缺血性卒中与缺血性心脏疾病的抗血小板治疗.ppt

缺血性卒中与缺血性心缺血性卒中与缺血性心脏疾病疾病的抗血小板治的抗血小板治疗缺血性脑卒中病因2020/11/32020/11/32 2缺血性心脏病的病因2020/11/32020/11/33 3两种疾病的预后n n缺血性心脏病 心绞痛发作 心肌梗死 死 亡(包括猝死)心力衰竭 其他血管并发症 2020/11/32020/11/34 4n n缺血性卒中 肢体运动的功能障碍 再次发生缺血或出血的风险 死亡 其他缺血性疾病的转换2020/11/32020/11/35 5缺血性心脏疾病的分类n n慢性稳定型心绞痛n n急性冠脉综合征（NSTEMI、不稳定型心绞痛、STEMI）n n缺血性心肌病型2020/11/32020/11/36 6两种疾病的关系n n相同的病因导致的不同部位的临床表现n n上游的心脏疾病可导致颅脑缺血性疾病n n两种疾病常相互转换2020/11/32020/11/37 7首发卒中后各时段的死亡原因010203040506070809010030d30d1y1y5y5y10y30d10y1y10y010y首次卒中后各时段首次卒中后各时段百分比百分比(%)UndeterminedNonvascularCardiovascularRecurrentStrokeFirstStroke1.Hardie K et al.Stroke.2003;34:1842-1846.0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%30 天30天6个月6个月1年13年35年 死亡比例死亡比例(%)未知非血管性心血管再发卒中与首次卒中相关2020/11/32020/11/38 8缺血性心脏病药物使用n nACEI或ARBn n受体阻滞剂n n抗血小板n n他汀类药物2020/11/32020/11/39 9缺血性脑卒中的药物治疗n n抗血小板治疗n n抗凝治疗2020/11/32020/11/31010急性冠脉综合征的抗血小板治疗2020/11/32020/11/31111P2Y12受体拮抗剂的使用2020/11/32020/11/312122020/11/32020/11/313132020/11/32020/11/31414Wiviott SD et al NEJM 2007;357:2001-152020/11/32020/11/31515普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高051015030 60 90180270360450普拉格雷氯吡格雷天天终点事件(%)12.19.9普拉格雷 氯吡格雷1.82.4CV死亡/MI/StrokeTIMI大出血风险非CABG相关出血HR0.81(0.73-0.90)P=0.0004HR1.32(1.03-1.68)P=0.03138事件事件35事件事件NNT=46NNH=167Wiviott SD et al NEJM 2007;357:2001-152020/11/32020/11/31616既往有卒中/TIA病史的患者(N=518)中发生颅内出血的例数氯吡格雷组0（0%）普拉格雷组6（2.3%）(P=0.02)Wiviott SD et al NEJM 2007;357:2001-15N=13,457事件 率 (%)HR 1.32P=0.03NNT=167 HR 1.52P=0.01P=0.23P=0.74P=0.002氯吡格雷普拉格雷1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.30 2 4TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血致死性出血颅内出血RRI32%RRI52%普拉格雷显著增加出普拉格雷显著增加出血风险血风险2020/11/32020/11/31717既往卒中既往卒中既往卒中既往卒中/TIA/TIA的患者服用普拉格雷的临床净获益有害的患者服用普拉格雷的临床净获益有害的患者服用普拉格雷的临床净获益有害的患者服用普拉格雷的临床净获益有害年龄年龄年龄年龄 7575岁和体重岁和体重岁和体重岁和体重6060kgkg的患者无临床净获益的患者无临床净获益的患者无临床净获益的患者无临床净获益合计合计60kg60kg75岁岁75岁岁否否是是0.512有卒中有卒中/TIA病史病史年龄年龄体重体重危险危险(%)+54-16-1-16+3-14-13危险比危险比Pint=0.006Pint=0.18Pint=0.36普拉格雷更优普拉格雷更优氯吡格雷更优氯吡格雷更优*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点Wiviott SD et al NEJM 2007;357:2001-152020/11/32020/11/31818*全因死亡、全因死亡、MI、卒中和非致命性、非、卒中和非致命性、非CABG相关的相关的TIMI严重出血的复合终点严重出血的复合终点糖尿病亚组分析：与氯吡格雷相比，糖尿病亚组分析：与氯吡格雷相比，非糖尿病患者服用普拉格雷无显著临床净获益非糖尿病患者服用普拉格雷无显著临床净获益*Wiviott SD et al.Circulation 2008;118:16261636.2020/11/32020/11/31919 Wiviott SD et al.N Engl J Med 2007;357:20012015.