2013心力衰竭诊治.ppt

心力衰竭诊治进展心力衰竭诊治进展中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院李向平李向平流行病学流行病学l心衰是心血管疾病的最后战场心衰是心血管疾病的最后战场l“五高五高”：发病率高、致残率高、死亡：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高率高、住院率高、治疗费高l目前全球心衰患者的数量高达目前全球心衰患者的数量高达2250万万l并且仍以并且仍以每年每年200万万的速度递增的速度递增l5年年存活率存活率与与恶性肿瘤相仿恶性肿瘤相仿中国心衰的患病率中国心衰的患病率2003年全国年全国10省市抽样调查显示：省市抽样调查显示：中国心衰患病率为中国心衰患病率为0.9%，并随着年龄的增长而升高，并随着年龄的增长而升高4.顾东风,等.中华心血管杂志2003;31(1):3-6.2012、2013年欧美先后公布心衰诊治新指南年欧美先后公布心衰诊治新指南2012年年ESC急慢性心力衰竭急慢性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南2.McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847.20132013年年ACCF/AHAACCF/AHA心力衰竭管理指南心力衰竭管理指南慢性心力衰竭的诊治慢性心力衰竭的诊治HFrEFHFrEF和和HFpEFHFpEF的定义的定义lHFrEF(HFWithReducedEF)即射血分数降低即射血分数降低的心衰或收缩性心衰，是指临床上诊断为心衰且的心衰或收缩性心衰，是指临床上诊断为心衰且LVEF40%者，者，HFrEF常伴有不同程度常伴有不同程度LV扩大和扩大和舒张功能障碍。舒张功能障碍。lHFpEF(HFWithPreservedEF)即射血分数保即射血分数保留的心衰或舒张性心衰，留的心衰或舒张性心衰，LVEF在在40%50%之间，之间，收缩功能无明显降低，常见于有高血压病史的老收缩功能无明显降低，常见于有高血压病史的老年女性，在肥胖、冠心病、糖尿病、房颤和高脂年女性，在肥胖、冠心病、糖尿病、房颤和高脂血症患者中也常见。其诊断标准如下：血症患者中也常见。其诊断标准如下：(a)有有HF的临床症状和体征的临床症状和体征;(b)有有LVEF保留或正常的证据保留或正常的证据;(c)经多普勒心脏超声检查或心导管检查有经多普勒心脏超声检查或心导管检查有LV舒张功能舒张功能障碍的证据。障碍的证据。HFrEFHFrEF和和HFpEFHFpEF的定义的定义 分类分类EF()描描述述1.射血分数降低的心射血分数降低的心衰（衰（HFrEF）40也指收缩性也指收缩性HF。随机的临床试验主要纳入。随机的临床试验主要纳入HFrEF的患者，至今仅仅是在这些患者有效的患者，至今仅仅是在这些患者有效的治疗已得到证实。的治疗已得到证实。2.射血分数保留的心射血分数保留的心衰（衰（HFpEF）50也指舒张性也指舒张性HF。已经使用几种不同的标准来进。已经使用几种不同的标准来进一步定义一步定义HFpEF。HFpEF的诊断是挑战性的诊断是挑战性的，因为它主要是一种排除提示的，因为它主要是一种排除提示HF症状的症状的其他潜在非心脏原因的诊断。至今其他潜在非心脏原因的诊断。至今，有效，有效的治疗尚未明确。的治疗尚未明确。a.HFpEF，临界的，临界的41-49这些患者分入临界或中间组。他们的特征、治这些患者分入临界或中间组。他们的特征、治疗方式和预后似乎与疗方式和预后似乎与HFpEF相似。相似。b.HFpEF，已改善，已改善40已经认识到过去曾有已经认识到过去曾有HFrEF的的HFpEF亚组，这亚组，这些些EF改善或恢复的患者临床上与持续改善或恢复的患者临床上与持续EF保保留或留或EF降低的患者是不同的。为更好地认降低的患者是不同的。为更好地认识这些患者的特征，需要进一步的研究。识这些患者的特征，需要进一步的研究。心衰分期心衰分期lACCF/AHA心衰分期（阶段）心衰分期（阶段）l包括心衰发生和进展的全过程，提供了从防包括心衰发生和进展的全过程，提供了从防到治的全面概念到治的全面概念lNYHA心功能分级心功能分级l重点是运动能力和疾病的症状状态重点是运动能力和疾病的症状状态l两者提供了关于心衰存在和严重程度的两者提供了关于心衰存在和严重程度的有用而互补的信息有用而互补的信息HFHF分期与分期与NYHANYHA心功能分级的比较心功能分级的比较ACCF/AHA心衰分期心衰分期NYHA心功能分级心功能分级A存在存在HF高危但没有结构性心高危但没有结构性心脏病或脏病或HF的症状的症状无无B有结构性心脏病但没有有结构性心脏病但没有HF的的体征或症状体征或症状I体力活动不受限制，日常体力活体力活动不受限制，日常体力活动不引起动不引起HF的症状。的症状。C有结构性心脏病既往或当前有有结构性心脏病既往或当前有HF的症状的症状I体力活动不受限制，日常体力活体力活动不受限制，日常体力活动不引起动不引起HF的症状。的症状。II体力活动轻度受限，静息时舒适，体力活动轻度受限，静息时舒适，但日常体力活动引起但日常体力活动引起HF的症的症状。状。III体力活动显著受限，静息时舒适，体力活动显著受限，静息时舒适，但低于日常活动可引起但低于日常活动可引起HF的的症状。症状。D需要特殊干预的难治性需要特殊干预的难治性HFIV进行任何体力活动都出现进行任何体力活动都出现HF症状，症状，或静息时有或静息时有HF症状。症状。