罕见病例.ppt

罕见病例全骨盆离断濒死伤员1例以腰椎（以腰椎（L5S1）离断并切除骨盆、盆腔内）离断并切除骨盆、盆腔内容物、双下肢和外生殖器容物、双下肢和外生殖器为特点的全骨盆特点的全骨盆离断在离断在临床上罕床上罕见，主要原因是很少有患，主要原因是很少有患者能被及者能被及时送到医院。送到医院。病历简介 患者男性，患者男性，43岁，因汽，因汽车撞撞挤伤致骨盆粉碎致骨盆粉碎离断，离断，肠管外露，双下肢与躯干分离半小管外露，双下肢与躯干分离半小时，被被“120”救救护车急送入院。急送入院。入院入院时患者已呈患者已呈现严重休克状重休克状态，呼吸，呼吸频率率68次次/min，脉搏，脉搏168次次/min，血，血压40/0 mmHg，面色，面色苍白，血白，血红蛋白蛋白20g/L，骨盆，骨盆完全被完全被辗碎，骶骨残存近端碎，骶骨残存近端1/2，仅右臀部有右臀部有3 cm皮瓣与右下肢相皮瓣与右下肢相连，似乎完整的双下肢，似乎完整的双下肢与躯干完全分离并失去血运，与躯干完全分离并失去血运，创面血肉模糊，面血肉模糊，出血出血严重，重，肠管外露。管外露。立即行右立即行右锁骨下静脉穿刺置管及气管插管，骨下静脉穿刺置管及气管插管，快速快速输血、血、输液，先行液，先行结扎双扎双侧髂内、外内、外动静脉止血，双上肢再建立静脉止血，双上肢再建立2条静脉通道。条静脉通道。入院入院诊断：骨盆以断：骨盆以远躯干完全离断躯干完全离断伤；重；重度失血性休克。度失血性休克。经抗休克血抗休克血压回升至回升至100/70 mmHg，予清，予清创，移去已完全与躯干不，移去已完全与躯干不连接的双下肢。接的双下肢。先后用大量生理先后用大量生理盐水、双氧水、碘伏、甲水、双氧水、碘伏、甲硝硝唑等清洗被泥沙等清洗被泥沙污染的染的创面。面。手术共历时5 h，完成：双双侧髂内、外内、外动静脉静脉结扎扎术；左腰左腰动静静脉脉结扎扎术；双下腹壁双下腹壁动静脉静脉结扎扎术；残残存近端骶骨存近端骶骨1/2骶前静脉骶前静脉丛缝扎扎压迫迫术；双双侧输尿管（尿管（约第二狭窄第二狭窄处）吻合）吻合术；双双侧输尿管支架尿管支架肾盂引流盂引流术；破裂残存破裂残存1/3膀胱膀胱修修补及及输尿管造瘘尿管造瘘术；直直肠、乙状、乙状结肠、大网膜切除大网膜切除术（腹腔减容，便于（腹腔减容，便于结肠造瘘及造瘘及腹骶部分的腹骶部分的缝合）；合）；小小肠切开减切开减压及胃管及胃管引流引流术；降降结肠右上腹造瘘右上腹造瘘术；腹骶部腹骶部大大创面清面清创引流引流术；右臀残存皮瓣右臀残存皮瓣转移移缝合腹骶缺合腹骶缺损口。口。术中中输血血3000 ml，输液达液达12000 ml，术中中联用多巴胺、用多巴胺、间羟胺胺维持血持血压，同，同时行行强心、利尿、心、利尿、纠酸、酸、维持血氧持血氧浓度在正常范度在正常范围及水、及水、电解解质平衡。平衡。术后治疗：术后患者后患者进入外科重症入外科重症监护治治疗病房病房(SICU)，病情，病情稳定后定后转入普外科病房，予入普外科病房，予积极抗炎、极抗炎、护肝、肝、护肾、营养支持，每日养支持，每日换药10余次，患者渡余次，患者渡过休克及感染关，休克及感染关，术后后5 d进食。食。术后后13 d下腹部残端皮瓣坏死面下腹部残端皮瓣坏死面积35 cm40 cm，行坏死，行坏死组织切除，充分引流、切除，充分引流、换药；术后后2个月行残存个月行残存1/3的坏死膀胱及双的坏死膀胱及双下段下段输尿管切除，尿管切除，输尿管造瘘；尿管造瘘；术后后85d行行腹骶残端腹骶残端创面游离皮片植皮，皮片成活覆面游离皮片植皮，皮片成活覆盖盖创面面满意。意。