普拉格雷总结普拉格雷总结n nTRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38研究显示，普拉格雷治疗可减少研究显示，普拉格雷治疗可减少拟行拟行PCIPCI的的ACSACS患者缺血事件患者缺血事件 (包括支架内血栓形成包括支架内血栓形成)，主要为非致死性心梗，主要为非致死性心梗/支架血栓。但两组的总死亡率支架血栓。但两组的总死亡率没有显著差异。没有显著差异。n n获益的同时，普拉格雷也显著增加严重出血获益的同时，普拉格雷也显著增加严重出血 (包括致命包括致命性出血性出血)的风险。的风险。n n普拉格雷在非糖尿病患者、年龄普拉格雷在非糖尿病患者、年龄7575岁的患者、体岁的患者、体重重 60 kg24h接受接受PCI治疗者再给治疗者再给90mgLDACS患者患者UA/NSTEMI/STEMIPCI,药物治疗药物治疗,或或CABG治疗治疗 一经确诊立即给予治疗药物(24 h)，所有患者均给予所有患者均给予ASA75-100mg/d，除非不能耐受 一级疗效终点一级疗效终点:血管源性死亡血管源性死亡/MI/stroke二级疗效终点二级疗效终点:PCI患者的血管源性死亡患者的血管源性死亡/MI/stroke;全因死亡全因死亡/MI/stroke,血管源性死亡血管源性死亡/MI/stroke/严重严重再发缺血性事件再发缺血性事件/TIA/动脉源性血栓栓塞事件动脉源性血栓栓塞事件;支架血栓形成支架血栓形成;全因死亡率全因死亡率首要安全性终点首要安全性终点:PLATO定义的大出血定义的大出血ASA：阿司匹林；：阿司匹林；LD：负荷剂量；：负荷剂量；PLATO=PLATeletinhibitionandpatientOutcomestrial.2020/11/32020/11/32323大出血大出血主要安全性终点主要安全性终点101015150 0K-M estimated rate(%per year)K-M estimated rate(%per year)0 06060120120180180240240300300360360首次给药后时间（天）首次给药后时间（天）No.at riskNo.at risk替格瑞洛替格瑞洛9,2359,2357,2467,246 6,826 6,545 6,826 6,5455,1295,129 3,783 3,783 3,433 3,433氯吡格雷氯吡格雷9,1869,1867,3057,305 6,930 6,9306,6706,6705,2095,209 3,841 3,479 3,841 3,47911.611.612.112.1氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛HR 1.04(95%CI 0.951.13),p=0.43HR 1.04(95%CI 0.951.13),p=0.435 5Wallentin L et al.New Engl J Med.2009;3612020/11/32020/11/32525总体大出血风险：替格瑞洛总体大出血风险：替格瑞洛vs.氯吡格雷氯吡格雷*Proportion of patients(%);NS=not significant7 713130 0K-M estimated rate(%per year)K-M estimated rate(%per year)1212111110109 98 86 65 54 43 32 21 1PLATO PLATO 大出血大出血TIMI TIMI 大出血大出血输注红细胞输注红细胞PLATO PLATO 危及生危及生命出血命出血致命性出血致命性出血替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷11.611.611.211.27.97.97.77.78.98.98.98.95.85.85.85.80.30.30.30.3NSNSNSNSNSNSNSNSNSNSWallentin L et al.New Engl J Med.2009;3612020/11/32020/11/32626安全性终点：替格瑞洛安全性终点：替格瑞洛vs.氯吡格雷氯吡格雷Wallentin L et al.New Engl J Med.2009;3612020/11/32020/11/32727主要疗效终点的亚组差异：主要疗效终点的亚组差异：主要疗效终点的亚组差异：主要疗效终点的亚组差异：既往卒中既往卒中既往卒中既往卒中/TIA/TIA、7575岁、合并糖尿病的患者，以及北美人群无获益岁、合并糖尿病的患者，以及北美人群无获益岁、合并糖尿病的患者，以及北美人群无获益岁、合并糖尿病的患者，以及北美人群无获益Adapted from Wallentin L et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057.2020/11/32020/11/32828替格瑞洛总结替格瑞洛总结n n替格瑞洛为非噻吩吡啶类替格瑞洛为非噻吩吡啶类ADPADP受体拮抗剂。