精神科急诊处理--.ppt

精神科急诊精神科急诊1.目目 的的重视重视规范规范 统一对象、标准、评估方统一对象、标准、评估方法、诊断鉴别思路、基本法、诊断鉴别思路、基本治疗处理指南治疗处理指南了解、初步掌握常见了解、初步掌握常见急诊的临床表现和处理急诊的临床表现和处理 主要内容主要内容概述概述常见综合征常见综合征实用性实用性 技能性技能性 本章学习目的和主要内容本章学习目的和主要内容2.急诊精神病学急诊精神病学临床精神病学的重要内容之一临床精神病学的重要内容之一 急诊医学的重要分支之一急诊医学的重要分支之一在相应的机构中（法律认可）；对有急诊情况；在特定时在相应的机构中（法律认可）；对有急诊情况；在特定时间；快速准确；有计划；治疗和干预。间；快速准确；有计划；治疗和干预。涉及：涉及：服务对象服务对象 急诊标准急诊标准 不同特点不同特点 步骤流程（家属陪伴、肇事肇祸、突发事件）步骤流程（家属陪伴、肇事肇祸、突发事件）常见综合征（疾病）常见综合征（疾病）概概 述述3.观点不一；观点不一；Louis Linn 思维、情感、行为必须立即得思维、情感、行为必须立即得到治疗的精神疾病；到治疗的精神疾病；Shervert 一个人已完全混乱；一个人已完全混乱；美国医院协会美国医院协会 寻求帮助或愿意接受帮助者、寻求帮助或愿意接受帮助者、开始不愿意接受，经说服接受的无反抗者、反抗开始不愿意接受，经说服接受的无反抗者、反抗者或潜在的危险者者或潜在的危险者国内认为：国内认为：服务对象及标准服务对象及标准4.服务对象及标准（服务对象及标准（686）l 精神障碍急性起病，或病情急剧变化（本身、治疗）需精神障碍急性起病，或病情急剧变化（本身、治疗）需精神障碍急性起病，或病情急剧变化（本身、治疗）需精神障碍急性起病，或病情急剧变化（本身、治疗）需紧急处理者；紧急处理者；紧急处理者；紧急处理者；l l 遭受突然的精神创伤需紧急处理者；遭受突然的精神创伤需紧急处理者；遭受突然的精神创伤需紧急处理者；遭受突然的精神创伤需紧急处理者；如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死亡等），使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱，如绝望、亡等），使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱，如绝望、亡等），使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱，如绝望、亡等），使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱，如绝望、情感麻木，或自杀、冲动伤人情感麻木，或自杀、冲动伤人情感麻木，或自杀、冲动伤人情感麻木，或自杀、冲动伤人心理危机状态心理危机状态心理危机状态心理危机状态需紧急处理者：严重（需紧急处理者：严重（需紧急处理者：严重（需紧急处理者：严重（危害到自身或他人安全；包括危害到自身或他人安全；包括自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等）；自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等）；常见原因：精神症状、药物、精神应激常见原因：精神症状、药物、精神应激常见原因：精神症状、药物、精神应激常见原因：精神症状、药物、精神应激 5.狭义：精神病专科医院狭义：精神病专科医院 急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理广义：精神病专科医院内各种急诊；广义：精神病专科医院内各种急诊；综合医院急诊科急诊、各科急会诊；综合医院急诊科急诊、各科急会诊；社区急诊（包括出诊）；社区急诊（包括出诊）；自然灾害的紧急救援等；自然灾害的紧急救援等；6.识别症状；症状严重度（目前、再发的风险等）；可识别症状；症状严重度（目前、再发的风险等）；可 能病因；诊断鉴别诊断；紧急处理；能病因；诊断鉴别诊断；紧急处理；目的：及时缓解或临时控制症状；尽可能避免恶化和意目的：及时缓解或临时控制症状；尽可能避免恶化和意 外发生（特别是安全）；为系统治疗提供初步、基本条件；外发生（特别是安全）；为系统治疗提供初步、基本条件；更复杂、更严重更复杂、更严重 ICD精神行为分类、精神行为分类、ICD中相关情况中相关情况更强调即刻行为观察和言语交流；更强调即刻行为观察和言语交流；更强调心理社会因素和文化的影响；更强调心理社会因素和文化的影响；更强调和非医务人员的广泛合作；更强调和非医务人员的广泛合作；其它：其它：如涉及更多法律问题等如涉及更多法律问题等医疗保护性住院；强制治疗、住院；医疗保护性住院；强制治疗、住院；保护性约束；危险病人隐私告之问题等！