2017房颤管理指南.ppt

心房颤动心房颤动最新房颤管理指南最新房颤管理指南2012 欧洲ESC心房颤动指南2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015 中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）主要内容n n房颤的定义和分类房颤的定义和分类n n房颤的流行病学房颤的流行病学n n房颤的病因和发病机制房颤的病因和发病机制n n房颤的临床评估房颤的临床评估n n房颤的治疗目标及策略房颤的治疗目标及策略n n房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗n n房颤的率律治疗房颤的率律治疗n n房颤的上游治疗房颤的上游治疗心房颤动的定义 n n房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。n n心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。n n阵发性AFn n 7d 7dn n持续性AFn n超过超过7 7天天 n n长期持续性AFn n超过超过1212个月个月n n永久性AF 医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤是否为永久性房颤。n n非瓣膜病房颤n n指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。临床分类房颤的流行病学n n房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。n n全球房颤人口约为3300万。n n预计到2050年，我国60岁人口将增加到4亿。n n我国60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。中国房颤抗凝治疗CHADSCHADS2 2（房颤患者卒中风险评估）（房颤患者卒中风险评估）2 2的房颤患者：的房颤患者：n n欧洲华法林使用率约为欧洲华法林使用率约为5555，而中国约为，而中国约为2020。n n全球华法林全球华法林INRINR（国际标准化比值）达标率（国际标准化比值）达标率（2.02.03.03.0），平均为），平均为50.350.3，中国，中国INRINR达标率与印度相当仅为达标率与印度相当仅为3636。n n中国中国5050以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。n n中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）（医患关系）房颤病因(1)(1)常见于心脏及传导系统退行性病变常见于心脏及传导系统退行性病变(约占约占60%)60%)。(2)(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%20%。(3)(3)高血压心脏病高血压心脏病(约占约占10%)10%)。(4)(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等急性酒精中毒、手术等 。病理生理学机制 n n心房重构n n肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。n n炎症因子和氧化应激n n自主神经系统的作用心脏传导途径房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动临床评估-症状和病史n n1.心排血量可减少25%以上。n n2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。n n3.头晕、心绞痛、心衰。临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效临床评估-体格检查n n心律绝对不齐n n第一心音强弱不等n n脉搏短绌，颈静脉搏动不规则n n注意：心室律突然规整应该考虑注意：心室律突然规整应该考虑n n1 1）：恢复窦性心律）：恢复窦性心律n n2 2）：演变为房速或者房扑）：演变为房速或者房扑n n3 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。心电图特征临床评估-心电图n n心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常临床评估-实验室检查n n血清电解质n n肝功能n n肾功能n n血常规n n甲状腺功能n nBNP、TNI、D-二聚体临床评估-影像学检查n n二维超声n n经食道心脏超声（TEE）n nX线胸片n n多排CTn n心脏MRI临床评估-心脏彩超n n超声心动图：超声心动图：超声心动图：超声心动图：瓣膜情况瓣膜情况瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病右房内径右房内径RA 33RA 33-41mm41mm右室内径右室内径RV 7-23mmRV 7-23mm左房内径左房内径LA 30mmLA 160mmHg160mmHg160mmHg160mmHg）1 1 1 1A A A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1 1 1分）分）分）分）1 1 1 1或或或或2 2 2 2S S S S卒中史卒中史卒中史卒中史1 1 1 1B B B B出血史出血史出血史出血史1 1 1 1L L L LINRINRINRINR值波动值波动值波动值波动1 1 1 1E E E E老年（如年龄老年（如年龄老年（如年龄老年（如年龄65656565岁）岁）岁）岁）1 1 1 1D D D D药药药药物物物物（抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板药药药药物物物物联联联联用用用用或或或或非非非非甾甾甾甾体体体体抗抗抗抗炎炎炎炎药）或嗜酒（各药）或嗜酒（各药）或嗜酒（各药）或嗜酒（各1 1 1 1分）分）分）分）1 1 1 1或或或或2 2 2 2最高值最高值最高值最高值9 9 9 9分分分分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂：抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂：抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群酯）（达比加群酯）、比伐卢定比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班）依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（既往卒中、短暂脑缺血发作（TIATIA）或）或CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分评分2 