CRRT治疗处方设置.ppt

CRRTCRRT治疗处方设置治疗处方设置曲靖市第二人民医院重症医学科曲靖市第二人民医院重症医学科陈萍陈萍 CRRTCRRT的定义的定义 CRRT=Continuous CRRT=Continuous 连续性连续性,Renal,Renal 肾脏肾脏,Replacement,Replacement 替代替代,Therapy Therapy 治疗。治疗。“Any extracorporeal blood purification therapy Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.aimed at being applied for 24 hours/day.”“旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化 治疗，这种治疗应该治疗，这种治疗应该2424小时小时/日持续进行。日持续进行。”Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember 1996Replacement Therapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember 1996 CRRTCRRT运行两大主体运行两大主体理论+实践医生实践+理论护士主导 患者选择1模式选择2治疗剂量选择3抗凝剂的选择4置换液的配置5CRRTCRRT治疗处方设置治疗处方设置患者选择1CRRTCRRT适应症适应症肾脏疾病中的适应证肾脏疾病中的适应证非肾脏疾病中的适应证非肾脏疾病中的适应证肾脏疾病肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病CRRTCRRT启动时机启动时机急诊指证：在一些危及生命的情况是下，不宜延迟启动RRT（严重高钾血症、严重代谢型酸中毒、重症肺水肿等）对于非威胁生命的情况，暂没有最佳的启动时机。早期启动：AKI2?晚期启动：AKI3?模式选择2 原理与机制原理与机制弥散对流吸附500 500050000弥散透析膜透析膜高浓度高浓度低浓度低浓度 弥散是清除是清除小分子的主要机制的主要机制大分子大分子负压负压压力低压力低压力高压力高对流清除中、大分子清除中、大分子 吸附吸附 有些膜材料带有吸附特性有些膜材料带有吸附特性:(:(例如例如AN69AN69膜膜)发生在膜表面的吸附发生在膜表面的吸附 机制机制清除物质清除物质对流对流(convection)(convection)小分子物质小分子物质,中分子物质中分子物质,大分子物大分子物质质弥散弥散(diffusion)(diffusion)小分子物质小分子物质吸附吸附(adsorption)(adsorption)特殊分子特殊分子 肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理 CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式模式模式特点特点SCUF缓慢超滤单纯超滤水分；高通滤器；不用透析液、置换液；不加热CVVH持续滤过持续滤过对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热CVVHD持续透析持续透析弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需用透析液、不用置换液；加热弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需用透析液、不用置换液；加热CVVHFD持续高流量透析弥散对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需用透析液、不用置换液；加热CVVHDF持续透析滤持续透析滤过过弥散对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热弥散对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热HVHD高容量透析以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎症因子、免疫因子；PEX PEX 血浆置换血浆置换去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。化后血浆及所需补充的置换液输回体内。PAP血浆吸附血浆吸附 分离的血浆通过吸附器，吸附血浆里的大分子物质，分离的血浆通过吸附器，吸附血浆里的大分子物质，CVVH CVVH 连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过血液进入血液进入血液出口血液出口废液废液高压高压低压低压置換液置換液置換液置換液ReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA对流清除流清除 置置换液液输注位置注位置-前置前置换VS后置后置换ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA滤器前稀释滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间延长治疗时间无抗凝血治疗首选无抗凝血治疗首选清除效率比后稀治疗低清除效率比后稀治疗低30%30%置置换液液输注位置注位置-前置前置换VS后置后置换ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA滤器后稀释 post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短清除效率比前稀释高30%CVVHD连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析透析液出口透析液出口透析液透析液进入进入血液进入血液出口废液废液从病人来回病人回病人高高溶质浓度溶质浓度低低溶质浓度溶质浓度PRISMAS 血液回输 透析液废液血液流入CVVHD弥散清除弥散清除 CVVHDF连续性连续性血液透析血液透析滤过滤过置換液置換液置換液置換液透析液透析液透析液透析液血液进入血液出口废液高压高压低压低压高溶质浓度低溶质浓度PRISMAS 血液回输透析液废液血液流入置換液 弥散弥散+对流清除流清除 血血 浆浆 置置 换换 MARSMARS（分子循环再吸附）（分子循环再吸附）目前目前CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式CVVH清除小分子、清除小分子、中大分子中大分子CVVHDF清除小分子、清除小分子、中大分子中大分子CVVHD清除小分子清除小分子 治疗剂量参数3 治疗剂量主要参数治疗剂量主要参数治疗量治疗量血流量血流量滤过分数滤过分数稀释方式稀释方式 治疗量治疗量定义：在连续进行CRRT24h内，单位时间单位时间单位体重的液体置换量和清除量，单位体重的液体置换量和清除量，即废液即废液量。量。单位为：单位为：ml/kg/hml/kg/h临床上以临床上以置换液（或置换液置换液（或置换液+透析液透析液）速）速率间接反映单位时间率间接反映单位时间CRRTCRRT的治疗剂量。的治疗剂量。