急性胰腺炎.ppt

急性胰腺炎急性胰腺炎司空银河概论概论一、定义一、定义急性胰腺炎急性胰腺炎 是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部 炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。大多数呈自限性，20-30%病情凶险，总体病死率5-10%。二、分型二、分型临床分型临床分型 轻度:具有AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复，死亡率极低。中度:具有AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。重度:持续的器官功能衰竭（48h以上），死亡率36-50%。二、分型二、分型影像分型影像分型 间质水肿性胰腺炎:由于炎性水肿引起胰腺弥漫性肿大，偶有局限性肿大；CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。坏死性胰腺炎:5-10%AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有；早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周以后的CT更有价值。二、分型二、分型重症胰腺炎的病程分型重症胰腺炎的病程分型 急性反应期:发病2w，可有器官衰竭。全身感染期:2w2m，全身细菌、深部真菌（后期）或双重感染为主要表现。残余感染期：23m以后，营养不良、腹膜或腹腔内残腔，窦道、消化道瘘。三、术语三、术语急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。急性坏死物积聚急性坏死物积聚发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。三、术语三、术语胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，起病4周内。包裹性坏死包裹性坏死是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包裹的囊实性结构，起病4周内。胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征。病因病因1.1.胆石和胆道疾病胆石和胆道疾病2.大量饮酒和暴饮暴食 3.胰管阻塞：良性胰管狭窄、SOD、胰腺分裂等4.手术与创伤：ERCP术后5.代谢性：高钙血症、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症等 6.感染性、药物性、十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、自身免疫性及先天性7.特发性胰腺炎 常见病因常见病因1、胆石症2、高甘油三酯血症 TG=11.30mmol/L时，临床极易发生AP；而7天。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘（如消化道）胰液经腹腔引流管或切口流出体表，为胰外瘘。假性囊肿多于4周左右出现，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮，囊内含有胰酶，无细菌。（20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、血压降低时，应考虑ACS。胰性脑病：耳鸣、复试、谵妄、语言障碍及肢体僵硬等，多发生与AP早期，具体机制不明。辅辅助助检检查查一、实验室检查一、实验室检查1、淀粉酶：血淀粉酶于起病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，3-5天恢复正常。2、脂肪酶：血脂肪酶于起病后24-72小时开始升高，持续7-10天，其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。*引起淀粉酶升高的其他疾病：胰腺癌、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、胆道阻塞、胆囊炎、腮腺炎、服用镇静剂、酒精中毒、肾功能不全等。通常低于2倍。*血淀粉酶、脂肪酶的高低于病情程度无确切关联，部分患者两种酶可不升高。一、实验室检查一、实验室检查反映SAP病理生理变化的实验室检测指标检测指标检测指标病理生理变化病理生理变化白细胞升高炎症或感染CRP150mg/L炎症血糖（无糖尿病史）11.2mmol/L胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰腺坏死TB、AST、ALT升高胆道梗阻、肝损伤白蛋白下降大量炎性渗出、肝损伤BUN、CRE升高休克、肾功能不全血氧分压下降ARDS血钙55岁；2、血糖11.1mmol/L；3、AST250U/L；4、LDH350U/L；5、白细胞数13x109/L；入院后入院后48小时指标小时指标1、血钙2mmol/L；2、PaO24mmol/L；4、BUN上升1.79mmol/L；5、HCT减少10%；6、体液丢失量6L。共11分，大于3分，即为重症胰腺炎。评价：其评分是根据病人入院至48小时的病情变化，不能动态评估严重程度，敏感性较差；逐渐被其他评分系统所替代。