急性胰腺炎本科.ppt

急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 (Acute Pancreatitis)南华大学附一院消化内科南华大学附一院消化内科 廖爱军廖爱军2024/11/6 周三1二、病因和发病机理二、病因和发病机理一、概念：胰酶激活一、概念：胰酶激活自身消化（化学性炎症）自身消化（化学性炎症）轻症（轻症（mild acute pancreatitis,MAP）重症（重症（sever acute pancreatitis,SAP）、胆道疾病胆道疾病：最常见的病因（胆源性：最常见的病因（胆源性AP）机理：机理：1、梗阻：壶腹部狭窄、梗阻：壶腹部狭窄、Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛 （胆石、蛔虫、胆道感染）（胆石、蛔虫、胆道感染）2、Oddi括约肌功能不全：松弛括约肌功能不全：松弛 （胆石移行、壶腹部或胆道炎症）（胆石移行、壶腹部或胆道炎症）3、胆道炎症、胆道炎症细菌毒素、游离胆酸、非结合细菌毒素、游离胆酸、非结合 胆红素等激活胰酶胆红素等激活胰酶AP2024/11/6 周三2、酗酒、暴饮暴食、酗酒、暴饮暴食、胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤肿瘤机理：机理：1、胰外分泌增加、胰外分泌增加 2、Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿 3、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖 、手术与创伤、手术与创伤 直接、间接损伤胰腺（直接、间接损伤胰腺（影响血液循环）影响血液循环）ERCP2024/11/6 周三31、高钙血症、高钙血症胰管钙化胰管钙化胰液分泌胰液分泌、胰蛋白、胰蛋白 酶原激活：甲状旁腺肿瘤、酶原激活：甲状旁腺肿瘤、vitD过多过多2、家族性高脂血症、家族性高脂血症胰液内脂质沉着胰液内脂质沉着3、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒症、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒症、内分泌与代谢障碍、内分泌与代谢障碍、感染：急性传染病、感染：急性传染病、药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激、药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激 素等素等、其他：球后穿透性溃疡、十二指肠憩室炎等、其他：球后穿透性溃疡、十二指肠憩室炎等 8-25%原因不明。原因不明。2024/11/6 周三4、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶正常胰腺分泌两种形式的消化酶：正常胰腺分泌两种形式的消化酶：胰液胰液 十二指肠十二指肠肠肽酶肠肽酶 胰蛋白酶原胰蛋白酶原 胰蛋白酶胰蛋白酶 各种胰消化酶激活：各种胰消化酶激活：、无生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂、无生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂 酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等。酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等。激活方式：激活方式：2024/11/6 周三5、磷脂酶、磷脂酶A产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷产生溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷 脂脂胰腺组织坏死；胰腺组织坏死；、激肽酶原激肽酶原 激肽释放酶激肽释放酶 缓激肽、胰激肽缓激肽、胰激肽血管扩张、通血管扩张、通 透性增加透性增加水肿、休克；水肿、休克；、弹性蛋白酶、弹性蛋白酶血管弹性纤维水解血管弹性纤维水解出血、出血、血栓形成；血栓形成；、脂肪酶、脂肪酶胰腺和周围脂肪坏死、液化。胰腺和周围脂肪坏死、液化。2024/11/6 周三61、腹痛：、腹痛：95%、突然、酗酒或暴饮暴食后发病、突然、酗酒或暴饮暴食后发病 部位：上腹中部或偏右、偏左部位：上腹中部或偏右、偏左 性质：剧烈、持续性，性质：剧烈、持续性，向腰背部带状放射，弯向腰背部带状放射，弯 腰抱膝体位腰抱膝体位 水肿型：水肿型：3-5天后缓解天后缓解 坏死型：发展迅速、长、腹膜炎、全腹痛坏死型：发展迅速、长、腹膜炎、全腹痛机理：机理：1、炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢、炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢 2、局限性腹膜炎、局限性腹膜炎 3、累及肠道、累及肠道肠充气、麻痹性肠梗阻肠充气、麻痹性肠梗阻 4、胰管阻塞或伴随的胆囊炎、胆石症、胰管阻塞或伴随的胆囊炎、胆石症2024/11/6 周三92、恶心、呕吐、腹胀、恶心、呕吐、腹胀原因：原因：肠道充气，麻痹性肠梗阻、腹膜炎肠道充气，麻痹性肠梗阻、腹膜炎 