6)诊断试验.ppt

1诊断试验研究与评价（下）诊断试验研究与评价（下）n 似然比的应用似然比的应用n n 诊断性研究的精确性评价诊断性研究的精确性评价n 诊断性研究的收益性评价诊断性研究的收益性评价n 提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法 2 似然似然比（比（LRLR）也是反映诊断试验真实性的一也是反映诊断试验真实性的一种指标，是可以同时反映灵敏度和特异度的复种指标，是可以同时反映灵敏度和特异度的复合指标。合指标。即有病者得出某一试验结果的概率与无病者即有病者得出某一试验结果的概率与无病者得出这一概率可能性的比值。得出这一概率可能性的比值。似然比似然比3特点：特点：1 1、适用于连续数据；、适用于连续数据；2 2、比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影、比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响。响。3 3、它的不足之处为是比而不是率，应用时需要、它的不足之处为是比而不是率，应用时需要换算。换算。用途：用于估计疾病的概率用途：用于估计疾病的概率 4 指标的含义与计算公式：指标的含义与计算公式：指标的含义与计算公式：指标的含义与计算公式：1 1 1 1、阳性似然比即正确判断阳性的可能性是错判阳性、阳性似然比即正确判断阳性的可能性是错判阳性、阳性似然比即正确判断阳性的可能性是错判阳性、阳性似然比即正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数。此值愈大，此诊断方法愈好。可能性的倍数。此值愈大，此诊断方法愈好。可能性的倍数。此值愈大，此诊断方法愈好。可能性的倍数。此值愈大，此诊断方法愈好。2 2 2 2、阴性似然比即阴性似然比即阴性似然比即阴性似然比即错错错错判断阴性的可能性是正确判断判断阴性的可能性是正确判断判断阴性的可能性是正确判断判断阴性的可能性是正确判断阴性的可能性的倍数。此阴性的可能性的倍数。此阴性的可能性的倍数。此阴性的可能性的倍数。此值值值值愈小，此愈小，此愈小，此愈小，此诊诊诊诊断断断断试验试验试验试验方法愈方法愈方法愈方法愈好好好好。5似然比的计算疾病疾病疾病疾病非疾病非疾病非疾病非疾病试验试验试验试验+a(a/a+c)a(a/a+c)b(b/b+d)b(b/b+d)试验试验试验试验-c(c/a+c)c(c/a+c)d(d/b+d)d(d/b+d)TotalTotala+ca+cb+db+da+b+c+da+b+c+d +LR=?-LR=?+LR=?-LR=?+LR=Sen/(1-Spe)+LR=Sen/(1-Spe)-LR=(1-Sen)/Spe-LR=(1-Sen)/Spe6似然比意义似然比意义n n试验的结果使患病的概率提高或降低多试验的结果使患病的概率提高或降低多少少n nLR10或或LR=100=100 50(6)50(6)1300(70)1300(70)45-9945-99 75(9)75(9)400(22)400(22)试验试验试验试验-35-4435-44 35(4)35(4)45(2)45(2)25-3425-34 60(7)60(7)50(3)50(3)15-2415-24 65(8)65(8)30(2)30(2)试验试验试验试验+=14=100 50(6)1300(70)45-9975(9)400(22)35-4435(4)45(2)25-3460(7)50(3)15-2465(8)30(2)=14530(65)20(1)合计815(100)1845(100)n验前概率验前概率20，验前比，验前比0.2/(1-0.2)=1/4n验后比验前比验后比验前比似然比似然比(1/4)20.50n验后概率验后概率0.5/(1+0.5)33n结论：铁蛋白试验后，患者缺铁性贫血概率增加结论：铁蛋白试验后，患者缺铁性贫血概率增加LR=6/70LR=9/22LR=4/2LR=7/3LR=8/2LR=65/1由于是连续资料，这种方法不妥，由于是连续资料，这种方法不妥，应重新计算应重新计算17似然比应用举例n n例例例例 2.2.一一一一小小小小孩孩孩孩发发发发热热热热39.339.30 0C C以以以以上上上上，并并并并有有有有上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染症症症症状状状状，诊诊诊诊为为为为病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染，但但但但WBCWBC计计计计数数数数为为为为2200022000。