2的的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）I IA A达比加群酯达比加群酯I IB B利伐沙班利伐沙班I IB B阿哌沙班阿哌沙班I IB B 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读抗血小板治疗n n抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低n n患者拒绝接受任何一种OAC(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗n n阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 华法林n n最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。n n开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。n nINR值持续稳定，每月监测1次。vv9058名房颤患者vv食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者vv左心耳血栓151例，左房腔23例vv华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解vv未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150华法林禁忌n n围手术期或外伤n n明显肝肾功能损害n n中重度高血压（血压160/100mmHg）n n凝血功能障碍伴有出血倾向n n活动性消化性溃疡n n妊娠n n其他出血性疾病影响INR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INR增高或发生出血性并发症的处理分类分类分类分类需采取的措施需采取的措施需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0INR3.0INR3.0，但，但，但，但5.05.05.05.0，无出血并发症，无出血并发症，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0INR5.0INR5.0，但，但，但，但9.09.09.09.0，无出血并发症，无出血并发症，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitKVitKVitK1 1 1 1（1-2.5mg1-2.5mg1-2.5mg1-2.5mg），），），），6-6-6-6-12121212小时后复查小时后复查小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量华法林开始治疗剂量华法林开始治疗剂量华法林开始治疗剂量华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症，无出血并发症，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitKVitKVitK1 1 1 1（5mg5mg5mg5mg），），），），6-126-126-126-12小小小小时后复查时后复查时后复查时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危华法林开始治疗。若患者具有出血高危华法林开始治疗。若患者具有出血高危华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子因素，可考虑输注凝血因子因素，可考虑输注凝血因子因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论严重出血（无论严重出血（无论INRINRINRINR水平如何）水平如何）水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitKVitKVitK1 1 1 1（5mg5mg5mg5mg），输注凝），输注凝），输注凝），输注凝血因子，随时监测血因子，随时监测血因子，随时监测血因子，随时监测INRINRINRINR，稳定后重新评，稳定后重新评，稳定后重新评，稳定后重新评估华法林治疗的必要性估华法林治疗的必要性估华法林治疗的必要性估华法林治疗的必要性房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：临床背景：临床背景：临床背景：n n风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病n n高危因素高危因素高危因素高危因素,年龄年龄年龄年龄 75 75 75 75 75 75 75 岁岁岁岁n n年龄年龄年龄年龄 60 60 604mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症措施：措施：推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证忌证I IA A口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择IIaIIaA A除除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全IIaIIaB B药物复律转复窦性心律的药物转复窦性心律的药物药物药物转复剂量转复剂量维持剂量维持剂量副作用副作用胺碘酮胺碘酮5mg/kg 5mg/kg 静脉静脉超过超过1 1小时小时50mg/h50mg/h低血压、心动过缓低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎延迟复律、角膜色素炎氟卡胺氟卡胺2mg/kg iv2mg/kg iv超过超过10min10min或或200-300mg po200-300mg poN/AN/A对器质性心脏病不稳定，对器质性心脏病不稳定，QRSQRS增宽，延长增宽，延长QTQT间期，因转为房间期，因转为房扑或扑或1:11:1传导增加心室率传导增加心室率伊布利特伊布利特1mg1mg静脉静脉10min10min以上以上10min10min后重后重复前述剂量复前述剂量QTQT间期延长和间期延长和TdpTdp普罗帕酮普罗帕酮2mg/kg 2mg/kg 静脉静脉10min10min以上以上或或450-600mg 450-600mg 口口服服对器质性心脏病不稳定，对器质性心脏病不稳定，QRSQRS增宽，轻度减慢心室率，也可增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或因转为房扑或1:11:1传导增加心室传导增加心室率率维纳卡兰维纳卡兰3mg/kg