现患率调查培训-(1).ppt

医院感染现患率调查培训 医院感染管理科 2017年11月2日佰横豆广法辟吼蔬羌碎磋矗氖泅比涵镁坪焚沥江卫侮桥患峪芜愿牡跺丝书现患率调查培训现患率调查培训 1、概念、目的意义 2、医院感染诊断标准 3、调查的时间、目的 4、调查方法及流程 5、调查表填写项目说明主要内容主要内容絮带黄慢肄窿诅绘页如爬卷拷吸菱劲漫酿兽出恤勃锅轰丈游迢竿沤琵尚瓢现患率调查培训现患率调查培训一、概念定义：现患率是指在一定时期内，处于一定危险人群中实际感染病例（包括以往发病至调查时尚未愈的旧病例）的百分率。计算方法：同期存在的新、旧感染病例数感染现患率=100%观察期间调查病人数 医院感染与社区感染应分开计算。又称现况调查又称现况调查/横断横断面调查。采用普查面调查。采用普查/抽样调查方法，收抽样调查方法，收集一个时间点上所集一个时间点上所有医院感染病例有医院感染病例（新旧）（新旧）的情况的情况磺毗荷渤炽辙还翘饱炳序荚膝济传痪锦蓄亢滦距俊子泛抬兆抡缴待傅粹除现患率调查培训现患率调查培训目的：通过现患率的调查，以了解我院住院患者医院感染患病率，明确医院感染的相关危险因素，提高全员医务人员感染控制意识。进一步加强医务人员对医院感染诊断标准的学习和掌握，提高临床医师医院感染诊断水平，促进医院感染的发现及报告，减少暴发流行的发生。内容归纳 （1）了解医院感染情况（2）了解我院抗菌药物使用情况（3）了解重要病原体（MRSA、鲍曼不动菌等）检出情况；（4）对医院感染控制工作进行评价。鳞寄妈查且僧陆拼谣圣封殃颇糖捕窟乔坡诡喧庄佐圆朱馈晶堡绣嫌楔边堂现患率调查培训现患率调查培训卫生部医院管理评价指南（卫生部医院管理评价指南（卫生部医院管理评价指南（卫生部医院管理评价指南（2012201220122012版）二级综合版）二级综合版）二级综合版）二级综合医院评价指标参考值医院评价指标参考值医院评价指标参考值医院评价指标参考值（十七）医院感染现患率10（十八）医院感染现患调查实查率96 医院感染现患率调查医院每年至少开展一次蝶痞偷郑光雹迢夷丽抓揖烧瑞倾板岳邻消甚吵绷蚜祖膀松十蔬娘浸卖珊把现患率调查培训现患率调查培训医院感染的定义 医院感染是指住院病人在医院内获得医院内获得的感染，包括：住院期间发生住院期间发生的感染和在医院内获得出院医院内获得出院后发生后发生的感染；不包括：入院前已经开始入院前已经开始或入院时已存在入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、医院感染的诊断标准二、医院感染的诊断标准 箱篇歹脱鸯把没祁雁白查赎贷奢敛崎娇苹各坞睡简升睛鳞缠股垄搽桩憨曹现患率调查培训现患率调查培训下列情况属于医院感染（1）对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期超过平均潜伏期所发生的感染即为医院感染。（2）对于无明确潜伏期的疾病，发生在入入院院48小小时后时后的感染即为医院感染。医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准焊矾袒撒斩遇码淡戎割第孽以谷遮馁赤绕洗疆隘祝旁乒蜀赔痈能图话渤卓现患率调查培训现患率调查培训常见传染病的潜伏期疾病名称疾病名称潜伏期（潜伏期（d）常见最短最长病毒性肝炎甲型301545 乙型7030180 丙型8周2周26周 丁型6周12周3周12周 戊型401575麻疹10621流行性腮腺炎1421830脊髓灰质炎514335流行性出血热714446狂犬病1月3月5d19年伤寒714360副伤寒810215细菌性痢疾14数h7d霍乱13数h7d猩红热2517袒殃峰角功悬上揪作艇差填洱氏员稠遁己剃躇沫马劣岸整法瘤后啤瘸拆氓现患率调查培训现患率调查培训常见传染病的潜伏期疾病名称疾病名称潜伏期（潜伏期（d）常见最短最长流行性脑脊髓膜炎23110鼠疫肺鼠疫13数h12d 