保护性约束；危险病人隐私告之问题等！不同特点不同特点7.五步：五步：接诊（待）接诊（待）评估评估 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗 安排安排 步骤流程步骤流程8.l l评估评估评估评估 快速；快速；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查 精神检查灵活、重点突出、注意观察精神检查灵活、重点突出、注意观察 -重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用 药；起病缓急；有无意识障碍；药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精神病有无酒药依赖；有无精神病有无酒药依赖；有无精神病有无酒药依赖；有无精神病 性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理 社会因素及在发病中的作用等；社会因素及在发病中的作用等；社会因素及在发病中的作用等；社会因素及在发病中的作用等；l l诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 主要症状和综合征；（或初步疾病学）主要症状和综合征；（或初步疾病学）主要症状和综合征；（或初步疾病学）主要症状和综合征；（或初步疾病学）先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；思维方法：思维方法：精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致；物不良反应所致；精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍等所致；等所致；精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关 -评估、诊断和处理原则评估、诊断和处理原则9.l l治疗：治疗：治疗：治疗：初步治疗（紧急处置）初步治疗（紧急处置）初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约束）等；理（约束）等；药物治疗药物治疗 危机干预危机干预 其它其它 营养支持，营养支持，纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱等等等等l l安排安排安排安排急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。家、门诊、转诊治疗。家、门诊、转诊治疗。家、门诊、转诊治疗。l l注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情；交待好病情；交待好病情；交待好病情；10.药物快速镇静法药物快速镇静法药物快速镇静法药物快速镇静法 氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇510mg im510mg im510mg im510mg im（预防锥外反应：（预防锥外反应：（预防锥外反应：（预防锥外反应：imimimim东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱0.3mg/0.3mg/0.3mg/0.3mg/次）；氯丙嗪次）；氯丙嗪次）；氯丙嗪次）；氯丙嗪50mg im50mg im50mg im50mg im；氯硝西泮；氯硝西泮；氯硝西泮；氯硝西泮1-2mg im 1-2mg im 1-2mg im 1-2mg im 或静推、地西泮或静推、地西泮或静推、地西泮或静推、地西泮5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg、劳拉西泮、劳拉西泮、劳拉西泮、劳拉西泮1-2mg im1-2mg im1-2mg im1-2mg im等等等等 （口服：传统抗精神病药、（口服：传统抗精神病药、利培酮利培酮利培酮利培酮4-6mg/4-6mg/4-6mg/4-6mg/日，喹硫平日，喹硫平日，喹硫平日，喹硫平600-800 