生理性起搏模式的选择及评价.ppt

生理性起搏模式的选择及评价生理性起搏模式的选择及评价卫生部北京医院卫生部北京医院杨杰孚杨杰孚生理性起搏器模式生理性起搏器模式n传统的生理性起搏模式传统的生理性起搏模式n心房起搏模式（心房起搏模式（AAI）n心室起搏房室感知模式心室起搏房室感知模式(VDD)n房室顺序起搏模式（房室顺序起搏模式（DDD）AAI、VDD、VAT、DVI、DDIn频率适应性起搏模式频率适应性起搏模式n新型的起搏模式新型的起搏模式n双心室起搏模式双心室起搏模式nMVPnAAIsafeR生理性起搏模式的选择及评价生理性起搏模式的选择及评价一、一、AAI起搏模式的选择及评价起搏模式的选择及评价AAI起搏的顾虑：起搏的顾虑：1.房室阻滞房室阻滞2.房性快速性心律失常：尤其是房颤房性快速性心律失常：尤其是房颤AAI起搏模式起搏模式AAI起搏模式时房室阻滞的发生率起搏模式时房室阻滞的发生率研究研究平均随访时间平均随访时间CHB发生率发生率年发生率年发生率Rosenqvist 1989(literature review)3 yearsMedian 2.1%Range:0-11.9%Median:0.6%Range:0-4.5%Andersen 19978 years3.6%0.6%Brandt 19925 years8.5%1.8%Sutton 19863 years8.4%2.8%Rosenqvist 19862 years4.0%2.0%Rosenqvist 19855 years3.3%0.7%Hayes 19843 years3.4%1.1%AAI起搏：起搏：n房室阻滞：平均年发生率房室阻滞：平均年发生率0.6%n对于单纯对于单纯SND患者：患者：n绝大多数时间能保持稳定的自身房室结绝大多数时间能保持稳定的自身房室结传导传导AAI起搏模式起搏模式研究研究起搏模式起搏模式平均随访时间平均随访时间AF发生率发生率年发生率年发生率Andersen 1997AAI5 years8.8%1.8%Sutton 1986AAI3 years4.5%1.5%Brandt 1992AAI5 years7.0%1.4%PASE 1998DDDR only18 months19.0%12.7%CTOPP 2000DDDR/VVIR3 years16.6%5.5%(DDDR)AAI模式模式治疗病窦时慢性房颤的发生率治疗病窦时慢性房颤的发生率nAAI起搏：起搏：n房颤的发生率：房颤的发生率：平均年发生率平均年发生率1.6%nDDD起搏起搏n房颤的发生率：房颤的发生率：平均年发生率达平均年发生率达12.7%AAI起搏模式起搏模式在无在无MVP或相似功能的起搏器，或相似功能的起搏器，DDD起搏器程控也可起搏器程控也可AAI起搏模式：起搏模式：nAVN传导好传导好n检查文式点（检查文式点（130bpm）n适当缩短随访时间适当缩短随访时间n无房性快速性心律失常无房性快速性心律失常AAI起搏模式起搏模式结论结论 对于单纯对于单纯SND患者：患者：n不主张植入不主张植入AAI起搏器起搏器nDDD起搏器起搏器有条件的患者是可以程控为有条件的患者是可以程控为AAI起搏模式起搏模式但严密监测（但严密监测（AF，AVB）起搏模式的选择起搏模式的选择生理性起搏模式的选择及评价生理性起搏模式的选择及评价二、二、VDD起搏器的选择及评价起搏器的选择及评价VDD起搏模式起搏模式n特点特点n心室起搏心室起搏n双腔感知双腔感知n优点优点n仅植入一根电极仅植入一根电极n价廉、起搏寿命长价廉、起搏寿命长起搏方式的选择起搏方式的选择VDD起搏模式起搏模式n适应症适应症n完全房室阻滞完全房室阻滞n植入禁忌症植入禁忌症nSSSn房性快速心律失常房性快速心律失常起搏方式的选择起搏方式的选择VDD起搏模式起搏模式临床效果评价临床效果评价n对单纯对单纯III度度AVB患者效果尚好患者效果尚好n常用于常用于RFA中发生中发生III度度AVB其他情况不主张这类起搏器：其他情况不主张这类起搏器：n日后出现病窦日后出现病窦n房性快速性心律失常房