药理学特性独特：原药起效、受体拮抗剂。药理学特性独特：原药起效、肝脏活化代谢为非必需环节、起效迅速、停药后血小板活性回复迅速。肝脏活化代谢为非必需环节、起效迅速、停药后血小板活性回复迅速。n nIIIIII期临床试验期临床试验PLATOPLATO结果显示：在结果显示：在ACSACS患者中，替格瑞洛患者中，替格瑞洛180mg180mg负荷量负荷量+90mg bid+90mg bid的治疗，平均干预的治疗，平均干预1111个月，预防缺血事件再发优于氯吡格雷，个月，预防缺血事件再发优于氯吡格雷，而总体大出血发生风险与氯吡格雷相当。而总体大出血发生风险与氯吡格雷相当。n nPLATOPLATO试验同时显示出替格瑞洛的一系列不良反应：出血风险升高（尤其是非试验同时显示出替格瑞洛的一系列不良反应：出血风险升高（尤其是非CABGCABG相关的出血）是最突出的问题；出血外的不良反应如呼吸困难，血尿酸、相关的出血）是最突出的问题；出血外的不良反应如呼吸困难，血尿酸、肌酐升高等，提示在真实世界中此药的临床应用前景尚待探讨。肌酐升高等，提示在真实世界中此药的临床应用前景尚待探讨。n n替格瑞洛在特定人群中无获益，包括既往卒中替格瑞洛在特定人群中无获益，包括既往卒中/TIA/TIA史的患者、史的患者、7575岁岁老年、合并糖尿病的患者等。老年、合并糖尿病的患者等。2020/11/32020/11/33030ACS口服替格瑞洛替格瑞洛的建议2020/11/32020/11/33131CURRENTOASIS7:拟行早期拟行早期PCI介入治疗介入治疗ACS患者中波立维和患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验析因随机化试验OASIS-72020/11/32020/11/33232研究目的1n n CURRENT/OASIS 7CURRENT/OASIS 7拟解决的关键问题是拟解决的关键问题是:在在在在ACSACS患者（患者（患者（患者（STST段抬高或非段抬高或非段抬高或非段抬高或非STST段抬高）计划行早期段抬高）计划行早期段抬高）计划行早期段抬高）计划行早期（7272小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？另外，利用另外，利用另外，利用另外，利用2x22x2析因试验，同时观察高剂量析因试验，同时观察高剂量析因试验，同时观察高剂量析因试验，同时观察高剂量ASAASA是否比低是否比低是否比低是否比低剂量剂量剂量剂量ASAASA更有效预防缺血性事件？更有效预防缺血性事件？更有效预防缺血性事件？更有效预防缺血性事件？n n CURRENT/OASIS 7 CURRENT/OASIS 7 还会评估波立维和还会评估波立维和ASAASA两个不同剂量组的两个不同剂量组的出血风险出血风险ACS:Acute coronary syndrome 1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.2020/11/32020/11/33333CURRENT/OASIS 7:同一个临床研究解决两个关键问题n n波立维高剂量波立维高剂量波立维高剂量波立维高剂量 vs.vs.标准剂量标准剂量:n n疗效疗效 (预防缺血性事件预防缺血性事件)n n安全性安全性 (严重和其它大出血事件严重和其它大出血事件)n nASAASA 高剂量高剂量*vs.vs.低剂量低剂量:n n疗效疗效 (预防缺血性事件预防缺血性事件)n n安全性安全性 (严重和其它大出血事件严重和其它大出血事件)1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.在在ACS患者（患者（ST段抬高型或非段抬高型或非ST段抬高型），计划在段抬高型），计划在72小时内小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：ACS:急性冠脉综合征*高剂量=第一天ASA 300mg;第230天 300325mg/day 低剂量=第一天ASA 300mg;第230天75100mg/day2020/11/32020/11/33434波立维剂量组1*所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗治疗组治疗组剂量剂量*第第1 1天天(负荷量负荷量)第第 27 27天天（维持量）（维持量）第第 8 30 8 30天天（维持量）（维持量）高剂量组高剂量组8 8片片75mg75mg片剂片剂(600mg)(600mg)2 2片片 75mg 75mg 片剂片剂 (150mg)(150mg)1 1片片 75mg 75mg片剂片剂低剂量组低剂量组4 4片片75mg75mg片剂片剂(300mg)(300mg)和和4 4片安片安慰剂慰剂1 1片片 75mg75mg片剂片剂和和 1 1片安慰剂片安慰剂1 1片片 75mg 