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孟孟 毅毅诊断步骤与思维方法诊断步骤与思维方法第二临床医学院诊断学科第二临床医学院诊断学科病史病史体征体征综合分析疾病本质疾病本质临床现象临床现象辨证思维辨证思维一、诊断的基本含义诊断一词来源于希腊文，意思是“判断”或“识别”疾病诊断学在17和18世纪的英语里的含义是依据疾病的特征而认识疾病。即表示通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序。诊断由表及里由表及里由浅入深由浅入深包括诊察就诊对象形成拟诊意见通过临床实践检验与修正形成确诊判断等基本环节。一、诊断的基本含义现在一般认为诊断一词具有“诊断结论”、“诊断过程”、“诊断思维”这三种含义。诊断一词前面含有修饰词的时候，其含义具有观察的意思。如解剖诊断、心电图诊断。一、诊断的基本含义（一）（一）调查研究调查研究 收集整理资料收集整理资料1.1.收集三方面资料：收集三方面资料：病史、体征、实验室检查结果病史、体征、实验室检查结果2.2.运用运用“三手段三手段”：问诊、检体、辅助检查问诊、检体、辅助检查3.3.确保资料的确保资料的“三性三性”：真实性、系统性、全面性真实性、系统性、全面性（一）调查研究 收集整理资料4.4.整理资料二个环节整理资料二个环节:症状按出现时间顺序排列症状按出现时间顺序排列 _推测疾病演变规律推测疾病演变规律 体征按所属生理系统排列体征按所属生理系统排列 _推断病变发生部位推断病变发生部位（一）调查研究 收集整理资料目的：目的：突出重点病情突出重点病情 提示诊断目标提示诊断目标 查找诊断线索查找诊断线索注意：注意：包括阳性资料包括阳性资料 重要的阴性资料重要的阴性资料（二）归纳分析 提出初步诊断1.1.归纳病历特点归纳病历特点一般资料要点一般资料要点起病情况及病程长短起病情况及病程长短主要症状及其演变主要症状及其演变主要体征主要体征既往史、个人史、家族史特点既往史、个人史、家族史特点实验室检查结果实验室检查结果其它检查结果其它检查结果1.1.归纳病历特点归纳病历特点（二）归纳分析 提出初步诊断 诊断根据 一种疾病区别于其它疾病的特殊要点 特殊病征特殊病征 突眼征、蜘蛛痣、隆隆样杂音突眼征、蜘蛛痣、隆隆样杂音 非特殊病征组合征非特殊病征组合征 腹膜炎三联征、高代谢征候群腹膜炎三联征、高代谢征候群2.2.列出一组待诊疾病列出一组待诊疾病（二）归纳分析 提出初步诊断（二）归纳分析 提出初步诊断3.3.选择诊断方法选择诊断方法 类比诊断法（类比推理）类比诊断法（类比推理）演绎诊断法（演绎推理）演绎诊断法（演绎推理）归纳诊断法（归纳推理）归纳诊断法（归纳推理）筛选诊断法（横向列举）筛选诊断法（横向列举）排除诊断法排除诊断法 试验治疗诊断法试验治疗诊断法 其它诊断法其它诊断法 顺滕摸瓜、对号入座、经验再现顺滕摸瓜、对号入座、经验再现 一锤定音、一票否决一锤定音、一票否决（二）归纳分析 提出初步诊断4.4.逻辑分析中应该注意的问题逻辑分析中应该注意的问题 现象与本质的关系现象与本质的关系 主要资料与次要资料的关系主要资料与次要资料的关系 局部与整体的关系局部与整体的关系 典型征象与典型征象的关系典型征象与典型征象的关系 一元病与多元病的关系一元病与多元病的关系 原发病与继发病的关系原发病与继发病的关系 器质性疾病与功能性疾病的关系器质性疾病与功能性疾病的关系 病源性疾病与医（药）源性疾病病源性疾病与医（药）源性疾病（二）归纳分析 提出初步诊断5.5.提出初步临床诊断提出初步临床诊断血尿原因待查 尿路结石？膀胱肿瘤待排（三）临床实践 核实修正诊断1.1.诊断过程的第一次飞跃诊断过程的第一次飞跃 感性认识阶段感性认识阶段 理性认识阶段理性认识阶段2.2.