抗充血性心力衰竭药.pptx

抗充血性心力衰竭药CHF血流动力学血流动力学心功心功 心排空心排空 V淤血淤血 (体体/肺循环肺循环)肾血肾血 钠水钠水 血容量血容量 V压压 RAAS交感活性交感活性 迷走活性迷走活性 血管收缩血管收缩 HR 心负荷心负荷 室壁张力室壁张力 耗氧耗氧 CO 强心苷强心苷CO 心功障碍 (收缩功能,舒张功能)输出量 血管收缩 神经激素 心肌1受体 (RAA,CA)阻抗 心收缩力顺应性 水钠潴留 顺应性后负荷 血容量 心肌肥大、重构 血管肥厚、重构 静脉淤血 回心血量前负荷 病因病因收缩物质收缩物质 心肌肥大心肌肥大结构破坏结构破坏能量生成能量生成利用利用 能量代谢障碍能量代谢障碍钙转运异常钙转运异常钙内流钙内流 钙动员钙动员 钙结合障碍钙结合障碍心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱钙复位延缓钙复位延缓横桥解离横桥解离 舒张负荷舒张负荷 心室舒张心室舒张 心室内外心室内外因素因素心室顺应性心室顺应性 心室舒张顺应性异常心室舒张顺应性异常心力衰竭心力衰竭治疗治疗CHFCHF药物得分类药物得分类一、一、正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物1 1 1 1、强心苷类、强心苷类、强心苷类、强心苷类:2 2、非强心、非强心、非强心、非强心苷类苷类苷类苷类:1)儿茶酚胺类儿茶酚胺类:多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2 2 2 2)磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药:米力农米力农米力农米力农 氨力农氨力农氨力农氨力农二、减负荷药二、减负荷药1 1、利尿药、利尿药、利尿药、利尿药:氢氯噻嗪、呋塞米等氢氯噻嗪、呋塞米等氢氯噻嗪、呋塞米等氢氯噻嗪、呋塞米等2 2、血管扩张药、血管扩张药、血管扩张药、血管扩张药:肼屈嗪、硝肼屈嗪、硝肼屈嗪、硝肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠 哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪三、三、RAASRAAS抑制药抑制药:1、血管紧张素、血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利等卡托普利等2、血管紧张素、血管紧张素(AT1)受体拮抗药受体拮抗药:氯沙坦氯沙坦3、醛固酮拮抗药、醛固酮拮抗药:螺内酯螺内酯四、四、受体阻断药受体阻断药:美托洛尔、卡维洛尔等。美托洛尔、卡维洛尔等。五、钙拮抗药五、钙拮抗药:氨氯地平等氨氯地平等 强心苷类 强心苷(cardiac glycopsides)就是一类具有强心作用得苷类化合物。常用得有地高辛(digoxin),其她尚有洋地黄毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K,临床用于治疗心力衰竭和某些心律失常。【体内过程】1、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好,T1/2达达57天天,属长效制剂,大多经肝代谢后经肾排出,小部分具肝肠循环。2、中效制剂地高辛口服生物利用度个体差异大,临床应注意调整剂量,T1/23336小时,大部分经肾排泄。3、短效制剂毛花苷丙和毒毛花苷K口服吸收少,需静脉给药。【药理作用及机制】一、对心脏得作用1、正性肌力作用:强心苷对心脏具有高度选择性,能显著增加衰竭心脏得收缩力,增加心输出量,解除心衰得症状。特点:加快心肌纤维缩短速度,使心肌收缩敏捷,舒张期相对延长。加强衰竭心肌收缩力得同时,不增加心肌耗氧量,甚至使耗氧量降低。