前列腺增生症-PPT.ppt

前列腺增生症【流行病学流行病学】是是引引起起中中老老年年男男性性排排尿尿障障碍碍原原因因中中最最为为常常见见的的一一种种良良性性疾疾病病。男男性性35岁岁开开始始有有不不同同程程度度的的前列腺增生：前列腺增生：4150岁岁-约约20%5160岁岁-50%80岁岁-90%以上以上 症状出现：症状出现：55岁岁25%有排尿梗阻症状有排尿梗阻症状 75岁岁50%出现尿流变细变弱出现尿流变细变弱【前列腺解剖前列腺解剖】前前列列腺腺是是男男性性特特有有的的性性腺腺器器官官，形形如如栗栗子子，底底朝朝上上，尖尖朝朝下下，与与膀膀胱胱相相贴贴，位位于于膀膀胱胱下下 方方，包包 括括 2.5 c m长长 的的 后后 尿尿 道道。前前列列腺腺腺腺体体的的中中间间有有尿尿道道穿穿过过，前前列列腺腺若若发发生生 病病 变变，排排 尿尿 容容 易易 受受 到到 影影 响响 周围支持：周围支持：前耻骨前列腺韧带连于耻骨联合前耻骨前列腺韧带连于耻骨联合 下尿生殖隔下尿生殖隔 后射精管穿过。两层后射精管穿过。两层Denonvilliers 筋膜和筋膜和Douglas窝浆膜基底。窝浆膜基底。正常大小：正常大小：上下径上下径4cm，左右径，左右径34cm，前前 后径后径23cm分叶：分叶：前前 后后 中中 左左 右右分区：分区：周边带，中央带，移行带周边带，中央带，移行带 移行带占移行带占5%。前前列列腺腺包包括括中中央央带带(腺腺组组织织)，中中央央 带带呈呈楔楔形形，大大部部分分位位于于尿尿道道后后方方，尿尿道道是是从从膀膀胱胱中中排排尿尿的的管管道道。中中央央带带包包围围射射精精管管，底底部部位位于于精精阜阜，精精阜阜是是前前列列腺腺尿尿道道部部分分凸凸起起的的平平台台，射射精精管管从从精精阜阜穿穿过过。紧紧挨挨精精囊囊，在在前前列列腺腺的的两两侧侧，有有两两条条输输精管，输精管是输送精子的管道。精管，输精管是输送精子的管道。前列腺有着多方面的生理功能。前列腺有着多方面的生理功能。从从解解剖剖角角度度看看，前前列列腺腺构构成成了了部部分分的的尿尿道道壁壁，包包括括尿尿道道内内括括约约肌肌，此此肌肌可可以以控控制制尿尿液液从从膀膀胱胱内内排排出出，并并可可以以在在射射精精时时帮帮助助已已经经进进入入精精囊囊及及前前列列腺腺的的精精液液经经尿尿道道排排出出体体外。外。前列腺还具有外分泌功能：前列腺还具有外分泌功能：每天可以排泌稀薄乳白色的前列腺液约每天可以排泌稀薄乳白色的前列腺液约0.52ml;前列腺液是精液的重要组成部分；前列腺液是精液的重要组成部分；前列腺还在一定程度上可以调节下丘脑和垂体功能。前列腺还在一定程度上可以调节下丘脑和垂体功能。【生理生理】【病病 因因】不不完完全全清清楚楚。多多因因素素且且受受内内分分泌泌控控制制。阉阉割割或或LHRH抑制剂可使前列腺缩小。抑制剂可使前列腺缩小。增生的两个必要条件：增生的两个必要条件：双氢睾酮双氢睾酮 年龄增长年龄增长 【病病 理理】BPH发发生生于于移移行行带带，是是一一真真正正的的增增生生过过程程即细胞数量增加，而非细胞肥大。即细胞数量增加，而非细胞肥大。增增生生呈呈结结节节状状生生长长方方式式，分分为为基基质质型型和和腺腺泡泡型型，含含不不同同数数量量的的基基质质（包包括括胶胶原原 平平滑滑肌）和腺上皮成分。肌）和腺上皮成分。增生成分：增生成分：平滑肌平滑肌受体阻滞剂有效受体阻滞剂有效 腺上皮腺上皮5-还原酶抑制剂有效还原酶抑制剂有效 胶原二者均无效胶原二者均无效增增生生组组织织将将周周围围腺腺体体挤挤压压成成外外科科包包膜膜，为为摘除手术提供分离界面。摘除手术提供分离界面。