75mg片剂片剂1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.2020/11/32020/11/33535疗效终点1n n一级疗效终点一级疗效终点:3030天时首次发生的心血管（天时首次发生的心血管（CVCV）死亡、心梗（）死亡、心梗（MIMI）、或卒中的联合）、或卒中的联合终点事件终点事件n n二级疗效终点二级疗效终点:首次发生的首次发生的CVCV死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件 3030天时的单一疗效终点天时的单一疗效终点:CV:CV死亡死亡,全因死亡全因死亡,MI,MI,围手术期围手术期MI,MI,卒中卒中 (缺血性、缺血性、出血性或原因不明类型出血性或原因不明类型),),再发缺血事件再发缺血事件,紧急血运重建和支紧急血运重建和支架血栓形成。架血栓形成。以下仅适用于以下仅适用于STEMISTEMI患者人群：患者人群：冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞(TIMI 0(TIMI 0级或级或1 1级血流级血流)vs.vs.开通开通 (TIMI2(TIMI2级或级或3 3级血流）级血流）的梗死相关动脉比例的梗死相关动脉比例1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.2020/11/32020/11/33636安全性终点1n n一级安全性终点一级安全性终点:3030天内发生的大出血天内发生的大出血 (i.e.(i.e.严重出血和其它大出血严重出血和其它大出血)n n严重出血严重出血严重出血严重出血:致命性出血致命性出血致命性出血致命性出血 血红蛋白下降血红蛋白下降血红蛋白下降血红蛋白下降5g/dl5g/dl 导致低血压需给升压药治疗导致低血压需给升压药治疗导致低血压需给升压药治疗导致低血压需给升压药治疗 需要外科手术干预止血需要外科手术干预止血需要外科手术干预止血需要外科手术干预止血 (除外受损血管的修复除外受损血管的修复除外受损血管的修复除外受损血管的修复)症状性颅内出血症状性颅内出血症状性颅内出血症状性颅内出血 需输血需输血需输血需输血 4 4单位红细胞或等量全血单位红细胞或等量全血单位红细胞或等量全血单位红细胞或等量全血n n其它大出血其它大出血其它大出血其它大出血:明显致残明显致残明显致残明显致残 眼底出血导致视觉受损眼底出血导致视觉受损眼底出血导致视觉受损眼底出血导致视觉受损 需要输注需要输注需要输注需要输注2-32-3单位红细胞或等量全血单位红细胞或等量全血单位红细胞或等量全血单位红细胞或等量全血n n同时也评估同时也评估TIMI TIMI 大出血和轻微出血风险，以便同波立维的其它临床研究之间比大出血和轻微出血风险，以便同波立维的其它临床研究之间比较安全性较安全性1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.2020/11/32020/11/33737研究设计、流程和依从性25,087例例ACS患者患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期(72 h)介入治疗 拟行拟行PCI缺血性ECG改变(80.8%)或心脏标记物 (42%)PCI17,232(70%)冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影24,76924,769(99%)(99%)非非PCI7,855(30%)无显著无显著.CAD3,616CABG1,809CAD2,430首次症状发生后首次症状发生后24小时内随机化入组小时内随机化入组(2X2析因析因):波立维波立维:剂量加倍剂量加倍(600 mg，继以150 mg/d x 7d，随后 75 mg/d)vs 标准剂量标准剂量(300 mg 继以75 mg/d)ASA:高剂量高剂量(300-325 mg/d)vs 低剂量低剂量(75-100 mg/d)有有效性结局效性结局:30天时CV死亡,MI 或卒中 30天时支架内血栓安安全性结局全性结局:出血(CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血)主主要亚组要亚组:PCI v 非 PCI最最初初7天内波立维天内波立维(均均值值)7d7d2d7d99.8%的的患者患者完成随访完成随访依从性:2020/11/32020/11/33838ASA ASA 剂量对比剂量对比 主要结局和出血主要结局和出血 ASA ASA 75-100 mg75-100 mgASAASA300-325 mg300-325 mgHRHR95%CI95%CIP PCVCVCVCV死亡死亡死亡死亡/MI/MI/MI/MI/卒中卒中卒中卒中PCI(2N=17,232)PCI(2N=17,232)PCI(2N=17,232)PCI(2N=17,232)4.24.24.24.24.14.14.14.10.980.980.980.980.84-1.130.84-1.130.84-1.130.84-1.130.760.760.760.76非非非非 