脑性耗盐.ppt

重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗龙华区中心医院 谢宏发定义2 中中枢枢性性低低钠钠血血症症是是由由于于中中枢枢神神经经系系统统的的病病变变而而引引起起的的一一组组以以血血钠钠降降低低为为主主要要临临床床表表现现的的临临床床综综合合症症，又又称称为为低低钠钠性性脑脑病病，它它包包括括脑脑性性盐盐耗耗综综合合症症（Cerebral salt wasting syndrome,CSWS），和和抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌异异常常综综合合症症（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH）二二种种类类型型，中中枢枢性性低低钠钠血血症症患患者者中中约约50%见见于于鞍鞍区区手手术术和和重重型型颅颅脑脑损伤后，约损伤后，约25%的患者为原发性。的患者为原发性。3发生率 4蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%；脑外科手术后SIADH的发生率为28.75%；重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为33%；由于在八十年代前人们将CSWS等同于SIADH，因此在上述发病率中实际上包括了部分CSWS的病人，黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生率为71%；霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人，其中CSWS为8%。一般认为CSWS的发生率高于SIADH。5发病机理 6（一）SIADH 由于丘脑下部-垂体系统受损引起促肾上腺皮质激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌异常，导致尿钠排出增多，肾脏对水的重吸收增加而引起血钠下降、低血渗透压而产生的一系列神经受损的临床症状，该综合征由Schwartz等在1957年命名为抗利尿激素不适当分泌综合征，简称为SIADH。SIADH时可无低血容量、无低血压、无肾上腺功能不全等非渗透压性刺激因素，血浆ADH相对于血浆渗透压不适当的升高，血浆渗透压降至阈值以下时仍不能有效地抑制A D H的分泌，而A C T H则相对 分泌不足。7（二）CSWS 颅脑损伤可破坏含有ANP和BNP的细胞，同时损坏了血脑屏障从而引起尿钠增多肽的不适当的分泌。此外当急性颅脑损伤时可产生一种内源性钠-钾泵抑制因子，称地高辛样物（DLS），该物质可作用于肾小管上的钠-钾泵，从而使用使钠-钾交换减少，尿钠排出增多。CSWS最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人们多将CSWS等同于SIADH，至八十年代后期越来越多的学者认为CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功能紊乱，从 而 造 成 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收 障 碍 有 关。8体 液 与 电 解 质的基本概念9体液量在成年男性约占体重的60%，女性为55%，细胞内液在男性为40%，女性为35%，细胞外液均为20%，细胞外液的20%中，15%为组织间液，5%为血浆。10成年人每日的出入水量维持在2000-2500ml。11血浆渗透压的计算公式 血浆渗透压（mOsm/L）=2 Na+K+BUN/2.8+Glucose/18血浆渗透压的正常值约为：300m0sm/L 12低血钠病人补钠量的计算公式 补钠量（mmol/L）=（血清钠正常值-血清钠测得值）体重 0.6 1克钠盐=17mmol/L 钠 13神外病人每日钠、钾和糖需要量 电解质电解质 需要量需要量 钠钠50mEq/m2/day钾钾40mEq/m2/day糖糖100g/m2/day14常用静脉用液的电解质含量 溶液溶液 渗透压渗透压（mOsm/L）Na+(mEq/L)Cl-(mEq/L)K+(mEq/L)HCO2-(mEq/L)糖糖(Gm/L)生理生理盐水盐水 3081541545%糖盐水糖盐水 560 15415450林格林格氏液氏液 273 130 109 4 5%糖水糖水 252 503%氯化钠氯化钠 1030 513 51315临床表现16 虽然SIADH和CSWS二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（120mmol/L）或血钠下降过快（0.5mmol/hr）时可引起神经-肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏 迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。17（一）SIADH的临床特点 在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利 尿激素的异常分泌；低钠血症伴有高尿渗透压；常伴有高血容症（偶为等血容）；常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；18病因 1）颅内疾病：脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者；脑外伤：约有4.6%的脑外伤病人可出现SIADH；颅内压增高；颅内肿瘤手术后；蛛网膜下腔出血后。