社区居民健康档案管理规范.pptx

社区居民健康档案管理规范 社区居民健康档案就是开展社区社区居民健康档案就是开展社区卫生服务得重要依据卫生服务得重要依据;就是记录有关居就是记录有关居民健康信息得系统化文件民健康信息得系统化文件;就是社区卫就是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健生服务工作中收集、记录社区居民健康信息得重要工具。康信息得重要工具。一、项目背景一、项目背景 建立社区居民健康档案建立社区居民健康档案,能够了解社区能够了解社区居民得健康状况居民得健康状况;掌握社区居民主要健康问掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征题和流行病学特征;为筛选高危人群为筛选高危人群,开展疾开展疾病管理病管理,采取针对性预防措施奠定基础。社采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善得社区居民健区卫生服务中心需要建立完善得社区居民健康档案康档案,并严格管理和有效利用并严格管理和有效利用,有针对性得有针对性得开展系统得社区卫生服务。开展系统得社区卫生服务。项目背景项目背景 决策管理部门决策管理部门 通过社区卫生服务获得居民健康信息通过社区卫生服务获得居民健康信息,并及时进行健康评估并及时进行健康评估,为决策管理部门完善为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来得社区居民健康状况、危险因素中反映出来得社区居民健康状况、危险因素,以及由其分析出来得卫生需求以及由其分析出来得卫生需求,就是卫生管就是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划,进行卫生服务效果、效益评价得依据。进行卫生服务效果、效益评价得依据。项目背景项目背景 社区卫生服务机构社区卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息通过健康档案收集居民健康信息,为居民提为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务供便捷、有效和连续性社区卫生服务,提高工作效提高工作效率和资源利用效率。率和资源利用效率。用于实现基本功能用于实现基本功能:健康档案中提供了社区内全人群不同时期得健康档案中提供了社区内全人群不同时期得基线健康资料基线健康资料,保证了社区卫生服务医疗、预防、保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能得实现。得实现。项目背景项目背景 用于社区卫生诊断用于社区卫生诊断:应用流行病学及医学统计学方法应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载得卫生问题进行分对健康档案中记载得卫生问题进行分析总结析总结,并在此基础上制定社区卫生服并在此基础上制定社区卫生服务规划务规划,实施后对其进行评价实施后对其进行评价,至此一至此一个建立在健康档案基础上得社区诊断个建立在健康档案基础上得社区诊断完成。完成。项目背景项目背景 用于预测需求用于预测需求:连续完整得健康档案记录了社连续完整得健康档案记录了社区居民疾病、健康状况区居民疾病、健康状况,也记录了医也记录了医疗、预防、保健等服务发生得点位疗、预防、保健等服务发生得点位,由此可以估计出社区居民对卫生服由此可以估计出社区居民对卫生服务得需求。务得需求。项目背景项目背景总体目标总体目标 根据我国社会发展现阶段特点根据我国社会发展现阶段特点,建立符合我国国情建立符合我国国情,适应适应于社会卫生服务要求得标准化社区居民健康档案管理规范。于社会卫生服务要求得标准化社区居民健康档案管理规范。通过居民健康档案得科学化和规范化通过居民健康档案得科学化和规范化,实现社区健康信实现社区健康信息得动态、交互和综合管理息得动态、交互和综合管理,形成社区居民健康档案综合管形成社区居民健康档案综合管理技术体系理技术体系,以满足社区卫生服务得需要以满足社区卫生服务得需要,为社区卫生服务为社区卫生服务决策提供科学依据决策提供科学依据,指导全国社区居民健康档案得建立、使指导全国社区居民健康档案得建立、使用和管理工作。用和管理工作。为实现社区全人群得连续、综合、适宜、经济得健康管为实现社区全人群得连续、综合、适宜、经济得健康管理理,实现人人享有基本卫生保健得宏伟目标提供有力得信息实现人人享有基本卫生保健得宏伟目标提供有力得信息技术支撑。技术支撑。项目背景项目背景 目前目前,社区卫生服务在全国各地广泛开社区卫生服务在全国各地广泛开展展,各地都建立了社区健康档案各地都建立了社区健康档案,并积累了一并积累了一定得经验。定得经验。但就是但就是,各地得健康档案只注重形式各地得健康档案只注重形式,不不注重内涵注重内涵;只注重数量只注重数量,不注重质量。因此不注重质量。因此,无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化得社区卫生服务需整体性、人性化和个性化得社区卫生服务需求。