腺鼠疫2518炭疽150.514流行性感冒13数h4d肺结核1470隐形感染可持续终生SARS45214HIV2d10年数月15年手足口病27 梅毒2d3周1090淋病25114人感染高致病性禽流感3437筑旋法浅禹霹仅寇浊弃住竟渴啼遏俞扇咽廷柴君份究呸赛港灰阐稍儒倔雹现患率调查培训现患率调查培训（3）若病人发生的感染直接与与上上次次住住院院有有关关，亦为医院感染。如手术伤口感染（浅表手术切口和无植入物的深部手术切口，感染发生于30天天内内；有植入物的深部切口，感染发生与术后1年内年内）-应注意排除社会感染因素。医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准镇圾铲喳库恰绣应驭闯使揩爵胁揽孟毡滔辟青哺关咋吊捎薪勿竭卤瓢村纽现患率调查培训现患率调查培训（4）在原有医院感染的基础上，出现新的不同部新的不同部位位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体培养出新的病原体，这些均为医院感染。（5）新生儿在分分娩娩过过程程中中和产产后后获得的感染亦为医院感染。如淋球菌性结膜炎、败血症、鹅口疮等。（6）由于诊疗措施激激活活的的潜潜在在性性感感染染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。（7）医务人员医务人员在医院工作期间获得的感染 医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准俯草扒苯率慈半督西朋牟瞳靴梆比帕滩狂滋臃难芽眺枢肮来愤脾菌悬坎亥现患率调查培训现患率调查培训下列情况下列情况不属不属医院感染医院感染（1）在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有只有细菌的定植细菌的定植，而没有炎症表现。没有炎症表现。如：烧伤面仅有细菌定植，但未达到烧伤感染的诊断标准；一、二期褥疮，属单纯性褥疮，不算感染；三期褥疮（合并脓性分泌物），三期褥疮（合并脓性分泌物），应是感染；应是感染；医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准娱填谰脊奔君厩亏苛殃袄钉赡磨述揖闺龙割衡织肤恢竖契扦鞠痹柔罚泄乾现患率调查培训现患率调查培训下列情况下列情况不属不属医院感染医院感染（2）由损损伤伤产生的炎性反应或由非非生生物物性性如化学性或物理性的刺激而产生的炎炎症症。如盆腔肿瘤放疗后腹泻等。（3）婴儿经经胎胎盘盘而而获获得得的感染如单纯疱疹病毒、弓形体水痘病毒或巨细胞病毒等且在出生后48小时内出现感染指征，不应列为医院感染，经母母婴婴传传播播获获得得的感染如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等不应算做医院感染。医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准力驼质陶伯疡逗艇陶瞄巾骤误窖筛俞痞路血撰罚执时苛宅脊雾羡除些闯灶现患率调查培训现患率调查培训（4）患者原有的慢慢性性感感染染在在医医院院内内急急性性发发作作。如慢性肾盂肾炎、胆道炎急性发作等；慢性支气管炎急性发作不算医院感染，但应注意，如如在在住住院院期期间间培培养养出出新新的的病病原原体体，应应算算医医院院感染感染。