盲、安慰剂对照研究；l按照1:1比例将IPF患者分为二组，一组给予华法令，另一组给予安慰剂，观察48周；l治疗组维持INR2.0-3.0之间；ACE-IPF研究研究72 Were assigned to receive warfarin73 Were assigned to receive placebo72 Were included in primary analysis73 Were included in primary analysisl由于华法令组患者的死亡明显升高(14warfarinvs.3placebodeaths;p=0.005);并且获益可能性低；l独立的数据和安全监测委员会（IDSMB）建议终止这个研究【计划入组256，实际入组145(72warfarin,73placebo)】；l平均随访时间28周。结结论论强强弱弱推荐推荐长期氧疗(very low)肺移植(very low)肺康复训练(low)AEIPF使用皮质激素(very low)治疗无症状的食道反流(very low)不推荐不推荐（反对）（反对）糖皮质激素(very low)秋水仙碱(very low)环孢素A(very low)激素+免疫抑制剂(low)-干扰素(high)波生坦(moderate)依那西普(moderate)糖皮质激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤(low)单用N-乙酰半胱氨酸(low)抗凝药物(very low)吡非尼酮(low to moderate)治疗IPF合并的肺高压(very low)机械通气治疗呼吸衰竭(low)强强弱弱推荐推荐长期氧疗(very low)肺移植(very low)肺康复训练(low)AEIPF使用皮质激素(very low)治疗无症状的食道反流(very low)不推荐不推荐（反对）（反对）糖皮质激素(very low)秋水仙碱(very low)环孢素A(very low)激素+免疫抑制剂(low)-干扰素(high)波生坦(moderate)依那西普(moderate)糖皮质激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤(moderate)抗凝药物(low)单用N-乙酰半胱氨酸(low)吡非尼酮(low to moderate)治疗IPF合并的肺高压(very low)机械通气治疗呼吸衰竭(low)