mg/600-800 mg/600-800 mg/600-800 mg/日；碳酸锂日；碳酸锂日；碳酸锂日；碳酸锂0.25-0.50g Tid0.25-0.50g Tid0.25-0.50g Tid0.25-0.50g Tid，丙戊酸盐，丙戊酸盐，丙戊酸盐，丙戊酸盐0.2-0.4g Tid0.2-0.4g Tid0.2-0.4g Tid0.2-0.4g Tid；苯二氮卓类等）苯二氮卓类等）急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤）急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤）注射典型抗精神病药；（氟哌啶醇注射典型抗精神病药；（氟哌啶醇510mg510mg、氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪50mg im50mg im50mg im50mg im ）非典型抗精神病药非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类；注射苯二氮卓类；急性焦虑状态急性焦虑状态 注射苯二氮卓类注射苯二氮卓类情感暴发情感暴发 注射苯二氮卓类注射苯二氮卓类意识障碍躁动（意识障碍躁动（谵妄）谵妄）谵妄）谵妄）注射氟哌啶醇注射氟哌啶醇EPS -EPS -东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类其他：其他：ECT(MECT)ECT(MECT)、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等；、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等；基本治疗指南基本治疗指南11.l l冲动和暴力行为冲动和暴力行为冲动和暴力行为冲动和暴力行为l l兴奋状态兴奋状态兴奋状态兴奋状态l l自杀自杀自杀自杀l l自伤自伤自伤自伤l l木僵木僵木僵木僵l l急性应激（危机）急性应激（危机）急性应激（危机）急性应激（危机）l l严重睡眠障碍严重睡眠障碍严重睡眠障碍严重睡眠障碍具体内容具体内容常见综合征常见综合征l l 幻觉和妄想状态幻觉和妄想状态幻觉和妄想状态幻觉和妄想状态l l 惊恐发作惊恐发作惊恐发作惊恐发作l l 谵妄谵妄谵妄谵妄l l 戒断综合征戒断综合征戒断综合征戒断综合征l l 精神药物过量与中毒精神药物过量与中毒精神药物过量与中毒精神药物过量与中毒l l 常见精神药物不良反应常见精神药物不良反应常见精神药物不良反应常见精神药物不良反应精神、躯体精神、躯体12.20032006（802）幻觉妄想幻觉妄想 （21.4%）兴奋状态兴奋状态 （14.0%）焦虑状态焦虑状态 （10.8%）抑郁状态抑郁状态 （7.9%）反应状态反应状态 （6.7%）癔症样发作癔症样发作 （6.1%）意识障碍意识障碍 （5.0%戒断反应戒断反应 （4.0%）缄默或（亚）木僵状态缄默或（亚）木僵状态 （3.0%）19721982（1622）幻觉妄想幻觉妄想 （9.4%）兴奋状态兴奋状态 （28.8%）焦虑焦虑 （1.8%）抑郁抑郁 （1.5%）情感暴发情感暴发 （26.4%）意识障碍意识障碍 （15.9%）伤人（伤人（4.0%）、自杀（）、自杀（2.2%）、）、毁物（毁物（0.8%）其它（其它（4.6%）木僵、拒食（木僵、拒食（4.1%）（0.7%）临床症状研究比较临床症状研究比较13.（2003-2006）（1972-1982）待诊待诊217例例 （27.1%）（6.8%）精神分裂症精神分裂症197例例 （24.6%）（15.5%）抑郁障碍抑郁障碍62例例 （7.7%）（0.5%）分离（转换）性障碍分离（转换）性障碍56例例 （7.0%）（45.0%）应激相关障碍应激相关障碍55例例 （6.9%）（6.1%）器质性精神障碍器质性精神障碍53例例 （6.6%）（10.8%）酒药依赖酒药依赖43例例 （5.4%）神经症性障碍神经症性障碍38例例 （4.7%）（5.0%）急性短暂性精神病性障碍急性短暂性精神病性障碍30例例（3.7%）药物过量或副反应药物过量或副反应 （3.9%）（7.2%）临床诊断研究比较临床诊断研究比较14.l 什么是冲动行为？暴力行为？什么是冲动行为？暴力行为？