酒精性：呕吐常于腹痛时出现酒精性：呕吐常于腹痛时出现 胆源性：腹痛发生之后胆源性：腹痛发生之后3、发热：中等度、发热：中等度 3-5天天 机理：胰腺炎症或坏死产物进入血循环，作用机理：胰腺炎症或坏死产物进入血循环，作用 于中枢神经系统体温调节中枢于中枢神经系统体温调节中枢 发热持续不退或逐渐升高：发热持续不退或逐渐升高：、坏死型；、坏死型；、继发感染：胰腺脓肿、胆道感染、继发感染：胰腺脓肿、胆道感染2024/11/6 周三104、低血压及休克：仅见于、低血压及休克：仅见于SAP机理：机理：、有效血容量不足：血液和血浆大量、有效血容量不足：血液和血浆大量 渗出、呕吐渗出、呕吐 、缓激肽类、缓激肽类：胰舒血管素原被激活：胰舒血管素原被激活 、并发感染和胃肠道出血、并发感染和胃肠道出血 、释放心肌抑制因子、释放心肌抑制因子5、水电解质及酸碱平衡紊乱、水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水脱水 代谢性酸、碱中毒代谢性酸、碱中毒 低钾低钾 低镁低镁 低钙低钙6、其他：急性呼衰、其他：急性呼衰 ARDS 急性肾衰急性肾衰 心力衰竭心力衰竭 心力失常心力失常 胰性脑病胰性脑病 2024/11/6 周三11、体征：、体征：MAP：上腹部压痛，常与主诉程度不相符上腹部压痛，常与主诉程度不相符 SAP：急性腹膜炎体征急性腹膜炎体征 肠鸣音消失或减弱肠鸣音消失或减弱 腹水征：血性、淀粉酶增高腹水征：血性、淀粉酶增高 Grey-Turner征、征、Cullen征：胰酶坏死组织征：胰酶坏死组织 及出血渗入腹壁下及出血渗入腹壁下 上腹包块：上腹包块：2-4W 黄胆：结石、胰头炎性水肿、胰腺脓肿、黄胆：结石、胰头炎性水肿、胰腺脓肿、假性囊肿、肝细胞损害假性囊肿、肝细胞损害 手足搐搦手足搐搦2024/11/6 周三12、病程：、病程：MAP：轻、轻、1W左右症状消失，可反复发作。左右症状消失，可反复发作。SAP：重，暴发性经过，猝死。如抢救有效重，暴发性经过，猝死。如抢救有效 2-3W恢复，多伴有并发症恢复，多伴有并发症五、并发症五、并发症、局部并发症、局部并发症 1、胰腺脓肿：病后、胰腺脓肿：病后2-3W继发感染。高热不退、继发感染。高热不退、腹痛、上腹肿块、高淀粉酶血症。腹痛、上腹肿块、高淀粉酶血症。2、假性囊肿：病后、假性囊肿：病后3-4W，胰液和液化的坏死组胰液和液化的坏死组 织在胰腺内或其周围包裹。破裂织在胰腺内或其周围包裹。破裂胰源性腹水胰源性腹水2024/11/6 周三13、全身并发症、全身并发症 MOF 1、急性呼衰、急性呼衰2、急性肾衰、急性肾衰3、心力衰竭、心率失常、心力衰竭、心率失常 4、消化道出血、消化道出血:上消化道出血、下消化道出血上消化道出血、下消化道出血5、胰性脑病、胰性脑病6、败血症及真菌感染、败血症及真菌感染7、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎8、高血糖、糖尿病、高血糖、糖尿病2024/11/6 周三142024/11/6 周三15六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查1、白细胞计数：、白细胞计数：WBC增高、增高、N核左移核左移2、淀粉酶测定、淀粉酶测定血淀粉酶：血淀粉酶：6-12h 24h 48h 持续持续3-5 d 确诊：超过正常值确诊：超过正常值3倍倍 疑诊：超过正常值疑诊：超过正常值2倍倍 注：注：、PU穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻 不超过正常值不超过正常值2倍倍 、淀粉酶的高低不一定反映病情轻重、淀粉酶的高低不一定反映病情轻重 尿淀粉酶：尿淀粉酶：12-24h，持续持续1-2W（受尿量的影响）受尿量的影响）2024/11/6 周三16 3、血清脂肪酶测定、血清脂肪酶测定 24-72h，持续持续7-10天天 正常值：正常值：1.5U。1.5U。注：对就诊较晚者有诊断价值，特异性较高。注：对就诊较晚者有诊断价值，特异性较高。4、C反应蛋白（反应蛋白（CRP）组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评组织损伤和炎症的非特异性标志物，有助于评 估与监测估与监测AP的严重性。的严重性。2024/11/6 周三175、生化检查生化检查1）高血糖症：）高血糖症：暂时性：胰岛素暂时性：胰岛素、胰升血糖素胰升血糖素。持续性：持续性：10mmol/L，胰腺坏死胰腺坏死，预后差。，预后差。2）低钙血症：与病情严重程度成正比。）低钙血症：与病情严重程度成正比。坏死型：坏死型：2mmol/L.1.5mmol/L预后不良预后不良3）高胆红素血症：）高胆红素血症：4-7天恢复。天恢复。4）AST、LDH增高增高5）高甘油三酯血症：病因或结果。）高甘油三酯血症：病因或结果。2024/11/6 周三18 6、X线腹部平片线腹部平片 1）、鉴别诊断：急腹症。）、鉴别诊断：急腹症。2）、AP间间接接征征象象：“哨哨兵兵袢袢”、“结结肠肠切切割割症症”3）、肠麻痹、麻痹性肠梗阻）、肠麻痹、麻痹性肠梗阻7、腹部、腹部B超与超与CT显像显像 B超：胰腺肿大、脓肿、假性囊肿及胆囊、超：胰腺肿大、脓肿、假性囊肿及胆囊、胆道情况。胆道情况。CT：了解了解AP的严重程度，对水肿型和坏死型的严重程度，对水肿型和坏死型 的鉴别有较大的价值。的鉴别有较大的价值。