降低舒张期压力与容积,增加心输出量强心苷的作用机制强心苷的作用机制NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=动作电位动作电位NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点强心苷作用机制强心苷作用机制抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 正性肌力作用正性肌力作用:酶活性部分抑制酶活性部分抑制(约约20)Na Na-Ca2+交换交换 内内Ca2+(Ca2+内流、释放内流、释放)中毒机制中毒机制:酶活性抑制酶活性抑制 30%中毒中毒 (心律失常心律失常)细胞内失胞内失K+最大复极电位最大复极电位 细胞内胞内Ca2+堆积堆积 后除极与触发活动后除极与触发活动 (治疗量治疗量)(过量过量)接近阈电位接近阈电位 自律性自律性 0 0相除极速度、幅度相除极速度、幅度 传导抑制抑制 机制:强心苷与心肌细胞膜上得受体Na-K-ATP酶结合并抑制其活性,导致钠泵失灵,使细胞内Ca2增加。治疗量强心苷抑制Na-K-ATP酶,使细胞内Na量增加,而K减少,胞内Na增多后通过Na-Ca2双向交换机制使Na内流 Ca2外流,或使Ca2 内流 Na外流,最终使细胞内Na Ca2,肌浆网摄取Ca2增加,“以钙释钙”。2、减慢心率作用、减慢心率作用(负性频率负性频率,negative chronotropic action)强心苷强心苷心输出量心输出量 反射性兴奋迷走神经反射性兴奋迷走神经 增加心肌对迷走神经敏感性增加心肌对迷走神经敏感性 (阿托品对抗阿托品对抗)心率心率3、对传导组织和心肌电生理特性得影响 强心苷兴奋迷走神经 心房细胞 K 外流 心肌细胞静息电位心肌细胞静息电位 0相除极速率相除极速率 心房传导加快心房传导加快 复极加速 APD ERP窦房结细胞 K 外流治疗房扑时转治疗房扑时转为房颤得基础为房颤得基础窦房结自律性窦房结自律性房室传导房室传导 房室结细胞浦肯野细胞抑制Na-K-ATP酶 K最大舒张电位 自律性为强心苷中毒时室为强心苷中毒时室性心动过速或室颤性心动过速或室颤得基础得基础对心肌电生理的作用对心肌电生理的作用 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 降低降低 增高增高 传导性传导性 减慢减慢 有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短对心电图得影响对心电图得影响 治疗量治疗量:T波压低波压低,双相双相,倒置倒置 ST-T波呈鱼钩状波呈鱼钩状 P-R间期延长间期延长(房室传导减慢房室传导减慢)Q-T间期缩短间期缩短(复极加快复极加快,浦肯浦肯 野野纤维、心室肌、心室肌APD缩短缩短)P-P间期延长间期延长(心率心率 )中毒量中毒量:各种心律失常各种心律失常(二二)对神经和内分泌得作用对神经和内分泌得作用中毒剂量得强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起中毒剂量得强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐呕吐;可兴奋交感神经中枢可兴奋交感神经中枢,引起快速性心律失常。引起快速性心律失常。其减慢心率和抑制房室传导与兴奋脑干副交感神经中枢有关其减慢心率和抑制房室传导与兴奋脑干副交感神经中枢有关能降低能降低CHF患者血浆肾素活性患者血浆肾素活性,对过度激活对过度激活RAAS系统产生抑系统产生抑制作用。制作用。(三三)利尿作用利尿作用强心苷对心功能不全着有明显利尿作用。强心苷对心功能不全着有明显利尿作用。改善心功能改善心功能肾血流量及肾小球滤过肾血流量及肾小球滤过抑制肾小管抑制肾小管Na-K-ATP酶酶 Na重吸收重吸收对肾脏得作用对肾脏得作用 强心苷强心苷 CO 肾血流量血流量 Na+-K+-ATP酶酶(肾小管细胞肾小管细胞)Na+重吸收重吸收 利尿利尿 抑制抑制RAASRAAS活性活性 对血管得作用对血管得作用 正常人收缩血管正常人收缩血管,外周阻力增加外周阻力增加,局部血流减少局部血流减少,心衰病人强心苷抑制交感神经心衰病人强心苷抑制交感神经,外阻降低外阻降低,局部局部 血流增加血流增加(四四)对血管得作用对血管得作用强心苷能直接收缩血管平滑肌强心苷能直接收缩血管平滑肌,使外周阻力上升使外周阻力上升,此作用与交此作用与交感神经系统及心排血量得变化无关。