求。项目背景项目背景现状现状现状现状 2003 年全国年全国11 个省、自治区、直辖市个省、自治区、直辖市得得708 个社区卫生服务机构进行了社区卫生服个社区卫生服务机构进行了社区卫生服务现况调查务现况调查,85、5%得社区卫生服务中心为居得社区卫生服务中心为居民建立了健康档案民建立了健康档案,有有78、7%得社区卫生服务得社区卫生服务站为居民建立了健康档案站为居民建立了健康档案,东、中、西部三地得东、中、西部三地得建档率无显著性差异。建档率无显著性差异。项目背景项目背景11大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流现状现状 现行健康档案得几个特点现行健康档案得几个特点:以疾病为核心以疾病为核心内容不完整内容不完整,信息不连续信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同得系统独立运行不同得系统独立运行,重复采集信息重复采集信息,浪费资源浪费资源信息采集和利用方式单一信息采集和利用方式单一,居民建档居民建档积极性不高积极性不高信息利用不充分信息利用不充分项目背景项目背景规范制定原则规范制定原则科学性科学性有效性有效性 可行性可行性规范化规范化 以人为本以人为本以健康为中心以健康为中心项目背景项目背景二、项目内容二、项目内容技术手册技术手册 第一章第一章 社区居民健康档案概述社区居民健康档案概述基本概念、目得意义、基本要求基本概念、目得意义、基本要求第二章第二章 流程说明流程说明基本程序、档案建立、档案维护基本程序、档案建立、档案维护第三章第三章 流程说明流程说明档案编码、问题描述、档案管理档案编码、问题描述、档案管理第四章第四章 相关记录表说明及填表要求相关记录表说明及填表要求附件附件健康档案文本、常见疾病编码、居民信息卡健康档案文本、常见疾病编码、居民信息卡概念与内涵概念与内涵社社区区居居民民健健康康档档案案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡得整个过程中,其健康状况得发展变化情况以及所接受得各项卫生服务记录得总和 以家庭为单位,记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生得有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等得资料信息 以社区为范围,通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法,收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况得信息,并在系统分析得基础上做出得社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵居居民民个个人人健健康康档档案案内涵内涵 以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人得基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查得项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 内涵内涵 社区综合环境社区综合环境支持保障能力支持保障能力与发展潜力与发展潜力:社区健康社区健康 问题与危险问题与危险 因素信息因素信息社区健康问题社区健康问题重点受累人群重点受累人群主要危险因素主要危险因素社区卫生服务机构社区卫生服务机构供给能力、工作效供给能力、工作效率、可挖掘潜力率、可挖掘潜力:社区环境社区环境特征信息特征信息:社区卫生社区卫生资源信息资源信息需方信息供方信息目得和意义目得和意义 多重多重需要需要设计要科学、合理设计要科学、合理,记录格式记录格式要简洁、明了要简洁、明了,文句描述要条文句描述要条理清晰理清晰,善于使用关键词、关善于使用关键词、关键句键句就是保管简便就是保管简便,查找方便查找方便,能能充分体现其使用价值得充分体现其使用价值得“活活”资料资料 以问题为导向得记录方式就以问题为导向得记录方式就是把居民得健康问题进行分是把居民得健康问题进行分类记录类记录,每次患病得资料可以每次患病得资料可以累加累加,从而保持了资料得连续从而保持了资料得连续性性。有别于以疾病为导向得。