急性缺血性脑卒中治疗的发展和现状.pptx

急性缺血性脑卒中治疗的急性缺血性脑卒中治疗的发展与现状发展与现状何阳何阳 1393885056613938850566思路、目的思路、目的从从20142014年开始年开始短短短短2 2年内年内急性缺血性脑卒中的治疗理念有了重大急性缺血性脑卒中的治疗理念有了重大突破。静脉溶栓、血管内治疗上升为国家、国际的指南。突破。静脉溶栓、血管内治疗上升为国家、国际的指南。回顾为主，将每个节点的相关循证医学数据简单阐述，了解形成回顾为主，将每个节点的相关循证医学数据简单阐述，了解形成专家共识、指南的历史进程。专家共识、指南的历史进程。分析其中原因，串联散在信息，使个人治疗理念系统化。对患者分析其中原因，串联散在信息，使个人治疗理念系统化。对患者宣教时思路更清晰、态度更自信。宣教时思路更清晰、态度更自信。早期救治对于急性缺血性脑卒中早期救治对于急性缺血性脑卒中(AIS)(AIS)患者的预后极为重要。患者的预后极为重要。根据根据AISAIS的病理生理机制及动态演变过程，其治疗的首要目标是的病理生理机制及动态演变过程，其治疗的首要目标是使阻塞血管再通和恢复脑缺血区域的再灌注使阻塞血管再通和恢复脑缺血区域的再灌注。循证医学研究证实，发病循证医学研究证实，发病4.5 h4.5 h内采用静脉注射重组组织型纤溶酶内采用静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂原激活剂(rt-PA)(rt-PA)溶栓是治疗溶栓是治疗AISAIS的首选方法。的首选方法。静脉溶栓静脉溶栓-首选治疗首选治疗静脉溶栓循证医学证据静脉溶栓循证医学证据1 1、rt-PArt-PA：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中：已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PArt-PA静脉溶栓静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h 3 h 内、内、3 34.5 h 4.5 h 及及6 h 6 h 内。内。19951995美国美国NINDS NINDS 试验提示试验提示3 h 3 h 内内rt-PArt-PA静脉溶栓组静脉溶栓组3 3 个月完全或接个月完全或接近完全神经功能恢近完全神经功能恢 复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；20082008欧洲欧洲ECASS ECASS 试验提示发病后试验提示发病后3 34.5 h 4.5 h 静脉使用静脉使用rt-PArt-PA仍然有仍然有效。效。19951995年年NINDSNINDS研究证明研究证明3h3h内静脉注射重组组织纤内静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂（溶酶原激活剂（rtPArtPA）溶栓治疗的有效性）溶栓治疗的有效性 AHAAHA20082008年欧洲急性卒中协作年欧洲急性卒中协作ECASS IIIECASS III研究表明静研究表明静脉脉rtPArtPA溶栓治疗的时间窗可延长至溶栓治疗的时间窗可延长至4.5h4.5h静脉溶栓循证医学证据静脉溶栓循证医学证据2012 2012 年发表的年发表的IST-3 IST-3 试验提示发病试验提示发病6 h 6 h 内静脉溶栓治疗急性缺血性内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，脑卒中可能是安全有效的，8080岁以上患者发病岁以上患者发病3 h3 h内溶栓的疗效和内溶栓的疗效和安全性与安全性与8080岁以下患者相似，但岁以下患者相似，但8080岁以上患者发病岁以上患者发病3 36 h 6 h 溶栓的溶栓的疗效欠佳。疗效欠佳。最新发表的包括最新发表的包括IST-3 IST-3 试验的荟萃分析表明发病试验的荟萃分析表明发病6 h6 h内静脉溶栓治内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病3 h3 h内内rt-PArt-PA治疗的治疗的患者获益最大。患者获益最大。2 2、尿激酶：我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中、尿激酶：我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6 h6 h内的尿激内的尿激酶静脉溶栓治疗试验显示酶静脉溶栓治疗试验显示6 h6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。静脉溶栓现状静脉溶栓现状中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 20142014提出静脉溶栓推荐意见。提出静脉溶栓推荐意见。