患者一般情况良好，感染被控制，残身情患者一般情况良好，感染被控制，残身情况良好，心、肺、肝、况良好，心、肺、肝、肾、消化等功能全、消化等功能全面恢复，面恢复，经心理等多方面康复，患者至今心理等多方面康复，患者至今存活。存活。抢救成功的经验“120”的的现场急救急救处理理为院内院内抢救救赢得了得了时间。急救室急救室快速有效的急救快速有效的急救处理理为手手术成功提供了保成功提供了保证。绿色通道和色通道和多学科、高水平医多学科、高水平医疗队伍的伍的协同配合同配合为抢救成功奠定了基救成功奠定了基础。抗休克和迅速止血是抗休克和迅速止血是抢救成功的关救成功的关键。彻底清底清创，腹腔，腹腔减容，使腹骶部缺减容，使腹骶部缺损得以得以缝合；大合；大剂量有效抗生素的量有效抗生素的应用，用，使患者使患者顺利渡利渡过了感染关；及了感染关；及时纠正水、正水、电解解质及酸碱失衡，及酸碱失衡，保保护重要器官功能，阻止了多器官功能衰竭的重要器官功能，阻止了多器官功能衰竭的进展；足展；足够的的营养支持促养支持促进胃胃肠功能恢复，保功能恢复，保证了了严重重创伤后后组织修复的修复的能量需求。能量需求。坏死膀胱等坏死膀胱等组织的及的及时清除、清除、输尿管造瘘，保尿管造瘘，保证尿液引流通尿液引流通畅，防止尿路感染。，防止尿路感染。准确制准确制订和及和及时调整了整了相相应的的护理理计划，特制划，特制垫防骶腰部受防骶腰部受压，防腰背部褥，防腰背部褥疮的的发生，耐心作好患者心理生，耐心作好患者心理护理和心理康复。理和心理康复。持续125min心肺复苏，成功救治心脏性猝死1例经过125 min持持续心肺复心肺复苏(CPR)成功救治成功救治1例急性心肌梗死例急性心肌梗死(AMI)致心搏、呼吸致心搏、呼吸骤停停患者，并完全康复出院，患者，并完全康复出院，患者男性，患者男性，68岁。2009年年1月月12日日20:00许患者在家中无明患者在家中无明显诱因突然因突然晕倒在地，家倒在地，家人求救人求救邻居居发现患者心搏、呼吸已停止，患者心搏、呼吸已停止，立即予以胸外心立即予以胸外心脏按按压，口，口对口人工呼吸口人工呼吸并呼叫并呼叫120医院急救，医院急救，5 min后后120医医护人人员到达到达现场，继续CPR，20:20送至我科。送至我科。查体：呼吸体：呼吸频率、脉搏、血率、脉搏、血压均均为0，双，双侧瞳瞳孔散大固定，全身孔散大固定，全身发绀，已，已处于于临床死亡状床死亡状态。即予机械通气即予机械通气,CPR机持机持续胸外按胸外按压，肾上腺上腺素素1 mg静脉注射静脉注射(静注静注)，5 min 1次，共次，共3次，次，但治但治疗无效。改用无效。改用3 mg静注，静注，10 min 1次，次，共共3次；多巴胺次；多巴胺40 mg静注，静注，继按按15 gkgmin泵入；入；纳洛洛酮2 mg静注，静注，30 min 1次，次，5%的碳酸的碳酸氢钠125 ml静脉滴注静脉滴注(静滴静滴)1次。次。22:05，患者自主循，患者自主循环恢复恢复(ROSC)，心，心脏复跳，复跳，为窦性心律，性心律，继之自主呼吸恢复、之自主呼吸恢复、浅慢，瞳孔仍散大固定，血浅慢，瞳孔仍散大固定，血压70/30 mm Hg，深昏迷。，深昏迷。即予降温、即予降温、扩容，脱水、利尿、容，脱水、利尿、纠正内正内环境紊乱等境紊乱等处理，理，查心肌心肌酶谱示肌酸激示肌酸激酶(CK)2 472 U/L，心，心电图示示ST段明段明显压低，低，未未见病理性病理性Q波，考波，考虑AMI，即予尿激，即予尿激酶500 kU静脉溶栓，静脉溶栓，20 min内滴内滴毕，心，心电图示示ST段段压低明低明显改善。