有别于以疾病为导向得记录方式记录方式各种资料必须齐全各种资料必须齐全各种资料必须齐全各种资料必须齐全 所记录得内容必须完整所记录得内容必须完整所记录得内容必须完整所记录得内容必须完整 按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定、准确无误有关规定、准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰得情况调查不太明晰得情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 基本要求基本要求 连续性连续性 真实性真实性真实性真实性科学性科学性完整性完整性完整性完整性 可用性可用性 居民个人健康档案居民个人健康档案技术流程技术流程多元化多元化 信息采集方式信息采集方式 居民个人健康档案建立和使用得基本程序居民个人健康档案建立和使用得基本程序档案建立原则档案建立原则 档案建立主体档案建立主体 自愿自愿+政策导向政策导向 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检基本程序基本程序确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民信息卡发放居民信息卡社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图(续续)确定建档对象确定建档对象服务服务对象对象分类分类到社区卫生服务中心就诊到社区卫生服务中心就诊(或寻求健康或寻求健康咨询、指导等咨询、指导等)得本社区常住居民得本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿童、高血压及糖尿岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种得慢性病病人病等部分病种得慢性病病人建档对象建档对象得确定得确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档精神分裂症精神分裂症患者年检表患者年检表现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价表建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案填写首页填写首页 填写年检表填写年检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及就是否为人姓名与电话以及就是否为常住人口、血型、文化程度、常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无家族史、遗传病史、有无残疾等残疾等 生活方式及生活方式及疾病用药情况表疾病用药情况表健康检查表健康检查表妇女年检表妇女年检表概念概念各类社区管理人群随访表各类社区管理人群随访表孕孕 产产 妇妇 健康管理记录表健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案填写服务记录表填写服务记录表 填写封面填写封面 随访表随访表 接诊记录接诊记录 转会诊记录转会诊记录(转诊单转诊单)填写健康问题目录填写健康问题目录 长期性健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民填写居民信信 息息 卡卡 长期性健康问题长期性健康问题:建档对象存在得能够长期影响其建档对象存在得能够长期影响其健康状况得慢性病、危险生活行健康状况得慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关为方式、不良心理状态以及相关得家族病史和遗传病史等得家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题暂时性健康问题:指暂时性得、急性疾病或指暂时性得、急性疾病或生活事件生活事件 居民健康档案得维护居民健康档案得维护 调用与更新调用与更新中心中心(站站)入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务得医护由入户服务得医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象得个人健康档案得个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访居民健康档案得维护居民健康档案得维护 调用与更新调用与更新中心中心(站站)入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其她应记录得项目其她应记录得项目,并补充或更并补充或更新个人健康档案中得长期性健康新个人健康档案中得长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕接诊完毕,由接诊医生将居民健由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。对重点管理人群对重点管理人群,由责任医生填写由责任医生填写居民个人健康档案中得接诊记录居民个人健康档案中得接诊记录或相应得随访表或相应得随访表,并补充或更新个并补充或更新个人健康档案中得长期性健康问题人健康档案中得长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕诊完毕,由责任医生将居民健康档由责任医生将居民健康档案汇总、归档。