缺血性卒中的分层管理.ppt

缺血性卒中/TIA分层管理宿州市立医院神经内二科 宇辉主要内容n卒中危险分层n药物治疗分层分层管理的目的n卒中危险分层是合理使用预防干预手段的基础-治疗阈值，不同程度的卒中发生风险决定了干预手段和强度的不同。n低危人群-通过医学教育使其保持健康状态可能足以预防卒中发生 n中危人群-需要生活方式干预或使用低强度的药物治疗;n高危人群-使用高强度的药物治疗,才能降低患者卒中的风险。卒中的分层评估n近期充血性心力衰竭CHF 1分n高血压HP 1分n年龄75岁AGE 1分n糖尿病DM 1分n脑卒中/TIA/系统性栓塞事件 2分 Stroke房颤缺血性卒中风险评（CHADS2）n低危-0分 n中危-1-2分 n高危-3分CHADS21分 华法令CHADS2非房颤缺血性卒中风险评估ESRS(Essen Stroke Risk Score)n基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343ESRS稳定的卒中/TIA 0-2分 低危门诊病人：3-6分 中危 6分 高危卒中急性期病人：75岁 2高血压 1糖尿病 1 既往心肌梗死 1其他心血管病（除外心肌梗死和房颤）1周围血管病 1吸烟(正在吸烟或戒烟5年)1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中 1总分 0-9非房颤缺血性卒中风险评估（the Essen Stroke Risk Score-ESRS）TIA风险评估 -发展n卒中预后评估工具（SPI-，1991）n卒中预后评估工具（SPI-，2000）n加利福尼亚评分（California Scores，2000）nABCD评分（ABCD Scores，2005）nABCD2评分（ABCD2 Scores，2007）ABCD2n选取美国和英国多中心的2893例TIA患者,随机将其分为4个独立组,来比较加利福尼亚和ABCD2两种卒中预测法的有效性。n结果显示，ABCD2显著提高对卒中危险的预测价值。n文章研究了TIA后2天内发生卒中的比率 低危 0-3分 1.0%中危 4-5分 4.1%高危 6-7分 8.1%Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92.Linksn比较加利福尼亚、ABCD和ABCD2评分系统对TIA后2d，7d，90d天发生卒中的危险概率nABCD2是最有效的评分预测 Hankey CJ.The ABCD,California and unified ABCD2 risk scores predicted stroke within 2,7,90 days after TIA,EBM,2007,12:88ABCD2项目 评估标准 分数年龄（A）60岁 1分血压（B）14090mmHg 1分临床（C）一侧肢体无力 2分 不伴一侧无力的 1分 构音障碍持续时间（D1）60分钟 2分 1059分钟 1分糖尿病（D2）有 1分总分 07分n危险分层：低危 0-3分 中危 4-5分 高危 6-7分n备注：近期（3天）发生TIA患者的风险评估，如果稳定期，用ESRS评分。药物治疗分层房颤抗凝治疗分层方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危中危年龄年龄65岁，无高危因素岁，无高危因素年龄年龄75岁，伴高血压、糖岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病尿病或血管性疾病低危低危年龄年龄 65岁，无中危或高危岁，无中危或高危因素因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR 2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12高危高危缺血性卒中缺血性卒中/TIA或血栓性事件史或血栓性事件史年龄年龄75岁，伴高血压、糖尿病岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据室功能受损的临床证据他汀分层治疗缺血性卒中急性期抗血小板治疗缺血性卒中急性期抗血小板治疗n双抗不能获益缺血性卒中急性期抗血小板治疗n双抗获益nCHANCE研究研究（2013）n在TIA或小卒中后相对短期应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独治疗，且并不伴有严重出血并发症风险的显著增加。方法方法：纳入5170例患者：TIA或小卒中。发病时间24h内，随机两组：阿司匹林（首日负荷剂量为75-300mg，随后75mg/天）加安慰剂，相同的阿司匹林剂量加氯吡格雷（首日负荷剂量为300mg，随后75mg/天）治疗组。结果：结果：双抗的患者卒中复发率更低。90天随访时，双抗治疗组患者无卒中（包括缺血性和出血性卒中）生存的风险比（HR）为0.68（95CI，0.57-0.81，P 0.001）。对于联合次要终点事件（卒中，心肌梗死，血管性死亡），HR为0.69（95CI，0.58-0.82，P 3分的高危患者，预防卒中再发，波立维优于阿司匹林缺血卒中二级预防抗血小板n双抗在二级预防中的作用卒中二级预防中降压药物分层选择缺血性卒中伴高血压缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周内发病一周以上发病一周以上明确动脉粥明确动脉粥样硬化证据样硬化证据其他其他严重脑供血严重脑供血动脉狭窄动脉狭窄轻中度脑供轻中度脑供血动脉狭窄血动脉狭窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降压药不用降压药试验性降压试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCBThanks for your attention!