改善。以以CPR后收入急后收入急诊重症重症监护治治疗病房病房(EICU)行高行高级生命支持，予气管切开、机生命支持，予气管切开、机械通气，改善微循械通气，改善微循环、脱水、利尿、抗感、脱水、利尿、抗感染、清除氧自由基染、清除氧自由基(依达拉奉依达拉奉)、神、神经营养等养等治治疗。次日患者意次日患者意识逐逐渐恢复，第恢复，第7 d完全清醒，完全清醒，认知、定向力、肢体活知、定向力、肢体活动均恢复正常，均恢复正常，给予脱机、高予脱机、高压氧治氧治疗。于于2月月7日日(复复苏后第后第26 d)患者开始下床活患者开始下床活动，2月月17日心日心脏彩色多普勒超声示左心室彩色多普勒超声示左心室侧壁心壁心尖段梗死、心包少量尖段梗死、心包少量积液，左室舒液，左室舒张功能降功能降低。低。2月月18日拔除气管套管。日拔除气管套管。2月月21日行日行选择性冠状性冠状动脉造影、脉造影、经皮冠状皮冠状动脉腔内成形脉腔内成形术(PTCA)，见左冠状左冠状动脉前降支脉前降支(LAD)中段重中段重度狭窄，予度狭窄，予3 mm18 mm Cypher支架植入。支架植入。2月月26日患者痊愈出院，住院日患者痊愈出院，住院44 d，除了复，除了复苏时胸骨骨折外，未胸骨骨折外，未遗留其他后留其他后遗症。症。文献文献报道，只有很少患者道，只有很少患者ROSC后最后最终能能够存活出院，存活出院，80%以上的患者在以上的患者在ROSC后最初数小后最初数小时或几天内死亡。或几天内死亡。本病例复本病例复苏成功的关成功的关键是在整个救治是在整个救治过程中保程中保证了了CPR操操作的作的连贯性、系性、系统性和有效性。性和有效性。既往将休克、既往将休克、CPR后或气管插管后或气管插管术后列后列为急急诊静脉溶栓的静脉溶栓的绝对禁忌禁忌证。本患者在心律。本患者在心律转复后立即予以溶栓治复后立即予以溶栓治疗复复查心心电图示示ST段段压低明低明显改善，改善，为慎重起慎重起见未再未再进一步追加尿一步追加尿激激酶，提示溶栓治，提示溶栓治疗有效，有效，该环节可能是复可能是复苏后能后能顺利康复利康复的重要因素。同的重要因素。同时提示在提示在对心搏心搏骤停患者急救停患者急救时，如条件允，如条件允许，通，通过适当延适当延长心肺复心肺复苏时间，则有可能有可能获得急救成功。得急救成功。CPR操作的连贯性、系统性和有效性患者在心搏患者在心搏骤停第一停第一时间内，有内，有邻居及居及时、合理、有效地、合理、有效地施行施行CPR术，这是复是复苏成功的前提保成功的前提保证。120急救人急救人员在在很短很短时间内迅速到达内迅速到达现场，实施正施正规的院前的院前CPR术。到达到达急急诊科后，气管插管、机械通气，改用全机械科后，气管插管、机械通气，改用全机械CPR机持机持续胸胸外按外按压，进一步提高了操作的有效性及持久性，一步提高了操作的有效性及持久性，为超超长CPR的的实施提供了保施提供了保证。本患者持。本患者持续按按压次数次数约为1.2万次，如万次，如采用人工按采用人工按压是不可想象的。是不可想象的。CPR中中应用大用大剂量量肾上腺素，上腺素，虽可增加心可增加心脏复跳几率，但可复跳几率，但可恶化复化复苏后心肌功能不全，未后心肌功能不全，未能改善存活率和能改善存活率和脑功能。本患者共用功能。本患者共用6次次肾上腺素，上腺素，总剂量量12 mg，属中等，属中等剂量，同量，同时合用多巴胺、合用多巴胺、纳洛洛酮等复等复苏一一线药物，从而保物，从而保证了了药物复物复苏的有效性。的有效性。病例分析患者邢患者邢，男，男，35岁，职员。一周前右鼻翼旁。