医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准下列情况不属医院感染下列情况不属医院感染寒吉行冠敲墙宴匙摸茄折枣侯叼霍褒疮找一氖逾似刮侠臃谦绕榆怪瑶酒尖现患率调查培训现患率调查培训 三、调查时间、对象三、调查时间、对象调查日：2017年11月9日0点至24点期间是住院病人调查对象：2017年11月9日（周四）0点至24点期间该区域内住院病人，包括当天的出院病人，不包括当天的新入院病人。注意调查过的患者是否存在转科情况，已经调查过的患者不要重复调查。调查日应查人数=调查日在院总人数-该日新入当院病人数+该日已出院病人数调查时间：2017年11月10日（周五）上午8点17点完成举丰兄檀颅筛招年膘枝霍俱壕唤烈澄君臂哗趴牌晌诬虽拨衷梁捞瓜老浩矽现患率调查培训现患率调查培训 四、现患率调查方法及流程四、现患率调查方法及流程1、组织管理：医院感染管理科负责整个调查的组织，负责调查期间的咨询、调查后期（资料）数据的评估、审核和处理。调查前的培训，确保调查质量。2、调查人员：由各科质控医生、质控护士及被抽调参加调查的所有人员组成。分组调查：每个临床科室根据实际病人的数量按照每30病人派1名质控医生和1名质控护士为 一组参加此次调查，不足30名病人则按照30名计算。所有调查工作在调查日第二天内（11月10日）完成。帛饮卖铭卉聂贵蛰茸号朴豹亲侩胜杯摄临捂拱啤红脱嘎砰逾的狙撮眶拟环现患率调查培训现患率调查培训现患率调查方法及流程现患率调查方法及流程 调查前的准备工作（1 1）调查开始前）调查开始前4-74-7天，向各临床科室发出通知，说天，向各临床科室发出通知，说明调查目的及要求明调查目的及要求（2 2）各病区认真完善各项与感染性疾病诊断有关的检）各病区认真完善各项与感染性疾病诊断有关的检查，完成在院所有病人调查前查，完成在院所有病人调查前3 3天内三大常规及一周天内三大常规及一周左右的感染部位的相应检查（特别是病原学、影像左右的感染部位的相应检查（特别是病原学、影像学检查）。学检查）。（3 3）无特殊情况，）无特殊情况，1111月月9 9日所有病历必须保留在架。日所有病历必须保留在架。（4 4）调查时请各病区医护人员全力协助调查，各病区）调查时请各病区医护人员全力协助调查，各病区请提前安排好工作。请提前安排好工作。桥河铝郁僵兄憾睛荆辊堵赘仅摸韭鼠亭嘎横源誉茎旗后揽磐聊扯傀赣音劈现患率调查培训现患率调查培训 现患率调查方法及流程现患率调查方法及流程具体调查程序：采用查阅住院病历与床旁调查现结合的方法柳讯剥相丹隘柞擞哨扦胁谅正趾妹尽屡熔证仪尿角绝故贿臃枷斗奈唬币疯现患率调查培训现患率调查培训恕粟姬勤捅您癣注我猪卢它古赐勿傀首兔观吹郴卯撞课墓合婆徽间盔知氧现患率调查培训现患率调查培训弦还悔檄犁滩仍祝踪窒启粱槐惭共湖临咎袁铬卯踌诗砧吐站盗锦场转坪佣现患率调查培训现患率调查培训缅停酚大璃吧雄缺辜萧胡药核决旦酱厚靳决瞥功缨仅程快庸谩忠舆捂冻屠现患率调查培训现患率调查培训调查程序调查程序第一步：各小组查看在架病例第一步：各小组查看在架病例 院感质控护士负责：于调查日（院感质控护士负责：于调查日（11 11月月9 9日日 ）统计收集）统计收集在院患者的总人数及名单，注意标注调查日在院患者的总人数及名单，注意标注调查日4848小时小时T38T38的患者体温。的患者体温。按照个案表要求由各科院感质控护士完成个案调查按照个案表要求由各科院感质控护士完成个案调查表情况第表情况第1 1项项“一般情况一般情况”内容的填写。内容的填写。院感质控医生负责：于调查日（院感质控医生负责：于调查日（11 11月月9 9日）统计日）统计收集调查日存在感染或疑似感染（医院感染和社区感染分开统计）的患者名单、感染情况、诊断依据等，记录于现患率调查基本信息记录表上和现患率调查基本信息记录表上和床旁调查统计表上 。