从循证证据看ARB的临床使用.pptx

从循证证据看从循证证据看ARBARB的临床使用的临床使用王守忠王守忠哈医大附属二院哈医大附属二院同类ARB降压疗效降压才是硬道理降压才是硬道理收缩压每下降2-5毫米汞柱脑脑卒卒中中死死亡亡614冠冠心心病病死死亡亡4937总总死死亡亡率率20032003，JNC7JNC7RAAS-RAAS-学术关注新热点学术关注新热点 AT3AT3、AT4AT4、AngAng、AngAng、Ang1-7Ang1-7、Ang1-6Ang1-6、Ang1-9Ang1-9、ACE2ACE2?血管紧张素原血管紧张素血管紧张素非ACE途径肾素ACEAT1-受体细胞生长血管收缩水钠潴留交感兴奋t-PA组织蛋白酶G糜酶CAGEARBARBARB与受体结合紧密度决定降压疗效与受体结合紧密度决定降压疗效 替米沙坦(0.64nM)缬沙坦(2.2nM)EXP3174(1.1nM)坎地沙坦(0.57nM)奥美沙坦(0.57nM)-0.3-0.2-0.1 0 0.1 0.2 0.3-log Ki不同ARB与AT1受体的结合力中国医学论坛报，2007年7月12日 A12 坎地沙坦受体结合紧密，优于氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦，等坎地沙坦受体结合紧密，优于氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦，等同于奥美沙坦同于奥美沙坦MetaMeta分析分析ARBARB降压的临床差异降压的临床差异 Journal of Human Hypertension,2002,16:s9-s16舒张压变化(mmHg)0-2-4-6-8-10000025407545080150810016030016氯沙坦缬沙坦依贝沙坦坎地沙坦氯沙坦缬沙坦依贝沙坦坎地沙坦(mg)Meta 分析副作用小，且不随剂量增加而递增副作用小，且不随剂量增加而递增C副反应低血压肌酐增加 血钾增加0510152025安慰剂坎地沙坦患者（）CHARM-Overall停药探讨n=3114mg01 2 3 4 5安慰剂坎地沙坦副作用导致的停药（）高血压患者由于副作用导致的停药n=5378mgn=30316mgn=573 1.6 2.2 1.6 2.6 16.7 21.0 1.7 3.5 3.0 6.2 0.6 2.2Belcher G,et al.J Hum Hpertens,1997,11 Suppl 2:s85-s89;Belcher G,et al.J Hpertens,2000,18 Suppl 2:S94Philipp T et al.J Hum Hpertens,1997,11 Suppl 2:s67-8;Jones JK,et al.BMJ,1995,311:293-5Bloom BS,et al.Clin Ther,1998,20:671-s81;Preffer MA,et al.Lancet,2003,362:759-66这类药物尚有缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦和替米沙坦等。其中坎地沙坦作用强大、应用剂量小、维持时间长、谷峰比值高(80%)是目前这类药物之最优者。专家对专家对ARBARB类药物降压疗效的评价类药物降压疗效的评价联合用药：高血压治疗的趋势单药能帮助多少患者达标？单药能帮助多少患者达标？药物数量药物数量12 234试验(SBP 达到)Bakris et al.Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al.Lancet 2005;366:895906ASCOT-BPLA(136.9 mmHg)ALLHAT(138 mmHg)IDNT(138 mmHg)RENAAL(141 mmHg)UKPDS(144 mmHg)ABCD(132 mmHg)MDRD(132 mmHg)HOT(138 mmHg)AASK(128 mmHg)血压每再降血压每再降10mmHg10mmHg通常需要再加另一种药物通常需要再加另一种药物A A2020B B2020A A2020单药治疗基线单药治疗基线-10-10-20-20A A2020C C2020B B2020mmHgmmHg“10mmHg10mmHg原则原则”+RAASRAAS阻滞剂与利尿剂阻滞剂与利尿剂/CCB/CCB联合用药的基本原理联合用药的基本原理Stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;Jamerson K,et al.Am J Hypertens.2004RAASRAAS阻滞剂阻滞剂CCBCCB利尿剂利尿剂血管内容量减少和排血管内容量减少和排 