指受精神症状影响的异常行为指受精神症状影响的异常行为l 与冲动和暴力有关的精神症状包括：与冲动和暴力有关的精神症状包括：幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激 情、意识障碍，以妄想最多见情、意识障碍，以妄想最多见l 攻击对象多为亲朋好友、熟人或邻居攻击对象多为亲朋好友、熟人或邻居冲动和暴力行为冲动和暴力行为15.l 精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等；精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等；精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等；精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等；l l 心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀l l 器质性精神障碍：器质性精神障碍：器质性精神障碍：器质性精神障碍：判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致：判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致：判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致：判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致：突发性、紊乱性、波动性、突然消失突发性、紊乱性、波动性、突然消失突发性、紊乱性、波动性、突然消失突发性、紊乱性、波动性、突然消失 癫痫性人格改变的患者，更具有残忍性和毁灭性癫痫性人格改变的患者，更具有残忍性和毁灭性癫痫性人格改变的患者，更具有残忍性和毁灭性癫痫性人格改变的患者，更具有残忍性和毁灭性l l 精神活性物质滥用精神活性物质滥用精神活性物质滥用精神活性物质滥用 ：醉酒、戒断：醉酒、戒断：醉酒、戒断：醉酒、戒断l l 人格障碍：反社会型、边缘型人格障碍：反社会型、边缘型人格障碍：反社会型、边缘型人格障碍：反社会型、边缘型l l 偏执性精神障碍偏执性精神障碍偏执性精神障碍偏执性精神障碍 ；家庭暴力等；家庭暴力等；家庭暴力等；家庭暴力等；常见原因和临床表现常见原因和临床表现16.20042004年年8 8月月4 4日北大医院幼日北大医院幼儿园有儿园有1515名儿童被该园名儿童被该园5151岁的门卫徐和平砍伤！一岁的门卫徐和平砍伤！一名儿童伤重死亡，二名儿名儿童伤重死亡，二名儿童伤势较重，另有童伤势较重，另有3 3位老师位老师受伤。现场目击者说凶案受伤。现场目击者说凶案发生前凶手有些反常，随发生前凶手有些反常，随后警方证实犯罪嫌疑人有后警方证实犯罪嫌疑人有精神分裂偏执症的精神病精神分裂偏执症的精神病史。史。17.05年年7月月6日至日至8日在新世界商场地日在新世界商场地下超市男卫生间、天坛公园、北京下超市男卫生间、天坛公园、北京站等处先后放置了站等处先后放置了4枚爆炸装置，枚爆炸装置，其中在北京站站前广场所放置的一其中在北京站站前广场所放置的一枚爆炸装置引爆。枚爆炸装置引爆。20岁男子魏某因脑瘫精神发育迟滞；岁男子魏某因脑瘫精神发育迟滞；想证明自己不笨！想证明自己不笨！06、2、25一辆黑色帕萨特在昆明市区一辆黑色帕萨特在昆明市区违禁左转，造成违禁左转，造成4死死22伤！肇事的轿车伤！肇事的轿车系该市政协办公厅机关车辆，司机是政系该市政协办公厅机关车辆，司机是政协办公厅行政处车队驾驶员林某。协办公厅行政处车队驾驶员林某。回答回答“为何违禁左转为何违禁左转”时，林某说：时，林某说：“今年年初我经常睡不着。那天，我吃了今年年初我经常睡不着。那天，我吃了一些安眠药，到晚上我和妻子开车出去，一些安眠药，到晚上我和妻子开车出去，我一直觉得后面有人跟踪，所以就转了我一直觉得后面有人跟踪，所以就转了过去过去”。18.评估评估评估评估 冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制？冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制？冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制？冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？)