PCI(2N=7855)PCI(2N=7855)PCI(2N=7855)PCI(2N=7855)4.74.74.74.74.44.44.44.40.920.920.920.920.75-1.140.75-1.140.75-1.140.75-1.140.440.440.440.44总体总体(2N=25,087)(2N=25,087)4.44.44.44.44.24.24.24.20.960.960.960.960.85-1.080.85-1.080.85-1.080.85-1.080.470.47支架血栓形成支架血栓形成支架血栓形成支架血栓形成2.12.12.12.11.91.91.91.90.910.910.910.910.73-1.120.73-1.120.73-1.120.73-1.120.370.370.370.37TIMI TIMI TIMI TIMI 大出血大出血大出血大出血1.031.031.031.030.970.970.970.970.940.940.940.940.73-1.210.73-1.210.73-1.210.73-1.210.710.710.710.71CURRENT CURRENT CURRENT CURRENT 大出血大出血大出血大出血2.32.32.32.32.32.32.32.30.990.990.990.990.84-1.170.84-1.170.84-1.170.84-1.170.900.900.900.90CURRENT CURRENT CURRENT CURRENT 严重出血严重出血严重出血严重出血1.71.71.71.71.71.71.71.71.001.001.001.000.83-1.210.83-1.210.83-1.210.83-1.211.001.001.001.00ASA 各剂量组间无差异消化道出血消化道出血:30(0.24%)v47(0.38%),P=0.0512020/11/32020/11/33939波立维波立维:加倍剂量加倍剂量 vs vs 标准剂量标准剂量主要结局和各单一终点主要结局和各单一终点 标准剂量标准剂量加倍剂量加倍剂量HRHR95%CI95%CIP P交互性交互性P P值值CV CV 死亡死亡/MI/MI/卒中卒中PCI(2N=17,232)PCI(2N=17,232)4.54.53.93.90.850.850.74-0.990.74-0.990.0360.0360.0160.016非非非非PCI(2N=7855)PCI(2N=7855)4.24.24.94.91.171.170.95-1.440.95-1.440.140.14总体总体总体总体(2N=25,087)(2N=25,087)4.44.44.24.20.950.950.84-1.070.84-1.070.3700.370MIMIPCI(2N=17,232)PCI(2N=17,232)2.62.62.02.00.780.780.64-0.950.64-0.950.0120.0120.0250.025非非非非PCI(2N=7855)PCI(2N=7855)1.41.41.71.71.251.250.87-1.790.87-1.790.230.23总体总体总体总体(2N=25,087)(2N=25,087)2.22.21.91.90.860.860.73-1.030.73-1.030.0970.097CVCV死亡死亡PCI(2N=17,232)PCI(2N=17,232)1.91.91.91.90.960.960.77-1.190.77-1.190.680.681.01.0非非非非PCI(2N=7855)PCI(2N=7855)2.82.82.72.70.960.960.74-1.260.74-1.260.770.77总体总体总体总体(2N=25,087)(2N=25,087)2.22.22.12.10.960.960.81-1.140.81-1.140.6280.628卒中卒中PCI(2N=17,232)PCI(2N=17,232)0.40.40.40.40.880.880.55-1.410.55-1.410.590.590.500.50非非非非PCI(2N=7855)PCI(2N=7855)0.80.80.90.91.111.110.68-1.820.68-1.820.670.67总体总体总体总体(2N=25,087)(2N=25,087)0.50.50.50.50.990.990.70-1.390.70-1.390.9500.9502020/11/32020/11/34040波立维加倍剂量波立维加倍剂量 vs vs 标准剂量标准剂量出血（总体人群）出血（总体人群）波立维波立维 标准剂量标准剂量N=1257N=12579 9 加倍剂量加倍剂量N=1250N=12508 8危险比危险比（HRHR）95%CI95%CIP PTIMI TIMI 大出血大出血大出血大出血1 10.950.951.041.041.091.090.85-1.400.85-1.400.500.50CURRENTCURRENT大出血大出血大出血大出血2 22.02.02.52.51.251.251.05-1.471.05-1.470.010.01CURRENTCURRENT严重出血严重出血严重出血严重出血3 