1-1-正常的前列腺腺体正常的前列腺腺体2-2-增生的前列腺腺体增生的前列腺腺体3-3-狭窄的尿道狭窄的尿道正常前列腺正常前列腺增生的前列腺增生的前列腺压迫尿道压迫尿道大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静增生部位：增生部位：单纯中叶肥大单纯中叶肥大 30%单纯两侧叶肥大单纯两侧叶肥大 14%两侧中叶肥大两侧中叶肥大 22%后联合增生后联合增生 14%后联合增生侧叶增生后联合增生侧叶增生 17%中中叶叶增增生生腺腺体体不不大大但但梗梗阻阻明明显显。长长期期梗梗阻阻形形成成膀膀胱胱小小梁梁，假假性性憩憩室室，肾肾积积水水，肾功损害。肾功损害。【病理生理病理生理】增生程度不同，与梗阻不一定成比例，增生程度不同，与梗阻不一定成比例，而与位置有关。而与位置有关。（最最新新研研究究显显示示，前前列列腺腺体体积积与与下下列列事事项项均均有有关关：症症状状，尿尿流流/梗阻，未来的不良后果，年龄）梗阻，未来的不良后果，年龄）BPH的病理生理改变可分为三个阶段：的病理生理改变可分为三个阶段：1.梗阻因素：梗阻因素：机械性：机械性：增生腺体突入尿道或膀胱颈增生腺体突入尿道或膀胱颈 膀胱出口阻膀胱出口阻 力力 动动力力性性：前前列列腺腺基基质质富富含含肾肾上上腺腺素素能能神神经经 前前列列腺腺尿尿道道张力张力（受体阻滞剂可减低）受体阻滞剂可减低）膀膀胱胱出出口口梗梗阻阻 逼逼尿尿肌肌肥肥厚厚增增生生，胶胶原原断断裂裂 增增厚厚逼逼尿尿肌肌条条索索形形成成小小梁梁 之之间间凹凹陷陷成成小小室室（假假憩憩室室，只只有有粘粘膜和浆膜）。膜和浆膜）。2.膀胱功能异常膀胱功能异常 1）不稳定膀胱（）不稳定膀胱（USB）50-80%BPH患者出现；患者出现；2）低低顺顺应应性性膀膀胱胱（Low Compliance Bladder）与与BOO合并存在产生持续膀胱内高压，成为加速合并存在产生持续膀胱内高压，成为加速 上尿路损害的主要原因；上尿路损害的主要原因；3）高高顺顺应应性性膀膀胱胱（High Compliance Bladder）高顺应性膀胱是手术解除梗阻后排尿依旧困难的高顺应性膀胱是手术解除梗阻后排尿依旧困难的 主要原因。主要原因。3.上尿路积水、肾功能受损上尿路积水、肾功能受损 大量残余尿（大量残余尿（尿潴留尿潴留）及膀胱内压持）及膀胱内压持40cmH2O是导是导致上尿路积水及肾功能受损的两个基本原因。致上尿路积水及肾功能受损的两个基本原因。输尿管口活瓣作用丧失输尿管口活瓣作用丧失 返流返流 肾功能损害肾功能损害结石，结石，感染。感染。1.症状症状：症状在症状在症状在症状在50505050岁以上出现岁以上出现岁以上出现岁以上出现 梗阻症状：进行性排尿困难梗阻症状：进行性排尿困难 开始排尿时间延迟，排尿费力，排尿间断，尿线细而开始排尿时间延迟，排尿费力，排尿间断，尿线细而 无力，排尿不尽感，憋尿，尿末滴沥。无力，排尿不尽感，憋尿，尿末滴沥。严重时尿潴留（充溢性尿失禁）。严重时尿潴留（充溢性尿失禁）。刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁，刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁，尿少。尿少。其他伴随症状（其他伴随症状（合并症的表现合并症的表现）：血尿、结石、）：血尿、结石、尿路尿路 感染症状、肾积水（感染症状、肾积水（慢性肾功能减退慢性肾功能减退慢性肾功能减退慢性肾功能减退）、疝、）、疝、痔疮痔疮或或 脱肛脱肛脱肛脱肛。【临床表现临床表现】症状评估：国际前列腺症状评分（症状评估：国际前列腺症状评分（IPSS）小于小于7分为轻度，分为轻度，819分为中度，分为中度，2035为重度为重度2.