心功能评估心功能评估lNYHA心功能分级心功能分级l6分钟步行试验：分钟步行试验：l6分钟步行距离分钟步行距离300m提示预后不良提示预后不良l150m重重度心度心衰衰l150-450m中度心中度心衰衰l450m轻度轻度心衰心衰l血浆脑钠肽血浆脑钠肽(BNP)和和N末端脑钠肽前体末端脑钠肽前体（NT-proBNP）测定）测定Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18 minWALLSTRESSt1/2=60-120 minBNP与与NT-proBNP的合成与分泌的合成与分泌BNP/NT-proBNP检测的意义检测的意义（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断（2 2）心衰的危险分层心衰的危险分层（3 3）评估心衰的预后评估心衰的预后（4 4）指导心衰的治疗指导心衰的治疗2013ACCF/AHA指南对指南对HF生物标志物测定的推荐生物标志物测定的推荐生物标志物生物标志物情情况况推荐类推荐类别别证据水证据水平平利钠肽利钠肽HF的诊断或排除的诊断或排除非卧床，急性非卧床，急性IAHF的预后的预后非卧床，急性非卧床，急性IA达到指南指导药物达到指南指导药物治疗治疗非卧床非卧床IIaB指导急性失代偿性指导急性失代偿性HF治疗治疗急性急性IIbC心肌损伤标志物心肌损伤标志物附加危险分层附加危险分层急性，非卧床急性，非卧床IA心肌纤维化标志物心肌纤维化标志物附加危险分层附加危险分层非卧床非卧床IIbB急性急性IIbA利钠肽浓度升高的可能原因利钠肽浓度升高的可能原因心脏原因心脏原因心衰，包括右室综合征心衰，包括右室综合征ACS心肌疾病，包括左室肥厚心肌疾病，包括左室肥厚瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病心包疾病心包疾病房颤房颤心肌炎心肌炎心脏手术心脏手术心脏复律心脏复律非心脏原因非心脏原因高龄高龄贫血贫血肾功能衰竭肾功能衰竭肺部疾病：阻塞性睡眠呼吸暂停，肺部疾病：阻塞性睡眠呼吸暂停，重症肺炎，肺动脉高压重症肺炎，肺动脉高压危重疾病危重疾病细菌性脓毒症细菌性脓毒症严重烧伤严重烧伤中毒中毒-代谢损害，包括癌症化疗和代谢损害，包括癌症化疗和中毒中毒对对于于疑疑诊诊心心衰衰患患者者的的诊诊断断流流程程图图2012 ESC指南初始心肌损伤初始心肌损伤初始心肌损伤初始心肌损伤心肌梗死心肌梗死血液动力负荷过重血液动力负荷过重炎症炎症继发性介导因素继发性介导因素继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素、血管紧张素去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激炎症性细胞因子、氧化应激心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构心肌细胞肥大心肌细胞肥大胚胎基因表型胚胎基因表型心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡细胞外基质变化细胞外基质变化疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展症状症状并发症并发症死亡死亡心衰的病理生理机制心衰的病理生理机制心衰是一种进行性、自身不断发展的疾病心衰是一种进行性、自身不断发展的疾病心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变l短期改善血液动力学短期改善血液动力学:l20世纪70年代以前，治疗以洋地黄强心药及利尿剂为主。l20世纪70年代到90年代，治疗以血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物为核心。l长期生物学治疗长期生物学治疗:l20世纪90年代以后，认识到心衰时交感神经和RAAS激活、体液因子分泌增多的不利作用。l修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。l目前治疗核心目前治疗核心以以ACEI、-阻滞剂等神经内分泌拮抗剂阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为主为主治疗原则和目的治疗原则和目的v减轻心脏负荷，增加心排量，缓解临床症减轻心脏负荷，增加心排量，缓解临床症状，改善生活质量状，改善生活质量v阻止和延缓心肌重塑及心肌损害进一步加阻止和延缓心肌重塑及心肌损害进一步加重，改善长期预后，降低住院率和病死率重，改善长期预后，降低住院率和病死率治疗方法治疗方法l针对病因和诱因治疗针对病因和诱因治疗l一般治疗一般治疗l限制体力活动、控制钠盐摄入、心理治疗；限制体力活动、控制钠盐摄入、心理治疗；l监测体重（监测体重（3天体重增加天体重增加2kg以上提示隐性水肿）以上提示隐性水肿）l药物治疗药物治疗l利尿剂利尿剂l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)抑制剂抑制剂l受体阻滞剂受体阻滞剂l正性肌力药：洋地黄类、非洋地黄类正性肌力药：洋地黄类、非洋地黄类l其他药物：肼苯达嗪和硝酸异山梨酯其他药物：肼苯达嗪和硝酸异山梨酯l非药物治疗：非药物治疗：CRT、ICD、CRT-D、心脏辅助装置、心脏辅助装置、心脏移植等心脏移植等利尿剂利尿剂l心衰治疗的基础心衰治疗的基础l缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和生存率和生存率l所有有液体潴留证据或原先有液体潴留所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者均应使用者均应使用l必须与必须与ACEIACEI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用推荐用于治疗慢性推荐用于治疗慢性HFHF的口服利尿剂的口服利尿剂药药物物初始每日初始每日剂剂量量最大每日最大每日总剂总剂量量作用持作用持续时间续时间攀利尿攀利尿剂剂呋呋塞米塞米20 to 40 mg once or twice 600 mg6 to 8 h托拉塞米托拉塞米10 to 20 mg once 200 mg 12 to 16 h 噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 mg once or twice200 mg 6 to 12h保保钾钾利尿利尿剂剂阿米洛利阿米洛利5 mg once20 mg24h螺内螺内酯酯12.5 to 25.0 mg once50 mg1to 3h氨苯蝶氨苯蝶啶啶50 to 75 mg twice 200mg7to 9h抑制交感和抑制交感和RAASRAAS的药物的药物l心心衰衰治疗的关键治疗的关键l改善症状改善症状l改善心功能改善心功能l阻止或逆转左室重塑阻止或逆转左室重塑l提高生存率提高生存率l此类药物包括：此类药物包括：ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBARB和醛和醛固酮固酮受体拮抗剂受体拮抗剂ACEIACEIlACEIACEI是治疗心衰的基石和首选药物是治疗心衰的基石和首选药物l慢性心衰患者都必须终身应用，包括慢性心衰患者都必须终身应用，包括B期期无症状性心衰和无症状性心衰和A期期人群。