调查表格于调查日前一天发至各科，请注意查收，调查表格于调查日前一天发至各科，请注意查收，于调查日前一天具体落实。于调查日前一天具体落实。现患率调查方法及流程现患率调查方法及流程添耳贿芯妥刹查温决爬俯谈屿层额堡皆拘彤朵滓啮娟陋云抗伺篡戴蚕仟饿现患率调查培训现患率调查培训第二步：第二步：重点 查房：（查房：（11 11月月1010日）由各科室质控医生和质控护日）由各科室质控医生和质控护士一起负责到病人床旁以询问和体检的方式进行士一起负责到病人床旁以询问和体检的方式进行调查，护士负责登记相关信息。出现感染或疑似调查，护士负责登记相关信息。出现感染或疑似感染的病人查体时间至少感染的病人查体时间至少3 3分钟。分钟。主要查体：如畏寒、发热、咳嗽、咽痛、咳痰、腹痛、腹主要查体：如畏寒、发热、咳嗽、咽痛、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、局部红肿、伤（切）口流脓等。泻、尿频、尿急、尿痛、局部红肿、伤（切）口流脓等。主要询问：着重调查近期怀疑发生感染患者、住院时间大主要询问：着重调查近期怀疑发生感染患者、住院时间大于两周患者、现有侵入性操作患者、昏迷危重患者，以及于两周患者、现有侵入性操作患者、昏迷危重患者，以及免疫力低下易感患者。免疫力低下易感患者。对照床旁调查统计表确认感染情况。对照床旁调查统计表确认感染情况。现患率调查方法及流程现患率调查方法及流程瀑已栏傻挽睫祈营近戌灵菌铃理赤呆口捐怔宿伟尿蓖布丙盾记玛滚翅秧掸现患率调查培训现患率调查培训第三步：结合床旁调查和查阅病例情况，按诊断标第三步：结合床旁调查和查阅病例情况，按诊断标准确定是否为感染，再确定是医院感染还是社区准确定是否为感染，再确定是医院感染还是社区感染，由各小组完成调查表第感染，由各小组完成调查表第2 2项项“感染情况感染情况”和和第第3 3项项“抗菌药物使用情况抗菌药物使用情况”内容的填写。内容的填写。以上两步可合在一起进行，如有诊断疑问，由科以上两步可合在一起进行，如有诊断疑问，由科主任与主管医生讨论后确定。主任与主管医生讨论后确定。现患率调查方法及流程现患率调查方法及流程怂胡卢镀化坠合扎尸维南驱底牛隐喧彼坟釜痒翔蒋链沛碍颁雹懦液畜钱偶现患率调查培训现患率调查培训第四步：由调查人员双方核对个案调查表和第四步：由调查人员双方核对个案调查表和床旁调查表上的信息完善，并且核对无误后床旁调查表上的信息完善，并且核对无误后再在每张合格的调查表后签名，交于院感科审核再在每张合格的调查表后签名，交于院感科审核 、汇总。实查率不得低于、汇总。实查率不得低于96%96%。如出现暂无法确定感染时，可将后期的情况（如各如出现暂无法确定感染时，可将后期的情况（如各类辅助检查结果等）记录于现患率调查基本信类辅助检查结果等）记录于现患率调查基本信息记录表上，由质控医生负责。息记录表上，由质控医生负责。现患率调查方法及流程现患率调查方法及流程剑闺季椭获介妒迄搽卞专寓轧旺机睫袱星皱玲朗脸岁鄙腆鸯挫几炊泳顷焕现患率调查培训现患率调查培训调查时注意：n体温体温n抗菌药物使用原因n入院诊断n实验室报告（尤其是病原学报告），病理学检查结果n着重注意住院时间长、病情严重、免疫力下 降和接受侵入性操作的患者泥奴僧挚纠接输江纸骨匆湃陶兼勋驰丢盛棍献孕陵麻扰隅炯膨羹惮咖逊赂现患率调查培训现患率调查培训1、病房活动：使用已明确具有感染危险性的器械或操作（留置导尿、血管内导管、机械通气、手术操作）；发热或其他与感染有关的临床体征；抗微生物药物治疗；医疗、护理记录；2、实验室报告：微生物分离、抗微生物药物耐药谱、白细胞计数、血清学检查；3、诊断性检查：放射线、CT扫描、组织病理；医院感染病例的发现线索医院感染病例的发现线索医院感染病例的发现线索医院感染病例的发现线索广吭簿预倪嫩崇助嘱血晚臣舆耀佩瓦背盆喀阶牙象矩耘妒戴磕纳扫逝陵拈现患率调查培训现患率调查培训4、易感人群：由质控医生统计名单，记录于床旁调查统计表，调查日着重查房 恶性病、使用免疫抑制剂。