肌松药的合理使用.ppt

肌松药的合理使用肌松药的合理使用苏州大学附属第一医院麻醉科苏州大学附属第一医院麻醉科 成浩成浩肌松肌松药作用于神作用于神经肌肉接肌肉接头前膜及后膜（前膜及后膜（终板）板）烟碱烟碱样乙乙酰胆碱受体的胆碱受体的药物物作用于神作用于神经肌肉接肌肉接头后膜受体，阻滞了后膜受体，阻滞了神神经肌肉肌肉兴奋的正常的正常传递，产生肌肉松生肌肉松弛弛使用肌松使用肌松剂的目的的目的为气管插管提供肌松条件气管插管提供肌松条件满足各足各类手手术或或诊断、治断、治疗对肌松的要肌松的要求求满足或足或终止某些骨骼肌止某些骨骼肌痉挛性疾病引起性疾病引起的肌肉的肌肉强直直消除患者自主呼吸和机械通气的消除患者自主呼吸和机械通气的对抗抗肌松肌松药的分的分类氯化琥珀化琥珀酰胆碱胆碱阿曲阿曲库胺胺顺阿曲阿曲库胺胺维库溴胺溴胺罗库溴胺溴胺哌库溴胺溴胺去极化肌松去极化肌松药非去极化肌松非去极化肌松药置入喉罩或气管插管置入喉罩或气管插管选用起效快的肌松用起效快的肌松剂，防止返流，防止返流误吸吸起效最快的是琥珀起效最快的是琥珀酰胆碱，其次是胆碱，其次是罗库溴胺溴胺琥珀琥珀酰胆碱胆碱剂量量11.5mg/kg，非去极化：，非去极化：喉罩喉罩12倍倍ED95，气管插管，气管插管23倍倍ED95气管插管怎气管插管怎样选用肌松用肌松药？34倍的琥珀胆碱倍的琥珀胆碱ED95（11.5mg/kg）起效起效时间在在1min内内3倍的倍的罗库溴胺溴胺ED95起效起效时间在在1.01.5min46倍倍ED95维库溴胺或溴胺或顺阿曲阿曲库胺起效胺起效时间可可缩短到短到2min剂量增加，作用量增加，作用时间也将延也将延长常用肌松常用肌松剂的的ED95(mg/kg)肌松肌松药新生儿新生儿婴儿儿儿童儿童成人成人琥珀胆碱琥珀胆碱0.6250.6250.7290.7290.4230.4230.30.3阿曲阿曲库胺胺0.2260.2260.2260.2260.3160.3160.250.25顺阿曲阿曲库胺胺0.0430.0430.0470.0470.050.05罗库溴胺溴胺0.2250.2250.4020.4020.30.3维库溴胺溴胺0.0470.0470.0480.0480.0810.0810.050.05哌库溴胺溴胺0.0350.0350.0480.0480.050.05常用肌松常用肌松药剂量和量和时效效肌松肌松药插管插管剂量量（mg/kg)起效起效(min）作用作用时间(min)追加追加剂量量（mg/kg)琥珀胆碱琥珀胆碱11.50.7511012阿曲阿曲库铵0.52440500.10.2顺阿曲阿曲库铵 0.152450600.050.1罗库溴溴铵0.611.540600.150.2维库溴溴铵0.12340600.010.04哌库溴溴铵0.124801000.010.05维持期的肌松持期的肌松药手手术期期间多多选用中短用中短时效肌松效肌松药长时间的手的手术、体外循、体外循环手手术以及以及术后后需行机械通气的患者可用需行机械通气的患者可用长效肌松效肌松药整个手整个手术期期间没有必要保持同等深度的没有必要保持同等深度的肌松肌松麻醉期麻醉期间不主不主张多次或持多次或持续输注琥珀胆注琥珀胆碱碱单次静脉次静脉给药一般主一般主张单次次给药，追加，追加剂量量为首次的首次的1/21/3对于手于手术时间长的的药物，需要物，需要间断重复断重复给药血血药浓度波度波动大大无肌松无肌松监测，给药时机机较难掌握掌握持持续静脉静脉输注注输注速度等于消除速度，血注速度等于消除速度，血药浓度出于度出于稳态水平水平小小剂量肌松量肌松药也能也能满足肌松的要求足肌松的要求肌松肌松药的的时效延效延长应该调整整输注速度注速度阿曲阿曲库铵适合持适合持续输注，尤其适合注，尤其适合长时间手手术罗库溴溴铵也适合持也适合持续输注注长时效的非去极化肌松药不适合持续输注肝肝肾功能不好、老年患者建功能不好、老年患者建议用用顺阿曲阿曲库铵目前安