诊断过程的第二次飞跃诊断过程的第二次飞跃 初步诊断变为确定诊断初步诊断变为确定诊断 初步诊断被部分或全部否决初步诊断被部分或全部否决临床表现（症状和体征）临床表现（症状和体征）病征组合（疾病的一级本质）病征组合（疾病的一级本质）初步诊断（疾病的二级本质）初步诊断（疾病的二级本质）制定初步治疗方案制定初步治疗方案确定诊断（疾病的三级本质）确定诊断（疾病的三级本质）病因病因病理形态病理形态病理生理病理生理分期、分型分期、分型流程流程联系病理进行分析，明确是哪个系统、哪类性质的病变结合实验室检查资料，进行分析、推理临床验证，反复检查分析，不断修正、完善初步诊断三、诊断基本原则实事求实原则 一元论原则 常见病、多发病优先原则 器质性疾病优先原则 动态诊断原则四、临床诊断分类 （诊断内容）病因诊断病理解剖（形态）诊断病理生理诊断并发症的诊断伴发病的诊断五、临床误诊原因五、临床误诊原因病史资料不完整、不准确病史资料不完整、不准确观察不细致观察不细致检验结果有误差检验结果有误差先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显症状、体征不明显伪病伪病诊断内容举例冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心房纤颤心功能级颈椎病过敏性鼻炎病历分析举例病历分析举例1.1.青年女性患者；青年女性患者；2.2.起病缓慢，病情进行性加重，病程起病缓慢，病情进行性加重，病程3 3年；年；3.3.主要症状：主要症状：劳累后心悸、气急、下肢浮肿3年症状加重 伴夜间不能平卧、尿少、恶心、腹胀3天4.4.主要体征：主要体征：心脏大、杂音等5.5.有反复咽痛、四肢大关节游走性酸痛史；有反复咽痛、四肢大关节游走性酸痛史；6.6.血、粪常规正常，尿蛋白微量，血、粪常规正常，尿蛋白微量，WBC 0WBC 02/HP2/HP；7.X 7.X 线检查：提示肺充血，线检查：提示肺充血，左右心室、左右心室、左心房增大。左心房增大。病案病案1.1.青年女性患者；青年女性患者；2.2.起病缓慢，病情进行性加重，病程起病缓慢，病情进行性加重，病程3 3年；年；3.3.主要症状：主要症状：4.4.主要体征：主要体征：归纳病历特点归纳病历特点劳累后心悸、气急、下肢浮肿劳累后心悸、气急、下肢浮肿3 3年年症状加重伴夜间不能平卧、尿少、症状加重伴夜间不能平卧、尿少、恶心、腹胀恶心、腹胀3 3天天无发热、胸痛、咯脓痰等症状无发热、胸痛、咯脓痰等症状 主要主要症状症状 二尖瓣面容二尖瓣面容 紫绀紫绀56|56|龋齿龋齿双侧扁桃体双侧扁桃体IIII。肿大肿大颈静脉怒张颈静脉怒张呼吸运动对称增强呼吸运动对称增强肺底少量细湿啰音肺底少量细湿啰音脉搏短绌脉搏短绌肝肿大压痛肝肿大压痛肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性移动性浊音阴性移动性浊音阴性两下肢凹陷性水肿两下肢凹陷性水肿心尖搏动弥散左移心尖搏动弥散左移心尖部舒张期震颤心尖部舒张期震颤心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大心率心率108/108/分左右分左右心律绝对不齐，心音强弱不等心律绝对不齐，心音强弱不等心尖区心尖区级吹风样级吹风样SMSM和隆隆样和隆隆样DMDM P P2 2亢进伴分裂亢进伴分裂脾肋下未及脾肋下未及血压正常血压正常主要体征主要体征1.1.青年女性患者；青年女性患者；2.2.起病缓慢，病情进行性加重，病程起病缓慢，病情进行性加重，病程3 3年；年；3.3.主要症状：主要症状：4.4.主要体征：主要体征：5.5.有反复咽痛、四肢大关节游走性酸痛史；有反复咽痛、四肢大关节游走性酸痛史；6.6.血、粪常规正常，尿蛋白微量，血、粪常规正常，尿蛋白微量，WBC 0WBC 02/HP2/HP；7.X 7.X 线检查：提示肺充血，线检查：提示肺充血，左右心室、左右心室、左心房增大。左心房增大。归纳病历特点归纳病历特点1.1.56|56|龋齿龋齿2.2.心房颤动心房颤动3.3.慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎4.4.心功能心功能级级5.5.