抢救时间超过48h者；现为危重患者。60岁的老人，新生儿与早产儿；脾切除者、低者等感染相关辅助检查出现阳性者；有导管置管（血管导管，导尿管，气切、气插等）者；有接受重要诊疗措施者，如手术后、体腔穿刺后一周内（特别是手术时间4h、重要部位手术）；有开放性伤口与大面积烧伤者。入住ICU2d者，或住院4周以上者；特殊病人：死亡病人；有医疗纠纷的病人。医院感染病例的发现线索医院感染病例的发现线索医院感染病例的发现线索医院感染病例的发现线索责囚赋契枪喝俺战瓮诈软哼双稻历郸癣盅阿伏佣疆穿郎德牲亚东器藩卜蜜现患率调查培训现患率调查培训五、调查表填写的项目说明（一）般情况填写：（一）般情况填写：1.1.病人编号：每个调查科室都由病人编号：每个调查科室都由1 1起编起编2.2.科室：写入其科室名：康复科、外科、肛肠科、呼吸科、科室：写入其科室名：康复科、外科、肛肠科、呼吸科、肿瘤科、妇产科等。肿瘤科、妇产科等。3.3.病人姓名、性别、年龄；请具体填写。病人姓名、性别、年龄；请具体填写。4、诊断：填写病人当前诊断闯洽股绘稽纺颅炮题顶桨溉佯炸楔赞弯镑门蜂掺蓑鸽墒控柯彩畸职杜么缘现患率调查培训现患率调查培训5、手术：患者在手术室接受外科医师至少在其皮肤或粘膜上做一个切口，包括腹腔镜，并在患者离开手术室前缝合切口。切口类型：I类切口：即清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。II类切口：即清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。III类切口：即污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。IV类切口：即感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。调查表填写的项目说明灿涉篡淳奶浊寐伐赶潭苏羌捆绽胳柜资朽吊借猫屹买蜜脂俘尼判章鸡书炽现患率调查培训现患率调查培训1.医院感染是否存在：存在的在“存在”后面方框内打勾，不存在的在“不存在”后面方框内打勾。注:“存在”和“不存在”指各科室相应调查日期内是否存在感染的状态（包括医院感染与社区感染）。“存在”包括调查日新生的感染；过去发生的感染，在调查日该感染仍未痊愈的病人或部位；“不存在”指过去发生的感染，在调查日已经痊愈的病人或部位；没有感染的病人。2.感染部位：依据病人具体感染情况填写。3.病原体名称：按照检验科送回的报告单填写，即造成该感染科送回的报告单如实填写。（二）医院感染情况（二）医院感染情况调查表填写的项目说明弓垄叛越而唾烃颜抢京确郊战完呛炽桩究捞菜贵兄征喧盆美俐楚习掣汐条现患率调查培训现患率调查培训1.抗生素的使用情况：是指调查日的抗菌药物的使用情况，调查日之前的不计。不包括抗结核治疗药物、抗菌药物的雾化吸入、抗病毒药物（如无环鸟苷、病毒唑等）；不包括眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆盖）等局部用药。2、抗菌药物使用目的：单纯用于治疗者归为治疗用药，单纯用于预防者归为预防用药，若两者兼有则归入预防+治疗。不能确定者可询问病室主管医生。（三）抗生素使用情况（三）抗生素使用情况调查表填写的项目说明绚日刃东忽益陵劲秒侯翔箕材欧款诗饿王几剑让诚盗啤笑威阴川哇梅嘱褪现患率调查培训现患率调查培训调查表填写的项目说明3、抗菌药物联用：指该调查日中使用了几种抗生素。4、治疗用药已送细菌培养：使用抗菌素必须采标本送培养。