继发性闭经.ppt

继发性闭经案例分析继发性闭经案例分析高琼2014.8.4 病史女方26岁，22岁结婚，婚后4年未避孕未孕 13岁初潮，月经一直不规律，量极少2年后闭经，接受黄体酮及人工周期治疗，开始黄体酮注射有少量撤药性出血，6个月后不再出血，只有周期性服用雌性激素和孕激素才有“月经”出身时重3000kg，无类似家族病史嗅觉正常，无特殊病史、精神创伤和慢性疾病史案例分析 男方：精液常规检查未见异常女方1，体格检查:高160cm,重54kg,体重指数21.0，身材均称第二性发育略差双合诊断时发现外阴发育欠佳，阴毛稀疏，宫颈和子宫体较小活动好2，影像检查：子宫2.8cm*2.2cm*2.0cm（正常子宫大小是纵径5.5-7.5cm,前后径3.0-4.0cm,横径4.5-5.5cm）子宫内膜呈线形，两侧卵巢体积偏小，双侧卵巢卵泡数2-3个3，实验室检查：血清0.1U/L(540mIU/ml作为正常值)；促黄体生成素0.08U/L(525mIU/ml);雌二醇9.81pg/ml(481835pg/L)；催乳素7.7ng/ml(正常值为0.080.92nmol/L。高于1.0nmol/L即为高催乳素血症，过多的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，抑制卵巢功能，抑制排卵;睾酮0.29ng/ml)；促甲状腺激素2.1mU/L;染色体核型46，XX 检查案例分析 婚后4年未避孕未孕 月经一直不规律，量极少，2年后闭经接受黄体酮及人工周期治疗。6个月后不再出血，只有周期性服用雌性激素和孕激素才有“月经”特发性低促性腺激素性性腺功能减退(IHH)诊断原发性不孕 继发性闭经 定义定义：继发性闭经是指妇女曾已有规律月经来潮，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者。常见原因有子宫内膜损伤或粘连（常见于多次刮宫以及刮宫过度损伤子宫内膜、造成宫腔粘连）及结核性内膜炎、卵巢功能早衰及多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤、环境改变，精神创伤及营养不良等外界因素变化、注射长效避孕针或口服避孕药、闭经泌乳综合征、席汉氏综合征（由于产后大出血、休克引起垂体前叶组织缺血、坏死、垂体功能减退出现闭经）。案例分析IHH病因IHH至少有3种不同的遗传方式。1.与常染色体显性遗传一致。2.常染色体隐性遗传。3.X-连锁遗传。案例分析 1，激素替代治疗。雌激素和孕激素序贯治疗。服药6个周期，复查阴道超声，测量子宫体积有所增大，为3.2cm*3.0cm*3.4cm,子宫内膜厚度约0.5cm,卵巢体积同前2，诱导排卵实验。失败，申请供卵3，供卵体外授精治疗。成功受孕 治疗案例分析 专家点评（一）患者为继发性闭经，并且闭经时间很早。血清FSH,LH（促黄体生成素）和E2（雌激素）水平很低，PRL(孕激素)和TSH（甲状腺）正常范围，大致可排除垂体性闭经。没有心因和体格方面的病史，诊断为特发性低促性腺激素低性腺激素闭经诊断为特发性低促性腺激素低性腺激素闭经。（二）低促性腺激素低性腺激素闭经的患者，其闭经的发生越早，卵巢发育越差，卵巢体积越小，卵巢刺激排卵的概率越低。这些患者卵巢的卵泡数常常极少，对促进腺激素的反应也较差。该例患者闭经发生较早，因此子宫卵巢的发育都偏小宫卵巢的发育都偏小。（三）对该类患者，生育的条件要根据子宫和卵巢的发育情况而定。子宫发育不良的原因也可能是长期缺乏雌激素，所以补充雌激素一段时间后一般为雌孕激素序贯治疗6个月，就可以看出子宫体积的明显进步。但是卵巢的体积不一定能改善。可以试行诱排卵治疗可以试行诱排卵治疗。（四）低促性腺激素性闭经与卵巢早衰的鉴别主要是病变的部位，前者的病变是在下丘脑层面，后者则是卵巢性病变。对于诱导排卵失败的特发性低促性腺激素性性腺功能减退患者和卵巢早衰一样，都需要借助供卵都需要借助供卵。案例分析 一、原发性闭经一、原发性闭经:年逾年逾1616岁仍未行经者。岁仍未行经者。二、继发性闭经二、继发性闭经:规则月经后，停经规则月经后，停经6 6月以上者。月以上者。生理性闭经不作病论妊娠期妊娠期 哺乳期哺乳期进入更年期后进入更年期后 少女初潮后少女初潮后1年内，偶尔停年内，偶尔停 闭不行，无其它不适者。闭不行，无其它不适者。闭经闭经知识扩展（一）原发性闭经（一）原发性闭经 主要见于：无子宫，始基子宫，特纳氏主要见于：无子宫，始基子宫，特纳氏 综合征综合征等。等。特纳氏综合征特纳氏综合征因性染色体异常引起因性染色体异常引起(染色体为染色体为46，X/0)，缺少一个，缺少一个X染色体或其分化不完全。表现为卵巢染色体或其分化不完全。