人群。l从小剂量开始，直至目标剂量或患者能从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。够耐受的最大剂量。l注意监测血压、血钾和肾功能。注意监测血压、血钾和肾功能。39项试验的荟萃分析结果项试验的荟萃分析结果显示了显示了ACEI对心衰的显著益处对心衰的显著益处ACEIACEI组降低组降低2424 P0.001 ACEIACEI降低降低3535P5.5mmol/L5.5mmol/L）v以下情况慎用：血肌酐水平显著升高以下情况慎用：血肌酐水平显著升高225mol/L225mol/L（3mg/dl3mg/dl）、低血压（收缩压）、低血压（收缩压90 mmHg90 mmHg）ARBlARB可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI的患者的患者l应用要点：应用要点：lARBARB可用于可用于A A期患者，以预防心衰的发生；亦可用期患者，以预防心衰的发生；亦可用于于B B、C C和和D D期患者。期患者。l从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。l需监测血压、肾功能和血钾需监测血压、肾功能和血钾常用常用ARBARB的参考剂量的参考剂量起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量l坎地沙坦坎地沙坦4mgQD32mgQDl氯沙坦氯沙坦25mgQD50150mgQDl缬沙坦缬沙坦20mgQD160mgBID受体阻滞剂受体阻滞剂l慢性心衰治疗必不可少的药物：慢性心衰治疗必不可少的药物：lNYHANYHA、级均需无限期使用级均需无限期使用，NYHA NYHA 级待病情稳定后使用级待病情稳定后使用l应在应在ACEIACEI和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用受体阻滞剂受体阻滞剂l从极小剂量开始，逐渐增加剂量。从极小剂量开始，逐渐增加剂量。l目标剂量：清晨静息心率目标剂量：清晨静息心率55556060次次/分，不能分，不能按照患者治疗反应来确定剂量按照患者治疗反应来确定剂量l监测：心率、血压、液体潴留监测：心率、血压、液体潴留推荐使用的推荐使用的受体阻滞剂制剂、剂量受体阻滞剂制剂、剂量起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔6.25mg,tid50mg,tid琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔12.5-25mg/d200mg/d比索洛尔比索洛尔1.25mg/d10mg/d卡维地洛尔卡维地洛尔3.125mg,bid50mg,bidACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡相对危险相对危险24%ACE抑制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡相对危险相对危险36%醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂l应用要点应用要点l适用于适用于NYHA-NYHA-级的中、重度心衰患者；级的中、重度心衰患者；AMIAMI后并后并发心衰且发心衰且LVEF40%LVEF1年的年的HFrEF患者，推患者，推荐荐ICD治疗作为治疗作为SCD的一级预防的一级预防IA对于经对于经GDMT、LVEF35、窦性心律、窦性心律、LBBB伴伴QRS150ms、NYHAII,III级或不卧床级或不卧床IV级的患者，级的患者，CRT是指征是指征IA(III/IV)B(II级级)对于对于MI后至少后至少40天、经天、经GDMT、LVEF30、NYHAI级、预期其生存级、预期其生存1年的年的HFrEF患者，推荐患者，推荐ICD治治疗作为疗作为SCD一级预防一级预防IB对于经对于经GDMT、LVEF35、窦性心律、窦性心律、非非LBBB图形伴图形伴QRS150ms、NYHAIII/不不卧床卧床IV级级的患者，的患者，CRT是有用的是有用的IIaA对于经对于经GDMT、LVEF35、窦性心律、窦性心律、LBBB伴伴QRS120-149ms、NYHAII、III级或不卧床级或不卧床IV级级的患者，的患者，CRT是有用的是有用的IIaB对于经对于经GDMT、LVEF35的的AF患者，如患者，如果果a）患者需要心室起搏或其他方面满足）患者需要心室起搏或其他方面满足CRT标准和标准和b）房室结消融或药物心率控）房室结消融或药物心率控制将允许制将允许CRT近近100心室起搏时，心室起搏时，CRT可可能是有用的能是有用的IIaB对于经对于经GDMT、LVEF35、拟行一个新、拟行一个新装置植入或更换并预期需要装置植入或更换并预期需要40的心室起的心室起搏的患者，搏的患者，CRT可能有用的可能有用的IIaC对对C