5 级级 1、口头威胁、喊叫；、口头威胁、喊叫；2、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止；、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止；3、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止；、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止；4、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止；、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止；5、不分场合，持危险武器针对人的任何暴力行为，纵火、不分场合，持危险武器针对人的任何暴力行为，纵火、爆炸等；爆炸等；暴力行为评估暴力行为评估19.非药物干预：非药物干预：1、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光对视；不随便、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光对视；不随便打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象；打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象；取走凶器取走凶器 2、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调和、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调和姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言语姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言语安抚减少恐惧；无效时约束安抚减少恐惧；无效时约束 药物治疗药物治疗：快速镇静治疗（包括口服）：快速镇静治疗（包括口服）ECT(MECT)严重者通常应严重者通常应严重者通常应严重者通常应住院治疗（强制）住院治疗（强制）处处 理理20.l又称精神运动性兴奋又称精神运动性兴奋又称精神运动性兴奋又称精神运动性兴奋 指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护导致外伤，或扰乱他人。导致外伤，或扰乱他人。导致外伤，或扰乱他人。导致外伤，或扰乱他人。l较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足，较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足，较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足，较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭 需紧急处理需紧急处理需紧急处理需紧急处理兴奋状态兴奋状态21.l 精神分裂症：精神分裂症：精神分裂症：精神分裂症：不协调性兴奋不协调性兴奋不协调性兴奋不协调性兴奋l 躁狂发作躁狂发作躁狂发作躁狂发作 ：协调性兴奋协调性兴奋协调性兴奋协调性兴奋l 分离（转换）障碍分离（转换）障碍分离（转换）障碍分离（转换）障碍 ：情感爆发：情感爆发：情感爆发：情感爆发l 应激（反应性）精神障碍：应激（反应性）精神障碍：应激（反应性）精神障碍：应激（反应性）精神障碍：l 人格障碍：反社会型、冲动型人格障碍：反社会型、冲动型人格障碍：反社会型、冲动型人格障碍：反社会型、冲动型l 器质性精神障碍：器质性精神障碍：器质性精神障碍：器质性精神障碍：类躁狂症状：情绪易激惹、行为冲动，阵发性发作类躁狂症状：情绪易激惹、行为冲动，阵发性发作类躁狂症状：情绪易激惹、行为冲动，阵发性发作类躁狂症状：情绪易激惹、行为冲动，阵发性发作 癫痫患者发作后：意识模糊，恐惧或愤怒，行为混癫痫患者发作后：意识模糊，恐惧或愤怒，行为混癫痫患者发作后：意识模糊，恐惧或愤怒，行为混癫痫患者发作后：意识模糊，恐惧或愤怒，行为混乱，伤人毁物，持续几分钟到几天，终止突然，事乱，伤人毁物，持续几分钟到几天，终止突然，事乱，伤人毁物，持续几分钟到几天，终止突然，事乱，伤人毁物，持续几分钟到几天，终止突然，事后遗忘。