案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表得内容根据年检表得内容,为就诊者进行为就诊者进行检查检查,并填写新一年度得健康管理并填写新一年度得健康管理年检表年检表,同时同时,根据情况补充或更根据情况补充或更新居民个人健康档案中得长期性新居民个人健康档案中得长期性健康问题目录或暂时性健康问题健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕目录。接诊完毕,由接诊医生或责由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归任医生将居民健康档案汇总、归档。档。三、居民个人健康档案文本概貌三、居民个人健康档案文本概貌 首首 页页:一般情况表一般情况表 问题目录问题目录:长期性健康问题、暂时性健康问题长期性健康问题、暂时性健康问题 年检记录年检记录:健康管理年检表健康管理年检表特定人群健康管理年检表特定人群健康管理年检表(妇女、精神分裂症患者妇女、精神分裂症患者)服务记录服务记录:重点人群健康管理随访表重点人群健康管理随访表(高血压等高血压等)暂时性健康问题接诊记录表暂时性健康问题接诊记录表(感冒感冒)会诊记录表、转诊记录表、转诊单会诊记录表、转诊记录表、转诊单 居民信息卡居民信息卡一般情况表一般情况表健健康康管管理理年年检检表表长期性健康问题记录长期性健康问题记录 暂时性健康问题记暂时性健康问题记录录居居民民健健康康档档案案信信息息卡卡四、填写说明与要求四、填写说明与要求健康档案填写得基本要求健康档案填写得基本要求用钢笔或圆珠笔用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写不得用铅笔或红色笔书写字迹要清楚字迹要清楚,书写要工整书写要工整数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外码不要填出格外,如果数字填错如果数字填错,用双横线用双横线将整笔数码划去将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写并在原数码上方工整填写正确得数码正确得数码,切勿在原数码上涂改切勿在原数码上涂改健康档案填写得基本要求健康档案填写得基本要求在各种记录表中在各种记录表中,凡有备选答案得项目凡有备选答案得项目,应在该项目应在该项目栏得栏得“”内填写与相应答案选项编号对应得数字内填写与相应答案选项编号对应得数字如性别为男者如性别为男者,应在性别栏应在性别栏“”内填写与内填写与“1男男”对应对应得数字得数字1对于选择备选答案中对于选择备选答案中“其她其她”这一选项者这一选项者,应在该应在该选项留出得空白处用文字填写相应内容选项留出得空白处用文字填写相应内容,并在项目并在项目栏得栏得“”内填写与内填写与“其她其她”选项编号对应得数字选项编号对应得数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症如既往疾病史为腰椎间盘突出症,则在该项目中应选择则在该项目中应选择“其她其她”,既要在既要在“其她其她”选项后写明选项后写明“腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症”,同时在项目栏同时在项目栏“”内填写数字内填写数字10没有备选答案得项目用文字或数据在相应得横线上没有备选答案得项目用文字或数据在相应得横线上或方框内据情填写或方框内据情填写封面填写说明封面填写说明 1、档案编号档案编号:依照健康档案编码适宜技术依照健康档案编码适宜技术规范规范,由由2位居委会编码和位居委会编码和5位家庭成员个人位家庭成员个人编码组成编码组成2、居民个人信息居民个人信息:姓名、家庭住址、联系姓名、家庭住址、联系电话等应与表电话等应与表2个人一般情况表内容一致个人一般情况表内容一致3、街道名称街道名称/行政区划编码和居委会名称行政区划编码和居委会名称/编码编码:按照各地区行政区划编码填写按照各地区行政区划编码填写4、建档信息建档信息:建档单位填写社区卫生服务建档单位填写社区卫生服务中心全称中心全称;建档人可以就是责任医生本人建档人可以就是责任医生本人,也可以就是其她医护人员也可以就是其她医护人员个人一般情况表个人一般情况表表表3 健康管理年检表填写说明健康管理年检表填写说明本表共分为四个分表本表共分为四个分表,年检项目内容应参年检项目内容应参照表格内容进行照表格内容进行,检查结果应如实填写检查结果应如实填写,未未进行得检查项目不填写。检查出现异常结进行得检查项目不填写。检查出现异常结果果,应在相应项目后填写相关说明。须应在相应项目后填写相关说明。