设设设设验验验验前前前前概概概概率率率率为为为为50%50%。问患者患隐匿性菌血症的概率？。问患者患隐匿性菌血症的概率？。问患者患隐匿性菌血症的概率？。问患者患隐匿性菌血症的概率？n n根据文献提供患隐匿性菌血症根据文献提供患隐匿性菌血症根据文献提供患隐匿性菌血症根据文献提供患隐匿性菌血症WBCWBC资料：资料：资料：资料：病人比率病人比率病人比率病人比率非病人比率非病人比率非病人比率非病人比率5000=25000=25000 23 233 318计算结果：似然比似然比似然比似然比(+)(+)LR1=0/7=0LR1=0/7=0LR2=8/36=0.22LR2=8/36=0.22LR3=27/34=0.79LR3=27/34=0.79LR4=27/15=1.8LR4=27/15=1.8LR5=15/5=3LR5=15/5=3LR6=23/3=7.7LR6=23/3=7.7n验前概率50，n验前比0.5/(1-0.5)=1n验后比验前比似然比133n验后概率3/(1+3)=75%19应用三n n 如果有一个及以上试验计算疾病的如果有一个及以上试验计算疾病的概率时，这几个试验又是相互独立概率时，这几个试验又是相互独立的，可以用下列公式加以综合：的，可以用下列公式加以综合：n n 验后比验后比=验前比验前比LR1LR220应用举例：一位一位35岁健康无症状的女性在每年例行检查岁健康无症状的女性在每年例行检查时，发现运动试验阳性，再做铊应激试验也时，发现运动试验阳性，再做铊应激试验也是阳性，问这名妇女患冠心病概率是多少？是阳性，问这名妇女患冠心病概率是多少？n n查文献，无症状妇女查文献，无症状妇女30-3930-39岁冠心病概率为岁冠心病概率为0.3%0.3%，运动试验，运动试验STST段压低大于段压低大于1MM1MM，LR1=5.9LR1=5.9，铊应激试验阳性，铊应激试验阳性，LR2=5.7LR2=5.7，则：，则：验后比验后比=（3/9973/997）5.75.9=0.15.75.9=0.1验后概率验后概率=0.1/1.1=9%=0.1/1.1=9%21二、诊断试验精确性评价二、诊断试验精确性评价 诊断试验的精确性或可靠性是从另一个角度来评价诊断试验，是指诊断断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。研究中，几乎所有观察测量都存在测量变异，这种变异可来自于多个方面如观察者、试剂等。诊断试验精确性评价指标主要是用来评价测量变异的大小。22 诊断试验的精确性评价的目的：测量各种变诊断试验的精确性评价的目的：测量各种变异的大小。异的大小。评价指标：评价指标：n n计量资料：标准差、变异系数计量资料：标准差、变异系数n n计数资料：符合率、计数资料：符合率、KappaKappa值值观察符合率又称为观察一致率，其计算公式为：观察符合率又称为观察一致率，其计算公式为：上述符合率为观察符合率，其部分可以单上述符合率为观察符合率，其部分可以单独由机会造成，为了排除机遇对符合率的影响，独由机会造成，为了排除机遇对符合率的影响，可用可用KappaKappa值来评价符合情况。值来评价符合情况。23KappaKappa值：是判断不同观察者间，校正机值：是判断不同观察者间，校正机遇一致率后的观察一致率指标，常用于比较两遇一致率后的观察一致率指标，常用于比较两者的一致性。者的一致性。计算步骤：计算步骤：1 1、观察一致率、观察一致率(popo)=(a+d)/N)=(a+d)/N 2 2、机遇一致率机遇一致率 3 3、非机遇一致率非机遇一致率1 1机遇一致率机遇一致率4 4、实际一致率观察一致率机遇一致率、实际一致率观察一致率机遇一致率24n n判断临床意见一致性的符合率判断临床意见一致性的符合率kappakappa值值 Kappa值0.55还可采用简化公式还可采用简化公式计算：计算：Kappa值值25 诊诊断断试试验验精精确确性性的的评评价价指指标标n nKappaKappa值表示不同人判断同一批结果，或同一值表示不同人判断同一批结果，或同一人不同时间判断同一批结果的一致性强度。人不同时间判断同一批结果的一致性强度。KappaKappa值愈高表示一致性愈好。值愈高表示一致性愈好。