一周前右鼻翼旁疖肿，未予注，未予注意，因痛痒用手搔意，因痛痒用手搔挠后局部后局部红肿加重，外敷加重，外敷“膏膏药”后局部后局部肿胀，疼痛未减，疼痛未减轻，虽已服用土霉素，但仍不已服用土霉素，但仍不见好好转。两天来。两天来发烧，周身不适，今日高，周身不适，今日高烧寒寒战而就而就诊。既往健康。既往健康。体体检：T39.8，P110次次/分、分、R25次次/分、分、BP120/80mmHg痛苦面容，右鼻翼根部有痛苦面容，右鼻翼根部有(1.52.0)cm疖肿，破，破溃，有，有污秽的黄色的黄色脓汁及坏死汁及坏死组织，整个右，整个右侧面面颊部部肿胀，压痛（痛（+）心律心律110次次/分，心音无异常，肝脾肋下未触及。分，心音无异常，肝脾肋下未触及。实验室室检查：血液一般：血液一般检查：RBC 5.01012/L，Hgb 150g/L，WBC 16.8109/L。中性粒。中性粒细胞大小不等，多数中胞大小不等，多数中性粒性粒细胞胞浆内可内可见较多中毒多中毒颗粒，并可粒，并可见空空泡泡变性。性。思考思考题：1该患者的初步患者的初步诊断是什么？断是什么？2诊断根据？断根据？3是否需要做是否需要做进一步一步检查？参考答案初步初步诊断：面部断：面部疖肿，败血症血症(?)血血细胞胞检查结果分析：果分析：WBC总数超出参考数超出参考值上限，明上限，明显增增高（高（WBC16.8109/L）。中性粒）。中性粒细胞的一系列中毒性改胞的一系列中毒性改变（大小不等，中毒（大小不等，中毒颗粒、空泡粒、空泡变化等），均化等），均说明明该患者有患者有严重的感染中毒表重的感染中毒表现。结合患者的面部合患者的面部疖肿治治疗不当而逐不当而逐渐加加重，其重，其疖肿又在鼻翼又在鼻翼处,因用手搔因用手搔挠而造成而造成细菌菌扩散散导致致败血血症，故出症，故出现发烧、周身不适而来、周身不适而来诊。应进一步做血培养及抗生素敏感性一步做血培养及抗生素敏感性试验，以明确是否，以明确是否为败血血症，并根据症，并根据药敏敏试验结果果选择合适的抗生素合适的抗生素进行治行治疗。男性，男性，27岁，10分分钟前左上胸部被汽前左上胸部被汽车撞撞伤，既往体健。，既往体健。查体：体：Bp 80/50mmHg，脉搏，脉搏148次次/分，分，R40次次/分。分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加迫反而加重，伴口唇青紫，重，伴口唇青紫，颈静脉怒静脉怒张不明不明显。气管移向右。气管移向右侧。左胸廓左胸廓饱满，呼吸运，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部肋），局部压痛明痛明显。上自。上自颈部、胸部直至上部、胸部直至上腹部均可触及皮下气腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及及罗音，右肺呼吸者音，右肺呼吸者较粗，未粗，未闻及及罗音。音。左心界叩左心界叩诊不清，心律整，心率不清，心律整，心率148次次/分，分，心音心音较弱，未弱，未闻及及杂音。腹部平音。腹部平软，无，无压痛肌痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢音正常，肝脾未及，下肢无浮无浮肿，四肢活，四肢活动正常，未引出病理反射。正常，未引出病理反射。问：诊断及断及诊断依据？断依据？进一步一步检查？治？治疗原原则？