NaNa+血管舒张血管舒张激活激活RAASRAAS反射反射RAASRAAS阻滞剂阻滞剂发挥作用发挥作用RAASRAAS阻滞剂阻滞剂联合用药基本原理联合用药基本原理-机制上都有协同机制上都有协同钙拮抗剂钙拮抗剂受体受体阻滞剂阻滞剂受体受体阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂其他其他联合治疗的基石联合治疗的基石-RASSRASS抑制剂抑制剂ARB=ARB=血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂CCB=CCB=钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂RAAS=RAAS=肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统Weir.Am J Hypertens 1998;11:163SWeir.Am J Hypertens 1998;11:163S9S 9S Dzau.J Hypertens 2005;23(Suppl.1):S9Dzau.J Hypertens 2005;23(Suppl.1):S9S17S17Sica et al.JSica et al.J Clin Hypertens 2002;4:52Clin Hypertens 2002;4:527 7RAASRAAS抑制剂是高血压治疗的基石抑制剂是高血压治疗的基石高血压治疗：关注合并症高血压治疗目标高血压治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标是最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险；需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗；所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低；高血压治疗目标高血压治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下；对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度；糖尿病患者更应重视降压治疗糖尿病患者更应重视降压治疗UKPDSUKPDS研究发现降压治疗的获益甚至超过降糖治疗研究发现降压治疗的获益甚至超过降糖治疗 糖尿病患者严格控制血压糖尿病患者严格控制血压中风中风44%44%心肌心肌梗死梗死21%21%微血微血管病管病变变21%21%UKPDS研究0510152025糖尿病发生率(1000 person-years(1000 person-years)TotalBMI25BMI25坎地沙坦氨氯地平8.713.67.810.510.119.6P0.05风险下降风险下降 36%36%ARBARB预防新发糖尿病预防新发糖尿病 CASE-JCASE-J研究发现坎地沙坦与氨氯地平具有同等降压疗效，但坎研究发现坎地沙坦与氨氯地平具有同等降压疗效，但坎 地沙坦明显更有利于肥胖患者糖尿病的预防地沙坦明显更有利于肥胖患者糖尿病的预防Expert Rev.Cardiovasc Ther.6(9),1195-1201(2008)风险下降下降29%29%n=711n=710HR:0.65，p=0.0034;基线校正后HR:0.71,p=0.046ARBARB新发现新发现-预防预防糖尿病患者视网膜病变糖尿病患者视网膜病变 DIRECTDIRECT研究发现坎地沙坦可以预防研究发现坎地沙坦可以预防型糖尿病患者视网膜病变型糖尿病患者视网膜病变ARBARB新发现新发现-逆转逆转糖尿病患者视网膜病变糖尿病患者视网膜病变Lancet 2008;372:1394-1402机率增加机率增加34%n=951n=954累计比例随机分组后时间（年）012345600.10.20.30.4P=0.0091坎地沙坦安慰剂 DIRECTDIRECT研究发现坎地沙坦可以逆转研究发现坎地沙坦可以逆转型糖尿病患者视网膜病变型糖尿病患者视网膜病变型糖尿病DR-糖尿病视网膜病变循环机制：ARB更有利于扩张肾小球 出球小动脉而非入球小动脉，因此导致肾小球内压的降低，最终改善肾小球硬化；非循环机制：抑制炎性反应和氧压；而且ARB可以改善肾小球通透性，逆转裂孔蛋白nephrin表达的降低，这些均有助于蛋白尿的改善;ESH/ESC2003、JNC7、JSH2004均推荐ARB/ACEI为糖尿病肾病与非糖尿病肾病的一线降压药 ARB-ARB-独立于降压外的肾脏保护作用独立于降压外的肾脏保护作用 高血压伴微蛋白尿患者采用坎地沙坦8mg/d血压未达标 患者Systolic BPDiatolic BP1561541521491531531431409797979693909389175150125100750 周4 周8 周12 周BP(mmHg)坎地沙坦坎地沙坦(12mg/d)坎地沙坦坎地沙坦(8mg/d)+硝苯地平硝苯地平CRCR(20mg/d)J Hypertens 2005;23:445-453NICE studyNICENICE研究：研究：ARB+CCBARB+CCB协同降压协同降压NICENICE研究：研究：ARB+CCBARB+CCB带来进一步的肾脏保护带来进一步的肾脏保护200150100 