KappaKappa值值一致强度一致强度0 0弱弱0-0.200-0.20轻轻0.21-0.400.21-0.40尚好尚好0.41-0.600.41-0.60中度中度0.61-0.800.61-0.80高度高度0.81-1.000.81-1.00最强最强Kappa值判断标准26影响试验可靠性的因素：n n所使用的仪器、药品和试剂的变异 n n测量变异 测量变异尚包括观察者间误差（inter-observer error）和观察者自身误差（intra-observer error）n n生物学变异 实际上，临床上获得的测量值是上述几种影响试验可靠性的因素的累加值 27两位专家检查两位专家检查100100例视网膜炎病人结果比较例视网膜炎病人结果比较B B专家判断结果专家判断结果专家判断结果专家判断结果无无无无轻轻轻轻中中中中重重重重合计合计合计合计A A专家判断结果专家判断结果专家判断结果专家判断结果无无无无24245 52 20 03131轻轻轻轻4 418182 21 12525中中中中1 13 318182 22424重重重重1 12 25 512122020合计合计合计合计3030282827271515100100观察者之间的误差观察者之间的误差28同一专家两次检查同一专家两次检查100100张肺癌细胞涂片结果比较张肺癌细胞涂片结果比较第二次结果第二次结果第二次结果第二次结果不满意不满意不满意不满意阴性阴性阴性阴性模棱模棱模棱模棱疑似疑似疑似疑似阳性阳性阳性阳性合计合计合计合计第一次结果第一次结果第一次结果第一次结果不满意不满意不满意不满意2 21 11 10 00 04 4阴性阴性阴性阴性7 7262619191 10 05353模棱模棱模棱模棱4 42 211115 53 32626疑似疑似疑似疑似0 00 01 16 66 61313阳性阳性阳性阳性1 10 00 00 04 45 5合计合计合计合计14142929323212121313100100同一观察者两次测量的误差同一观察者两次测量的误差29三、诊断试验的收益性评价三、诊断试验的收益性评价（一）预测值（一）预测值（一）预测值（一）预测值1 1 1 1、阳性预测值：试验阳性结果中真患病的比例。、阳性预测值：试验阳性结果中真患病的比例。、阳性预测值：试验阳性结果中真患病的比例。、阳性预测值：试验阳性结果中真患病的比例。2 2 2 2、阴阴阴阴性性性性预预预预测测测测值值值值：试试试试验验验验阴阴阴阴性性性性结结结结果果果果中中中中真真真真正正正正未未未未患患患患病病病病的的的的比例。比例。比例。比例。习习习习惯惯惯惯上上上上以以以以+PV+PV+PV+PV（或或或或PV+PV+PV+PV+）表表表表示示示示阳阳阳阳性性性性预预预预测测测测值值值值，以以以以-PV-PV-PV-PV（或（或（或（或PV-PV-PV-PV-）表示阴性观测值。表示阴性观测值。表示阴性观测值。表示阴性观测值。按前表按前表按前表按前表，阳性预测值和阴性预测值的公式为：，阳性预测值和阴性预测值的公式为：，阳性预测值和阴性预测值的公式为：，阳性预测值和阴性预测值的公式为：+PV=a/(a+b)+PV=a/(a+b)+PV=a/(a+b)+PV=a/(a+b)-PV=d/(c+d)-PV=d/(c+d)-PV=d/(c+d)-PV=d/(c+d)30意义 一一一一般般般般说说说说来来来来，试试试试验验验验的的的的灵灵灵灵敏敏敏敏度度度度愈愈愈愈高高高高，阴阴阴阴性性性性预预预预测测测测值值值值就就就就愈愈愈愈高高高高；特特特特异异异异度度度度高高高高的的的的试试试试验验验验，阳阳阳阳性性性性预预预预测测测测值值值值就就就就越越越越好。好。好。好。一一一一个个个个诊诊诊诊断断断断方方方方法法法法有有有有其其其其一一一一定定定定的的的的特特特特异异异异度度度度、灵灵灵灵敏敏敏敏度度度度，但但但但诊诊诊诊断断断断试试试试验验验验的的的的灵灵灵灵敏敏敏敏度度度度和和和和特特特特异异异异度度度度并并并并不不不不能能能能完完完完全全全全决决决决定定定定试试试试验验验验的的的的阳阳阳阳性性性性预预预预测测测测值值值值，很很很很大大大大程程程程度度度度上上上上取取取取决决决决于于于于患患患患病病病病率率率率的的的的高高高高低低低低。当当当当应应应应用用用用它它它它诊诊诊诊断断断断患患患患病病病病率率率率不不不不同同同同的的的的人人人人群群群群时时时时，阳阳阳阳性性性性（或或或或阴阴阴阴性性性性）结结结结果果果果所所所所表表表表示示示示的的的的意意意意义义义义却却却却不同。不同。不同。不同。31 例例例例如如如如酸酸酸酸性性性性磷磷磷磷酸酸酸酸酶酶酶酶可可可可用用用用于于于于诊诊诊诊断断断断前前前前列列列列腺腺腺腺癌癌癌癌，其其其其灵灵灵灵敏敏敏敏度度度度为为为为70%70%70%70%，特特特特异异异异度度度度为为为为90%90%90%90%。