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 并关闭不全并关闭不全6.6.冠心病冠心病7.7.高血压性心脏病高血压性心脏病8.8.扩张型心肌病扩张型心肌病9.9.风湿性心脏病风湿性心脏病10.10.肝炎肝炎列出一组待诊疾病列出一组待诊疾病1.1.56|56|龋齿龋齿2.2.慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 患患“扁桃体炎扁桃体炎”病史，反复发作咽痛；病史，反复发作咽痛；体检：双侧扁桃体体检：双侧扁桃体IIII。肿大，充血。肿大，充血。诊断分析 3.3.心房颤动心房颤动 心律绝对不齐心律绝对不齐 心音强弱不等心音强弱不等 脉搏短绌脉搏短绌诊断分析视诊视诊：二尖瓣面容，紫绀二尖瓣面容，紫绀心尖搏动弥散左移心尖搏动弥散左移 触诊触诊：心尖部舒张期震颤心尖部舒张期震颤叩诊叩诊：心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大 听诊听诊：心尖区心尖区IIIIII级吹风样级吹风样SMSM 隆隆样隆隆样DMDM P P2 2亢进伴分裂亢进伴分裂4.4.二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全心脏体征心脏体征诊断分析4.4.二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全X X线检查：线检查：肺充血，左心房增大肺充血，左心房增大 左、右心室扩大左、右心室扩大5.5.心功能心功能级级 全心衰竭症候且主要在劳累后出现：全心衰竭症候且主要在劳累后出现：症状：劳累后心悸、气急、夜间不能平卧症状：劳累后心悸、气急、夜间不能平卧 纳差、腹胀、恶心、下肢浮肿、尿少纳差、腹胀、恶心、下肢浮肿、尿少诊断分析5.5.心功能心功能级级 体征：紫绀、半卧位、颈静脉怒张、体征：紫绀、半卧位、颈静脉怒张、双肺底少量细湿罗音，心尖搏动双肺底少量细湿罗音，心尖搏动 弥散左移，心浊音界向两侧扩大，弥散左移，心浊音界向两侧扩大，P P2 2亢进伴分裂，肝大轻度压痛，亢进伴分裂，肝大轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性、肝颈静脉回流征阳性、两下肢凹陷性水肿两下肢凹陷性水肿实验室检查：尿蛋白微量，实验室检查：尿蛋白微量，WBC 0WBC 02/HP2/HP；X X线检查：肺充血，左、右心室、左心房增大。线检查：肺充血，左、右心室、左心房增大。诊断分析青年女性患者青年女性患者有风湿热病史有风湿热病史符合疾病发展经过符合疾病发展经过确定有二尖瓣病变确定有二尖瓣病变6.6.慢性风湿性心脏病慢性风湿性心脏病诊断分析7.7.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 年龄不符年龄不符 无冠心病易患因素无冠心病易患因素 心前区绞痛等症状心前区绞痛等症状8.8.高血压性心脏病高血压性心脏病 患者血压始终正常患者血压始终正常9.9.扩张型心肌病扩张型心肌病 一般在排除其它心脏疾病基础上考虑一般在排除其它心脏疾病基础上考虑10.10.肝炎肝炎 肝肿大压痛，肝肝肿大压痛，肝-颈颈V V回流征（回流征（-）诊断分析 1 1慢性风湿性心脏病慢性风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能心功能级级 心房颤动心房颤动 2 2慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 3 356|56|龋齿龋齿作出初步诊断1.病因诊断病因诊断 病理形态诊断病理形态诊断 病理生理诊断病理生理诊断 并发病并发病2.伴发病伴发病13.伴发病伴发病2病情变化病情变化进一步检查结果进一步检查结果治疗效果治疗效果 临床观察核实修正诊断临床观察核实修正诊断收集资料收集资料初步诊断初步诊断归纳分析归纳分析观察核实观察核实最后诊断最后诊断