急性胰腺炎课件.ppt

消化系统疾病 急性胰腺炎（Acute PancreatitisAcute Pancreatitis）急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症学性炎症 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点尿淀粉酶增高为特点 病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型概 述 病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流胆汁十二指肠反流 胆酸胆酸高脂、高蛋白质饮食高脂、高蛋白质饮食胃酸、胃酸、CCKCCK分泌分泌乙醇乙醇 刺激胰腺分泌刺激胰腺分泌十二指肠疾病十二指肠疾病 蛋白栓形成蛋白栓形成 OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛 胰腺分泌阻断胰腺分泌阻断 胰酶激活、释放胰酶激活、释放 胰管阻塞胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入胞质溶酶体酶释放入胞质 缺血、损伤缺血、损伤 低灌注低灌注 胰腺腺泡损伤胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠髙钙、糖尿病、妊娠感染感染 细菌、病毒、寄生虫细菌、病毒、寄生虫药物药物其他、原因不明其他、原因不明n n发病基础：胰腺分泌过度旺盛发病基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物生理性胰蛋白酶抑制物n n机制：机制：胰腺消化酶激活胰腺消化酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机制病 理n n急性水肿型（轻症）：急性水肿型（轻症）：多见，约占多见，约占90%90%，表现为胰腺，表现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可有少量脂肪坏死。显微肿大、质地结实。胰腺周围可有少量脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量脂镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血肪坏死，无明显胰实质坏死和出血n n急性坏死型（重症）：急性坏死型（重症）：少见，病情严重。胰实质坏死，少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤，部份见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DICDIC、ARDSARDS。易出。易出现脓肿、现脓肿、假性囊肿和瘘管形成假性囊肿和瘘管形成病 理临床表现n n腹痛：腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆囊炎胆石症胰管阻塞或伴胆囊炎胆石症 部位：上中腹部位：上中腹 性质：钝痛、刀割样性质：钝痛、刀割样 时间：轻症时间：轻症3 35 5天，重症时间更长天，重症时间更长n n恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀症状n n发热：发热：多数低、中度发热，坏死多数低、中度发热，坏死高热高热n n低血压和休克：低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血血管扩张、血管抑制因子、感染和出血n n水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱n n其他：其他：急性呼衰和急性呼衰和ARDSARDS、急性肾功衰、心力衰竭、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病和心力失常、胰性脑病临床表现症状体征v急性水肿性胰腺炎（轻症）腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少v急性出血坏死型胰腺炎（重症）体征明显,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快并可出现下列情况：n n腹膜炎三联征腹膜炎三联征n n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻n n腹水征腹水征(血性，淀粉酶升高）血性，淀粉酶升高）n nGrey-TurnerGrey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色色n nCullenCullen征：脐周围皮肤青紫征：脐周围皮肤青紫n n腹部触及包块：脓肿或假囊肿腹部触及包块：脓肿或假囊肿n n黄疸：早期黄疸：早期阻塞阻塞 中晚期中晚期肝衰竭肝衰竭n n手足搐搦手足搐搦:（低钙血症）（低钙血症）并发症n n局部并发症局部并发症:脓肿脓肿 2 23 3周周 假性囊肿假性囊肿 3 34 4周周n n全身并发症全身并发症 多器官功能衰竭多器官功能衰竭ARDSARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张损，血管扩张,通透性增加，微血管血栓通透性增加，微血管血栓形成形成急性肾功衰：急性肾功衰：1/41/4，死亡率达，死亡率达8080原因：低血容量、休克和微循环障碍原因：低血容量、休克和微循环障碍心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病变）消化道出血（急性胃黏膜病变）败血症及真菌感染败血症及真菌感染DICDIC胰型脑病胰型脑病慢性胰腺炎和糖尿病慢性胰腺炎和糖尿病并发症实验室和其他检查n n白细胞计数：白细胞计数：中性中性、核左移、核左移n n淀粉酶测定：淀粉酶测定：血血AMSAMS：6 