若若若若将将将将之之之之用用用用于于于于不不不不同同同同人群，所获不同人群阳性预测值差别甚大，人群，所获不同人群阳性预测值差别甚大，人群，所获不同人群阳性预测值差别甚大，人群，所获不同人群阳性预测值差别甚大，32 一一个个试试验验的的阳阳性性预预测测值值说说明明被被试试人人如如为为阳阳性性时时他他有有该该病病的的阳阳性性率率有有多多大大；阴阴性性预预测测值值说说明明阴阴性性时时他他没没有有该该病病的的可可能能性有多大。性有多大。不不同同患患病病率率的的人人群群中中，阳阳性性结结果果的的预测值不同。预测值不同。二、预测值在临床上的应用：二、预测值在临床上的应用：33 举举SketchSketch所所作作冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄的的诊诊断断研究为例研究为例,加以说明。加以说明。冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄的的金金标标准准为为动动脉脉造造影影，但但因因方方法法复复杂杂和和费费用用高高，有有人人提提出出用用运运动动试试验验，系系运运动动后后观观察察心心电电图图变变化化的的一一种试验用作诊断，来代替造影。种试验用作诊断，来代替造影。SketchSketch取取不不同同患患病病率率人人群群时时行行试试验验，结果见表。结果见表。34 35从表可以计算如下数字：从表可以计算如下数字：从表可以计算如下数字：从表可以计算如下数字：灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度=/(=/(=/(=/(c)=55/104=53c)=55/104=53c)=55/104=53c)=55/104=53假阴性假阴性假阴性假阴性率率率率=c/=c/=c/=c/（c c c c）=49/104=47=49/104=47=49/104=47=49/104=47特异度特异度特异度特异度=d/=d/=d/=d/（b b b bd d d d）=84/91=92=84/91=92=84/91=92=84/91=92假阳性率假阳性率假阳性率假阳性率=b/=b/=b/=b/（b b b bd d d d）=7/91=8=7/91=8=7/91=8=7/91=8 患病率患病率患病率患病率=（c c c c）/（b b b bc c c cd d d d）=104/195=53=104/195=53=104/195=53=104/195=53阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值=/=/=/=/（b b b b）=55/62=89=55/62=89=55/62=89=55/62=89阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值=d/=d/=d/=d/（c c c cd d d d）=84/133=63=84/133=63=84/133=63=84/133=6336 37 灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度=55/104=53=55/104=53=55/104=53=55/104=53（与前表相同）（与前表相同）（与前表相同）（与前表相同）假阴性率假阴性率假阴性率假阴性率=49/104=47=49/104=47=49/104=47=49/104=47(与前表相同）与前表相同）与前表相同）与前表相同）特异度特异度特异度特异度=478/520=92=478/520=92=478/520=92=478/520=92(与前表相同）与前表相同）与前表相同）与前表相同）假阳性率假阳性率假阳性率假阳性率=42/520=8=42/520=8=42/520=8=42/520=8(与前表相同）与前表相同）与前表相同）与前表相同）患病率患病率患病率患病率=104/624=17=104/624=17=104/624=17=104/624=17阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值=55/97=57=55/97=57=55/97=57=55/97=57阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值=478/527/91=478/527/91=478/527/91=478/527/9138实例应用实例应用n n 心电图运动试验诊断冠心病的灵敏心电图运动试验诊断冠心病的灵敏度为度为70%，特异度为，特异度为80%。