全性好、性价比高的目前安全性好、性价比高的药物是物是维库溴溴铵常用非去极化肌松常用非去极化肌松药持持续输注速率（注速率（mg.kg-1.h-1)肌松肌松药持持续输注速率（注速率（mg.kgmg.kg-1-1.h.h-1-1)阿曲阿曲库铵0.30.6顺阿曲阿曲库铵0.10.15罗库溴溴铵0.30.6维库溴溴铵0.060.1影响影响ED95的因素的因素年年龄老年患者非去极化肌松老年患者非去极化肌松剂ED95比比青年人低青年人低性性别非去极化肌松非去极化肌松剂ED95女性比男性女性比男性低低血血浆蛋白蛋白与血与血浆蛋白蛋白结合率低的肌松合率低的肌松剂，该类肌松肌松剂的的ED95低。低蛋白血症低。低蛋白血症患者，肌松作用增患者，肌松作用增强肌松肌松药的相互作用的相互作用预注小注小剂量的琥珀胆碱可减少琥珀胆碱量的琥珀胆碱可减少琥珀胆碱的肌的肌颤搐搐预注小注小剂量的非去极化肌松量的非去极化肌松剂可减少琥可减少琥珀胆碱的肌珀胆碱的肌颤搐，但会削弱琥珀胆碱的搐，但会削弱琥珀胆碱的肌松作用，延肌松作用，延缓起效起效术中使用非去极化肌松中使用非去极化肌松药，关腹，关腹时肌肌紧不提倡用琥珀胆碱（不提倡用琥珀胆碱（II相阻滞，相阻滞，时效改效改变）预注注1/10插管插管剂量的非去极化肌松量的非去极化肌松剂后后24min，再静注，再静注9/10的非去极化肌松的非去极化肌松剂。起效起效时间显著著缩短短先用中先用中长效肌松效肌松药，再用中短效，后者，再用中短效，后者作用作用时间延延长。不能取得。不能取得预想效果想效果肌松肌松药联合合应用的必要性正在日益减少用的必要性正在日益减少协同肌松同肌松药的的药物和病理状物和病理状态吸入麻醉吸入麻醉药氨基糖氨基糖甙类抗生素抗生素酰胺胺类抗生素抗生素抗抗癫痫药氨茶碱衍生物氨茶碱衍生物局麻局麻药速尿速尿硝酸甘油硝酸甘油类钙通道阻滞通道阻滞剂奎尼丁奎尼丁普普鲁卡因卡因酰胺胺受体阻滞受体阻滞剂锂制制剂酸中毒酸中毒低血低血钙低血低血钾高美血征高美血征重症肌无力重症肌无力拮抗肌松拮抗肌松药的的药物和病理状物和病理状态卡卡马西平西平苯妥英苯妥英麻黄素麻黄素皮皮质激素激素去甲去甲肾上腺素上腺素雷尼替丁雷尼替丁氨茶碱氨茶碱碱中毒碱中毒高血高血钙高血高血钾低血低血镁烧伤特殊患者肌松特殊患者肌松药的的选择剖剖宫产孕孕妇肌松肌松药属于水溶性大分子属于水溶性大分子药物物较少通少通过胎胎盘屏障屏障应选择起效快、起效快、时效短的肌松效短的肌松剂建建议琥珀胆碱插管，胎儿娩出后琥珀胆碱插管，胎儿娩出后给予中予中时效肌松效肌松药肝肝肾功能障碍患者功能障碍患者起效起效时间延延长，初始，初始剂量增加量增加维库溴胺、溴胺、哌库溴胺、溴胺、罗库溴胺、琥珀溴胺、琥珀胆碱清除半衰期延胆碱清除半衰期延长，延，延长给药间隔隔时间肝肝肾功能障碍功能障碍时最好最好选用用顺阿曲阿曲库胺、胺、阿曲阿曲库胺胺神神经肌肉疾病患者肌肉疾病患者脊髓脊髓损伤中中风引起肌无力、麻痹引起肌无力、麻痹严重重创伤大面大面积烧伤脊髓性肌萎脊髓性肌萎缩肌萎肌萎缩性性侧索硬化症索硬化症急性感染性神急性感染性神经炎炎肌肌营养不良症养不良症横横纹肌溶解症肌溶解症琥珀胆碱琥珀胆碱神神经肌肉疾病患者肌肉疾病患者重症肌无力患者重症肌无力患者对非去极化肌松非去极化肌松药非常非常敏感，用敏感，用药量量应减少至正常的减少至正常的1/101/2强直性肌直性肌营养不良养不良对非去极化肌松非去极化肌松药敏敏感，可用中短感，可用中短时效非去极化肌松效非去极化肌松药，注，注意意监测。其它。其它类型肌型肌强直患者直患者对非去极非去极化肌松化肌松药耐耐药。肌无力肌无力综合症患者合症患者对肌松肌松药极敏感，不极敏感，不宜使用肌松宜使用肌松药肌松肌松药的不良反的不良反应药名名自主神自主神经节 心心脏毒蕈碱受体毒蕈碱受体 组胺胺释放放琥珀胆碱兴奋兴奋？