脑室腹腔分流讲解.ppt

脑室腹腔分流术护脑室腹腔分流术护理查房理查房 李彩丽 2018-3脑部结构脑部结构硬膜硬膜：由：由2层纤维膜组成，紧贴颅骨内层纤维膜组成，紧贴颅骨内面，包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕面，包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连骨大孔与硬脑膜相连蛛网膜：半透明膜，位于硬膜深面，与蛛网膜：半透明膜，位于硬膜深面，与深面软膜之间有许多小梁呈网柱状为蛛深面软膜之间有许多小梁呈网柱状为蛛网膜下隙，内充满脑脊液此腔贯通脑和网膜下隙，内充满脑脊液此腔贯通脑和脊髓脊髓软膜：紧贴脑和脊髓表面的薄膜软膜：紧贴脑和脊髓表面的薄膜 脑脊液营养脑脑脊液营养脑和脊髓。和脊髓。大部分脑脊液大部分脑脊液都在室中，都在室中，脑室是脑内脑室是脑内一个分泌和一个分泌和吸收脑脊液吸收脑脊液的大腔隙。的大腔隙。脑脊液循环机制脑脊液循环机制l流动于脑室、中央管、蛛网膜下隙流动于脑室、中央管、蛛网膜下隙内的无色、透明、无沉淀、的液体内的无色、透明、无沉淀、的液体为脑脊液。正常为脑脊液。正常400400500ml/500ml/日日颅腔内容物颅腔内容物脑组织、脑脊液、血液脑组织、脑脊液、血液脑组织脑组织占占80%以上（以上（11501350ml）脑脊液占脑脊液占10%（150ml）血液占血液占211%颅腔容积颅腔容积 14001500ml脑内压脑内压 颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。正常值：正常值：成人成人0.691.96kpa（70200mmh20）儿童）儿童0.490.98kpa（50100mmh20）颅内容物由颅组织、脑）颅内容物由颅组织、脑脊液、血液组成。脊液、血液组成。脑积水脑积水脑积水脑积水(hydrocephalus)是由于各种原因引是由于各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍导致脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔积碍导致脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大、脑实质相应减少的神经聚，使脑室扩大、脑实质相应减少的神经外科常见病。外科常见病。临床表现临床表现脑积水是脑外科常见病症，临床主脑积水是脑外科常见病症，临床主要表现为高颅压症候群，肢体活动要表现为高颅压症候群，肢体活动障碍，大小便失禁以及脑室扩大，障碍，大小便失禁以及脑室扩大，脑组织葵缩等。脑组织葵缩等。脑室脑室-腹腔分流术腹腔分流术把一组带单向阀把一组带单向阀门的分流装置置门的分流装置置入体内，将脑脊入体内，将脑脊液从脑室分流到液从脑室分流到腹腔中吸收。简腹腔中吸收。简称称V-P手术。手术。脑室腹腔分流术的适应于脑室腹腔分流术的适应于1.1.适用于各种类型脑适用于各种类型脑积水病人，包括梗阻积水病人，包括梗阻性脑积水，交通性脑性脑积水，交通性脑积水和正常颅压脑积积水和正常颅压脑积水。水。2.2.其它分流方法失败其它分流方法失败者。者。禁忌证禁忌证：1.颅内感染尚未控制者。2.腹腔有炎症或腹水者。3.脑脊液蛋白含量过高，超过500mg/L，或有新鲜出血者。4.头颈部或胸腹部皮肤有感染者。将一条小导管置入脑将一条小导管置入脑室，与导管连接的泵室，与导管连接的泵将脑脊液泵出大脑。将脑脊液泵出大脑。泵的另一端也连接一泵的另一端也连接一条导管，通过经由耳条导管，通过经由耳后、颈、胸的皮下隧后、颈、胸的皮下隧道到腹膜腔。脑脊液道到腹膜腔。脑脊液在腹膜腔内被吸收。在腹膜腔内被吸收。