表现为卵巢不发育，原发性闭经及第二性征发育不良。患者身材矮不发育，原发性闭经及第二性征发育不良。患者身材矮小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、小，常有蹼颈、盾胸、后发际低、肘外翻、腭高耳低、鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形。鱼样嘴等临床特征，可伴主动脉缩窄及肾、骨骼畸形。知识扩展 特纳综合征特纳综合征 下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经其他内分泌功能异常 继发性闭经知识扩展（二）下下丘丘脑脑垂垂体体卵卵巢巢轴轴 1、下丘脑性闭经 最常见，以功能性原因为主精神应激性：精神压抑、紧张、忧虑等均可能引起神经内分泌障碍所致体重下降和神经性厌食运动性闭经药物性闭经 颅咽管瘤：中枢神经对体重急剧下降极为敏感比原体重下降比原体重下降25或降至标准体重或降至标准体重85下丘脑垂体卵巢轴功能失调下丘脑垂体卵巢轴功能失调下丘脑垂体肾上腺轴功能失调下丘脑垂体肾上腺轴功能失调下丘脑垂体甲状腺轴功能失调下丘脑垂体甲状腺轴功能失调闭经闭经闭经较为罕见，瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也称肥胖生殖无能营养不良症知识扩展2、垂体性闭经腺垂体器质性病变或功能失调均可影响促性腺激素的分泌垂体梗死 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征知识扩展3、卵巢性闭经卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经卵巢早衰 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征知识扩展4、子宫性闭经子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经 月经调节功能正常，内分泌无改变，第二性征正常Asherman综合征刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连各种感染宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄周期性腹痛或闭经手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜知识扩展5、其它内分泌功能异常甲状腺功能减退或亢进肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质肿瘤等知识扩展继发性闭经治疗（一）全身治疗积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗（二）激素治疗明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多（三）辅助生育技术（四）手术治疗知识扩展 1、激素治疗1.性激素治疗维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等促进和维持第二性征和月经 维持子宫发育2.促排卵 -适用于有生育要求患者知识扩展2、手术治疗生殖器畸形可手术切开或成形术Asherman综合征宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张知识扩展 继发性闭经的原因：1、全身性疾病及其他刺激可造成闭经：(1)(1)营养不良过于消瘦可造成闭经营养不良过于消瘦可造成闭经：第二次世界大战中被关在集中营里的妇女由于营养不良几乎全都发生了闭经，而一旦释放后，这些妇女的月经又逐渐恢复了正常。一些妇女吃得太少，为了减肥而得了厌食症发生闭经;另一些妇女则是由于消化道功能障碍，造成营养虽有但难以吸收(如严重胃肠道疾病)也会造成闭经。(2)(2)慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病：如较严重的贫血、结核病等。(3)糖尿病：据报道青年妇女中患糖尿病的，50%伴有闭经。而40岁后糖尿病发生率逐渐增多，对于有“三多一少”(多饮、多食、多尿、体重减少)的妇女发生闭经时更应想到糖尿病。(4)(4)其他环境因素影响其他环境因素影响：如过度劳累，寒冷刺激(如经期吃太多冷饮，下冷水)。(5)精神因素：如恐惧、紧张、害怕怀孕、盼子心切(假孕)都可能造成闭经。前面提到的“二战”时期集中营中的妇女发生闭经，精神因素也占了很大作用。