中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016(2016年年)由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够在时间窗内到达医院由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够在时间窗内到达医院并符合溶栓适应证的患者非常有限并符合溶栓适应证的患者非常有限(只有不到只有不到3%)3%)；同时静脉溶栓对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，同时静脉溶栓对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率较低，例如大脑中动脉其再通率较低，例如大脑中动脉M1M1段再通率约段再通率约30%30%，颈内动脉末，颈内动脉末端再通率仅端再通率仅6%6%。鉴于静脉溶栓存在的不足，国内外学者一直在致力于鉴于静脉溶栓存在的不足，国内外学者一直在致力于AISAIS血管内血管内治疗的探索。治疗的探索。血管内治疗存在的意义血管内治疗存在的意义早期的血管内治疗早期的血管内治疗20122012年起血管内治疗在年起血管内治疗在AISAIS中的应用研究逐年增加。中的应用研究逐年增加。20132013年年新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志刊登了刊登了3 3篇阴性结果的研究：篇阴性结果的研究：(1)(1)卒中介入治疗卒中介入治疗期期(IMS)(IMS)试验是一项多中心随机试验是一项多中心随机3 3期临床试验，期临床试验，比较静脉溶栓联合血管内治疗与单纯静脉溶栓的安全性及有效性比较静脉溶栓联合血管内治疗与单纯静脉溶栓的安全性及有效性，预期入组预期入组900900例合并有大血管闭塞表现或证据的患者，主要终点例合并有大血管闭塞表现或证据的患者，主要终点事件为事件为3 3个月的临床预后，但该研究在入组个月的临床预后，但该研究在入组656656例患者例患者(静脉溶栓联静脉溶栓联合血管内治疗组合血管内治疗组434434例，单纯静脉溶栓组例，单纯静脉溶栓组222222例例)时，时，因为主要终点因为主要终点事件无法显示出事件无法显示出2 2组患者的显著差异，故提前终止了研究组患者的显著差异，故提前终止了研究。早期的血管内治疗早期的血管内治疗(2)SYNTHESIS Expansion(2)SYNTHESIS Expansion试验随机将试验随机将362362例发病例发病4.5 h4.5 h内的内的AISAIS患者患者分为分为血管内治疗组血管内治疗组(动脉溶栓碎栓、机械取栓或两者结合动脉溶栓碎栓、机械取栓或两者结合)和单纯和单纯静脉溶栓组静脉溶栓组，比较，比较3 3个月后的临床预后，结果显示个月后的临床预后，结果显示2 2组间神经功能组间神经功能良好率、致死或非致死性症状性颅内出血率、其他严重不良事件良好率、致死或非致死性症状性颅内出血率、其他严重不良事件发生率和死亡率均没有显著差异，发生率和死亡率均没有显著差异，血管内治疗不优于标准治疗血管内治疗不优于标准治疗。早期的血管内治疗早期的血管内治疗(3)MR RESCUE(3)MR RESCUE试验将发病试验将发病8 h8 h内前循环大血管闭塞的内前循环大血管闭塞的118118例患者随例患者随机分为机分为机械取栓组机械取栓组(应用应用MerciMerci或或PenumbraPenumbra装置装置)和和标准治疗组标准治疗组，比，比较有适合的缺血半暗带和无缺血半暗带患者使用血管内治疗与标较有适合的缺血半暗带和无缺血半暗带患者使用血管内治疗与标准治疗的有效性，结果显示血管内治疗的再通率可达到准治疗的有效性，结果显示血管内治疗的再通率可达到67%67%，但，但该研究未发现该研究未发现2 2组间在组间在90 d90 d的神经功能预后上存在差异，无论是否的神经功能预后上存在差异，无论是否存在适合的缺血半暗带，存在适合的缺血半暗带，使用机械取栓的患者并没有获得更好的使用机械取栓的患者并没有获得更好的临床预后临床预后。早期的血管内治疗早期的血管内治疗以上以上3 3项试验均没能显示出血管内治疗的优越性，但是，上述项试验均没能显示出血管内治疗的优越性，但是，上述3 3项项试验设计存在明显缺陷试验设计存在明显缺陷，包括治疗时间的延误，在静脉溶栓时间，包括治疗时间的延误，在静脉溶栓时间窗内的患者没有及时进行静脉溶栓治疗，从患者就诊到治疗的窗内的患者没有及时进行静脉溶栓治疗，从患者就诊到治疗的时时间被延迟间被延迟；另外没有通过；另外没有通过影像学检查影像学检查来筛选出可能的获益人群，来筛选出可能的获益人群，使得不是大动脉闭塞的患者或者没有明确灌注错配的患者入组，使得不是大动脉闭塞的患者或者没有明确灌注错配的患者入组，造成治疗效果不佳；以及应用造成治疗效果不佳；以及应用老一代取栓设备老一代取栓设备致再通率和并发症致再通率和并发症发生率均不能令人满意。因此，其结论受到广泛质疑。发生率均不能令人满意。因此，其结论受到广泛质疑。血管内治疗的进展血管内治疗的进展在在20142014年年9 9月世界卒中大会上，荷兰学者公布了荷兰月世界卒中大会上，荷兰学者公布了荷兰AISAIS血管内治血管内治疗多中心随机对照临床试验疗多中心随机对照临床试验(MR CLEAN)(MR CLEAN)的结果，的结果，首次表明血管首次表明血管内治疗技术治疗内治疗技术治疗AISAIS可使患者明显获益可使患者明显获益。