床号：床号：15床床姓名：杨桂月姓名：杨桂月 性别：性别：女女年龄：年龄：72岁岁住院号：住院号：0360300民族：汉族民族：汉族既往史：既往有高血压，糖尿病既往史：既往有高血压，糖尿病基基 本本 情情 况况基基 本本 情情 况况主因：患者主因：患者6小时前无明显诱因突发头晕伴呕小时前无明显诱因突发头晕伴呕吐，呕吐为胃内容物，无头痛，意识障碍，无吐，呕吐为胃内容物，无头痛，意识障碍，无肢体活动障碍，在当地医院复查肢体活动障碍，在当地医院复查ct示：脑积水。示：脑积水。为求进一步治疗于为求进一步治疗于2018-1-22 22：48 入住我入住我科。（左侧后交通动脉及右侧颈内动脉眼段动科。（左侧后交通动脉及右侧颈内动脉眼段动脉瘤介入术后一月）脉瘤介入术后一月）基基 本本 情情 况况查查 体：体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径.，对光反射灵敏。测，对光反射灵敏。测T36.8T36.8P84次次/分分R:20次次/分分BP:136/84mmHg，劲无抵抗，心率，劲无抵抗，心率齐，各瓣膜听诊区为闻及杂音，双肺呼吸音清，齐，各瓣膜听诊区为闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛，反跳痛，肌紧未闻及干湿啰音，腹软，无压痛，反跳痛，肌紧张。四肢肌力张。四肢肌力级，双侧肌张力正常，双侧巴氏级，双侧肌张力正常，双侧巴氏 征阴性。征阴性。病情介绍2018-1-29 患者于今日在全麻下行脑室腹腔分患者于今日在全麻下行脑室腹腔分流术。于流术。于8：00接往手术室，术毕于接往手术室，术毕于11：20返返回病房，全麻已醒，遵医嘱给予神外科护理常回病房，全麻已醒，遵医嘱给予神外科护理常规一级护理，平卧位，禁食水，给予氧气及监规一级护理，平卧位，禁食水，给予氧气及监护仪监测生命体征。患者术后头痛给予奈福泮护仪监测生命体征。患者术后头痛给予奈福泮20mg肌注后缓解。肌注后缓解。2018-2-8患者仍间断头痛，医生给予腰椎穿刺患者仍间断头痛，医生给予腰椎穿刺术测颅内压力高，给予调剂分流管压力泵。术测颅内压力高，给予调剂分流管压力泵。2018-2-11给予患者行腰椎穿刺术测颅内压力给予患者行腰椎穿刺术测颅内压力正常。正常。2018-2-12患者今日出院。患者今日出院。术术 前前 护护 理理1.术前准备：术前准备：1）禁食禁饮）禁食禁饮 2）备皮）备皮2.病情观察：观察神志、瞳孔、生命体征。病情观察：观察神志、瞳孔、生命体征。3.心理护理：心理护理：多沟通，多陪护多沟通，多陪护术后护理术后护理1.观察颅内压力脑积水患者由于脑脊液产生速度快过吸收的速度，因而导致脑室系统严重扩张而压迫脑组织，引起颅内压升高。主要表现为患者诉头痛、恶心呕吐、视物不清、走路失稳、智力低下等。通过-分流术将脑积液引流到腹腔进行吸收，从而降低颅内压减轻患者的症状。因此术后要密切观察患者颅内压的情况首先抬高床头1530，然后按压分流泵，使引流改善。如头痛呕吐等症状反而加重。可能为脑脊液引流过多，颅内压过低所致，因此我们放低床头让患者平卧，并垫高双下肢，加大输液量和输注胶体液等，症状很快得到缓解。术后护理术后护理2.观察消化道的改变-分流术后患者早期均出现不同程度的腹胀、腹痛、恶心呕吐、食欲不振等症状一般不需特别处理，1周内即可消失。因此-分流术后要密切观察引流管的位置，鼓励患者早期下床活动，肛门排气后才进食。3.观察引流管途经和切口的情况-分流术的引流管在皮下途经长，切口多，容易引起感染，特别是小儿和燥烦的患者，更容易抓破伤口引起感染。术后护理术后护理4.分流泵的观察及使用分流泵的作用主要是维持颅内压力的相对稳定，一般情况下不须按压，当颅内压增高时阀门自动打开将脑脊液引流到腹腔。