但感神经系统及心排血量得变化无关。但CHF患者用药后患者用药后,因交因交感活性降低感活性降低,故外周阻力下降故外周阻力下降,心排血量及组织灌流增加心排血量及组织灌流增加,动脉动脉压不变或略升。压不变或略升。【临床应用临床应用】治疗慢性心功能不全治疗慢性心功能不全:对多种对多种CHF均有疗效均有疗效对伴有心房纤颤或心室率快者疗效最佳。对伴有心房纤颤或心室率快者疗效最佳。对瓣膜病、风湿性心脏病对瓣膜病、风湿性心脏病(高度二尖瓣狭窄除外高度二尖瓣狭窄除外)、冠状动、冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压性心脏病所致脉粥样硬化性心脏病和高血压性心脏病所致CHF疗效较好。疗效较好。对有机械性阻塞和有能量代谢障碍对有机械性阻塞和有能量代谢障碍CHF及肺源性心脏病、及肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤疗效较差。活动性心肌炎或严重心肌损伤疗效较差。治疗某些心律失常治疗某些心律失常心房纤颤心房纤颤:心房纤颤得主要危害就是心房过多冲动下传心心房纤颤得主要危害就是心房过多冲动下传心室室,引起心室率过快引起心室率过快,导致循环障碍。导致循环障碍。强心苷通过兴奋迷走神经或对房室结得直接作用减慢强心苷通过兴奋迷走神经或对房室结得直接作用减慢房室传导房室传导,减慢心室率减慢心室率,增加心排血量。但对多数患者并不能增加心排血量。但对多数患者并不能终止心房纤颤终止心房纤颤。心房扑动心房扑动:强心苷就是治疗心房扑动最常用得药物强心苷就是治疗心房扑动最常用得药物心房扑动得冲动较强而规则心房扑动得冲动较强而规则,更易于传入心室更易于传入心室,故心室率快且故心室率快且难控制。强心苷可不均一缩短心房得难控制。强心苷可不均一缩短心房得ERP,使扑动变为颤动。使扑动变为颤动。心房扑动心房扑动:缩短心房肌缩短心房肌ERP,房扑房扑 房颤房颤 心心室率室率 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速:强心苷通过兴奋迷走神经强心苷通过兴奋迷走神经,降低心房降低心房得兴奋性而治疗阵发性室上性心动过速。得兴奋性而治疗阵发性室上性心动过速。【不良反应及防治不良反应及防治】强心苷得安全范围小强心苷得安全范围小,且生物利用度及对强心苷敏感性得个且生物利用度及对强心苷敏感性得个体差异大体差异大,故易发生毒性反应。故易发生毒性反应。心脏反应心脏反应:为强心苷最严重、最危险得不良反应为强心苷最严重、最危险得不良反应常见表现常见表现1、快速性心律失常、快速性心律失常:最多见及最早见得就是室性早搏。最多见及最早见得就是室性早搏。机制机制:抑制抑制Na-K-ATP酶酶2、房室传导阻滞、房室传导阻滞:机制机制:兴奋迷走神经;抑制抑制Na-K-ATP酶酶3、窦性心动过缓、窦性心动过缓机制机制:兴奋迷走神经,抑制窦房结 胞内胞内Ca 2+后除极触发活动后除极触发活动 胞内胞内K+最大舒最大舒张电位位 自律性自律性 、传导 心律失常心律失常 强心苷强心苷 抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 防治措施防治措施1、氯化钾就是治疗强心苷中毒所引起得快速性心律失常得有、氯化钾就是治疗强心苷中毒所引起得快速性心律失常得有效药物。效药物。钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na-K-ATP酶酶,减少强减少强心苷与酶得结合心苷与酶得结合,从而减轻或阻止毒性得发生和发展。但从而减轻或阻止毒性得发生和发展。但钾离钾离子与子与酶得结合比强心苷与酶得结合疏松酶得结合比强心苷与酶得结合疏松,故故钾离子只能阻止强钾离子只能阻止强心苷继续与心肌细胞得结合而不能将已与心肌细胞结合得强心苷继续与心肌细胞得结合而不能将已与心肌细胞结合得强心苷置换出来心苷置换出来,因此防止低血钾比治疗更重要。