后遗忘。后遗忘。后遗忘。常见原因和临床表现常见原因和临床表现22.1 1、药物控制、药物控制、药物控制、药物控制 快速镇静治疗；快速镇静治疗；快速镇静治疗；快速镇静治疗；或口服利培酮、喹硫平、或口服利培酮、喹硫平、或口服利培酮、喹硫平、或口服利培酮、喹硫平、苯二氮卓类苯二氮卓类等等等等 ；可合并碳酸锂可合并碳酸锂可合并碳酸锂可合并碳酸锂0.25-0.50g Tid0.25-0.50g Tid，或丙戊酸盐，或丙戊酸盐，或丙戊酸盐，或丙戊酸盐0.2-0.4g Tid0.2-0.4g Tid、卡、卡、卡、卡 马西平马西平马西平马西平0.1-0.2g Tid 0.1-0.2g Tid 等等等等2 2、ECT ECT 3 3，对症处理，对症处理，对症处理，对症处理 保护性约束；补液、营养支持；纠正水、电解质紊乱；抗保护性约束；补液、营养支持；纠正水、电解质紊乱；抗保护性约束；补液、营养支持；纠正水、电解质紊乱；抗保护性约束；补液、营养支持；纠正水、电解质紊乱；抗 感染；严重兴奋躁动，需专人护理；感染；严重兴奋躁动，需专人护理；感染；严重兴奋躁动，需专人护理；感染；严重兴奋躁动，需专人护理；4 4、视病情和条件住院治疗、视病情和条件住院治疗、视病情和条件住院治疗、视病情和条件住院治疗处处 理理23.概念：蓄意自我致死概念：蓄意自我致死概念：蓄意自我致死概念：蓄意自我致死 有精神障碍并列诊断有精神障碍并列诊断有精神障碍并列诊断有精神障碍并列诊断l l大多数自杀死亡都经过自杀者计划，采取措施防止被发现。多数情况大多数自杀死亡都经过自杀者计划，采取措施防止被发现。多数情况大多数自杀死亡都经过自杀者计划，采取措施防止被发现。多数情况大多数自杀死亡都经过自杀者计划，采取措施防止被发现。多数情况下，自杀者会发出预警信号下，自杀者会发出预警信号下，自杀者会发出预警信号下，自杀者会发出预警信号l l国际上将自杀分为国际上将自杀分为国际上将自杀分为国际上将自杀分为3 3种种种种 ：自杀成功；：自杀成功；：自杀成功；：自杀成功；自杀未遂自杀未遂自杀未遂自杀未遂 必须要干预必须要干预；自杀意念自杀意念自杀意念自杀意念 最好的干预时机最好的干预时机 准（类）自杀准（类）自杀准（类）自杀准（类）自杀 呼救或威胁呼救或威胁l l我国自杀率我国自杀率我国自杀率我国自杀率 22.222.2人人人人/10/10万，女性自杀多于男性，农村高于城市。万，女性自杀多于男性，农村高于城市。万，女性自杀多于男性，农村高于城市。万，女性自杀多于男性，农村高于城市。l l精神疾病是自杀的主要原因之一，占总自杀的精神疾病是自杀的主要原因之一，占总自杀的精神疾病是自杀的主要原因之一，占总自杀的精神疾病是自杀的主要原因之一，占总自杀的1/31/3，评估、评估、评估、评估、鉴别有无自杀、再自杀（观念、行为）以及原因：是精神科鉴别有无自杀、再自杀（观念、行为）以及原因：是精神科鉴别有无自杀、再自杀（观念、行为）以及原因：是精神科鉴别有无自杀、再自杀（观念、行为）以及原因：是精神科急诊的重要任务之一急诊的重要任务之一急诊的重要任务之一急诊的重要任务之一自自 杀杀24.l 抑郁发作抑郁发作抑郁发作抑郁发作 l l 精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症 受命令性幻听的支配；受被害妄想的折磨而受命令性幻听的支配；受被害妄想的折磨而逃避迫害逃避迫害自杀行为自杀行为l l 物质滥用物质滥用物质滥用物质滥用 酒依赖和吸毒酒依赖和吸毒患者在患者在2424小时小时内暴饮或吸食毒品；内暴饮或吸食毒品；伴有严重抑郁情绪；伴有人格障碍；出现酒精性幻觉或妄伴有严重抑郁情绪；伴有人格障碍；出现酒精性幻觉或妄想；出现戒断综合征想；出现戒断综合征引发自杀行为引发自杀行为l l 心理因素引起的自杀心理因素引起的自杀心理因素引起的自杀心理因素引起的自杀 如失恋、下岗、家庭冲突、婚姻不如失恋、下岗、家庭冲突、婚姻不和、人际紧张、经济拮据、被羞辱等和、人际紧张、经济拮据、被羞辱等促发自杀行为：促发自杀行为：借以摆脱困境、表达受伤的感情或唤起他人注意借以摆脱困境、表达受伤的感情或唤起他人注意常见原因和临床表现常见原因和临床表现25.l l评估的误区评估的误区评估的误区评估的误区 谈论自杀的人不会自杀；谈论自杀的人不会自杀；询问患者自杀问题会刺激自杀行动询问患者自杀问题会刺激自杀行动 当激越的患者突然平静下来，不要认为病情好转而掉以轻心，当激越的患者突然平静下来，不要认为病情好转而掉以轻心，很可能已下自杀决心；自杀企图严重的患者会故意否认很可能已下自杀决心；自杀企图严重的患者会故意否认 l l如何评估：如何评估：如何评估：如何评估：逐步深入接近主题的询问方法。