如果阀门失控或经常按压分流泵将引起颅内低压的发生，甚至可能因颅压下降过度，脑皮质塌陷，撕破桥静脉导致颅内出血。目前对分流泵是否按压，什么时候按压恰当，按压多长时间等，尚无一致意见，通过本组临床资料分析。我们认为：按压分流泵的指征为：术后7天可每日按压l一2次，目的是尽快建立和完善虹吸作用，又可使术后的血性脑脊液尽快引流，避免分流管阻塞。病员自觉明显头痛时可以按压，此时-管有可能半阻塞，按压后部分病人引流管可重新通畅。医护人员检查-管时。一般情况下，由于有压力自动控制分流泵的开合，无须按压。如病员有颅内高压表现，按压分流泵有阻力或压下不弹起时，常说明分流管有阻塞，应及时到医院就诊。术后护理术后护理5.心理护理由于疾病导致患者痛苦，分流术后因脑脊液过度分流或分流管堵塞再次做手术，患者产生恐惧或烦躁心理，护士加强责任心，仔细观察患者情绪变化，主动关心患者，详细介绍手术方式和治疗方法，以及其安全性、有效性，介绍同类患者痊愈出院的例子，以增强患者战胜疾病的决心和自信心，积极主动配合治疗。术后并发症 1.分流管堵塞、移位、断裂和脱出：分流管堵塞、移位、断裂和脱出：表现为头痛、呕吐和嗜睡，还可出现癫痫、腹部假性囊肿、脑神经麻痹、视力损害、脊髓空洞和瘫痪等。分流管近端梗阻多与引流过度有关，根据堵塞部位，分流管堵塞分为近端堵塞、分流泵堵塞和远端堵塞。近端堵塞最多见。分流术后脑室内压力下降，室管膜或脉络丛等被吸入分流管的侧孔，导致近端堵塞。分流术后，正颅压脑积水患者脑室轻度缩小或无变化，分流管堵塞机会少。脑脊液蛋白含量增高和感染是分流泵堵塞的常见原因。远端梗阻多与大网膜包裹、断裂、移位或形成囊肿有关。此外，分流管可发生移位和断裂，近端移位进入脑组织，出现堵塞;远端移位可穿破膀胱、阴道和直肠，甚至脱出体外。术后并发症2.分流术后感染：分流术后感染：较常见，致病菌多为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、类白喉杆菌和大肠杆菌，多源于皮肤表面的菌群，与分流术中无菌操作不严格有关。3.分流管依赖：分流管依赖：分流术后，患者正常神经功能状态的维持依赖于分流管保持通畅，终生不能摆脱分流管。4.引流不足：引流不足：术后患者神经功能不好转，甚至加重，可出现嗜睡、呕吐、头痛，cr和MRl提示脑室仍扩张。术后并发症5.术后引流过度与裂隙脑室综合征：术后引流过度与裂隙脑室综合征：术后脑脊液流出过多，脑室缩小，基底节向中线移位，胼胝体下陷，侧脑室前角变窄，甚至出现裂隙脑室综合征和颅内血肿。一些患者颅内压下降，可出现慢性小脑幕切迹上疝，导水管塌陷和闭塞。裂隙脑室综合征主要表现为由间断性头痛持续lO30min，脑室窄小，分流泵按压后充盈缓慢组成的三联征。根据颅内压监测结果，Rekate等将裂隙脑室综合征分为五种类型：(1)间断低压性头痛;(2)分流管近端间断堵塞;(3)分流管堵塞，但脑室窄小(又称正容积性脑积水);(4)分流管通畅，颅内压低(脑积水性假瘤综合征);(5)头痛与分流管无关。术后并发症6.导水管综合征：导水管综合征：多见于导水管梗阻患者，视上丘受压后出现眼球上视困难，会聚时出现眼震、眼睑下陷、视轴偏斜、瞳孔对光反射和辐辏反射消失，为导水管综合征。一般地，分流术后出现导水管综合征，提示分流管堵塞、引流不足、幕上脑室扩张和颅内压升高。Maroulis等报道3例分流术后出现引流过度，脑室呈裂隙，分流管堵塞引起导水管综合征。导水管综合征的原因是存在幕上、下压力差，中脑顶盖和导水管周围灰质受压、水肿而出现神经功能障碍。少数患者术后出现脑室随体位改变而变化：直立位出现引流过度和裂隙脑室综合征，平卧位出现引流不足和脑室扩张。术后并发症7.颅骨改变：颅骨改变：过度引流使脑脊液搏动减弱，软骨生长停滞，导致颅缝骨化和颅骨增厚，颅腔容积狭小，裂隙脑室综合征和颅内压增高。