因此防止低血钾比治疗更重要。对并发心动过缓、传导阻滞得中毒禁用氯化钾对并发心动过缓、传导阻滞得中毒禁用氯化钾,可使用阿托品可使用阿托品治疗。治疗。2、对心律失常严重者应使用苯妥因钠。利多卡因可用于室性、对心律失常严重者应使用苯妥因钠。利多卡因可用于室性心动过速和室颤。另外心动过速和室颤。另外,近年也有人主张用钙拮抗药治疗。近年也有人主张用钙拮抗药治疗。3、国外应用地高辛抗体、国外应用地高辛抗体Fab片段治疗严重地高辛中毒片段治疗严重地高辛中毒,每每80mgFab可拮抗可拮抗1mg地高辛。地高辛。胃肠道反应胃肠道反应:就是最常见得早期中毒症状就是最常见得早期中毒症状表现表现:厌食、恶心、呕吐及腹泻等厌食、恶心、呕吐及腹泻等剧烈呕吐可致失钾而加重强心苷中毒。剧烈呕吐可致失钾而加重强心苷中毒。中枢神经系统反应中枢神经系统反应表现表现:眩晕、头疼、失眠谵妄及视觉障碍眩晕、头疼、失眠谵妄及视觉障碍 为中毒得为中毒得先兆先兆,可作为停药得指征。可作为停药得指征。【给药方法给药方法】1、全效量后再用维持量、全效量后再用维持量为强心苷经典得给药方法为强心苷经典得给药方法,此此法显效快法显效快,但易致强心苷中毒但易致强心苷中毒,临床已少用。临床已少用。2、每日维持量法、每日维持量法 对病情不急对病情不急CHF,目前倾向小剂量维目前倾向小剂量维持疗法持疗法,可减少中毒发生率。可减少中毒发生率。如地高辛每日如地高辛每日0、25(0、1250、375),67日达稳定有日达稳定有效得血药浓度效得血药浓度。全效量法全效量法全效量法全效量法(洋地黄量、负荷量洋地黄量、负荷量洋地黄量、负荷量洋地黄量、负荷量,即有即有即有即有 效控制症状得足效控制症状得足效控制症状得足效控制症状得足够剂够剂量量量量)适用于急、重症适用于急、重症适用于急、重症适用于急、重症(少用少用少用少用,中毒率达中毒率达中毒率达中毒率达2020)每日维持量给药方法 地高辛 全效量0、25mg tid2 维持量 0、25mg /天 每日维持量 0、25mg /天,67天达稳态浓度给药方法给药方法【药物相互作用药物相互作用】奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗药等能使地高辛血药浓度提高奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗药等能使地高辛血药浓度提高,合用合用时应减量。时应减量。苯妥因钠能增加地高辛得清除而降低地高辛血药浓度。苯妥因钠能增加地高辛得清除而降低地高辛血药浓度。拟肾上腺素药可提高心肌自律性拟肾上腺素药可提高心肌自律性,使心肌对强心苷得敏感性增使心肌对强心苷得敏感性增高高,而导致强心苷中毒。而导致强心苷中毒。排钾利尿药可致低血钾而加重强心苷中毒。排钾利尿药可致低血钾而加重强心苷中毒。血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 及血管及血管紧张素素受体拮抗药受体拮抗药 一、血管紧张素一、血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)卡托普利卡托普利(captopril)依那普利依那普利(enalapril)西拉普利西拉普利(cilazapril)贝拉普利贝拉普利(benazapril)雷米普利雷米普利(ramipril)血管紧张素原血管紧张素原 肾素素 Ang 缓激激肽 PGI2、NO ACE Ang 失活失活肽 舒血管舒血管 抗生抗生长增殖增殖 收收缩血管血管 促促NE释放释放 促促醛固固酮分泌分泌 促促ET-1分泌分泌 促促细胞增殖胞增殖ACE抑制剂抑制剂1 1、治、治疗CHF得作用机制得作用机制 ACEACE抑制抑制药 抑制循抑制循环与局部与局部组织ACE ACE Ang 缓激激肽 扩张血管扩张血管,降低前后负荷降低前后负荷,CO 扩张冠脉扩张冠脉,增加冠脉供血增加冠脉供血,保护心肌保护心肌,增加运动耐量增加运动耐量 