BISAP评分目的：用于早期发现目的：用于早期发现SAP，24小时内预测死亡风小时内预测死亡风险险B:BUN25mg/dlI:Impaired mental status 受损的精神状态（Glasgow60岁P:Pleural effusion（胸腔积液）=3分，死亡率明显增加CT 评分积分积分胰腺炎症反应胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺坏死胰腺外并发症胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎性改变坏死30%评分=4分为MSAP或SAP急性胰腺炎的分级诊断急性胰腺炎的分级诊断MAPMSAPSAP脏器衰竭无48hAPACHE II评分88CT评分44局部并发症无可有有死亡率（%）01.936-50ICU监护需要率02181器官支持需要率03589胆石症消化性溃疡穿孔心肌梗死急性肠梗阻鉴鉴别别诊诊断断治疗治疗两大任务两大任务寻找并去除病因控制炎症（一）发病初期的处理（一）发病初期的处理纠正水、电解质的紊乱、支持治疗、防止局部及全身并发症观察内容：血、尿、凝血功能、粪便隐血、肝肾功能、血电解质、血糖、血钙、心电监护、血压监测、血气分析、胸片、CVP等；动态观察腹部体征的改变；监测24小时出入量；病情危重时，入ICU。（二）脏器功能的维护（二）脏器功能的维护早期液体复苏针对急性肺损伤和呼吸功能衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗其他脏器功能的支持 肝功能异常 DIC 消化道出血 肠道功能的支持（三）抑制胰腺外分泌（三）抑制胰腺外分泌生长抑素及其类似物蛋白酶抑制剂：乌他司丁、加贝酯 早期、足量（四）营养支持（循证）（四）营养支持（循证）原则:及早恢复肠内营养！（48h内，通常3-7天）目前证据还没有充分到可以下结论支持所有的重症胰 腺炎都应该肠内营养！轻症胰腺炎鼻饲无获益!（只需短期禁食）重症胰腺炎：多数研究认为应通过鼻空肠管进行肠内营养，然而最新研究显示这样做的不必要的！约80%的重症患者能耐受早期通过鼻胃管饲喂的肠内营养，而比胃管容易放置也更经济。胃排空障碍导致鼻胃管失败者，应置入鼻空肠管！（四）营养支持（我国指南（四）营养支持（我国指南）支持鼻空肠营养（鼻空肠管、内镜下经皮空肠造支持鼻空肠营养（鼻空肠管、内镜下经皮空肠造瘘、手术空肠造瘘）！瘘、手术空肠造瘘）！EN方案的选择：从小剂量开始，循序渐进先短肽型，后整蛋白型先增量，后增浓度50-60%碳水化合物，15-20%蛋白质，20-30%脂肪血糖控制10mmol/L并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕吐，一般不必停用（四）营养支持（我国指南（四）营养支持（我国指南）肠外营养：脂肪乳以中长链脂肪乳为佳，TG=51mmol/L时禁用！脂肪乳输注时TG应维持在=4.5mmol/L，一旦肠功能恢复，尽早给予肠内营养。（五）预防性应用抗生素（循证）（五）预防性应用抗生素（循证）预防性应用抗生素的疗程不应超过14天越来越多的证据显示早期应用预防性抗生素是无效的，且不应将胰腺炎伴发的SIRS作为感染征象胰腺炎早期只有当培养阳性有明确的感染证据时才应用使用抗生素同时存在支持和反对用抗生素预防胰腺坏死继发感染的证据，目前尚无定论！（五）预防性应用抗生素（我国指南）（五）预防性应用抗生素（我国指南）对胆源性MAP及伴有感染的MSAP及SAP 原则：常规抗感染；降阶梯 抗菌谱以革兰阴性菌及厌氧菌为主；脂溶性强 ；能有效穿透胰腺组织；能够透过血胰屏障，在局部 达到有效浓度首选：单独应用亚胺培南或喹诺酮类+甲（替）硝唑；次选：三代头孢+甲（替）硝唑疗程7-14天；一旦确定不再有感染，即可停用；应用过程中需注意有无继发真菌感染（六）胆源性胰腺炎的内镜治疗（六）胆源性胰腺炎的内镜治疗符合重症者，或MAP恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）胆源性SAP：发病48-72h内为行ERCP的最佳时机；胆源性MAP：住院期间均可行ERCP；胆源性AP恢复后应尽早行胆囊切除术，以免复发。（七）局部并发症的处理（七）局部并发症的处理急性胰周液体积聚及急性坏死物积聚 发病后数周内可自行消失，无需干预；若合并感染，则需穿刺引流无菌的假性囊肿及包裹性坏死 大多数可自行吸收，少数直径持续变大或产生压迫症状及感染时需穿刺引流胰腺脓肿 首选穿刺引流，效果差则进一步行外科手术（八）中医中药（八）中医中药大黄、芒硝、四磨汤等，降低血管通透性、抑制中性粒细胞和巨噬细胞活化、清楚内毒素等作用。（九）手术治疗（九）手术治疗在AP早期，除因严重的ACS，均不建议外科手术治疗在AP后期，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗。（九）其他措施（九）其他措施镇痛:哌替啶，禁用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱等，前者收缩Oddi括约肌，后者诱发或加重肠麻痹免疫增强剂和血管活性物质益生菌：可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，重建肠道微生态平衡 针对SAP，是否应用尚有争议！谢谢谢！谢！