uu 1例例55岁的男性有典型心绞痛病岁的男性有典型心绞痛病史，该人群冠心病患病率为史，该人群冠心病患病率为90%。uu 问其运动试验阳性患病可能性多问其运动试验阳性患病可能性多大或阴性时不患病的可能性又有大或阴性时不患病的可能性又有多大？多大？39 因此，当知道一个试验方法的灵敏度、特因此，当知道一个试验方法的灵敏度、特因此，当知道一个试验方法的灵敏度、特因此，当知道一个试验方法的灵敏度、特异度时，还要了解被测人群某病的患病率，异度时，还要了解被测人群某病的患病率，异度时，还要了解被测人群某病的患病率，异度时，还要了解被测人群某病的患病率，才能预测出当试验结果为阳性（或阴性）时，才能预测出当试验结果为阳性（或阴性）时，才能预测出当试验结果为阳性（或阴性）时，才能预测出当试验结果为阳性（或阴性）时，该人患病的概率。该人患病的概率。该人患病的概率。该人患病的概率。40经济效益n成本成本效益分析效益分析n成本成本-效果分析效果分析n成本成本-效用分析效用分析41影响诊断试验效益的因素影响诊断试验效益的因素n疾病的患病率疾病的患病率n早期发现病人对预后的改善程度早期发现病人对预后的改善程度n灵敏度和特异度灵敏度和特异度提高诊断性试验效率的方法提高诊断性试验效率的方法43 如何利用诊断试验本身的特性来如何利用诊断试验本身的特性来提高其诊断效率，也是临床医师十提高其诊断效率，也是临床医师十分关注的问题。通常从两个方面考分关注的问题。通常从两个方面考虑：虑：n提高受检人群的患病率提高受检人群的患病率n采用联合试验采用联合试验 441 1、通过筛检发现高危人群、通过筛检发现高危人群 应注意两个方面的问题：应注意两个方面的问题：1 1）所选择的筛检试验或检查其临界值的确定）所选择的筛检试验或检查其临界值的确定2 2）筛检方法的选择）筛检方法的选择（1 1）选择高敏感度的试验；）选择高敏感度的试验；（2 2）试验方法应当简便、快速、价廉，）试验方法应当简便、快速、价廉，（3 3）试验方法必须安全可靠；）试验方法必须安全可靠；（4 4）试验的依从性高，所采用的试验必须容）试验的依从性高，所采用的试验必须容易被受检者接受。易被受检者接受。一、提高受检人群的患病率一、提高受检人群的患病率452 2、通通过过设设立立专专科科、专专家家门门诊诊提提高高受受试试人群的患病率人群的患病率3 3、考虑疾病的特殊临床表现和人群的、考虑疾病的特殊临床表现和人群的年龄性别等特征而选择诊断试验。年龄性别等特征而选择诊断试验。46联联合合试试验验是是指指同同时时采采用用几几种种试试验验的的办办法。法。由由于于一一个个诊诊断断方方法法的的诊诊断断标标准准变变动动时时，如如提提高高灵灵敏敏度度，必必然然以以降降低低特特异异度度为为代代价价，反反之之亦亦然然。如如果果既既想想提提高高灵灵敏敏度度又又不不降降低低特特异异度度，或或反反之之，则则可可以以选选择择多多种指标的联合试验。种指标的联合试验。二、采用联合诊断试验二、采用联合诊断试验47可可可可按按按按下下下下列列列列方方方方法法法法配配配配合合合合，即即即即平平平平行行行行（并并并并联联联联，in in in in parallelparallelparallelparallel）试试试试验验验验及及及及系系系系列列列列（串串串串联联联联，in in in in seriesseriesseriesseries）试验，如表所示。试验，如表所示。试验，如表所示。试验，如表所示。采用联合诊断试验采用联合诊断试验48（一）平行（并联）试验（一）平行（并联）试验用用并并联联诊诊断断指指标标进进行行诊诊断断时时，几几个个指指标标中中有有一一个个阳阳性性即即诊诊断断为为阳阳性性。此此法法提提高高了了灵灵敏敏度度，但但特特异异度度有有一一定定程程度度的的降降低。低。采用联合诊断试验采用联合诊断试验49计算过程计算过程n n假设假设A A试验和试验和B B试验为两个独立的试验试验为两个独立的试验,其其SEN1=0.8,SEN2=0.9,SPE1=0.6.SPE2=0.9,SEN1=0.8,SEN2=0.9,SPE1=0.6.SPE2=0.9,并假设患病率为并假设患病率为20%.20%.