之后其他相继发布的研究结果无一例外宣布之后其他相继发布的研究结果无一例外宣布AISAIS用血管内治疗明用血管内治疗明显优于内科治疗。显优于内科治疗。20152015年欧洲卒中协会和美国神经外科介入协会也相继发布了专家年欧洲卒中协会和美国神经外科介入协会也相继发布了专家共识，将急性期血管内取栓的循证医学证据提高到共识，将急性期血管内取栓的循证医学证据提高到级推荐，级推荐，A A级证据级证据。AISAIS血管内治疗获得了重大突破。血管内治疗获得了重大突破。1 1年内发生了什么？年内发生了什么？ESCAPEESCAPE：第一个证实第一个证实Solitaire FRSolitaire FR治疗可降低死亡率的随机对照试验治疗可降低死亡率的随机对照试验EXTEND-IAEXTEND-IA：第一个介入组完全使用：第一个介入组完全使用Solitaire FRSolitaire FR的随机对照试验的随机对照试验SWIFT PRIMESWIFT PRIME：大样本量随机对照试验，介入组完全使用：大样本量随机对照试验，介入组完全使用Solitaire FRSolitaire FRREVASCAT:REVASCAT:大样本量随机对照试验，介入组完全使用大样本量随机对照试验，介入组完全使用Solitaire FRSolitaire FRMR CLEANMR CLEAN：第一个证实机械取栓有效性的随机对照试验第一个证实机械取栓有效性的随机对照试验M.Goyal,A.M.Demchuk,B.K.Menon,et al.Randomized Assessment of Rapid M.Goyal,A.M.Demchuk,B.K.Menon,et al.Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke.This article was published on Endovascular Treatment of Ischemic Stroke.This article was published on February 11,February 11,20152015,at NEJM.org.DOI:10.1056/NEJMoa1414905,at NEJM.org.DOI:10.1056/NEJMoa1414905Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times,Times,ESCAPEESCAPE(前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CTCT扫描扫描至再通时间临床试验）至再通时间临床试验）该研究是一项来自加拿大的前瞻性随机对照研究该研究是一项来自加拿大的前瞻性随机对照研究 ，纳入了，纳入了316316例大例大动脉闭塞的动脉闭塞的AISAIS患者后因中期分析显示血管内治疗明显获益而提前结患者后因中期分析显示血管内治疗明显获益而提前结束。入组患者随机接受标准的内科治疗或标准内科治疗束。入组患者随机接受标准的内科治疗或标准内科治疗+血管内治疗。血管内治疗。血管内治疗并没有限定特定的治疗方案，但血管内治疗并没有限定特定的治疗方案，但86%86%的患者使用支架机械的患者使用支架机械取栓。主要终点为取栓。主要终点为90d mRS90d mRS评分显示血管内治疗组显著获益。评分显示血管内治疗组显著获益。OROR62.662.6（95%95%CI1.7CI1.7-3.8-3.8，P P0.0010.001）。此外，）。此外，血管内治疗组血管内治疗组90d90d良好功能良好功能预后（预后（mRS0-2 mRS0-2分）显著增加分）显著增加（53.0%vs 29.3%,P53.0%vs 29.3%,P0.001 0.001）,死亡率显著死亡率显著降低降低（10.4%vs 19.0%10.4%vs 19.0%，P=0.04 P=0.04）。所有亚组分析发现均有相似获益，）。所有亚组分析发现均有相似获益，包括老年患者及发病包括老年患者及发病6h6h的患者。的患者。ESCAPEESCAPE试验试验意义意义第一个证明急性期血管再通治疗可降低死亡率的第一个证明急性期血管再通治疗可降低死亡率的RCTRCT试验试验Kaplan-Meier死亡曲线卒中起始时间（天）卒中起始时间（天）死死亡亡率率（%）对照组介入组B.C.V.Campbell,P.J.Mitchell,T.J.Kleinig,et al.Endovascular Therapy for B.C.V.Campbell,P.J.Mitchell,T.J.Kleinig,et al.Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection.This article was published Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection.This article was published on February 11,on February 11,20152015,at NEJM.org.DOI:10.1056/NEJMoa1414792,at NEJM.org.DOI:10.1056/NEJMoa1414792Extending th Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Extending th Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial Therapy,ECTEND-IA.Intra-Arterial Therapy,ECTEND-IA.(延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验）延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验）该研究是一项来自澳大利亚的前瞻性随机对照研究该研究是一项来自澳大利亚的前瞻性随机对照研究 ，计划随机入组，计划随机入组100100例症状出现例症状出现4.5h4.5h内的前循环卒中患者，随机分为内的前循环卒中患者，随机分为单纯静脉注单纯静脉注rt-PArt-PA溶栓组溶栓组和和静脉溶栓联合静脉溶栓联合solitiare FRsolitiare FR支架取栓组支架取栓组。结果显示，使用。结果显示，使用solitiare FRsolitiare FR支架取栓支架取栓后后24h24h的缺血组织早期再灌注为的缺血组织早期再灌注为100%100%，对照组为，对照组为37%(P37%(P0.001),3d0.001),3d的早期神的早期神经功能改善为经功能改善为80%80%，对照组为，对照组为37%37%（P=0.002)P=0.002)。取栓组。取栓组90d mRS0-290d mRS0-2分为分为71%71%，对照组为，对照组为40%40%，有降低死亡率的倾向。，有降低死亡率的倾向。J.SJ.Saveraver.Solitaire.SolitaireTMTM FR With the Intention For Thrombectomy as PRIMary FR With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment for Acute Ichemic Stroke.This results was Endovascular Treatment for Acute Ichemic Stroke.This results was presented on February 11,presented on February 11,20152015,at the International Stroke Conference,at the International Stroke Conference(ISC)2015.(ISC)2015.Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke,SWIFT PRIME.Treatment for Acute Ischemic Stroke,SWIFT PRIME.(Solitaire(Solitaire支架机械取栓作为支架机械取栓作为AISAIS血管内主要治疗试验）血管内主要治疗试验）在美国和欧洲在美国和欧洲3939家医院进行，比较家医院进行，比较静脉注射静脉注射rt-PArt-PA溶栓溶栓与与联合联合solitairesolitaire支架支架 取栓治疗的有效性。取栓治疗的有效性。结果显示，使用结果显示，使用solitiare FRsolitiare FR支架取栓后支架取栓后90d mRS0-290d mRS0-2分为分为60.2%60.2%，对，对照组为照组为35.5%35.5%，有降低死亡率的倾向。，有降低死亡率的倾向。M.Goyal,A.M.Demchuk,B.K.Menon,et al.Randomized Assessment M.Goyal,A.M.Demchuk,B.K.Menon,et al.Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke.This article was of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke.This article was published on February 11,published on February 11,20152015,at NEJM.org.DOI:,at NEJM.org.DOI:10.1056/NEJMoa141490510.1056/NEJMoa1414905Revascularization with Solitaire FR Device Revascularization with Solitaire FR Device vs.vs.Best Medical Therapy in Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Strole due to Anterior Circulation Large Vessel the Treatment of Acute Strole due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight hours of Symptom Onse.Occlusion Presenting within Eight hours of Symptom Onse.REVASCATREVASCAT(西班牙西班牙8h8h内支架取栓与内科治疗随机对照研究）内支架取栓与内科治疗随机对照研究）是一项西班牙是一项西班牙8h8h内取栓的前瞻性多中心随机对照试验，共内取栓的前瞻性多中心随机对照试验，共入组入组206206例发病例发病8h8h内接受治疗的前循环内接受治疗的前循环AISAIS患者，随机分配至药患者，随机分配至药物治疗组和联合支架取栓的血管内治疗组和单纯药物治疗组，物治疗组和联合支架取栓的血管内治疗组和单纯药物治疗组，相比于药物治疗组，血管内治疗组相比于药物治疗组，血管内治疗组90d mRS0-290d mRS0-2分患者的比例更分患者的比例更高（高（43.7%vs 28.2%,43.7%vs 28.2%,矫正矫正OR OR 2.1,952.1,95CICI1.1-4)1.1-4)。|MDT Confidential25Berkhemer OA,Fransen PS,Beumer D,et al.A randomized trial of Berkhemer OA,Fransen PS,Beumer D,et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke.N Engl J Med intraarterial treatment for acute ischemic stroke.N Engl J Med 20152015;372:11-20.Erratum,N Engl J Med 2015;372:394.;372:11-20.Erratum,N Engl J Med 2015;372:394.Multicenter Randomized Clinical Trail of Endovascular Treatment Multicenter Randomized Clinical Trail of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands,for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands,MR CLEAN MR CLEAN（血管内治疗（血管内治疗AISAIS的多中心随机临床试验）的多中心随机临床试验）血管内治疗血管内治疗AISAIS的多中心随机临床试验。是一项来自荷兰的前瞻性的多中心随机临床试验。是一项来自荷兰的前瞻性多中心随机对照研究，第一个显示出血管内治疗与标准内科治疗相比多中心随机对照研究，第一个显示出血管内治疗与标准内科治疗相比的显著获益。结果显示血管内治疗组在的显著获益。结果显示血管内治疗组在24h24h血管再通率极高（血管再通率极高（80%vs 80%vs 32%32%，OROR6.96.9，95%95%CICI4.3-10.94.3-10.9。1 1周是梗死体积的中位数较小（周是梗死体积的中位数较小（49ml vs 49ml vs 80ml80ml）,并且并且3mon3mon的的mRSmRS评分更好（评分更好（0-20-2分，分，33%vs 195 33%vs 195）。）。这项研究的阳性结果非常显著，血管内治疗明显提高了再通率，再这项研究的阳性结果非常显著，血管内治疗明显提高了再通率，再灌注程度，以及良好的神经功能预后灌注程度，以及良好的神经功能预后。欧洲急性缺血性卒中治疗指南欧洲急性缺血性卒中治疗指南20152015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南急性缺血性卒中血管内治疗中国指南20152015中国卒中学会、中国卒中学会神经介入分会、中华预防学中国卒中学会、中国卒中学会神经介入分会、中华预防学会卒中预防与控制专业委员会介入学组会卒中预防与控制专业委员会介入学组联合发布联合发布中国卒中杂志，中国卒中杂志，20152015年年7 7月第月第1010卷，第卷，第7 7期期血管内治疗的基础血管内治疗的基础-动脉溶栓动脉溶栓急性脑栓塞急性脑栓塞ProlyseProlyse溶栓试验溶栓试验(PROACT-)(PROACT-)是在美国和加拿大是在美国和加拿大5454个个医疗中心进行的一项多中心前瞻性随机对照试验，比较重组尿激医疗中心进行的一项多中心前瞻性随机对照试验，比较重组尿激酶原联合肝素动脉溶栓酶原联合肝素动脉溶栓(试验组试验组)与单纯肝素动脉注射与单纯肝素动脉注射(对照组对照组)的安的安全及有效性，最终得出全及有效性，最终得出结论：对于大脑中动脉闭塞造成的结论：对于大脑中动脉闭塞造成的AISAIS，发病发病6 h6 h内动脉内注射重组尿激酶原尽管会导致症状性颅内出血的内动脉内注射重组尿激酶原尽管会导致症状性颅内出血的发生率增加，但是可显著改善发生率增加，但是可显著改善90 d90 d的临床预后的临床预后。