阿曲库铵无无无无轻度度顺阿曲库铵无无无无无无罗库溴铵无无无无无无维库溴铵无无无无无无哌库溴铵无无无无无无肌松肌松药不良反不良反应常用常用剂量量琥珀胆碱无琥珀胆碱无组胺胺释放，放，大大剂量量有有组胺胺释放放阿曲阿曲库铵有有组胺胺释放作用，放作用，诱导剂量不量不要超要超过3倍的，分次、倍的，分次、缓慢慢给药可减少可减少组胺胺释放放国外国外报道的肌松道的肌松药过敏反敏反应发生率比生率比较高，国内高，国内报告告较少少肌松肌松药的残留阻滞作用的残留阻滞作用肌松肌松药的残留的残留时有有发生生可能可能导致低氧血症、高碳酸血症致低氧血症、高碳酸血症易引起易引起术后并后并发症症肌松药效应拮抗的重要肌松药效应拮抗的重要肌松肌松药残留阻滞作用残留阻滞作用评估估TOF0.9表示存在肌松表示存在肌松药残留阻滞作用残留阻滞作用下述体征表明不存在肌松下述体征表明不存在肌松药残留阻滞作残留阻滞作用用清醒、吞咽、咳嗽反射恢复清醒、吞咽、咳嗽反射恢复头能抬离枕能抬离枕头、腿能离床、腿能离床5s以上以上呼吸平呼吸平稳、呼吸、呼吸频率率1020bpm,最大吸气最大吸气压-50cmH2OPetCO2和和PaCO245mmHg肌松肌松药残余阻滞作用的残余阻滞作用的预防防控制肌松控制肌松药的合理用量的合理用量拮抗肌松拮抗肌松药的残余阻滞作用的残余阻滞作用肌肌张力未充分恢复前用机械通气控制呼力未充分恢复前用机械通气控制呼吸吸维持血流持血流动力学、水力学、水电解解质平衡平衡拔除气管拔除气管导管后至少管后至少观察察30min呼吸道呼吸道通通畅度、有效通气量、氧合状度、有效通气量、氧合状态肌松肌松药残留阻滞作用的拮抗残留阻滞作用的拮抗 琥珀胆碱残留阻滞作用的拮抗琥珀胆碱残留阻滞作用的拮抗无特异的琥珀胆碱拮抗无特异的琥珀胆碱拮抗剂有效的有效的辅助通气，直至呼吸恢复正常助通气，直至呼吸恢复正常纠正正电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调胆碱胆碱酯酶功能异常可功能异常可输注新注新鲜冰冰冻血血浆非去极化肌松非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗残留阻滞作用的拮抗拮抗拮抗药新斯的明，需同新斯的明，需同时给予阿托品予阿托品拮抗拮抗时机机TOF出出现2个反个反应或有自主呼或有自主呼吸吸时或或T3、T4出出现拮抗拮抗药剂量量新斯的明新斯的明0.040.07mg/kg，总量不超量不超过5mg，起效起效时间2min，达峰，达峰时间715min,维持持2h阿托品的阿托品的剂量是新斯的明的一半，量是新斯的明的一半，4765s达峰达峰拮抗拮抗药注意事注意事项 新斯的明禁用或慎用：新斯的明禁用或慎用：支气管哮喘支气管哮喘心律失常、心心律失常、心动过缓，尤其是房室，尤其是房室传导阻滞、心肌缺血、瓣膜阻滞、心肌缺血、瓣膜严重狭窄重狭窄机械性机械性肠梗阻梗阻尿路感染、尿路梗阻尿路感染、尿路梗阻孕孕妇对溴化物溴化物过敏敏阿托品慎用或禁用阿托品慎用或禁用婴幼儿，尤其幼儿，尤其痉挛性麻痹和性麻痹和脑损伤小儿小儿心心脏疾病。特疾病。特别是心律失常、充血性心是心律失常、充血性心律衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄律衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄反流性食管炎、食管和胃的运反流性食管炎、食管和胃的运动减弱减弱青光眼青光眼溃疡性性结肠炎炎前列腺肥大、尿路梗阻前列腺肥大、尿路梗阻结束束语肌松肌松药品种多，作用机制复品种多，作用机制复杂根据根据药代学和代学和药效学原效学原则结合患者的病情、手合患者的病情、手术特点、特点、经济状况状况掌握好适掌握好适应症和禁忌症症和禁忌症个体化用个体化用药预防和及防和及时处理肌松理肌松药的不良反的不良反应高度重高度重视术后肌松后肌松药残余阻滞作用残余阻滞作用提高麻醉提高麻醉质量，确保用量，确保用药安全安全谢谢谢谢