体征：体征：前列腺直肠指诊前列腺直肠指诊：表表面面光光滑滑质质韧韧有有弹弹性性中中间间沟沟消消失，如触及硬结须警惕前列腺癌。失，如触及硬结须警惕前列腺癌。血清血清PSA：前前列列腺腺癌癌、BPH、前前列列腺腺炎炎都都可可能能使使血血清清PSA升升高高。并并不不是是前前列列腺腺癌癌特特有有的的。另另外外，泌泌尿尿系系感感染染、前前列列腺腺穿穿刺刺、急急性性尿尿潴潴留留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA的值。的值。血血清清PSA值值和和前前列列腺腺体体积积相相关关，但但血血清清PSA与与BPH的的相相关关性性为为0.3ng/ml，与与前前列列腺腺癌癌为为3.5ng/ml。PSA可可以以作作为为前前列列腺腺穿穿刺刺活活检检的的指指征征。一一般般临临床床分分界界点点PSAng/ml。作作为为一一项项危危险险因因素可以预测素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。的临床进展，从而指导治疗方法的选择。4 ng/ml 正常正常 4 20 ng/ml Grey Zone 20 ng/ml 高度怀疑前列腺癌高度怀疑前列腺癌3.化验检查化验检查4.影像学：影像学：IVU：膀胱边缘粗糙，增大的前列腺显膀胱边缘粗糙，增大的前列腺显 示充盈缺损示充盈缺损5.B超检查：超检查：了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回声、突了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回声、突 入膀胱的程度，以及残余尿量。入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠经直肠B超：可以精确测定前列腺体积。超：可以精确测定前列腺体积。经腹部经腹部B超：可以了解泌尿系统有无积水、扩超：可以了解泌尿系统有无积水、扩 张、结石或站位性病变。张、结石或站位性病变。B超测定前列腺体积和残余尿超测定前列腺体积和残余尿 前列腺体积前列腺体积=/6*W*L*H（三径线之积（三径线之积0.52）前列腺重量体积前列腺重量体积1.05 重量大于重量大于20g可诊断可诊断 分度：分度：度：度：2025g 鸽子蛋大鸽子蛋大 度：度：2550g 鸡蛋大鸡蛋大 度：度：5075g 鸭蛋大鸭蛋大 度：度：75100g 鹅蛋大鹅蛋大6.膀胱镜：膀胱镜：必要时采用（必要时采用（肿瘤、结石、血尿，诊断不肿瘤、结石、血尿，诊断不肿瘤、结石、血尿，诊断不肿瘤、结石、血尿，诊断不 清楚时进行清楚时进行清楚时进行清楚时进行）。）。可直接看到增大腺体和小梁小室，但有严可直接看到增大腺体和小梁小室，但有严 重梗阻时慎用。重梗阻时慎用。膀胱镜下观察正常前列腺尿道及前列腺增生膀胱镜下观察正常前列腺尿道及前列腺增生7.尿流动力学检查：尿流动力学检查：疑有神经病变或既往前列腺手术失败，了解膀胱功能疑有神经病变或既往前列腺手术失败，了解膀胱功能 最大尿流率（最大尿流率（Qmax）：）：更重要。但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。更重要。但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。因为存在很大的个体差异，且有容量依赖性，因因为存在很大的个体差异，且有容量依赖性，因 而尿量在而尿量在150200ml时进行检查较准确。时进行检查较准确。尿量尿量150l MFR小于小于15l/秒秒 残余尿：正常小于残余尿：正常小于10ml 1、病史：、病史：50岁以上男性岁以上男性2、临床表现、临床表现3、体检：膀胱触诊、直肠指诊等。