iv3mg/kg iv10min10min以上以上15min15min后给后给2mg/kg iv 2mg/kg iv 10min10min以上以上维持窦律的药物维持窦律的药物药物药物剂量剂量禁忌症与预防禁忌症与预防心电图心电图减慢房室结减慢房室结双异丙吡胺双异丙吡胺100-250mg tid100-250mg tid心衰心衰同用同用QTQT延长药延长药QT500QT500msms无无氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺XLXL100-200mg tid100-200mg tid200mg qd200mg qdCCr50mg/mlCCr50mg/ml，冠心病，冠心病，LVEF LVEF 传导疾病传导疾病无无普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮SRSR150-300mg tid150-300mg tid225-425mg bid225-425mg bid冠心病、冠心病、LVEF LVEF 传导疾病、肾传导疾病、肾功不全功不全轻轻索他洛尔索他洛尔80-160mg bid80-160mg bidLVLV肥大、心衰、肥大、心衰、QTQT延长、低血延长、低血钾、钾、CCr50mg/mlCCr500QT500msms与高剂量与高剂量b-b-blocherblocher同同胺碘酮胺碘酮600mg qd600mg qd4w4w400mg qd400mg qd4w4w200mg qd200mg qd同用同用QTQT延长药延长药心衰慎用、用心衰慎用、用VKAVKA、地高辛时、地高辛时减量减量QT500QT500msms房颤时，房颤时，10-10-12bpm12bpm决奈达隆决奈达隆400mg bid400mg bidIII-IVIII-IV级心衰，同用级心衰，同用QTQT延长药、延长药、CYP3A4CYP3A4抑制剂、抑制剂、CCr30mg/mlCCr500QT500msms房颤时，房颤时，10-10-12bpm12bpm房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗n n阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗n n起搏治疗房颤n n体内心房转复除颤器（IAD）n n外科迷宫术n n新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术59房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消融导管射频消融n n2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）房颤的非药物治疗导管射频消融房颤的非药物治疗导管射频消融房颤的非药物治疗导管射频消融n n2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（a，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（a，B），进入一线治疗；上游治疗1.定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物：n nACEIn nARBn n他汀类降脂药n n3多不饱和脂肪酸n n醛固酮受体拮抗剂推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平LVEFLVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的一减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种级预防，使用一种ACEIACEI或或ARBARB药物治疗是合药物治疗是合理的理的IIaIIaB B高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用ACEIACEI或或ARBARBIIbIIbB B冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理的理的IIbIIbA A无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEIACEI、ARBARB、或他汀治疗无益、或他汀治疗无益IIIIII：无益无益B B上游治疗上游治疗特殊人群的房颤患者推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平抗凝治疗适应于合并房颤的抗凝治疗适应于合并房颤的HCMHCM患者，与患者，与CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分无关评分无关I IB B预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一种种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIaIIaC C使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益时，房颤导管消融治疗可能有益IIaIIaB B可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节律控制律控制IIbIIbC C肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCMHCM）推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐荐ACSACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤I IC C无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACSACS患者，患者，推荐静脉使用推荐静脉使用-阻滞剂阻滞剂I IC CACSACS合并合并CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分评分2 2的房颤患者，除非禁忌，的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林否则推荐华法林I IC C出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率IIbIIbC C仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIbIIbC C合并急性冠状动脉综合征（合并急性冠状动脉综合征（ACSACS）的房颤患者）的房颤患者推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平除非禁忌，推荐使用除非禁忌，推荐使用-阻滞剂阻滞剂I IC C不能使用不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率剂控制心室率I IC C甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂拮抗剂I IC C肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律尝试直流电心脏电复律I IC C肺疾病肺疾病推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平房颤合并房颤合并WPWWPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律碍时，推荐立即直流电复律I IC C发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选普罗帕酮或口服胺碘酮普罗帕酮或口服胺碘酮I IC C有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路时，推荐导管消融旁路I IC C腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害，腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害，因为这些治疗可使心室率加快，因为这些治疗可使心室率加快，阻滞剂、静脉胺碘酮有阻滞剂、静脉胺碘酮有争议。争议。IIIIII：有害：有害B B预激综合征（预激综合征（WPW）推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率制静息心率I IB B房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂，但低阻滞剂，但低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎I IB B心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率制心室率I IB B运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围生理范围I IC C射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效I IC C心力衰竭心力衰竭推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平房颤患者，地高辛联合房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留的心阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的息和运动心率是合理的IIaIIaB B当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的室起搏对控制心率是合理的IIaIIaB B房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用碘酮对控制心率可能有用IIaIIaC C使用使用-阻滞剂或地高辛，单用或联合不能满意控制静阻滞剂或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮IIbIIbC C心力衰竭心力衰竭推荐推荐推荐等级推荐等级证据水平证据水平除非禁忌，推荐用除非禁忌，推荐用-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤I IA A手术后房颤患者，当手术后房颤患者，当-阻滞剂不能满意控制心率时，推阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂I IB B心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的IIaIIaA A心脏手术后有发生房颤风险的患者，可以考虑预防性使心脏手术后有发生房颤风险的患者，可以考虑预防性使用索他洛尔用索他洛尔IIbIIbB B心脏和胸外手术后心脏和胸外手术后总结总结-四大关键变化四大关键变化1.1.CHA2DS2-VASc取代CHADS22.2.阿司匹林地位下降3.3.新型抗凝药成为治疗新选择4.4.导管消融的地位更加突出5.5.我国患者评估和治疗不充分。美国美国美国美国AAFPAAFP发布发布发布发布20172017版房颤药物治疗指南版房颤药物治疗指南版房颤药物治疗指南版房颤药物治疗指南n n美国家庭医师协会（AAFP）发布了2017AAFP新发房颤药物治疗指南，旨在为初级保健医师提供临床建议。新版指南提出了5条推荐意见。本指南适用于非瓣膜性房颤，不适用于由于可逆性原因（术后、心肌梗死后或甲状腺功能亢进）或由于瓣膜疾病引发的房颤。推荐推荐1n nAAFP强烈建议，对大多数房颤患者心率控制优于节律控制（强推荐，中等质量证据）。心率控制的首选治疗药物包括非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和受体阻滞剂。某些患者可以根据症状、运动耐力和患者偏好考虑节律控制（弱推荐，低质量证据）。推荐推荐2n nAAFP建议，对于房颤患者采用宽松的心率控制（静息心率110次/分）而不是严格的心率控制（静息心率80次/分）（弱推荐，低质量证据）。n n推荐推荐3n nAAFP建议临床医生对所有考虑抗凝治疗患者的卒中和出血风险进行讨论（良好实践点）。对于房颤患者，临床医生应考虑使用连续的CHADS2评分或连续的CHA2DS2-VASc评分预测卒中风险（弱推荐，低质量证据），使用HAS-BLED预测出血风险（弱推荐，低质量证据）。n n推荐推荐4n nAAFP强烈建议房颤患者接受长期抗凝治疗，除非卒中风险小（CHADS22）或有特殊禁忌证（强推荐，高质量证据）。抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史。抗凝治疗药物包括华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班。推荐推荐5n nAAFP强烈反对大多数房颤患者使用抗凝+抗血小板双联治疗（强推荐，中等质量证据）。n n表表表表1 1根据根据根据根据CHADS2CHADS2评分治疗评分治疗评分治疗评分治疗n n 表表表表2 2 房颤患者卒中预防：口服抗凝剂房颤患者卒中预防：口服抗凝剂房颤患者卒中预防：口服抗凝剂房颤患者卒中预防：口服抗凝剂n n 表表表表3 3 双联治疗增加大出血风险双联治疗增加大出血风险双联治疗增加大出血风险双联治疗增加大出血风险n n 谢谢