2 2、下丘脑、脑垂体疾病造成闭经、下丘脑、脑垂体疾病造成闭经：由于月经是由中枢神经系统和妇女生殖器官密切“合作”才完成的，因此造成中枢神经系统、大脑、下丘脑、脑垂体的疾病或受某些因素影响时也会造成闭经，尤其是下丘脑和脑垂体的功能失调或疾病均可引起闭经，例如脑膜炎、脑炎、脑损伤、放射治疗、脑肿瘤等都会引起。知识扩展 继发不孕对生育的影响一、生殖道下段闭锁生殖道下段闭锁。如子宫颈、阴道、处女膜、阴唇等处，有一部分先天性闭锁，或后天 损伤造成粘连性闭锁，虽然有月经，但经血不能外流。这种情况称为隐性或假性闭经。生殖道下段闭锁，经过医生治疗，是完全可以治愈的。二、生殖器不健全或发育不良生殖器不健全或发育不良。有的人先天性无卵巢，或卵巢发育不良甚至出现卵巢损坏，不能产生雌激素和孕激素，因此子宫内膜不能发生周期性的变化，也就不会出现子宫内膜脱落，所以也就没有月经来潮。也有的先天性无子宫，或子宫内膜发育不良，或子宫内膜损伤，即使卵巢功能健全，雌激素和孕激素的分泌正常，也不会来月经。三、疾病疾病。主要包括消耗性疾病，如重度肺结核、严重贫血、营养不良等，特有的内分泌疾 病，如肥胖生殖无能性营养不良等；体内一些内分泌紊乱的影响，如肾上腺、甲关腺、胰腺等功能紊乱。这些原因的影响，都可能不来月经。四、脑垂体或下丘脑功能不正常脑垂体或下丘脑功能不正常。脑垂体能分泌促性腺激素。促性腺激素有调节卵巢功能和维持月经的作用。如果脑垂体的功能失调，就会影响促性腺激素的分泌，进面影响卵巢的功能，卵巢功能不正常就会引起闭经。知识扩展 治疗时注意事项1、调整饮食习惯，不挑食、不偏食，多吃一些高蛋白食物，如蛋类、牛奶、瘦肉、鱼类、甲鱼、牡蛎、虾等以及蔬菜、水果，以保证足够的营养物质足够的营养物质的摄入。2、有些闭经患者经过身心调整或停服避孕药后，月经可自然恢复；有些闭经患者经用黄体酮、促排卵药等治疗后可恢复行经黄体酮、促排卵药等治疗后可恢复行经。3、肥胖者还应控制饮食，少吃甜食及含脂肪类丰富的食物肥胖者还应控制饮食，少吃甜食及含脂肪类丰富的食物，同时要采取各种有效措施来达到减肥的目的。4、保持心情舒畅保持心情舒畅，避免精神紧张与不良刺激，以免气血紊乱，影响月经的正常来潮。适当地进行体育锻炼和体力劳动，以增强体质，保证气血的正常运行。5、在继发性闭经患者的治疗中，积极治疗全身的急慢性疾病是治愈的关键，特别是胃肠道疾病、贫血及结核病等，以促进消化吸收，减少消耗。6、继发性闭经妇女摄食过多的油脂，除了造成身体脂肪的增加外，乳癌的梦魇也可能会挥之不去。因此，建议继发性闭经妇女应减少饮食中的油脂建议继发性闭经妇女应减少饮食中的油脂，以远离肥胖及乳癌的威胁!知识扩展 中医治疗继发性闭经 中医药治疗(1)肾气不足：原发性闭经，或初潮晚，月经错后量少，色淡黯质稀，渐至闭经，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频，带下少，面色晦暗，舌质淡、苔薄润，脉沉细无力、尺脉弱。治法：补肾益精，调补冲任。方药：菟丝子、枸杞子、熟地、覆盆子、党参、首乌、黄精、当归、女贞子各15克，紫河车、仙灵脾、肉苁蓉各10克。(2)肝肾亏损：堕胎、流产、久病或产后，经量逐渐减少，经行延后，甚至闭经，头晕目涩，腰膝酸软，心烦潮热，带下量少，阴部干涩，甚则形体消瘦，面色萎黄，肌肤不润，毛发脱落，性欲淡漠，舌质淡、苔薄白或薄黄，脉细无力。治法：滋补肝肾，养血填精。方药：熟地、山药、女贞子、枸杞子、首乌、当归、茯苓各15克，山萸肉12克，杜仲、菟丝子、巴戟天各10克。知识扩展(3)气血虚弱：月经逐渐后延，经量渐减，色淡质稀，继而停闭，倦怠乏力，气短懒言，头晕眼花，心悸失眠，毛发少泽，肌肤欠润，舌质淡、苔薄白，脉细弱。治法：益气养血调经。方药：党参、炙黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、熟地各15克，远志、炙甘草各10克，陈皮、桂心各6克。(4)气滞血淤：经行先后不定，量少，渐至闭经，或暴怒之后骤然经闭不行，情志抑郁，胸胁、乳房、少腹胀痛，舌质黯或有淤斑淤点、苔薄白或薄黄，脉弦涩。治法：理气活血，祛淤通经。方药：当归、赤芍、川牛膝、莪术、熟地各15克，桃仁12克，红花、枳壳、醋柴胡、桔梗、川芎、甘草各10克。(5)痰湿阻滞：经期延后，经量渐少而至停闭，神疲倦怠，形体渐胖，胸脘满闷，食少痰多，带下量多，色白质稠，舌质淡胖、苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，活血通经。方药：茯苓、苍术、当归各15克，半夏、陈皮、生甘草、制香附、胆南星、枳壳、神曲、川芎各Io克，生姜3片。谢谢观赏Make Presentation much more fun