血管内治疗的基础血管内治疗的基础-动脉溶栓动脉溶栓大脑中动脉栓塞局部纤溶干预试验大脑中动脉栓塞局部纤溶干预试验(MELT)(MELT)比较了比较了6 h6 h内大脑中动内大脑中动脉脉(M1(M1或或M2M2段段)闭塞患者行保守治疗与动脉注射尿激酶治疗的疗效，闭塞患者行保守治疗与动脉注射尿激酶治疗的疗效，发现治疗组发现治疗组3 3个月的良好神经功能预后个月的良好神经功能预后(mRS(mRS评分评分0202分分)比例较对比例较对照组高照组高(49.1%vs36.8%)(49.1%vs36.8%)，总体治疗效果及症状性颅内出血发生率，总体治疗效果及症状性颅内出血发生率与与PROACT-PROACT-试验试验结果一致结果一致。动脉溶栓的体会动脉溶栓的体会动脉溶栓开始时间越早临床预后越好。动脉溶栓开始时间越早临床预后越好。动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施。医院实施。同时也可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓。同时也可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓。对于发病对于发病6 h6 h内的大脑中动脉供血区的内的大脑中动脉供血区的AISAIS患者，当不适合静脉溶患者，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓。施动脉溶栓。对于急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓的时间窗可延长至对于急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓的时间窗可延长至24 h24 h。血管内治疗的进阶血管内治疗的进阶-支架取栓支架取栓前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化计算前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化计算机断层扫描至再通时间临床试验机断层扫描至再通时间临床试验(ESCAPE)(ESCAPE)、澳大利亚的延长急、澳大利亚的延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验(EXTEND-IA)(EXTEND-IA)、北美的北美的SolitaireTMSolitaireTM血管内机械取栓作为血管内机械取栓作为AISAIS血管内主要治疗试验血管内主要治疗试验(SWIFT PRIME)(SWIFT PRIME)、西班牙的、西班牙的8 h8 h内支架取栓与内科治疗随机对照内支架取栓与内科治疗随机对照研究研究(REVASCAT)(REVASCAT)都因为血管内治疗组的显著效果而提前终止试验都因为血管内治疗组的显著效果而提前终止试验血管内治疗一年内巨变的原因血管内治疗一年内巨变的原因首先是介入材料的进步首先是介入材料的进步。MerciMerci取栓以及取栓以及PenumbraPenumbra吸栓装置吸栓装置(第一代取栓第一代取栓装置装置)曾经是血管内治疗的主要工具，但其开通率及并发症发生率并不曾经是血管内治疗的主要工具，但其开通率及并发症发生率并不能令人满意。支架样取栓器因其更高的再通率而成为目前能令人满意。支架样取栓器因其更高的再通率而成为目前AISAIS血管内治血管内治疗的主力军。这种装置的特点是主干柔软，易到达颅内迂曲血管，对血疗的主力军。这种装置的特点是主干柔软，易到达颅内迂曲血管，对血栓抓捕能力强，适合于大血管闭塞导致的栓抓捕能力强，适合于大血管闭塞导致的AISAIS患者。其在再通率方面相患者。其在再通率方面相比于第一代取栓装置有明显的优势，而这也成为近期多项随机试验阳性比于第一代取栓装置有明显的优势，而这也成为近期多项随机试验阳性结果的技术基础。目前，大血管急性闭塞后再通首选支架样取栓器已经结果的技术基础。目前，大血管急性闭塞后再通首选支架样取栓器已经成为业界的共识。优先使用支架取栓装置进行机械取栓时，成为业界的共识。优先使用支架取栓装置进行机械取栓时，可酌情使用可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置。Merci Retrieval DeviceMerci Retrieval DevicePenumbra SystemPenumbra SystemFDA 2007FDA 2007FDA 2007FDA 2007Penumbra SystemPenumbra System支架回收机械取栓支架回收机械取栓支架回收机械取栓支架回收机械取栓Castano et al.Stroke 2010;41:1836-40Castano et al.Stroke 2010;41:1836-40SWIFT Trial：SolitaireMerciNavienNavien颅内支撑导管颅内支撑导管NavienNavien颅内支撑导管颅内支撑导管L-ICAL-ICAL-ECAL-ECAL-ACAL-ACA N Navienavien ：ICAICA岩段到岩段到M2M2常规的导引导管造影常规的导引导管造影（最高到（最高到ICAICA颈段末端）颈段末端）L-MCAL-MCA其次是准确识别、多模态影像学评估可获益病例。