C阶段阶段HFHF管理装置治疗的推荐管理装置治疗的推荐对于对于NYHAI、II级、级、非非LBBB图形图形伴伴QRS时限时限150ms的患者，的患者，不推荐不推荐CRTIIIB对于因合并症或虚弱限制其以良好对于因合并症或虚弱限制其以良好功能状态生存预期不足功能状态生存预期不足1年的患年的患者，者，CRT不是指征不是指征IIIC推推 荐荐推荐推荐类别类别证证据水平据水平因液体因液体负负荷荷过过重住院的重住院的HF患者，患者，应应当静脉当静脉使用利尿使用利尿剂剂治治疗疗I B正在接受攀利尿正在接受攀利尿剂剂治治疗疗的的HF患者，患者，应给应给予予一次大于其一次大于其长长期每天口服期每天口服剂剂量的胃量的胃肠肠外外剂剂量，然后量，然后应连续应连续地地调调整整I B在用在用GDMT因因HF加重需住院的加重需住院的HFrEF患者患者应继续应继续用用GDMT，除非血流，除非血流动动力学不力学不稳稳定或有禁忌症定或有禁忌症I B在在优优化了容量状化了容量状态态和停止了静脉内用和停止了静脉内用药药后，后，推荐以小推荐以小剂剂量开始量开始B阻滞阻滞剂剂治治疗疗I B对对于因于因HF住院的患者，推荐住院的患者，推荐预预防血栓栓塞防血栓栓塞I B在在对对包括利尿包括利尿剂剂在内的在内的HF药药物物调调整期整期间间，应应当当监测监测血血电电解解质质、尿素氮和肌、尿素氮和肌酐酐I C2013ACCF/AHA住院住院HF患者的治疗推荐患者的治疗推荐2013ACCF/AHA住院住院HF患者的治疗推荐患者的治疗推荐当利尿不充分当利尿不充分时时，采用如下措施是合理的：，采用如下措施是合理的：A）加大静脉内攀利尿）加大静脉内攀利尿剂剂的的剂剂量；或量；或B）加用第二）加用第二类类利尿利尿剂剂（如（如噻嗪类噻嗪类）IIa BB可以考可以考虑虑小小剂剂多巴胺多巴胺输输入与攀利尿入与攀利尿剂联剂联用用以改善利尿以改善利尿IIb B对显对显著容量著容量负负荷荷过过重患者可以考重患者可以考虑虑超超滤滤IIb B对对有有难难治性充血症状的患者可以考治性充血症状的患者可以考虑虑超超滤滤IIb C对对于于稳稳定的定的HF患者，作患者，作为对为对利尿治利尿治疗疗的一的一种种辅辅助，可以考助，可以考虑虑静脉内用硝酸甘油、硝静脉内用硝酸甘油、硝普普钠钠或奈西利或奈西利肽肽IIb A对对因容量因容量负负荷荷过过重和重和严严重低重低钠钠血症的患者，血症的患者，可以考可以考虑虑用血管加用血管加压压素拮抗素拮抗剂剂IIb B慢性心衰诊治慢性心衰诊治小结小结l慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。慢性心衰发病率、死亡率高，重在早期防治。l慢性心衰以药物治疗为主慢性心衰以药物治疗为主 lACEI(ACEI(或或ARB)ARB)和和 受体阻滞剂是治疗慢性心衰的基石。受体阻滞剂是治疗慢性心衰的基石。l必要时可加用必要时可加用利尿剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂、地高辛。醛固酮拮抗剂、地高辛。l有选择的病例应用有选择的病例应用CRTCRT、ICDICD、CRT-DCRT-D，有助于改有助于改善症状、降低猝死。善症状、降低猝死。急性心力衰竭的诊治2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南急性左心衰竭的常见病因1.1.慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2.2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3.3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4.4.心肾综合征心肾综合征 5.5.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制右心室梗死右心室梗死右心室梗死右心室梗死右侧心瓣膜右侧心瓣膜右侧心瓣膜右侧心瓣膜病病病病急性大块肺急性大块肺急性大块肺急性大块肺栓塞栓塞栓塞栓塞主要是以下主要是以下3 3个方面个方面:很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约 10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷 增加和扩张导致右心衰。增加和扩张导致右心衰。不常见，多为慢性右心衰竭，只有急性加重不常见，多为慢性右心衰竭，只有急性加重 时才表现为急性右心衰竭。时才表现为急性右心衰竭。急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病考虑肺部疾病或其他疾病或其他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度度、确确定定病因病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛毛花甙花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正正性性肌肌力药物、缩血管药物等力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气和血液净化等和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治治疗方案疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100mmHg100mmHg9090100mmHg100mmHg90mmHg90mmHg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B B型利型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。量负荷过重的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1)(1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2)(2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克(?)