50 0UAE(mg/g creatinine)8周前16周后61.967.662.340.5NSaNSbP0.05aP0.05bJ Hypertens 2005;23:445-453坎地沙坦坎地沙坦(8mg/d)+硝苯地平硝苯地平CRCR(20mg/d)坎地沙坦坎地沙坦(12mg/d)NICE study0.51.02.0FavoursCandesartanFavoursControlRelative riskMajor CV events CV deaths Non-fatal MI Non-fatal strokeAll MI Fatal MI All stroke Fatal stroke Total mortalitySCOPESCOPE研究中坎地沙坦基础治疗降低卒中发生率研究中坎地沙坦基础治疗降低卒中发生率非致死性卒中 27.8%95%CI95%CI，p=0.04p=0.04ARBARB对于卒中的发生有良好的预防作用对于卒中的发生有良好的预防作用*20151050利尿剂-受体阻滞剂钙拮抗剂ACEIARB心室质量的降低（）Anthony M,et al.European Journal Supplements,2004,6(supplement H):H17-H21;ARB-ARB-更有效的改善高血压患者左室肥厚更有效的改善高血压患者左室肥厚-5-10-15-20-25Change from baseline(g/m2)6122436-11.0-5.0-14.8-6.1-16.7-13.9-22.9-13.4 P40%服用或未服用ACEI CHARM 低射血分数人群CHARM 整体结论 Lancet,2003CHARMCHARM研究整体设计研究整体设计坎地沙坦/安慰剂每天 32mg16mg8mg4mg8mg16mg32mg0 W2 W4 W6 W6 M12345每4月拜访一次直到2003.3.31 研究结束 TimeVsit剂量调整和拜访安排CHARMCHARM研究整体设计研究整体设计安慰剂坎地沙坦01233.501020304050危险指数 0.77(95%cl 0.67-0.89),p=0.0004校正后危险指数 0.70,p0.0001时间(年)CHF 引起的心血管事件的死亡率和 住院率(%)30%Lancet,2003CHARM研究中采用坎地沙坦替代ACEI治疗进一步降低事件发生治疗心衰：治疗心衰：ARBARB与与ACEIACEI具有同等地位具有同等地位相比ACEI单药治疗，合用坎地沙坦为心衰患者带来额外收益危险指数 0.85(95%cl 0.75-0.96),p=0.011校正过后危险指数 0.85,p=0.010安慰剂坎地沙坦01233.501020304050 CHF 引起的心血管事件的死亡率和 住院率(%)15%时间(年)Lancet,2003ARB+ACEIARB+ACEI为心衰患者带来额外收益为心衰患者带来额外收益Placebo,366(24.3%)Candesartan,333(22.0%)01.02.03.03.501020304050危险指数 0.89(95%cl 0.77-1.03),p=0.118校正后危险指数 0.86,p0.051时间(年)0.51.52.514%EF40%患者服用坎地沙坦降低住院及死亡风险14%EF40%EF40%患者仍能从患者仍能从ARBARB中获益中获益 CHF 引起的心血管事件的死亡率和 住院率(%)Placebo4 mg8 mg16 mg31.941.651.953.3坎地沙坦酯片治疗组0102030405060(s)ARB-ARB-改善心衰患者持续运动时间改善心衰患者持续运动时间 STRETCHSTRETCH研究发现坎地沙坦对心衰患者运动持续时间为剂量依赖性研究发现坎地沙坦对心衰患者运动持续时间为剂量依赖性ITT(意向性分析)患者组 所有candesartan组呼吸困难和疲劳指数(1.01.4,1.01.4,and 1.01.4 for 4-,8-,and 16-mg groups,respectively)与安慰剂组比较都得到明显改善(0.5 1.2;all P0.001)。PP(符合方案集分析)患者组 PP患者组也得到了相似结果(P 0.002)。ARB-ARB-提升呼吸困难疲劳指数评分提升呼吸困难疲劳指数评分 ITT(意向性分析)患者组 对照安慰剂组，candesartan各剂量组心胸比率均有统计学意义上的降低(-0.013,-0.006,and-0.013 for 4,8,and 16 mg,respectively,versus no change with placebo;P0.05)。PP(符合方案集分析)患者组 4 mg 和16 mg candesartan 组心胸比率比较安慰剂组得到明显改善。ARB-ARB-改善心衰患者心胸比率改善心衰患者心胸比率 维尔亚维尔亚-优异的效价比优异的效价比适 应 症：原发性高血压用法用量：口服，一日一次，每次4-8mg,饭前或饭后服用均可规格包装：4mg14片/盒零 售 价：34.10元/盒，每天费用 2.43元 合理用药合理用药 战胜心血管疾病战胜心血管疾病