指南推荐治疗剂量指南推荐治疗剂量治疗时间不少于治疗时间不少于8 8小时小时治疗剂量：治疗剂量：20-25ml/kg/h20-25ml/kg/h治理总量每天治理总量每天40-50L40-50L治疗时间短于治疗时间短于2424小时，可成比例增加治疗剂量，小时，可成比例增加治疗剂量，使总剂量达到使总剂量达到30L30L以上以上 血流量设置血流量设置CRRTCRRT：100-250ml/min100-250ml/min枸橼酸抗凝：枸橼酸抗凝：100-180ml/min100-180ml/minPEPE：100-130ml/min100-130ml/minDFPPDFPP：100-130ml/min100-130ml/min 滤过分数（滤过分数（FFFF）FF=每小时滤过量/60X血流速度X（1-HCT）u2012KDIGO 指南：滤过分数30%u2016 ADQI指南:滤过分数 静脉壶）静脉壶）三泵机型：三泵机型：1 1、前稀释；、前稀释；2 2、后稀释、后稀释四泵机型：四泵机型：1 1、前稀释；、前稀释；2 2、前后稀释（同时保护滤、前后稀释（同时保护滤器及静脉壶，但前稀释建议大于器及静脉壶，但前稀释建议大于50%50%）。）。CVVHDFCVVHDF稀释方式推荐：对流：流散稀释方式推荐：对流：流散=1:1=1:1，但是滤，但是滤过分数较低（过分数较低（10%10%左右），静脉壶保护优于滤器，左右），静脉壶保护优于滤器，推荐推荐后稀释为后稀释为CVVHDFCVVHDF的最佳模式的最佳模式。治疗剂量血流量前后稀释滤过分数超滤率三者之间如何联系？三者之间如何联系？抗凝方式选择4 临床常用的抗凝方法抗凝模式抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠 四、抗凝方式的选择LOREM IPSUM Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.肝素肝素优点优点缺点缺点价格低廉价格低廉代谢较快代谢较快可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和HITHIT出血发生率高出血发生率高受受AT IIIAT III水平干扰水平干扰u用法：用法：首剂首剂1500U-3000U1500U-3000U，维持，维持150-300U/h150-300U/hu局部肝素化抗凝局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。低分子肝素低分子肝素优点缺点HITHIT发生率低发生率低半衰期长半衰期长潜在出血风险潜在出血风险拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和u用法：用法：首剂首剂1500U-3000U1500U-3000U，维持，维持150-300U/h150-300U/huCRRTCRRT结束后滞后的抗凝效果可结束后滞后的抗凝效果可长达长达4H4H 无肝素抗凝无肝素抗凝优点缺点出血风险低出血风险低血液丢失多血液丢失多超滤未达标超滤未达标护士工作强度大护士工作强度大治疗时间无法保证治疗时间无法保证u凝血几乎是必然要发生的事情！凝血几乎是必然要发生的事情！还有别的优势吗？枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流优点缺点几乎无出血风险几乎无出血风险滤器寿命长滤器寿命长协同抗炎抗氧化应协同抗炎抗氧化应激激降低危重患者死亡降低危重患者死亡率率操作相对复杂操作相对复杂 枸橼酸抗凝机制枸橼酸抗凝机制 citrate+Ca2+citrate+Ca2+枸橼酸枸橼酸螯合钙螯合钙研究显示，研究显示，当当iCaiCa浓度浓度0.4mmol/L0.4mmol/L时，时，血液不易凝固。血液不易凝固。45钙在血浆的分布钙在血浆的分布总钙 2.2-2.6 mmol/L离子钙(50%)1.1-1.3 mmol/L蛋白结合钙(40%)0.95-1.2 mmol/L结合钙结合钙 (10%)(10%)(钙盐、磷酸钙钙盐、磷酸钙)0.05 0.05 mmolmmol/L/L参与凝血 枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝Ca+mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响0.250.45体外抗凝最佳Ca2浓度浓度依赖James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586 各种抗凝各种抗凝剂的的对比比抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点肝素u价格便宜，抗凝效果确切u易检测-特异拮抗剂uCRRT过程中一般不被清除u出血倾向u血栓性血小板减少u药代动力学多变低分子肝素uHIT/出血风险降低u稳定药代动力学u拮抗剂不易中和u监测困难无抗凝剂u出血风险低u超滤未达标u血液丢失多u护士工作强度大枸橼酸钠抗凝剂u不易出血u抗凝效果稳定持久u滤器管路寿命较长u抗凝监测方便u增加生物相容性u操作相对复杂 众多医院众多医院CRRTCRRT抗凝首抗凝首选枸枸橼酸酸钠抗凝抗凝剂u解放军总医院解放军总医院u北京协和医院北京协和医院u海军总医院海军总医院u解放军解放军304304医院医院 u 抗凝方式抗凝方式 置换液配置5 机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.255mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据)。重症患者CRRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级)ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会 碳酸氢盐配方碳酸氢盐配方协和医院配方协和医院配方低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙,高钾可不加KCl,酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。糖尿病减少葡萄糖用量。NS 2000mLGS(5%)500mLNaHCO3(5%)125mLMgSO4(25%)1mL葡萄糖酸钙(10%)10mLKCl(10%)5mL 上海中山医院配方及成分上海中山医院配方及成分配方用量（mL）成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸钙(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939渗透压301305 我科置换液成品我科置换液成品 我科置换液常用配方我科置换液常用配方NS 4000mLGS(5%)1000mLNaHCO3(5%)250mLMgSO4(25%)2mL葡萄糖酸钙(10%)20mLKCl(10%)1mL 我科我科CRRTCRRT处方处方 机型：贝朗机型：贝朗模式：模式：CVVHCVVH血流量：血流量：120ml/h120ml/h置换液速度：置换液速度：2000ml/h2000ml/h稀释方式：前稀释稀释方式：前稀释抗凝方式：枸橼酸抗凝抗凝方式：枸橼酸抗凝枸橼酸速度：枸橼酸速度：150ml/h150ml/h10%10%葡萄糖酸钙：葡萄糖酸钙：10ml/h10ml/h每小时脱水量：每小时脱水量：100100毫升毫升 我科我科CRRTCRRT护理记录单护理记录单 谢谢！