性快速性心律失常起搏方式的选择起搏方式的选择VDD起搏模式起搏模式临床评价临床评价目前不主张植入这类起搏器：目前不主张植入这类起搏器：n适应症很局限适应症很局限n心房感知不良发生率高心房感知不良发生率高n无心房电极导管无心房电极导管n心房感知位点漂在血液中心房感知位点漂在血液中n当出现房颤或当出现房颤或SSS等等VVI起搏方式的选择起搏方式的选择生理性起搏模式的选择及评价生理性起搏模式的选择及评价三、三、DDD起搏模式的选择及评价起搏模式的选择及评价临床试验的结果显示：临床试验的结果显示：nDDD起搏并不优于起搏并不优于VVIn问题：问题：n是否是否DDD起搏已经过失？起搏已经过失？n是否应当提倡使用是否应当提倡使用VVI起搏模式？起搏模式？DDD起搏模式起搏模式n答案：答案：n房室顺序起搏器目前仍然是最佳选择房室顺序起搏器目前仍然是最佳选择n有指征者（除慢性房颤外）有指征者（除慢性房颤外）n原则上都应植入双腔起搏器原则上都应植入双腔起搏器DDD起搏模式起搏模式关键问题：优化房室顺序起搏关键问题：优化房室顺序起搏如何优化房室顺序起搏？如何优化房室顺序起搏？1.合适的起搏模式合适的起搏模式2.鼓励窦性激动鼓励窦性激动3.尽量使心房激动经房室结下传尽量使心房激动经房室结下传DDD起搏模式起搏模式DDD起搏器患者起搏器患者临床上可选择的常用的起搏模式：临床上可选择的常用的起搏模式：nVAT(R)nAAI(R)nVDD(R)nDVI(R)nDDI(R)nDDD(R)DDD起搏器起搏器VAT起搏模式起搏模式特点特点n单腔心室起搏单腔心室起搏n心房感知（心室无感知功能）心房感知（心室无感知功能）VAT起搏模式起搏模式VAT起搏模式起搏模式评价评价不主张程控为此模式不主张程控为此模式n过多的心室起搏过多的心室起搏n增加房颤增加房颤n增加增加CHFDDD起搏增加起搏增加AF、CHF：其主要原因就是因其主要原因就是因为没有优化为没有优化AVI，导致以导致以VAT起搏方式起搏方式VAT起搏模式起搏模式DVI起搏模式起搏模式特点特点n双腔起搏双腔起搏n心室感知心室感知n心房无感知功能心房无感知功能DVI起搏模式起搏模式DVI起搏模式起搏模式适应症适应症nSSSnAVBn双结病变双结病变DVI起搏模式起搏模式DVI起搏模式起搏模式临床效果评价临床效果评价n心房电路无感知功能心房电路无感知功能n容易发生心房竞争性心率容易发生心房竞争性心率不主张程控使用此类模式不主张程控使用此类模式DVI起搏模式起搏模式DDI起搏模式：起搏模式：n房颤模式转换中使用房颤模式转换中使用n比较比较DDD vs VVI的临床试验的临床试验n右室起搏的比例右室起搏的比例DDD明显高于明显高于VVI为什么？为什么？DDD模式下：模式下：VAT的起搏方式多的起搏方式多过多的心室跟踪心过多的心室跟踪心房起搏房起搏 DDI起搏模式起搏模式DDI起搏模式：起搏模式：nDDI方式：无心室跟踪心房起搏方式：无心室跟踪心房起搏 明显减少心室起搏比例明显减少心室起搏比例n可选择的起搏模式可选择的起搏模式 尤其是双腔尤其是双腔ICD患者患者 DDI起搏模式起搏模式DDI-在房颤模式转换中的应用n定义：当感知到快速性房性心律失常时，自动将跟踪模式转换为非跟踪模式n自动模式转换标准n房性心律失常的频率n房性心律失常持续时间模式转化方式模式转化方式n4/7方式：KAPPA 700n即刻转换：感知单个房早n频率模式转换频率：转换n频率生理性房率15-30bpm：转换n反转换n4/7方式n即刻即刻模式转换即刻模式转换（Beat-to-Beat Mode Switching）n对房颤的即刻反应对房颤的即刻反应0.7 秒秒n房颤时稳定的心室起搏频率房颤时稳定的心室起搏频率n房颤终止时立即主动重建房室同步房颤终止时立即主动重建房室同步频率时间潜在的心房律窦律ASP心房再同步起搏生理性频率带房性心律失常起搏心室率Mode Switching to DDIRDDD起搏起搏-特殊的起搏模式特殊的起搏模式1.MVP：最小化心室起搏最小化心室起搏2.2.AAIsafeRAAIsafeR：安全的心房起搏安全的心房起搏起搏器的新模式起搏器的新模式:MVP(AAI/R DDD/R)最小化心室起搏最小化心室起搏MVPMVP是什么？