2024/11/6 周三19七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断（一）诊断：（一）诊断：病史病史 体征体征 血尿淀粉酶血尿淀粉酶 SAP：MAP标准标准+局部并发症或局部并发症或/和器官衰竭和器官衰竭 以下表现应按以下表现应按SAP处理：处理：1、临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点、临床表现：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点 状等休克症状状等休克症状 2、体征：腹膜炎征、体征：腹膜炎征、Grey-Tuner征或征或Cullen征征 3、实验室检查：血钙显著降低、实验室检查：血钙显著降低11.2mmol（无无DM史）、血尿淀粉酶突然下降史）、血尿淀粉酶突然下降 4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水2024/11/6 周三20、鉴别诊断、鉴别诊断 1、消化性溃疡急性穿孔、消化性溃疡急性穿孔 2、胆石症和急性胆囊炎、胆石症和急性胆囊炎 3、急性肠梗阻、急性肠梗阻 X线：液气平面线：液气平面 4、心肌梗死、心肌梗死2024/11/6 周三21八、治疗八、治疗、内科治疗：综合性措施、内科治疗：综合性措施1、监护：生命体征、尿量，每日至少、监护：生命体征、尿量，每日至少2次腹检次腹检 监测监测WBC、血尿淀粉酶、电解质、血尿淀粉酶、电解质、血气分析。血气分析。2、抗休克及纠正水电解质平衡失调、抗休克及纠正水电解质平衡失调3、营养支持：、营养支持：全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）肠内营养（肠内营养（EN）：）：增加肠道黏膜屏障，防止肠内细菌遗位增加肠道黏膜屏障，防止肠内细菌遗位 胰腺坏死合并感染胰腺坏死合并感染2024/11/6 周三224、抑制或降低胰液分泌、抑制或降低胰液分泌 、禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 、生长抑素：抑制胰酶合成和分泌、生长抑素：抑制胰酶合成和分泌 降低降低oddi括约肌痉挛括约肌痉挛 抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放 用法：用法：100 iv 250/h 维持维持 3-7天天 尽早使用尽早使用 、抗胆碱能药：肠麻痹或高热者不宜用、抗胆碱能药：肠麻痹或高热者不宜用 、H2R拮抗剂：抑制胃酸、预防应激性溃疡拮抗剂：抑制胃酸、预防应激性溃疡2024/11/6 周三235、解痉镇痛：阿托品、解痉镇痛：阿托品 度冷丁度冷丁6、抗生素：胆源性、抗生素：胆源性 急性坏死型急性坏死型 选择能通过血选择能通过血-胰屏障、脂溶性高的抗生素胰屏障、脂溶性高的抗生素 首推：喹诺酮类首推：喹诺酮类+甲硝唑类甲硝唑类 注：氨基甙类不能通过血注：氨基甙类不能通过血-胰屏障胰屏障7、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 、抑肽酶：、抑肽酶：作用：抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为作用：抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为 缓激肽；抑制蛋白酶、糜蛋白酶、血清素缓激肽；抑制蛋白酶、糜蛋白酶、血清素 、5-FU：抑制抑制DNA、RNA合成、减少胰液合成、减少胰液 2024/11/6 周三24、内镜下内镜下oddi括约肌切开术（括约肌切开术（EST）胆源性：胆道紧急减压、引流、去除胆石胆源性：胆道紧急减压、引流、去除胆石、中医中药：良好、中医中药：良好、外科治疗、外科治疗1、腹腔灌洗腹腔灌洗 2、手术：适应症：、手术：适应症：1）、诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时）、诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时 2）、出血坏死型经内科治疗无效）、出血坏死型经内科治疗无效 3）、并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠）、并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠 麻麻 痹坏死痹坏死 4）、胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术）、胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术 解解 除梗阻时除梗阻时2024/11/6 周三25九、预后九、预后 取决于病程及有无并发症。取决于病程及有无并发症。坏死型：多有后遗症、死亡率坏死型：多有后遗症、死亡率30-60%。影响因素：影响因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧年龄大、低血压、低白蛋白、低氧 血症、低钙血症及各种并发症。血症、低钙血症及各种并发症。十、预防：治疗胆道疾病、戒酒、十、预防：治疗胆道疾病、戒酒、避免暴饮暴食。避免暴饮暴食。2024/11/6 周三26 2024/11/6 周三27