31.51.51.91.91.231.231.02-1.491.02-1.490.030.03致死性致死性致死性致死性0.110.110.130.13 1.15 1.150.56-2.350.56-2.350.710.71颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血0.050.050.030.030.670.670.19-2.370.19-2.370.530.53输注输注输注输注RBC RBC 2U2U1.761.76 2.21 2.211.261.261.06-1.511.06-1.510.010.01CABGCABG相关大出血相关大出血相关大出血相关大出血0.90.91.01.01.101.100.85-1.420.85-1.420.480.481颅内出血,血红蛋白降低 5 g/dL(每输注1U红细胞计算为血红蛋白降低1 g/dL)或致命性出血2严重出血+致残或眼底出血或需输血2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL,明显的低血压+升压剂/手术,颅内出血或输血 4 U2020/11/32020/11/34141波立维：加倍剂量波立维：加倍剂量 vs vs 标准剂量标准剂量PCIPCI患者的主要有效性结局患者的主要有效性结局3030天天波立维波立维标准剂量标准剂量N=8684N=8684%加倍剂量加倍剂量 N=8548N=8548%危险比危险比95%CI95%CIP P 值值支架血栓形成支架血栓形成支架血栓形成支架血栓形成2.32.31.61.60.710.710.57-0.890.57-0.890.0020.002确诊确诊确诊确诊1.21.20.70.70.580.580.42-0.790.42-0.790.0010.001MIMI2.62.62.02.00.780.780.64-0.950.64-0.950.0120.012MIMI或支架血栓形成或支架血栓形成或支架血栓形成或支架血栓形成3.73.73.03.00.800.800.68-0.940.68-0.940.0080.008CVCV死亡死亡死亡死亡1.91.91.91.90.960.960.77-1.190.77-1.190.680.68卒中卒中卒中卒中0.40.40.40.40.880.880.55-1.410.55-1.410.590.59CVCV死亡死亡死亡死亡/心梗心梗心梗心梗/卒中卒中卒中卒中4.54.53.93.90.850.850.74-0.990.74-0.990.0360.0362020/11/32020/11/34242天天累累积危险比积危险比0.00.010.020.030.04036912151821242730波立维：加倍剂量波立维：加倍剂量vs标准剂量标准剂量主主要结局要结局:PCI患患者者波立维标准剂量波立维标准剂量波立维加倍剂量波立维加倍剂量HR0.85P=0.03615%RRRCV死死亡亡,MI或或卒中卒中2020/11/32020/11/34343结论结论波立维剂量对比波立维剂量对比1.1.波立维剂量加倍显著地降低了波立维剂量加倍显著地降低了波立维剂量加倍显著地降低了波立维剂量加倍显著地降低了PCIPCI患者的支架血栓形成率和主要患者的支架血栓形成率和主要患者的支架血栓形成率和主要患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率心血管事件率心血管事件率心血管事件率(CV(CV 死亡死亡死亡死亡,MI,MI 或卒中或卒中或卒中或卒中)。2.2.在未行在未行在未行在未行 PCI PCI的患者中的患者中的患者中的患者中,波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异差异差异差异(70%(70%无明显的无明显的无明显的无明显的 CAD CAD 或因或因或因或因CABGCABG过早停用研究用药）。过早停用研究用药）。过早停用研究用药）。过早停用研究用药）。3.3.研究中研究中研究中研究中 CURRENT CURRENT定义的大出血略有增加，但定义的大出血略有增加，但定义的大出血略有增加，但定义的大出血略有增加，但TIMI TIMI 大出血、大出血、大出血、大出血、颅内出血、致死性出血或颅内出血、致死性出血或颅内出血、致死性出血或颅内出血、致死性出血或 CABG CABG相关的出血发生率，在两个剂量相关的出血发生率，在两个剂量相关的出血发生率，在两个剂量相关的出血发生率，在两个剂量组间无显著差异。组间无显著差异。组间无显著差异。组间无显著差异。2020/11/32020/11/34444结论结论ASA ASA 剂量对比剂量对比n n ASA 300-325 mg 和和ASA 75-100 mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异著差异.2020/11/32020/11/34545临床意义1.1.