逐步深入接近主题的询问方法。你是否觉得不高兴，没有希望了？你是否觉得不高兴，没有希望了？你是否感到绝望？你是否感到绝望？你是否觉得活着没有意思，或者活着很累？你是否觉得活着没有意思，或者活着很累？你是否想过死了算了？你是否想过死了算了？你是否想过具体的方法，准备何时实施？你是否想过具体的方法，准备何时实施？自杀的评估自杀的评估26.l自杀危险严重程度：自杀危险严重程度：级别越高，危险程度越严重 第一级：只存在无望感。第一级：只存在无望感。第二级：有轻生观念，但无具体打算。第二级：有轻生观念，但无具体打算。第三级：有自杀企图，并有实施的计划，如积第三级：有自杀企图，并有实施的计划，如积攒药物，或观察过自杀适合的场所等。攒药物，或观察过自杀适合的场所等。第四级：有过自杀行为（自杀未遂史）。第四级：有过自杀行为（自杀未遂史）。自杀风险度的评估自杀风险度的评估27.年龄年龄婚姻婚姻性别性别经济状况经济状况自杀未遂史自杀未遂史自杀家族史自杀家族史自杀计划和可完成的具体方法自杀计划和可完成的具体方法自杀方法的致死性自杀方法的致死性精神症状和诊断精神症状和诊断缺乏社会支持等缺乏社会支持等自杀和再自杀的评估自杀和再自杀的评估28.l一般性干预：情感关注，仔细倾听，亲切晤谈、唤起生欲，一般性干预：情感关注，仔细倾听，亲切晤谈、唤起生欲，对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系，不要独处，收对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系，不要独处，收藏危险品；藏危险品；l 治疗：治疗：对抑郁发作和精神分裂对抑郁发作和精神分裂症：以症：以ECT效果效果最好，需联合药物最好，需联合药物与心理治疗。与心理治疗。酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治疗为主，如抑郁发作酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治疗为主，如抑郁发作状明显，可合并抗抑郁剂。状明显，可合并抗抑郁剂。器质性精神障碍：以治疗原发疾病为主，抑郁发作状明显器质性精神障碍：以治疗原发疾病为主，抑郁发作状明显时可辅以抗抑郁治疗。时可辅以抗抑郁治疗。心理因素所致自杀：以心理治疗为主，辅以药物治疗心理因素所致自杀：以心理治疗为主，辅以药物治疗处处 理理29.l自杀未遂的紧急处理：相应处理并非精神科急诊医学服务自杀未遂的紧急处理：相应处理并非精神科急诊医学服务 如上吊未遂。如上吊未遂。大多数病房内企图上吊受害者不会使用足以造成脊髓损伤绳索或高度坠落。大多数病房内企图上吊受害者不会使用足以造成脊髓损伤绳索或高度坠落。窒息过程中脑缺氧是最可能死因。窒息过程中脑缺氧是最可能死因。发现时，应立即支撑患者重量；松解或剪断绷带；将患者平放，保持颈部发现时，应立即支撑患者重量；松解或剪断绷带；将患者平放，保持颈部稳定，开始基本的复苏（呼吸道畅通，建立静脉通道等）。稳定，开始基本的复苏（呼吸道畅通，建立静脉通道等）。优先气道处理：如果可能，优先气道处理：如果可能，给予给予100%纯纯氧；可给予经鼻或口的气管插管。氧；可给予经鼻或口的气管插管。评估意识水平，完整的神经系统检查，以及颈部软组织的损伤程度。评估意识水平，完整的神经系统检查，以及颈部软组织的损伤程度。l预防：预防：相当困难，有时防不胜防；相当困难，有时防不胜防；有明显自杀想法或有自杀行为有明显自杀想法或有自杀行为者：者：24小时专小时专人人“贴身贴身”陪护陪护 应尽可能住院治疗。应尽可能住院治疗。（可随访，提供应急危机卡；）可随访，提供应急危机卡；）处处 理理30.l概念：概念：蓄意伤害自体的行为；可切割、吞服异物或服用超过治蓄意伤害自体的行为；可切割、吞服异物或服用超过治疗剂量的药物疗剂量的药物l常见障碍常见障碍:自杀未遂致自伤；自杀未遂致自伤；蓄意自伤综合征（青春后期）；蓄意自伤综合征（青春后期）；MunchausenMunchausen综合征；综合征；精神障碍所致精神障碍所致 精神分裂症（幻觉妄想）；精神分裂症（幻觉妄想）；抑郁症；抑郁症；精神发育迟滞、痴呆；精神发育迟滞、痴呆；人格障碍（边缘、表演性）；人格障碍（边缘、表演性）；重大生活事件刺激；重大生活事件刺激；（癫痫：意识障碍为非蓄意自伤，也应特别重视）（癫痫：意识障碍为非蓄意自伤，也应特别重视）自自 伤伤31.