612h12h，48h48h开始开始 ，3 35 5天天 尿尿AMSAMS：121214h14h，1 12 2周周 胸腹水胸腹水AMSAMS 超过正常超过正常3 3倍确诊，高低与症状不成正比倍确诊，高低与症状不成正比n n淀粉酶、内生肌酐清除率比值：淀粉酶、内生肌酐清除率比值：Cam/Ccr%=Cam/Ccr%=尿淀粉酶尿淀粉酶/血淀粉酶血淀粉酶血肌酐血肌酐/尿肌酐尿肌酐100%100%正常正常1%1%4%4%，胰腺炎时可增加，胰腺炎时可增加3 3倍倍 同工酶（淀粉酶）同工酶（淀粉酶）胰型淀粉酶胰型淀粉酶，胰腺炎，胰腺炎 唾液型淀粉酶唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病，腮腺炎、口腔疾病实验室和其他检查n n血清脂肪酶测定：血清脂肪酶测定：242472h72h，1.5U1.5U，持续，持续7 71010天，回顾诊断天，回顾诊断n n生化检查：生化检查：血糖血糖，10mmol/L10mmol/L反映胰腺坏死反映胰腺坏死 TBILTBIL、ASTAST、LDH LDH ALB ALB 示预后不良示预后不良 低钙血症：低钙血症：2mmol/L,2mmol/L,坏死型坏死型 高甘油三酯血症（病因，后果）高甘油三酯血症（病因，后果）低氧血症低氧血症实验室和其他检查n n腹部平片：腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征麻痹性肠梗阻征n n胸片：胸片：炎症、积血、肺水肿炎症、积血、肺水肿n nCTCT、增强、增强CTCT意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值 CTCT胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润浸润增强增强CTCT清楚显示胰腺坏死区域、范围，早期识清楚显示胰腺坏死区域、范围，早期识别及预后判断有实用价值别及预后判断有实用价值 影像学检查n nA A级：正常胰腺级：正常胰腺 n nB B级：胰腺肿大级：胰腺肿大n nC C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织n nD D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙n nE E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊膜囊A A、B B、C C三级病死率低，三级病死率低，D D、E E级病死率达级病死率达30305050Balthazar及Ranson CT诊断标准胰腺坏死胰腺坏死CT评分评分 无坏死无坏死 0分分 坏死坏死30 2分分 坏死坏死30 4分分CT分级评分分级评分+胰腺坏死胰腺坏死CT评分评分4分为分为SAP Ranson评分n n11个危险因素n n入院时指标：1.年龄大于55岁；2.血糖大于11.1mmol/L；3.AST大于250U/L；4.LDH大于350U/L；5.白细胞数大于13*10的9次方/L。n n入院后48小时指标：1.血钙浓度小于2mmol/L；2.PaO2小于60mmHg；3.碱缺失大于4mmol/L；4.血BUN大于1mool/L；5.Hct减少大于10%；6.体液丢失量大于6Ln n3分以下病死率0.9%，3-4分为16%，5-6分为40%，6分以上为100%。急性胰腺炎分级诊断急性胰腺炎分级诊断MAPMSAPSAP脏器衰竭无48小时内恢复48小时APACHE 8 8 8CT评分4 4 4局部并发症无有有死亡率（）01.936-50ICU监护（）02181器官支持（）03589诊断标准水肿型：水肿型：症状、体征、血、尿症状、体征、血、尿AMSAMS、B B 超、超、CTCT重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）：重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）：n n器官衰竭器官衰竭n n局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿n n临床表现：腹膜炎刺激征临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，肠梗阻体征，Grey-Grey-TurnerTurner征，征，CullenCullen征，腹水征，腹水器官衰竭器官衰竭n n休克收缩压休克收缩压90mmHg177mol/L177mol/Ln n胃肠出血胃肠出血500ml500ml24h24hn nDICDICn n低钙血症低钙血症鉴别诊断n n消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔n n胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎n n急性肠梗阻急性肠梗阻n n心肌梗死心肌梗死 n n肾绞痛肾绞痛n n阑尾炎阑尾炎治 疗内科治疗原则减少胰腺胰液分泌减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我消化防止胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症的出现防治各种并发症的出现 水肿胰腺炎治疗措施n n卧床休息卧床休息n n禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压n n补液（液体量约补液（液体量约3000ml3000ml包括糖，盐，电解质，维包括糖，盐，电解质，维生素生素)n n止痛止痛n n抑制胃酸、胰液分泌抑制胃酸、胰液分泌n n监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B B超，超，CTCT（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧（二）减少胰腺外分泌（二）减少胰腺外分泌n n禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌泌n n抗胆碱药抗胆碱药n nH H2 2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变（高舒达防止急性胃黏膜病变（高舒达 奥美拉唑）奥美拉唑）重症胰腺炎治疗n n生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰减少并发症，松驰oddioddi括约肌，缩短疗程，并明括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率显降低死亡率 此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物 善宁：善宁：100g iv,25100g iv,2550g/h50g/h维持维持 施他林：施他林：250g iv,250g/h250g iv,250g/h维持维持（三三）维维持持水水电电平平衡衡，保保持持血血容容量量，纠纠正正低低蛋蛋白白血血症，补充适量血浆、白蛋白症，补充适量血浆、白蛋白 重症胰腺炎治疗（四）营养支持在（四）营养支持在SAPSAP治疗中的作用治疗中的作用 营养支持包括肠外和肠内营养支持营养支持包括肠外和肠内营养支持 1.1.完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（TPNTPN）支持的目的在于：）支持的目的在于：(1)(1)在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态素，维持营养状态(2)(2)避免对胰腺外分泌的刺激避免对胰腺外分泌的刺激(3)(3)预防或纠正营养不良，改善免疫功能预防或纠正营养不良，改善免疫功能2 2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率率 重症胰腺炎治疗 镇痛解痉：镇痛解痉：杜冷丁杜冷丁50-100mg 肌注，可重复使用。肌注，可重复使用。吗啡可促使吗啡可促使Oddi括约肌收缩而使病情重。括约肌收缩而使病情重。阿托品和阿托品和654-2会诱发或加重肠麻痹，会诱发或加重肠麻痹，应避免使用。应避免使用。一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由正常范围，肠麻痹解除，即应由TNPTNP向向ENEN过渡过渡1 1、肠内营养剂的类型、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维调节性制剂、特殊配方、纤维2 2、给予途径、给予途径 （1 1）经鼻胃管和鼻肠管）经鼻胃管和鼻肠管 （2 2）经胃造瘘和空肠造瘘）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养目前强调尽早肠内营养 重症胰腺炎治疗(五五)抗生素选择抗生素选择 亚胺培南或喹诺酮类甲硝唑亚胺培南或喹诺酮类甲硝唑(六六)改善胰腺的微循环改善胰腺的微循环n n丹参注射液丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度抑制血小板聚集，降低血粘度n n右旋糖酐右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生n n大黄承气汤大黄承气汤 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用具有抗菌作用 重症胰腺炎治疗（七）胆源性胰腺炎：（七）胆源性胰腺炎：内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术（括约肌切开术（ESTEST）ERCPERCP治疗治疗 通过引流，使胰管和胆道压力降低，清通过引流，使胰管和胆道压力降低，清通过引流，使胰管和胆道压力降低，清通过引流，使胰管和胆道压力降低，清除结石。部分病人可迅速缓解症状，并可除结石。部分病人可迅速缓解症状，并可除结石。部分病人可迅速缓解症状，并可除结石。部分病人可迅速缓解症状，并可预防复发。预防复发。预防复发。预防复发。（八）血液滤过或透析治疗（八）血液滤过或透析治疗 对重症急性胰腺炎有多器官功能障碍者，对重症急性胰腺炎有多器官功能障碍者，对重症急性胰腺炎有多器官功能障碍者，对重症急性胰腺炎有多器官功能障碍者，通过滤过，清除血液中的炎性介质和细胞通过滤过，清除血液中的炎性介质和细胞通过滤过，清除血液中的炎性介质和细胞通过滤过，清除血液中的炎性介质和细胞因子，缓解脏器损伤有重要意义。因子，缓解脏器损伤有重要意义。因子，缓解脏器损伤有重要意义。因子，缓解脏器损伤有重要意义。重症胰腺炎治疗外科治疗外科治疗n n诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时n n坏死型胰腺炎经内科治疗无效坏死型胰腺炎经内科治疗无效n n胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时痹坏死时n n胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时阻时 重症胰腺炎治疗预后及预防n n急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症有无并发症n n水肿型水肿型1 1周内恢复，不留后遗症周内恢复，不留后遗症n n坏死型病情重而凶险，病死率高坏死型病情重而凶险，病死率高n n部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎性胰腺炎n n影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、氧血症、低血钙及各种并发症低血钙及各种并发症n n预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食