2）中枢神经系统以外的病变肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤；肺结核；肺曲霉病贫血严重创伤、恶痛、低血压等；急性间隙性卟啉病；3）药物：氯磺丙脲，可增加肾对内源性ADH的敏感性；催产素与ADH有交叉活性；双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。19（二）CSWS 由于颅内疾病引起肾性释钠，造成低钠血症和细胞外液减少，动脉瘤性蛛网膜下腔出血时可引起CSWS，CSWS与SIADH不同，前者多伴有低血容量的情况，因此，此时给予限 水 试 验 将 可 能 加 重 血 管 痉 挛，而 引 起脑缺血。20（三）CSWS与SIADH的鉴别 CSWSSIADH血血ANP、BNP和和EDLS浓度浓度上升正常血血ADH浓度浓度正常升高血容量血容量下降上升盐平衡盐平衡负不定脱水征脱水征有无体重体重下降上升或正常肺毛细血管楔状压（肺毛细血管楔状压（PCWP）下降（8mmHg）上升或正常中心静脉压（中心静脉压（CVP）下降(6mmHg)上升或正常直立性低血压直立性低血压有可有可无21CSWSSIADH血球容积血球容积增加降低或无变化血浆渗透压血浆渗透压上升或正常下降BUN/肌酐肌酐上升正常血浆蛋白血浆蛋白增高正常尿钠尿钠明显增高增高血钾血钾增高或无变化下降或无变化血尿酸血尿酸正常降低尿量尿量显著增多减少或正常补液试验补液试验（输等渗盐水）（输等渗盐水）症状改善症状无改善限水试验限水试验（液体量（液体量700-1000ml/日）日）临床症状加重血浆渗透压增加，尿钠减少22（四）与其他低钠血症的监别 营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。23中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致ADH合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于ADH分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性ADH（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生24(五）近年来国内神经外科病人 发生低钠血症情况的报道作者作者时间时间病例数病例数报道题目及病因报道题目及病因 发生时间发生时间治疗方法治疗方法结果结果分型分型王成元等王成元等 2001年年 15例例 重型颅脑外科和鞍区肿瘤术后脑盐耗综合征重型颅脑外科和鞍区肿瘤术后脑盐耗综合征15例例伤后或术后伤后或术后6-12天天水化、补钠水化、补钠8-14天后血钠均正常天后血钠均正常 CSWS 杨少春等杨少春等 2002年年 5例例 颅脑外伤后脑盐耗综合征的诊断和鉴别诊断颅脑外伤后脑盐耗综合征的诊断和鉴别诊断伤后伤后5-8天天水化、补钠水化、补钠2-4周后血钠正常周后血钠正常CSWS陈宝智陈宝智 2003年年 25例例 鞍区手术后水盐代谢失调的治疗鞍区手术后水盐代谢失调的治疗（垂体腺瘤（垂体腺瘤19例、颅咽管瘤例、颅咽管瘤5例例、脑膜瘤、脑膜瘤1例）例）术后术后6小时小时-8天天水化、补钠水化、补钠补充补充ADH19例出院时治愈例出院时治愈4例永久性多尿例永久性多尿CSWSSIADHDI张征军等张征军等 2003年年 12例例 中枢性低钠血症的诊断和治疗中枢性低钠血症的诊断和治疗（外伤（外伤8例、脑溢血例、脑溢血2例、前交例、前交通动脉瘤通动脉瘤1例、鞍区肿瘤例、鞍区肿瘤1例）例）不详不详6例限水例限水6例补钠例补钠 7-10天后天后4例治愈例治愈出院时全部治愈出院时全部治愈SIADHCSWS陶陶 蔚等蔚等 2003年年 72例例 垂体腺瘤术后低钠血症（垂体腺瘤术后低钠血症（186例例垂体腺瘤患者中术后垂体腺瘤患者中术后72例出现低例出现低钠发生率为钠发生率为38.7%）术后术后1-14天天 对因治疗对因治疗3-7天后血钠正常天后血钠正常不详不详漆松涛等漆松涛等 2004年年 29例例 颅咽管瘤全切术后钠代谢紊乱及颅咽管瘤全切术后钠代谢紊乱及处理（处理（86例全切的颅咽管瘤中发例全切的颅咽管瘤中发生低钠血症者生低钠血症者29例，占例，占33.7%)术后术后4-6天天对因治疗对因治疗除除2例外均治愈例外均治愈不详不详祝祝 源等源等 2004年年 562例例 神经外科低钠血症的诊断和处理神经外科低钠血症的诊断和处理486例利尿引起低钠（例利尿引起低钠（86.5%)46例补钠不足例补钠不足(8.2%)18例例SIADH(3%)11例例CSWS(2%)1例肾小管损伤例肾小管损伤(0.2%)不详不详对因治疗对因治疗补钠补钠补钠补钠限水限水水化、补钠水化、补钠对症对症1例因低钾死亡例因低钾死亡治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈治愈DISIADHCSWS其他其他 25作者作者 时间时间 病例数病例数 报道题目及病因报道题目及病因 发生时间发生时间 治疗方法治疗方法 结果结果 分型分型 程钢戈程钢戈 2005年年 25例例 