评估当前和以后自伤、自杀的危险、目前存在的健康和社会评估当前和以后自伤、自杀的危险、目前存在的健康和社会心理问题。心理问题。评估的主要内容评估的主要内容评估的主要内容评估的主要内容 自伤行为本身；自伤行为的准备、掩盖、真实意图和行为自伤行为本身；自伤行为的准备、掩盖、真实意图和行为结局（如意外被发现）结局（如意外被发现）（致命致命致命致命？计划还是一时冲动？计划还是一时冲动？计划还是一时冲动？计划还是一时冲动？是否为自杀未遂）是否为自杀未遂）是否为自杀未遂）是否为自杀未遂）；患者精神状态；最近生活事件，如导；患者精神状态；最近生活事件，如导致自伤出现的事件和环境，目前的心理压力（如经济、法律致自伤出现的事件和环境，目前的心理压力（如经济、法律或人际关系问题）或人际关系问题）；既往内科；既往内科/精神科病史；以往自伤行精神科病史；以往自伤行为；易激惹、愤怒、暴力倾向；酒精或药物滥用；自杀、伤为；易激惹、愤怒、暴力倾向；酒精或药物滥用；自杀、伤或精神疾病家族史或精神疾病家族史。评评 估估32.进一步自伤的危险进一步自伤的危险进一步自伤的危险进一步自伤的危险 既往有过自伤行为，再次自伤可能性极高（如习惯性割脉；既往有过自伤行为，再次自伤可能性极高（如习惯性割脉；反复过量用药）。其他危险因素如社会人口学因素（单身或反复过量用药）。其他危险因素如社会人口学因素（单身或 离异、青壮年、失业、社会阶层较低），物质滥用离异、青壮年、失业、社会阶层较低），物质滥用/犯罪犯罪/精神精神 科治疗史、人格障碍科治疗史、人格障碍 识别不是自伤而是强烈自杀意图的危险因素：识别不是自伤而是强烈自杀意图的危险因素：识别不是自伤而是强烈自杀意图的危险因素：识别不是自伤而是强烈自杀意图的危险因素：如在他人不容易发现或救助的时间、地点行动；采取了措施如在他人不容易发现或救助的时间、地点行动；采取了措施 防止被发现；做了死亡准备如立遗嘱；为自杀行动做准备防止被发现；做了死亡准备如立遗嘱；为自杀行动做准备 （如购买工具、储存药片）；事前向他人诉说自杀意图或行（如购买工具、储存药片）；事前向他人诉说自杀意图或行 动后未向可能提供帮助的人示警动后未向可能提供帮助的人示警 识别高自杀危险的因素：识别高自杀危险的因素：识别高自杀危险的因素：识别高自杀危险的因素：如社会人口学因素、躯体疾病（如疼痛、残疾或致死性疾病）如社会人口学因素、躯体疾病（如疼痛、残疾或致死性疾病）、精神疾病（尤其是精神分裂症或抑郁症）、酒瘾、反社会、精神疾病（尤其是精神分裂症或抑郁症）、酒瘾、反社会性人格障碍。性人格障碍。33.l l非精神科医学急诊服务：非精神科医学急诊服务：非精神科医学急诊服务：非精神科医学急诊服务：脸部或其他脆弱部位（如阴茎）有伤口，且可能有深层脸部或其他脆弱部位（如阴茎）有伤口，且可能有深层脸部或其他脆弱部位（如阴茎）有伤口，且可能有深层脸部或其他脆弱部位（如阴茎）有伤口，且可能有深层次结构（神经、血管、肌腱）损害；患者吞食或向身体部次结构（神经、血管、肌腱）损害；患者吞食或向身体部次结构（神经、血管、肌腱）损害；患者吞食或向身体部次结构（神经、血管、肌腱）损害；患者吞食或向身体部位（如阴道、肛门）插入尖锐物体，一旦医学状况恢复良位（如阴道、肛门）插入尖锐物体，一旦医学状况恢复良位（如阴道、肛门）插入尖锐物体，一旦医学状况恢复良位（如阴道、肛门）插入尖锐物体，一旦医学状况恢复良好就尽快转回精神科病房。好就尽快转回精神科病房。好就尽快转回精神科病房。好就尽快转回精神科病房。l l对当前有自杀意图者：对当前有自杀意图者：对当前有自杀意图者：对当前有自杀意图者：多数需要精神科住院处理，必要时强制住院。多数需要精神科住院处理，必要时强制住院。多数需要精神科住院处理，必要时强制住院。多数需要精神科住院处理，必要时强制住院。对精神疾病患者，即便当前并无自杀意图，也建议精神科对精神疾病患者，即便当前并无自杀意图，也建议精神科对精神疾病患者，即便当前并无自杀意图，也建议精神科对精神疾病患者，即便当前并无自杀意图，也建议精神科住院治疗。住院治疗。住院治疗。住院治疗。l l紧急处理紧急处理紧急处理紧急处理快速镇静治疗；快速镇静治疗；快速镇静治疗；快速镇静治疗；其他其他其他其他 ECT ECT ECT ECT、抗精神病药、抗抑郁药、抗、抗精神病药、抗抑郁药、抗、抗精神病药、抗抑郁药、抗、抗精神病药、抗抑郁药、抗癫痫药、癫痫药、心理治疗、加强监护等；心理治疗、加强监护等；心理治疗、加强监护等；心理治疗、加强监护等；处处 理理34.