患者。患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新活素完全相同。国内制剂商品名为新活素(rhBNPrhBNP)。主要药理作用是主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量，降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量，故将其归类为血管扩张剂。故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMAC VMAC 和和 PROACTIONPROACTION 研究表明，该药的应用可以带来临研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰推荐应用于急性失代偿性心衰。应用方法应用方法应用方法应用方法：先给予负荷剂量：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，继以继以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1静脉滴注；也可以不用负静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般疗程一般3d-7d3d-7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）2012ESC指南药物治疗 （五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 此类药物能轻度增加心输出量和降低左心室充此类药物能轻度增加心输出量和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。逐渐增加剂量，短期应用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。低病死率有益。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接肾上腺素能刺激，可用于正接受受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）非药物治疗（一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）适应证：适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；克，且不能由药物治疗纠正；(2(2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠如机械并发症）的严重冠心病；心病；(3(3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率2525次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。到意识状态的患者。非药物治疗非药物治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用：（1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2 2）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠110mmol/L110mmol/L）且有相应的临床症）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；（3 3）肾功能进行性减退，血肌酐）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急或符合急性血液透析指征的其他情况。性血液透析指征的其他情况。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）非药物治疗（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置（ECMO)ECMO)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。脏移植或心肺移植的过渡。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）(五五)外科手术外科手术急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。确诊后即应采用规范的处理流程。初始治疗包括吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙初始治疗包括吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂、毛花甙C C、氨、氨茶碱等。茶碱等。初始治疗仍不能缓解病情者应做进一步治疗，可根据收缩压和初始治疗仍不能缓解病情者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。药和缩血管药。病情严重或心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，病情严重或心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABPIABP、机械通气支持、血、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗的动态测定有助于指导急性心衰的治疗要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。