则则:A A试验试验试验试验 金标准金标准金标准金标准有病有病有病有病无病无病无病无病合计合计合计合计试验试验试验试验阳性阳性阳性阳性160160320320480480阴性阴性阴性阴性40404804805205202002008008001000100050B B试验试验试验试验 金标准金标准金标准金标准有病有病有病有病无病无病无病无病合计合计合计合计试验试验试验试验阳性阳性阳性阳性1801808080260260阴性阴性阴性阴性20207207207407402002008008001000100051平行试验n n两试验中一个阳性判为阳性。则试验两试验中一个阳性判为阳性。则试验A A中阳中阳性结果不再进行性结果不再进行B B试验，只有试验试验，只有试验A A阴性结果阴性结果再进行再进行B B试验，则有如下结果：试验，则有如下结果：B B试验试验试验试验 金标准金标准金标准金标准有病有病有病有病无病无病无病无病合计合计合计合计试验试验试验试验阳性阳性阳性阳性363648488484阴性阴性阴性阴性4 44324324364364040480480520520n nSenSen平平=(160+36)/200=0.98=(160+36)/200=0.98n nSpeSpe(平）平）=432/800=0.54=432/800=0.5452 用用A A、B B两两种种方方法法平平行行（并并联联）试试验验时时，联联合合灵灵敏敏度度（平平）及及联联合合特特异异度度（平）如下：（平）如下：联联合合灵灵敏敏度度（平平）=A A灵灵敏敏度度（1-1-A A灵敏度）灵敏度）B B灵敏度灵敏度 联联合合特特异异度度（平平）=A A特特异异度度B B特特异度异度 53（一）平行（并联）试验（一）平行（并联）试验 适适用用情情况况：对对于于某某些些需需要要敏敏感感性性较较高高的的试试验验，而而且且目目前前尚尚没没有有这这种种试试验验可可选选择择或或者者虽虽有有，但但危危险险性性较较大大，费费用用昂昂贵贵，这这时时可可采采用用同同时时进进行行几几种种敏敏感感性性不不太太高高的的试试验验来来提提高高联联合合敏敏感感度度，从从而而达达到到以以几几种种简简便便安安全全的的方方法法代代替替费费用用昂昂贵贵且（或）危险性高试验方法的目的。且（或）危险性高试验方法的目的。54（二）系列（串联）试验（二）系列（串联）试验用用用用串串串串联联联联指指指指标标标标进进进进行行行行试试试试验验验验时时时时，必必必必须须须须几几几几个个个个指指指指标标标标均均均均为为为为阳阳阳阳性性性性才才才才能能能能诊诊诊诊断断断断为为为为阳阳阳阳性性性性。如如如如糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病筛筛筛筛检检检检时时时时可可可可以以以以先先先先用用用用尿尿尿尿糖糖糖糖试试试试验验验验，阳阳阳阳性性性性时时时时再再再再进进进进行行行行血血血血糖糖糖糖耐耐耐耐量量量量试试试试验验验验。二二二二者者者者均均均均为为为为阳阳阳阳性性性性才才才才诊诊诊诊断断断断为为为为糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病。此此此此种种种种联联联联合合合合试试试试验验验验提提提提高高高高特特特特异异异异度度度度，可可可可以以以以减减减减少少少少误误误误诊诊诊诊率率率率，但但但但却却却却增增增增加加加加了了了了漏漏漏漏诊诊诊诊率率率率。当当当当误误误误诊诊诊诊能能能能造造造造成成成成严严严严重重重重后后后后果果果果时时时时，应应应应该该该该用用用用系系系系列列列列（串联）试验。（串联）试验。（串联）试验。（串联）试验。55系列试验系列试验n n两试验中均为阳性时判为阳性。则试验两试验中均为阳性时判为阳性。则试验A A中中阴性结果不再进行阴性结果不再进行B B试验，只有试验试验，只有试验A A阳性结阳性结果再进行果再进行B B试验，则有如下结果：试验，则有如下结果：B B试验试验试验试验 金标准金标准金标准金标准有病有病有病有病无病无病无病无病合计合计合计合计试验试验试验试验阳性阳性阳性阳性1441443232176176阴性阴性阴性阴性1616288288304304160160320320480480n nSenSen系系=(144)/200=0.72=(144)/200=0.72n nSpeSpe(系）系）=（480+288480+288）/800=0.96/800=0.9656此此种种联联合合试试验验，如如有有A A、B B两两种种试试验验，则：则：联合灵敏度（系）联合灵敏度（系）=A A灵敏度灵敏度B B灵敏度灵敏度 联联合合特特异异度度（系系）=A A特特异异度度（1-1-A A特异度）特异度）B B特异度特异度 采用联合诊断试验采用联合诊断试验57系列试验系列试验n n两试验均为阳性时才判为阳性。