须特特别说明别说明得项目得项目:表表3、1 健康检查表健康检查表表表3、2 生活方式及疾病用药情况生活方式及疾病用药情况表表3、3 健康评价表健康评价表表表3、4 现有疾病管理效果及下次年检目标现有疾病管理效果及下次年检目标表表4 特定人群健康管理年检表填写说明特定人群健康管理年检表填写说明 本表就是为了解妇女、精神分裂症患者得本表就是为了解妇女、精神分裂症患者得特殊问题而设计得特殊问题而设计得,应在完成表应在完成表3健康管理健康管理年检表得填写后继续进行检查和填表年检表得填写后继续进行检查和填表本表包括本表包括表表4、1 妇女健康检查表、评价表妇女健康检查表、评价表表表4、2 精神分裂症患者健康管理年检表精神分裂症患者健康管理年检表社区管理对象随访表填写说明社区管理对象随访表填写说明 本表得填写要求按照相应适宜技术规范执行本表得填写要求按照相应适宜技术规范执行本部分包括本部分包括表表5、1 中老年人健康管理随访表中老年人健康管理随访表表表5、2 妇女健康管理随访表填写说明妇女健康管理随访表填写说明表表5、3 高血压患者随访表填写说明高血压患者随访表填写说明表表5、4 糖尿病患者随访表填写说明糖尿病患者随访表填写说明表表5、5 COPD(慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病)患者随访表填患者随访表填写说明写说明表表5、6 精神分裂症患者随访表填写说明精神分裂症患者随访表填写说明表表5、7 结核病患者随访表填写说明结核病患者随访表填写说明表表6 0-3岁儿童健康管理记录表填写说明岁儿童健康管理记录表填写说明表表7 孕产妇健康管理记录表填写说明孕产妇健康管理记录表填写说明转、会诊记录填写说明转、会诊记录填写说明会诊记录填写主要会诊原因会诊记录填写主要会诊原因(病人得主要情病人得主要情况况)、会诊医生及其所在医院、会诊意见等、会诊医生及其所在医院、会诊意见等 转诊记录得记录方式转诊记录得记录方式在在转出存根粘贴处转出存根粘贴处粘贴二联得双向转诊粘贴二联得双向转诊(转出转出)单第一联和转出回执单第二联单第一联和转出回执单第二联在在转回存根粘贴处转回存根粘贴处粘贴二联得双向转诊粘贴二联得双向转诊(转回转回)单第二联和转回回执单第一联。单第二联和转回回执单第一联。转出存根粘贴处转出存根粘贴处转转(出出)诊单第一联、回执单第二联诊单第一联、回执单第二联转转出出存存根根粘粘贴贴处处双向转诊双向转诊(转出转出)单单:由社区卫生服务中心经治医生填写由社区卫生服务中心经治医生填写,加盖社区卫生服加盖社区卫生服务中心转诊章务中心转诊章;撕下二联双向转诊撕下二联双向转诊(转出转出)单得上联单得上联(第第一联一联),粘贴在转诊记录粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处转出存根粘贴处”,其下联其下联(第二联第二联)交给接诊医院存档交给接诊医院存档 双向转诊双向转诊(转出转出)回执单回执单 由接诊医院得接诊医生填写由接诊医院得接诊医生填写,加盖医院转诊章加盖医院转诊章,其保留其保留回执单上联回执单上联(第一联第一联),将回执单下联将回执单下联(第二联第二联)交回社区交回社区卫生服务中心卫生服务中心,由经治医生负责将回执单下联由经治医生负责将回执单下联(第二联第二联)粘贴在转诊记录粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处转出存根粘贴处”转出存根粘贴处转出存根粘贴处转转(出出)诊单第一联、回执单第二联诊单第一联、回执单第二联转转回回存存根根粘粘贴贴处处双向转诊双向转诊(转回转回)单单 由医院治医生填写由医院治医生填写,加盖医院转诊章加盖医院转诊章;其保留转回单其保留转回单得上联得上联(第一联第一联),将转回单下联将转回单下联(第二联第二联)交给社区卫交给社区卫生服务中心生服务中心;由中心接诊医生负责将转回单下联由中心接诊医生负责将转回单下联(第二第二联联)粘贴在粘贴在“转回存根粘贴处转回存根粘贴处”双向转诊双向转诊(转回转回)回执单回执单 由中心接诊医生填写由中心接诊医生填写,加盖社区卫生服务中心转诊章加盖社区卫生服务中心转诊章;撕撕下回执单得上联下回执单得上联(第一联第一联),粘贴在转诊记录粘贴在转诊记录“转回存根粘转回存根粘贴处贴处”,其下联其下联(第二联第二联)交回转诊医院存档交回转诊医院存档 双向转诊单项目填写说明双向转诊单项目填写说明双向转诊双向转诊(转出转出)单中单中 患者基本信息应与表患者基本信息应与表2个人一般情况表一致个人一般情况表一致初步诊断填写疾病名称得全称初步诊断填写疾病名称得全称转诊目得应简练、具体、明确。主要现病史、转诊目得应简练、具体、明确。主要现病史、既往史、检查结果、已施处置等应简明扼要既往史、检查结果、已施处置等应简明扼要双向转诊双向转诊(转回转回)单中单中 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议应对社治疗经过、下一步治疗方案及康复建议应对社区医生具有指导作用区医生具有指导作用,就是社区医生制定患者疾就是社区医生制定患者疾病恢复期治疗计划得重要依据病恢复期治疗计划得重要依据表表1 健康问题目录填写说明健康问题目录填写说明 本表虽然位于首页本表虽然位于首页“个人一般情况表个人一般情况表”之之前前,但其填写应在完成健康档案其她记录表但其填写应在完成健康档案其她记录表填写之后填写之后,根据建档对象得健康情况填写本根据建档对象得健康情况填写本表表问题名称及编码得填写问题名称及编码得填写参照国际疾病分类参照国际疾病分类(ICD-10)填写填写,详见详见附件附件2 社区居民常见疾病编码社区居民常见疾病编码 居居民民健健康康档档案案信信息息卡卡