因为应用新一其次是准确识别、多模态影像学评估可获益病例。因为应用新一代支架取栓装置对于大血管闭塞的开通具有明显优势，通过影像代支架取栓装置对于大血管闭塞的开通具有明显优势，通过影像学检查筛选出近端大血管闭塞且学检查筛选出近端大血管闭塞且CTCT或或MRMR显示灌注错配和适合的显示灌注错配和适合的梗死核心的患者，可确保入组病例能够从血管内治疗中获益。梗死核心的患者，可确保入组病例能够从血管内治疗中获益。血管内治疗一年内巨变的原因血管内治疗一年内巨变的原因最后是合理的流程，先进的理念。治疗时间越早患者获益越大。最后是合理的流程，先进的理念。治疗时间越早患者获益越大。目前国内很多医院都设立了脑卒中团队。患者到急诊室后的接诊、目前国内很多医院都设立了脑卒中团队。患者到急诊室后的接诊、检验、影像学检查、评估等可做到紧密衔接，大幅度缩短了从接检验、影像学检查、评估等可做到紧密衔接，大幅度缩短了从接诊到治疗的时间，提高了治疗效果。诊到治疗的时间，提高了治疗效果。对于发病对于发病6 h6 h内的急性前循环大血管闭塞性脑卒中，如有静脉溶栓内的急性前循环大血管闭塞性脑卒中，如有静脉溶栓禁忌，可将机械取栓作为可选择的治疗方案。有机械取栓指征时禁忌，可将机械取栓作为可选择的治疗方案。有机械取栓指征时尽快实施。尽快实施。有静脉溶栓指征时，机械取栓不妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能有静脉溶栓指征时，机械取栓不妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓。延误机械取栓。血管内治疗一年内巨变的原因血管内治疗一年内巨变的原因血管内治疗的国内疗效血管内治疗的国内疗效中国卒中中心联盟急性缺血性脑卒中血管内治疗协作组中国卒中中心联盟急性缺血性脑卒中血管内治疗协作组(ANGEL)(ANGEL)采取调查问卷方式对国内采取调查问卷方式对国内110110家医院的家医院的AISAIS血管内治疗项目负责人血管内治疗项目负责人进行了问卷调查，结果显示进行了问卷调查，结果显示AISAIS血管内治疗患者的再出血比率血管内治疗患者的再出血比率5%5%者最多者最多，占，占45.7%45.7%；血管内治疗后的再通比率为血管内治疗后的再通比率为81%90%81%90%者者最多最多，占，占32.9%32.9%；90 d90 d的良好预后的良好预后(mRS(mRS评分评分0202分分)比率为比率为50%60%50%60%者最多者最多，占，占33.8%33.8%；再通率；再通率60%60%以下的中心占年开展以下的中心占年开展1010例以上中心的比率为例以上中心的比率为8.6%8.6%，颅内出血率在颅内出血率在10%10%以上的中心占所有以上的中心占所有中心的比率为中心的比率为24.3%24.3%，90 d90 d时功能良好时功能良好(mRS(mRS评分评分0202分分)在在40%40%以下以下的中心占所有中心的比率为的中心占所有中心的比率为8.8%8.8%。血管内治疗的国内疗效血管内治疗的国内疗效AISAIS血管内治疗在国内已取得了可喜的成果，治疗的开通率和并血管内治疗在国内已取得了可喜的成果，治疗的开通率和并发症发生率与国外报道一致。但是也存在一些问题，主要是术中发症发生率与国外报道一致。但是也存在一些问题，主要是术中决策及突发问题处理、急诊治疗材料的选择和技术、并发症预防决策及突发问题处理、急诊治疗材料的选择和技术、并发症预防与处理等方面需要统一规范。与处理等方面需要统一规范。血管内治疗的未来血管内治疗的未来大量研究已经证实大量研究已经证实AISAIS血管内治疗的安全性和有效性，缺血性脑血管内治疗的安全性和有效性，缺血性脑血管病迎来了血管内治疗的春天。但是也应该清醒地认识到血管血管病迎来了血管内治疗的春天。但是也应该清醒地认识到血管内治疗内治疗只是适合于特定的脑卒中人群只是适合于特定的脑卒中人群，还需进一步设计与完成更，还需进一步设计与完成更多的临床试验以回答尚未解决的新问题，如多的临床试验以回答尚未解决的新问题，如准确判断识别能够获准确判断识别能够获益的高危益的高危AISAIS人群，完成急性卒中单元转运的相关管理方案或技人群，完成急性卒中单元转运的相关管理方案或技术要求细则术要求细则，完善患者从脑卒中发作到接受治疗的转运流程，规完善患者从脑卒中发作到接受治疗的转运流程，规范范AISAIS血管内治疗的操作细节血管内治疗的操作细节，从而使得更多的脑卒中患者能从，从而使得更多的脑卒中患者能从血管内治疗中获益。血管内治疗中获益。血管内治疗的未来血管内治疗的未来根据影像、侧支代偿等综合分析，扩大根据影像、侧支代偿等综合分析，扩大AISAIS血管内治疗的救治范血管内治疗的救治范围，而不是单