、体检：膀胱触诊、直肠指诊等。4、理化检查：、理化检查：超声：超声：尿流动力学尿流动力学 膀胱残余尿测定膀胱残余尿测定 膀胱镜膀胱镜 泌尿系造影泌尿系造影【诊断诊断】【鉴别诊断鉴别诊断】1.膀胱颈挛缩（硬化症）：膀胱颈挛缩（硬化症）：前列腺不大，膀胱镜下颈口无弹性前列腺不大，膀胱镜下颈口无弹性2.尿道狭窄：尿道狭窄：外伤外伤 炎症或尿道器械操作病史，尿道造影炎症或尿道器械操作病史，尿道造影3.前列腺癌：前列腺癌：指诊前列腺质硬，有结节，指诊前列腺质硬，有结节，PSA，穿刺活检，穿刺活检4.神经原性膀胱功能障碍神经原性膀胱功能障碍 其他部位神经病变表现，尿流动力学检查其他部位神经病变表现，尿流动力学检查5.逼尿肌病变（配合尿流检查）逼尿肌病变（配合尿流检查）6.前列腺炎：前列腺炎：7.膀胱癌：膀胱癌：颈部肿瘤引起梗阻，膀胱镜诊断颈部肿瘤引起梗阻，膀胱镜诊断【治治 疗疗】（一）等待观察（一）等待观察 适应证适应证 症状较轻，前列腺体积较小者症状较轻，前列腺体积较小者 轻度下尿路症状轻度下尿路症状（IPSS评分评分）的患者）的患者 中度以上症状（中度以上症状（IPSS评分评分）同时生活质量）同时生活质量 尚未受到明显影响尚未受到明显影响 内容内容 患者教育患者教育 生活方式指导生活方式指导 合并用药指导合并用药指导 随访是接受观察等待随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程患者的重要临床过程 每年检查一次：每年检查一次：UFR DRE I-PSS PSA5 5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂 受体受体阻滞剂阻滞剂 （二）药物治疗（二）药物治疗 短期目标：缓解患者的下尿路症状。短期目标：缓解患者的下尿路症状。长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的 生活质量。生活质量。阻断交感神经活阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌胱颈平滑肌改善症改善症状，增加尿流率状，增加尿流率 通过激素调节机通过激素调节机制缩小前列腺体积制缩小前列腺体积改善症状，增加尿流改善症状，增加尿流率，预防率，预防BPH进展进展受体阻滞剂（受体阻滞剂（-Receptor Blocker）非选择性：非选择性：酚苄明酚苄明 510mg bid po 长效长效-1阻滞剂：阻滞剂：马沙尼（马沙尼（Terazosin），），2mg QN po -1a选择性：选择性：哈乐（哈乐（Tamsulosin）0.2mg QN po 几种几种 受体阻滞剂的比较受体阻滞剂的比较 5-还原酶抑制剂：还原酶抑制剂：保列治（保列治（Finasteride）服服用用6个个月月，症症状状改改善善最最明明显显，前前列列腺腺体体积积缩缩小小20%植植物物类类药药物物：舍舍尼尼通通（花花粉粉提提取取物物）特特异异性性阻阻断断双双氢氢睾睾酮酮与与前前列列腺腺雄雄性性激激素素受受体体结结合合并并阻阻断断受受体体作为转录因子发挥作用，进而抑制前列腺增生。作为转录因子发挥作用，进而抑制前列腺增生。(4)安慰剂：有效率可达安慰剂：有效率可达50%以上！以上！（三）手术治疗（三）手术治疗手术指征：手术指征：残余尿残余尿60ml 尿潴留一次以上尿潴留一次以上 继发膀胱结石继发膀胱结石 反复血尿反复血尿 反复尿路感染反复尿路感染 膀胱憩室或疝膀胱憩室或疝 合并肾积水和肾功能不全合并肾积水和肾功能不全 症状严重影响生活而正规药物治疗无效症状严重影响生活而正规药物治疗无效 术前发现以下情况时，选择前列腺增生切除手术前发现以下情况时，选择前列腺增生切除手术要格外小心。