则试验两试验均为阳性时才判为阳性。则试验A A中中阳性结果再进行阳性结果再进行B B试验，则有如下结果：试验，则有如下结果：B B试验试验试验试验 金标准金标准金标准金标准有病有病有病有病无病无病无病无病合计合计合计合计试验试验试验试验阳性阳性阳性阳性1441443232432432阴性阴性阴性阴性16162882884848160160320320480480n nSenSen系系=(144)/200=0.72=(144)/200=0.72n nSpeSpe(系）系）=768/800=0.96=768/800=0.9658n n如查如查A、B、C三个试验串联应用，其联三个试验串联应用，其联合灵敏度和联合特异度应该如何计算？合灵敏度和联合特异度应该如何计算？联合特异度联合特异度=A特异度特异度+B特异度特异度（1-1-1-1-A A A A特异度）特异度）特异度）特异度）+C C C C特异度特异度特异度特异度1-1-1-1-A A A A特异度特异度特异度特异度-B B B B特异度特异度特异度特异度（1-1-1-1-A A A A特异度）特异度）特异度）特异度）联合灵敏度联合灵敏度=A灵敏度灵敏度 B灵敏度灵敏度C C C C灵敏度灵敏度59 设设A、B、C三个诊断肝癌的试验其三个诊断肝癌的试验其SE均为均为94%，SP均为均为96%，人群中肝癌的患病率为，人群中肝癌的患病率为0.4，如果某患者如果某患者先后作了两个独立的试验均为阳性，能否诊断为肝癌先后作了两个独立的试验均为阳性，能否诊断为肝癌？如果再做第三个独立的试验仍为阳性，能否诊断为？如果再做第三个独立的试验仍为阳性，能否诊断为肝癌？为什么？肝癌？为什么？综合应用的例子：综合应用的例子：解：作两个试验均为阳性时的灵敏度和特异度分别解：作两个试验均为阳性时的灵敏度和特异度分别为为:SE串串=0.94 0.94=0.8836 0.94=0.8836 0.94=0.8836 0.94=0.8836 SpSpSpSp串串串串=0.96+0.96=0.96+0.96=0.96+0.96=0.96+0.96(1-0.96)=0.9984.(1-0.96)=0.9984.(1-0.96)=0.9984.(1-0.96)=0.9984.作三个试验仍为阳性时的灵敏作三个试验仍为阳性时的灵敏作三个试验仍为阳性时的灵敏作三个试验仍为阳性时的灵敏度与特异度为度与特异度为度与特异度为度与特异度为:SE串串=0.94 0.94 0.94 0.94 0.94 0.94 0.94 0.94 0.94=0.830584 =0.830584 =0.830584 =0.830584 SESESESE串串串串=0.96+0.96=0.96+0.96=0.96+0.96=0.96+0.96(1-0.96)+0.96(1-0.96)+0.96(1-0.96)+0.96(1-0.96)+0.96 1-0.96 1-0.96 1-0.96 1-0.96(1-0.96)=0.999936.(1-0.96)=0.999936.(1-0.96)=0.999936.(1-0.96)=0.999936.60则则:先后做两个试验阳性患病的概率为先后做两个试验阳性患病的概率为:+PV=(0.0004*0.8836)/0.0004*0.8836+(1-0.0004)(1-0.9984)=18.1%则则:先后做三个试验阳性患病的根率为先后做三个试验阳性患病的根率为:+PV=(0.0004*0.830584)/0.0004*0.830584+(1-0.0004)(1-0.999936)=83.9%结论结论:先后做两个试验阳性也不能作出患先后做两个试验阳性也不能作出患肝癌的诊断肝癌的诊断,因为概率太小因为概率太小;但做了第但做了第3个个试验仍为阳性时试验仍为阳性时,便基本可作出患肝癌的便基本可作出患肝癌的诊断诊断,因为患病概率大大增加了因为患病概率大大增加了.61（三）混合法（三）混合法（三）混合法（三）混合法根根根根据据据据指指指指标标标标的的的的性性性性质质质质和和和和质质质质量量量量高高高高低低低低，将将将将指指指指标标标标有有有有串串串串联联联联有有有有并并并并联联联联结结结结合合合合起起起起来来来来应应应应用用用用，以以以以达达达达到到到到较较较较好好好好的的的的结结结结果果果果。