是什么？鼓励自身鼓励自身AVNAVN传导传导显著减少心室起搏显著减少心室起搏n适应症：适应症：n病窦病窦n此外：非完全性房室传导阻滞的病人此外：非完全性房室传导阻滞的病人n20022002年年MVPMVP第一次在病人上应用第一次在病人上应用,现以有现以有3030万病人万病人受益受益全球第一款具有全球第一款具有MVPMVP功能的起搏器是：功能的起搏器是：EnRhythmEnRhythmMVP原理原理 nMVPMVP可使可使AAIRAAIR和和DDDRDDDR之间发生自动转换之间发生自动转换 n起搏器逐跳地监测房室传导和心室激动起搏器逐跳地监测房室传导和心室激动n4 4个心动周期中出现个心动周期中出现2 2次心房下传阻滞次心房下传阻滞AAIAAIDDDDDDn间隔一段时间后：间隔一段时间后：DDD DDD AAIAAI循证医学循证医学:右室心尖起搏越多右室心尖起搏越多,病人发病人发生房颤的可能性越大生房颤的可能性越大 是否右室心尖起搏越少是否右室心尖起搏越少,房颤发生也会越少呢房颤发生也会越少呢?用用MVP,Search AV+,MVP,Search AV+,或或Search AV Search AV 来减来减少右室心尖起搏少右室心尖起搏,对病人是否有实际临对病人是否有实际临床意义呢床意义呢?SAVE PACe 研究：研究：发表在新英格兰医学杂志：发表在新英格兰医学杂志：2007年九月六日年九月六日SAVE PACe 研究：这是一项大规模，前瞻性，对照性临床试验，使用 Medtronic提供的Search AV、Search AV+、MVP起搏模式 SAVE PACe 研究：方法 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常的患者 随机分组:v DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值,120-180 ms)v 有减少心室起搏功能的DDDR组(530)o EnRhythm 起搏器(MVP)o EnPulse(Search AV+)o Kappa(Search AV)一级终点:植入后,持续房颤发生率Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.SAVE PACe 研究：结果研究：结果 年龄：7212 岁;EF=5810%随访时间:1.71.0 年(提早中断了研究)起搏百分比(中位数):心房:71%vs.70%(p=0.96)v心室心室:99%:99%vs.9.1%(vs.9.1%(心室起搏减少了心室起搏减少了90%,90%,p0.001)p:PR 350 ms350 ms长长长长 ARAR标准标准标准标准:AR :AR 450 ms450 msAAI到到DDD的转换的转换四，四，长间歇长间歇：在连续的：在连续的2.3.4秒（可秒（可程控，程控，出厂值出厂值：3 秒）无心室搏动秒）无心室搏动 AAIsafeRn法国法国ElaEla公司公司Symphony DRSymphony DR系列起搏器系列起搏器中已经带有中已经带有AAIsafeRAAIsafeR功能功能n3 3年的临床证实年的临床证实AAIsafeRAAIsafeR使使60%60%的的DDDDDD患者获益患者获益n20042004年已经在中国上市年已经在中国上市特殊情况下起搏模式的选择特殊情况下起搏模式的选择外科手术使用电凝刀时外科手术使用电凝刀时起搏模式的选择起搏模式的选择DDD模式：单极高频电切对起搏器的影响模式：单极高频电切对起搏器的影响血压和心跳均消失血压和心跳均消失DOO起搏模式：电切无影响起搏模式：电切无影响外科手术患者起搏模式的选择外科手术患者起搏模式的选择nDDDDDD患者患者nDOODOOnVOOVOOnVVIVVInVOOVOOn或使用双极电凝刀或使用双极电凝刀