术要格外小心。年龄小于年龄小于50岁岁;以往前列腺增生手术失败者以往前列腺增生手术失败者;伴有前列腺癌者伴有前列腺癌者;难以控制的糖尿病难以控制的糖尿病;骨盆手术和外伤史骨盆手术和外伤史;服用可能影响膀胱功能的药物。服用可能影响膀胱功能的药物。手术方式：手术方式：（1）经经尿尿道道前前列列腺腺电电切切（TURP）目目前前是是BPH治治疗疗的的“金标准金标准”主要适于前列腺体积在主要适于前列腺体积在80ml以下的患者以下的患者 技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制术后气囊导尿管冲洗术后气囊导尿管冲洗（2）开放前列腺摘除：开放前列腺摘除：经经膀膀胱胱（耻耻骨骨上上），耻耻骨骨后后，经经会会阴阴（性性功功能能丧失可能性大，已不常用）丧失可能性大，已不常用）适适用用于于前前列列腺腺体体积积大大于于80ml的的患患者者，特特别别是是合合并并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。（3）微创治疗：）微创治疗：激光激光 汽汽化化（TUVP）适适用用于于凝凝血血功功能能较较差差的的和和前前列列腺体积较小的腺体积较小的BPH患者。患者。高强度超声聚焦高强度超声聚焦高强度超声聚焦高强度超声聚焦(经直肠超声聚焦经直肠超声聚焦经直肠超声聚焦经直肠超声聚焦)射频射频 热疗热疗热疗热疗 经外皮经外皮经外皮经外皮42425050度度度度 组织内凝固组织内凝固组织内凝固组织内凝固 前列腺前列腺前列腺前列腺支架（支架（暂时性永久性）暂时性永久性）暂时性永久性）暂时性永久性）球囊扩张球囊扩张手术并发症：手术并发症：早期：出血、排尿困难、尿路感染。早期：出血、排尿困难、尿路感染。晚期：阳痿、逆向射精、尿失禁、膀胱及颈挛缩等。晚期：阳痿、逆向射精、尿失禁、膀胱及颈挛缩等。手术效果：手术效果：五年内复发占五年内复发占5 BPH手术以后仍可发生前列腺癌手术以后仍可发生前列腺癌良性前列腺增生的健康教育良性前列腺增生的健康教育1.生活指导：指导病人注意休息，避免受凉，保持生活指导：指导病人注意休息，避免受凉，保持 心情舒畅；摄取易消化、高营养饮食，并辅以粗心情舒畅；摄取易消化、高营养饮食，并辅以粗 纤维食品，忌饮酒及刺激性食物；保持大便通畅。纤维食品，忌饮酒及刺激性食物；保持大便通畅。2.多饮水勤排尿以冲洗尿路，告诫病人切忌长时间憋多饮水勤排尿以冲洗尿路，告诫病人切忌长时间憋 尿，防止膀胱过度充盈影响逼尿肌功能，再度造成尿，防止膀胱过度充盈影响逼尿肌功能，再度造成 尿潴留。尿潴留。3.适当限制性生活。适当限制性生活。4.嘱病人每天睡前反复作提肛运动，增强盆底肌肉张嘱病人每天睡前反复作提肛运动，增强盆底肌肉张 力，以尽快恢复尿道括约肌的功能。力，以尽快恢复尿道括约肌的功能。5.术后两周左右前列腺窝创面的痂皮脱落，此期间术后两周左右前列腺窝创面的痂皮脱落，此期间 可有轻微的血尿。可有轻微的血尿。6.术后术后3个月内勿做剧烈活动，嘱病人尽可能少骑个月内勿做剧烈活动，嘱病人尽可能少骑 自行车，避免长期坐硬椅子，或久坐潮湿的地自行车，避免长期坐硬椅子，或久坐潮湿的地 方，适度进行体育活动，以利增强机体抵抗力，方，适度进行体育活动，以利增强机体抵抗力，改善前列腺局部的血液循环。改善前列腺局部的血液循环。7.最初排尿通畅，一个月后又逐渐出现排尿困难是最初排尿通畅，一个月后又逐渐出现排尿困难是 典型的尿道狭窄的表现，应进行膀胱镜检查明确典型的尿道狭窄的表现，应进行膀胱镜检查明确 诊断。诊断。