鞍区肿瘤术后低钠血症的鉴别诊鞍区肿瘤术后低钠血症的鉴别诊断及治疗（鞍区手术后低钠血症断及治疗（鞍区手术后低钠血症的发生率为的发生率为21.4%，其中，其中SWS15例，例，SIADH10例例术后术后1-8天天 水化、补钠水化、补钠限水限水14-28天后恢得正常天后恢得正常1-2周内恢复正常周内恢复正常DICSWSSIADH李映良等李映良等 2005年年 18例例 小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征 入院入院5-10天天水化、补钠水化、补钠 5-8天后血钠恢复天后血钠恢复 CSWS 朱朱 飚等飚等 2006年年 25例例 重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征的诊治重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征的诊治 伤后伤后5-10天天水化、补钠水化、补钠 1-4周后治愈，周后治愈，4例死亡例死亡CSWS贾元光等贾元光等 2006年年 42例例 中枢性低钠血症的诊断及治疗中枢性低钠血症的诊断及治疗（颅脑外伤（颅脑外伤35例、鞍区手术例、鞍区手术7例、例、CSWS28例、例、SIADH14例）例）伤后伤后1-6天天术后术后3-7天天对因治疗对因治疗 3例因脑干损伤死亡例因脑干损伤死亡其余在其余在1-4周内治愈周内治愈 CSWSSIADH赵建平赵建平 2006年年 62例例 老年颅脑损伤后低钠血症的临床老年颅脑损伤后低钠血症的临床特点及分析特点及分析（CSWS7例、例、SIADH 4例、其余例、其余51例为营养性低钠）例为营养性低钠）不详不详 对因治疗对因治疗4例死于原发病，其例死于原发病，其余余58例低钠均纠正例低钠均纠正 CSWSSIADH26重型颅脑损伤后中枢性低钠的治疗 27（一）SIADH：急性SIADH：1）治疗颅脑损伤或其他原发病；2）对轻症或无症状者：限水 （成人：1L/day，小儿：1L/M2/day）；3）对重症者可给予高渗盐水，必要时可给予速尿28慢性SIADH：1)长时间限水（1200ml-1800ml/day）2)Demeclocycline(四环素类药物，具有部分拮抗ADH对肾小管的作用)150-300mg 口服，一次/6小时；3)速尿 40mg 口服，一次/天，同时饮高渗盐水，监测并及时纠正碱中毒4)苯妥英钠 100mg 三次/天，该药可抑制ADH的释放；29（二）CSWS 补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者可补生理盐水或3%高渗盐水；口服补盐可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管增加对钠的重吸收，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高血压等并发症，用法是0.2mg IV；尿素既可用于纠正SIADH，也可用于纠正CSWS的低钠，用法是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100-150ml生理盐水 静脉滴注，30-60分钟以上，一次/8小时；生理盐水+20mEq KCl/L,输入速度为：2ml/kg/hr直至低钠血症纠正为止。30（三）治疗时的注意事项 对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5%的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的1/2-2/3，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量；31由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，CPM），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍等，因此尽量将补钠速度控制在使血钠升高0.7mmol/L/hr，或使血钠的变化幅 度不超过20mmol/L/day；32CSWS病人重度低钠者（血钠5000ml/day或250ml/hr或3ml/kg/hr）时应先在中心静脉压、血钠和血渗透压的监测下补钠，然后适当给予长效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确为SIADH后应该慎用抗利尿激素类药；36重型颅脑损伤后的CSWS是由于损伤导致分泌细胞内的ANP、BNP和EDLS直接入血所致，故重型颅脑损伤后CSWS持续的时间取决于那些受损的分泌ANP、BNP和EDLS神经元的修复，血中强力排钠因子减少且恢复到正常水平，使肾小管重吸收钠的能力恢复，尿钠减少，血钠回升，达到机体钠盐的生理平衡，因此对重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症者治疗的关键是正确而有效地治疗颅脑损伤。37对于重型颅脑损伤后发生中枢性低钠血症患者，经过正确的治疗一般在1-4周内均能得到较好的控制，但值得提出的是CSWS的病理基础是尿钠排出过多，而低钠血症和血容量不足只是继发性表现，因此CSWS的治愈应以尿钠恢复正常为标准，而不是以血钠水平或血容量恢复正常为标准。此外当CSWS和SIADH患者血钠恢复正常后应巩固治疗 1-3天；38