比比比比如如如如有有有有四四四四项项项项指指指指标标标标，可可可可定定定定为为为为有有有有任任任任何何何何三三三三项项项项阳阳阳阳性性性性判判判判断断断断为为为为阳阳阳阳性性性性，或或或或第第第第一一一一项项项项阳阳阳阳性性性性再再再再加加加加上上上上其其其其他他他他三三三三项项项项中中中中任任任任何何何何一一一一项阳性即判断为阳性，否则即诊断为阴性。项阳性即判断为阳性，否则即诊断为阴性。项阳性即判断为阳性，否则即诊断为阴性。项阳性即判断为阳性，否则即诊断为阴性。也也也也可可可可以以以以考考考考虑虑虑虑把把把把几几几几个个个个指指指指标标标标结结结结合合合合成成成成一一一一个个个个指指指指标标标标（如如如如某某某某某某某某综综综综合合合合征征征征），可可可可以以以以减减减减少少少少指指指指标标标标数数数数目目目目，以以以以便便便便于于于于工工工工作与分析。作与分析。作与分析。作与分析。62阳性阳性阳性阳性混合法混合法63诊断试验文献的评价诊断试验文献的评价 新的诊断性试验用于临床之前或杂志新的诊断性试验用于临床之前或杂志上有关诊断性试验的结论，均须经上有关诊断性试验的结论，均须经过科学的评价。过科学的评价。具体的标准有：具体的标准有：641、是否与金标准进行盲法比较、是否与金标准进行盲法比较诊断性试验必须要与金标准比较，诊断性试验必须要与金标准比较，才能确定是否可靠。才能确定是否可靠。评价指标为评价指标为Ace、Sen、Spe及及+LR。652、纳入研究的病例是否合理、纳入研究的病例是否合理病例应有代表性，应包括各型病例病例应有代表性，应包括各型病例（轻、中、重、治疗、未治疗等），（轻、中、重、治疗、未治疗等），以及个别容易混淆的病例以及个别容易混淆的病例病例的来源情况。病例的来源情况。原则为即要有利于判断病情又原则为即要有利于判断病情又要有利于鉴别诊断。要有利于鉴别诊断。663、诊断试验的重复性是否好、诊断试验的重复性是否好指诊断试验的重复性、精密性或可靠指诊断试验的重复性、精密性或可靠性。如多次测量的结果接近，说明测性。如多次测量的结果接近，说明测定数值稳定，具有良好的重复性，表定数值稳定，具有良好的重复性，表明仪器性能好，所测结果可靠。明仪器性能好，所测结果可靠。674、诊断试验所确定的正常值是否、诊断试验所确定的正常值是否合理、可靠合理、可靠不同正常值含义直接影响正常值的数不同正常值含义直接影响正常值的数据。据。正常的临界值影响诊断试验的真实性。正常的临界值影响诊断试验的真实性。685、诊断试验的方法是否明确、诊断试验的方法是否明确对试验步骤、操作方法、使用仪器及对试验步骤、操作方法、使用仪器及试剂规格是否有明确的叙述，以便需试剂规格是否有明确的叙述，以便需要时重复验证该项试验方法。要时重复验证该项试验方法。实验前后对被检者有何安排（空腹、实验前后对被检者有何安排（空腹、停药、饮食限制等），以便开展该试停药、饮食限制等），以便开展该试验时参考。验时参考。696、诊断试验的实用性如何、诊断试验的实用性如何结合试验的临床意义、准确度、真实结合试验的临床意义、准确度、真实性、实用价值、成本效益及对患者的性、实用价值、成本效益及对患者的危害等综合评价该试验的实用性。危害等综合评价该试验的实用性。70疾病早期诊断疾病早期诊断711 1、普查筛检、普查筛检：2 2、定期健康检查、定期健康检查：3 3、医院常规检查、医院常规检查：4 4、病例搜索、病例搜索：5 5、病人自我检查：、病人自我检查：疾病早期疾病早期诊诊断方式断方式 721 1、该病必须有足够的超前期。、该病必须有足够的超前期。2 2、该该病病有有一一定定的的严严重重性性，早早期期诊诊断断可可以以有有效效治治疗疗，而而按按照照常常规规有有症症状状后后才才明明确确诊诊断断，此此时时疾疾病病常常迅迅速速发发展展，预预后后不不佳佳，这种疾病适宜做筛检。这种疾病适宜做筛检。3 3、要要选选用用灵灵敏敏度度高高，且且方方法法简简便便，筛筛检检效益高于成本的筛检试验。效益高于成本的筛检试验。早期诊断的条件早期诊断的条件 73超前期示意图：超前期示意图：疾病开始疾病开始筛检筛检出现出现症状症状诊诊断断结局结局超前期超前期74二、筛检的步骤二、筛检的步骤 疾病筛检步骤疾病筛检步骤人群检验阴性无该病的健康人检验阳性经诊断无该病检验阳性经诊断确诊该病筛检诊断预防治疗75n n似然比的临床应用似然比的临床应用n n诊断试验可靠性评价的原则及方法诊断试验可靠性评价的原则及方法n n提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法n n疾病早期诊断的原则及方法疾病早期诊断的原则及方法本讲小结本讲小结