肾血管阻力肾血管阻力,肾血流量肾血流量,肾小球滤过肾小球滤过,尿量尿量 减少醛固酮释放减少醛固酮释放,减轻水钠潴留减轻水钠潴留 减少减少NA释放和释放和ET-1分泌分泌,保护心脏保护心脏 抑制心肌和血管得肥厚、增生抑制心肌和血管得肥厚、增生,阻止或逆转重构肥厚阻止或逆转重构肥厚2、临床应用广泛用于治疗临床应用广泛用于治疗CHF 改善血流动力学改善血流动力学,改善左心室功能改善左心室功能 提高运提高运动耐力耐力,逆逆转心肌重构肥厚心肌重构肥厚 改善生活改善生活质量量,降低死亡率降低死亡率 为治疗为治疗CHF得基础药物得基础药物,与利尿药、与利尿药、地高辛合用地高辛合用 利尿药利尿药利尿药利尿药中效能中效能:噻嗪类噻嗪类(氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等)高效能高效能:呋塞米、托拉塞米等呋塞米、托拉塞米等 低效能低效能:螺内酯、阿米洛利螺内酯、阿米洛利一、药理作用一、药理作用 水钠排泄水钠排泄 血容量血容量 前负荷前负荷 利尿药利尿药 钠排泄钠排泄 胞内胞内Ca2+外围阻力外围阻力 后负荷后负荷 改善心功能改善心功能,CO,缓解淤血症状缓解淤血症状二、临床应用二、临床应用 轻度轻度CHF单用噻嗪类单用噻嗪类 中度中度CHF袢利尿药或噻嗪类和袢利尿药或噻嗪类和 留留钾利尿利尿药合用合用 重度重度CHF、慢性、慢性CHF得急性发作、得急性发作、急性肺水急性肺水肿呋塞米呋塞米受体阻断药受体阻断药 美托洛尔美托洛尔(metoprolol)比素洛尔比素洛尔(bisoprolol)卡维洛尔卡维洛尔(carvedilol)CHF 交感神经活性增高交感神经活性增高 心肌耗氧量心肌耗氧量,损伤心肌损伤心肌 RAAS活性活性 受体下调受体下调(肌浆网摄入肌浆网摄入Ca 2+,加剧加剧 CHF舒张功能障碍舒张功能障碍)一、药理作用及机制一、药理作用及机制 1 1、阻断、阻断受体受体,阻断儿茶酚胺得心脏毒性阻断儿茶酚胺得心脏毒性 2 2、上调、上调受体受体恢复对儿茶酚胺得敏感性恢复对儿茶酚胺得敏感性,促进促进 心肌舒心肌舒缩功能得功能得协调性性 3 3、抑、抑RAASRAAS和精氨酸加和精氨酸加压素得作用素得作用,扩张血管血管,减减轻 水水钠潴留潴留,降低心降低心脏前后前后负荷荷,减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量 4 4、减慢心率、减慢心率,延延长左室充盈左室充盈时间,增加心肌血流灌注增加心肌血流灌注 5 5、抗心率失常作用、抗心率失常作用,降低降低CHF猝死得发生率猝死得发生率 6 6、卡、卡维洛洛尔阻断阻断受体受体,降低降低后负荷。后负荷。二、临床应用二、临床应用 负性肌力作用可能使负性肌力作用可能使CHF恶化恶化(1975年前禁用年前禁用)用途用途:1 1、扩张型心肌病得型心肌病得CHF 2 2、伴有高血伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等、心律失常、冠心病、心梗等 3 3、常常规治治疗无效者无效者应用注意应用注意 1 1、小小剂量量(大大剂量可加重心衰量可加重心衰)2 2、疗效效发挥需需23月月 3 3、合用其她抗合用其她抗CHFCHF药(如利尿如利尿药、ACEI、强心苷等、强心苷等)4 4、严重心重心动过缓、左室功能减退、房、左室功能减退、房 室室传导阻滞、低血阻滞、低血压及支气管哮喘及支气管哮喘 慎用或禁用。慎用或禁用。扩血管药治疗心衰依据扩血管药治疗心衰依据CHFCHF交感神经张力交感神经张力交感神经张力交感神经张力 RAAS RAAS 小动脉、小静脉僵硬度小动脉、小静脉僵硬度小动脉、小静脉僵硬度小动脉、小静脉僵硬度 毛细血管阻力毛细血管阻力毛细血管阻力毛细血管阻力(间质水肿间质水肿间质水肿间质水肿)血容量血容量血容量血容量 ,心排空不完全心排空不完全心排空不完全心排空不完全,左室舒张末期容左室舒张末期容左室舒张末期容左室舒张末期容积积积积 前负荷前负荷前负荷前负荷后负荷后负荷