对于接受对于接受PCI治疗的治疗的ACS患者，每患者，每1000人使用波立维加倍剂量人使用波立维加倍剂量(而非标准剂量而非标准剂量)7天，天，可进一步预防可进一步预防6例心梗和例心梗和7例支架血栓形成，例支架血栓形成，仅增加仅增加3例严重出血，但不增加致死性出血、例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、颅内出血、CABG相关出血或相关出血或TIMI大出血大出血。2.2.未行未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。准剂量方案。2020/11/32020/11/34646ACS口服氯吡格雷的建议2020/11/32020/11/34747非心源性缺血性脑卒中的抗栓治疗2020/11/32020/11/3口服抗凝口服抗凝 Vs Vs 阿司匹林：阿司匹林：OACOAC失败！失败！2020/11/32020/11/34949口服抗凝口服抗凝 Vs Vs 阿司匹林阿司匹林 ：OACOAC失败！失败！2020/11/32020/11/35050在动脉粥样硬化血栓形成的二级预防中，在动脉粥样硬化血栓形成的二级预防中，ASA的疗效是肯定的的疗效是肯定的抗栓协作组荟萃研究抗栓协作组荟萃研究287 287 个随机试验个随机试验个随机试验个随机试验;135,000;135,000 名患者名患者名患者名患者抗血小板药物用于有血管事件危险的患者抗血小板药物用于有血管事件危险的患者抗血小板药物用于有血管事件危险的患者抗血小板药物用于有血管事件危险的患者血管事件血管事件血管事件血管事件 比值比降低比值比降低比值比降低比值比降低非致死性卒中非致死性卒中非致死性卒中非致死性卒中 25%25%非致死性非致死性非致死性非致死性 MI MI 34%34%血管性死亡血管性死亡血管性死亡血管性死亡15%15%总血管事件总血管事件总血管事件总血管事件25%25%Antithrombotic Trialists.Brit Med J 2002;324:71-862020/11/32020/11/351511.000.990.980.970.960.950.940.930.920.910.90012345年 非糖尿病/ASA非糖尿病/对照糖尿病/ASA糖尿病/对照4495名患者非糖尿病/ASA非糖尿病/对照1031名患者糖尿病/ASA糖尿病/对照RRR：41%p0.05RRR：10%NS患者数但阿司匹林对糖尿病病人的疗效降低但阿司匹林对糖尿病病人的疗效降低5.Diabetes Care 2003,26:3264-3272.存活曲线存活曲线(CVdeath,MI,IS)PPP trial(Diabetes Care 2003,26:3264-3272)阿司匹林不能显著降低糖尿病人的血管事件2020/11/32020/11/352525)5)CAPRIECAPRIE波立维75mg 与阿司匹林 用于缺血性疾病高危患者的比较性研究 A randomized,blind,trial of clopidogrel versus aspirin in patients as risk of ischemic events.Lancet,1996,348:1329-39 2020/11/32020/11/3研究设计标准疗法总是包括阿司匹林,同时可以包括肝素,LMWH,随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂,受体阻滞剂,ACE-抑制剂,降血脂药物,和/或 其他由内科医生决定的 治疗或干预(如 PTCA,CABG).R3636月后月后月后月后3636月后月后月后月后单用氯吡格雷组单用氯吡格雷组氯吡格雷氯吡格雷75mg口服口服阿司匹林阿司匹林口服口服单用阿司匹林组单用阿司匹林组入组入组-IS 1 星期 6 月-MI 35 天-已确诊的 PADR=随机化第一天第一天第一天第一天第一天第一天第一天第一天 LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;PTCA,经皮腔内冠脉成形术;CABG,冠脉旁路移植术1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.平均时间:1.6 年CAPRIECAPRIE2020/11/32020/11/35454CAPRIE:氯吡格雷长期疗效优于 ASA*MI,ischemicstrokeorvasculardeathIntent-to-treatanalysis(n=19,185)1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.04812160369121518212427303336Monthsoffollow-upCumulativeeventrate*(%)ASAClopidogrel8.7%RRR(p=0.043)20近期有卒中，心梗和外周动脉疾病患者的研究期间的累积事件发生率近期有卒中，心梗和外周动脉疾病患者的研究期间的累积事件发生率2020/11/32020/11/35555波立维波立维75mg预防缺血性事件预防缺血性事件*的发生每年比阿司匹林多的发生每年比阿司匹林多26%*25阿司匹林阿司匹林1,2氯吡格雷