参考答案外外伤性休克（胸外性休克（胸外伤病史，病史，BP80/50mmHg）多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明痛明显）张力性气胸（外力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼性肋骨骨折，休克，呼吸困吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）左胸叩鼓，呼吸音消失）立即胸穿，立即胸穿，闭式引流式引流 胸片正胸片正侧位片位片 Bp持持续监测，血气分析等，血气分析等 纠正休克，正休克，输血血输液，保液，保证呼吸道通呼吸道通畅，吸氧吸氧 胸腔穿刺、胸腔穿刺、闭式引流，必要式引流，必要时开胸探开胸探查 抗生素防治感染抗生素防治感染对症治症治疗：镇痛、固定胸廓等痛、固定胸廓等 女性，女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐、呕吐20小小时，于，于2009年年3月月12日入院。日入院。患者于入院前患者于入院前24小小时，在路，在路边餐餐馆吃吃饭，半天后，出，半天后，出现腹腹部不适，呈部不适，呈阵发性并伴有性并伴有恶心，自服心，自服654-2等等对症治症治疗，未，未见好好转，并出，并出现呕吐胃内容物，呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，及腹泻数次，为稀便，稀便，无无脓血，体温血，体温37-38.5，来我院急，来我院急诊，查便常便常规阴性，按阴性，按“急性胃急性胃肠炎炎”予予颠茄、黄茄、黄连素等治素等治疗。晚。晚间，腹痛加重，伴，腹痛加重，伴发热38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就来就诊，查血象血象WBC21109/L，急收入院。，急收入院。既往体健，无肝既往体健，无肝肾病史，无病史，无结核及疫水接触史，无核及疫水接触史，无药物物过敏敏史。月史。月经史史13(1/27-28)，末次月，末次月经2009.2.25。查体：体：T38.7,P120次次/分，分，BP 100/70mmHg，发育育营养养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，不大，眼眼睑无浮无浮肿，结膜无膜无苍白，巩膜无黄染，白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，甲状腺不大，心界大小正常，心率心界大小正常，心率120次次/分，律分，律齐未未闻及及杂音，双肺清，音，双肺清，未未闻干湿干湿罗音。音。腹平，肝脾未及，无包腹平，肝脾未及，无包块，全腹，全腹压痛，以右下腹麦氏点周痛，以右下腹麦氏点周围为著，无明著，无明显肌肌紧张，肠鸣音音10-15次次/分。分。辅助助检查：Hb 162g/L,WBC 24.6109/L,大便常大便常规:稀水稀水样便，便，WBC35/高倍，高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。高倍，肝功能正常。问：诊断及断及诊断依据？断依据？进一步一步检查？治？治疗原原则？参考答案诊断：急性化断：急性化脓性性阑尾炎尾炎 诊断依据：断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定移性右下腹痛；右下腹固定压痛；痛；发热，白，白细胞增高胞增高进一步一步检查：复：复查大便常大便常规，血常，血常规；B 超：回盲区，超：回盲区，阑尾形尾形态治治疗原原则：抗感染治：抗感染治疗；开腹探；开腹探查、阑尾尾切除切除术