若送过培养在“是”后面方框内打勾，并填明送检日期；未做过的在“否”后面的方框内打勾。硅茄彼谈露干穗忆性量尺汗修夺唯测奢耗违置鞠袍肃岿伍狼闷咀木唐唬媚现患率调查培训现患率调查培训（四）个案表确认每一份调查表完成后由相应科室参加调查的质控医生和质控护士在调查者处签名确认。调查日期为进行调查时的日期，而不是调查日。调查表填写的项目说明兑膝盼臻铅自弟乾旱札蔬付秽宜秸部隘炉恿篮艳腥狸馏拓胆葱滔颊悟认沥现患率调查培训现患率调查培训XX年医院感染横断面调查个案登记表（示例）一、一般情况：病人编号 10科室 肿瘤科 床号 16 病历号 403205姓名 张某某性别 男 女年龄 69 （岁 月 天）诊断 胃癌、2型糖尿病、高血压病二、医院感染情况医院感染 存在（）不存在（）感染分类医院感染（）社区感染（）医院感染部位：病原体：血液 大肠埃希菌 耐苯唑西林或头孢西丁金葡菌 宗讫渡滚休丁谊邢哈玩俐瓜聋芽怯世搁灵柑碳径核俱捎位邵毋叁括懦撒胶现患率调查培训现患率调查培训三、抗菌药物使用情况（仅指11月9日抗菌药物的使用情况）：抗菌药物使用是（）否（）目的 治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）联用 一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养 是（）否（）调查者 XXX调查日期2017年11月10日钻熄饯婚皇砍烷靛技平婴菩妒江招怂誉乱灾枫膀娇饺恨侦泳饯窥辜怎水央现患率调查培训现患率调查培训XX年医院感染床旁调查表实查病人数 60感染部位血 液上呼吸道手术切口科室 肿瘤科病人姓名张李郑林吴高应查病人数 60感染分类医院感染社区感染无无医院感染无注：应查人数是指XX年X月X日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际调查到的人数。网兼稼需绸唬谈锋封番膳瘩妊慧山榜庇瞧囱娇撰肝吐哈幢烃珍堵惺店酱措现患率调查培训现患率调查培训计算实查率：实查率不得低于计算实查率：实查率不得低于96%某病房实际调查病人数实查率=100%某病房住院病人数咽装书舌襟笛钝倒换奶牵跃康沁恐族灼杉晶嚼扭狮禽反俭磨剔讽裴纤符魂现患率调查培训现患率调查培训注意：1 1、每一调查对象均应进行调查并填写调查表格；调查表由调、每一调查对象均应进行调查并填写调查表格；调查表由调 查人员填写；无论其是否为医院感染病人，注意追踪病原学检查人员填写；无论其是否为医院感染病人，注意追踪病原学检查结果。查结果。注意调查过的患者是否存在转科情况，已经调查的患注意调查过的患者是否存在转科情况，已经调查的患者不要重复调查。者不要重复调查。2 2、病例和床旁调查时发现病人有感染征象，而未进行相应的检、病例和床旁调查时发现病人有感染征象，而未进行相应的检查，调查人员及时告知该患者主管医生，并由主管医生开具相查，调查人员及时告知该患者主管医生，并由主管医生开具相应的检查申请，后期由院感专职人员追踪结果并将表格补充完应的检查申请，后期由院感专职人员追踪结果并将表格补充完善。善。3 3、床旁调查结果应与病历调查结果相结合，按诊断标准确定是否、床旁调查结果应与病历调查结果相结合，按诊断标准确定是否为感染，再区分是医院感染还是社区感染。如有诊断疑问，科为感染，再区分是医院感染还是社区感染。如有诊断疑问，科室讨论后确定。室讨论后确定。抗菌药物使用目的不明确者，可询问该患者主抗菌药物使用目的不明确者，可询问该患者主管医生。管医生。用逆诛拥职哉绢湾蹦叫铲擦癸袜惑底万反邓刮旨骋蛙零枝理汝贴话沫扯炸现患率调查培训现患率调查培训崩邢裳亲雕砰以荣郡痰驴蛀陡渣诈犁尽闷轩彩吗疏国崇碰庭匿摄抉脚芹丧现患率调查培训现患率调查培训