高血压急症诊断及处理原则ppt.pptx

高血压急症诊断及处理原则高血压急症高血压亚急症几种特殊类型高血压治疗JNC8关于高血压治疗的九点推荐高血压急症定义高血压急症就是指原发性或继发性高血压患者血压突然升高血压急症就是指原发性或继发性高血压患者血压突然升高高(一般一般180120mmHg),),同时伴有进行性心、脑、肾等同时伴有进行性心、脑、肾等靶器官功能不全得表现。此类患者常伴有高血压脑病、颅靶器官功能不全得表现。此类患者常伴有高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。因其病情危重征、主动脉夹层、子痫等。因其病情危重,可危及生命可危及生命,需需紧急处理。需强调高血压急症患者得血压水平与急性靶器紧急处理。需强调高血压急症患者得血压水平与急性靶器官损害程度不一定成正比官损害程度不一定成正比,并发急性肺水肿、主动脉夹层、并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死患者心肌梗死患者,即使血压仅为中度升高即使血压仅为中度升高,也应视为高血压急也应视为高血压急症。症。处理原则高血压急症患者病情更为严重高血压急症患者病情更为严重,应在急诊抢救室或重症监护室治应在急诊抢救室或重症监护室治疗疗,并持续监测血压。接诊患者并持续监测血压。接诊患者后后,需详尽采集病史需详尽采集病史,进行体格检进行体格检查与实验室检查查与实验室检查,评估靶器官功评估靶器官功能受累情况能受累情况,尽快明确就是否为尽快明确就是否为高血压急症。与此同时高血压急症。与此同时,需及时需及时应用降压药物应用降压药物,不应因为对患者不应因为对患者整体评价过程而延迟治疗。整体评价过程而延迟治疗。靶器官受损靶器官受损心眼脑肾高血压 急症此类患者多伴焦虑情绪此类患者多伴焦虑情绪,而焦虑情绪会使血压进而焦虑情绪会使血压进一步升高一步升高,顾可酌情使用顾可酌情使用镇静药物。与此同时镇静药物。与此同时,还还应针对靶器官损害给予应针对靶器官损害给予相应处理。相应处理。处理高血压急症时处理高血压急症时,首先需明确用药种类、途径、血压首先需明确用药种类、途径、血压目标水平与降压速度等。制定治疗决策时目标水平与降压速度等。制定治疗决策时,需考虑需考虑药物得药理学药物得药理学药代动力学作用、对心排出量、全身血药代动力学作用、对心排出量、全身血管阻力与靶器官灌注等血液动力学影响及其可能发生得不管阻力与靶器官灌注等血液动力学影响及其可能发生得不良反应。理想得药物应能预期降压得强度与速度良反应。理想得药物应能预期降压得强度与速度,便于根便于根据患者血压控制情况及时调整降压度。因此据患者血压控制情况及时调整降压度。因此,应首选静脉应首选静脉途径得短效降压药物。高血压急症患者也不可应用舌下含途径得短效降压药物。高血压急症患者也不可应用舌下含服硝苯地平来降压。服硝苯地平来降压。高血压急症患者得常用静脉途径降压药高血压急症患者得常用静脉途径降压药 药名药名 剂量剂量起效时间起效时间持续时间持续时间 不良反应不良反应硝普钠硝普钠0 0、25-025-0、5ugkg/min5ugkg/min 立即立即1-2min1-2min恶心、呕吐、肌颤、出汗等氰化恶心、呕吐、肌颤、出汗等氰化物毒性物毒性乌拉地尔乌拉地尔10-50mg10-50mg15min15min2-8h2-8h头晕、恶心、疲倦、体位性低血头晕、恶心、疲倦、体位性低血压压酚妥拉明酚妥拉明5-15mg5-15mg1-2min1-2min3-10min3-10min心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红尼卡地平尼卡地平5-15mgh5-15mgh5-10min5-10min1-4h1-4h头痛、心动过速头痛、心动过速地尔硫卓地尔硫卓10mg10mg 低血压、心动过缓低血压、心动过缓艾司洛尔艾司洛尔0 0、05-005-0、3mgkg/min3mgkg/min1-2min1-2min10-20min10-20min低血压、心动过缓低血压、心动过缓拉贝洛尔拉贝洛尔20-80mgmg/10min20-80mgmg/10min5min5min4-8h4-8h支气管哮喘支气管哮喘硝酸甘油硝酸甘油25-300ugh25-300ugh5min5min5-10min5-10min头痛头痛降压治疗过程中注意事项降压治疗过程中注意事项 在高血压急症患者得降压治疗过程中在高血压急症患者得降压治疗过程中,需密切监测尿量、需密切监测尿量、生命体征、靶器官功能状况生命体征、靶器官功能状况(如神经系统症状如神经系统症状体征变化及体征变化及胸痛程度胸痛程度)。由于已经存在靶器官得损害。由于已经存在靶器官得损害,过快或过度降压过快或过度降压容易导致组织灌注压降低容易导致组织灌注压降低,诱发缺血事件诱发缺血事件,故初始降压目标故初始降压目标不宜降至正常。合理得做法就是不宜降至正常。合理得做法就是,首先将血压降至相对安全首先将血压降至相对安全得水平得水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。一般情况下一般情况下,可遵照以下原则控制血压下降幅度与速可遵照以下原则控制血压下降幅度与速度度:1h内平均动脉压降至内平均动脉压降至治疗前得治疗前得25%,随后随后2-6h内内降至降至160100mmHg。如患者耐受。如患者耐受,且临床情况稳定且临床情况稳定,可在可在24-48小时内逐步将血压降至正常水平。小时内逐步将血压降至正常水平。高血压亚急症定义高血压亚急症就是与高血压急症相对应得高血压亚急症就是与高血压急症相对应得另外一种临床常见急症另外一种临床常见急症,就是指血压显著升高就是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可有血压明显升高但不伴靶器官损害。患者可有血压明显升高所致症状所致症状,如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。区别高血压急症与高血压亚急症得主要等。区别高血压急症与高血压亚急症得主要依据不就是血压升高程度依据不就是血压升高程度,而就是有无新近得而就是有无新近得急性进行性严重靶器官损害。急性进行性严重靶器官损害。大家学习辛苦了，还是要坚持大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静处理原则由于不伴靶器官损害由于不伴靶器官损害,高血压亚急症患高血压亚急症患者一般无需过于激进得降压治疗者一般无需过于激进得降压治疗,血压血压下降过快或幅度过大对患者可能弊大于下降过快或幅度过大对患者可能弊大于利。一般情况下利。一般情况下,可将高血压亚急症患可将高血压亚急症患者血压在者血压在24-48h内缓慢降至内缓慢降至160100mmHg。多数患者可通过口服降。多数患者可通过口服降压药控制压药控制,一般不需静脉用药。一般不需静脉用药。此类患者得初始治疗可在此类患者得初始治疗可在门诊或急诊室进行门诊或急诊室进行,用药后用药后观察观察5-6h,待血压降至相对待血压降至相对安全得水平后可以离院继安全得水平后可以离院继续口服药物治疗续口服药物治疗,并进行门并进行门诊密切随诊。诊密切随诊。2-3天后视具天后视具体情况调整口服降压药得体情况调整口服降压药得剂量剂量,使血压逐步达标。对使血压逐步达标。对于血压较高但无并发症得于血压较高但无并发症得患者患者,不宜过度降压。不宜过度降压。特别注意目前我国临床实践中目前我国临床实践中目前我国临床实践中目前我国临床实践中,应用硝苯应用硝苯应用硝苯应用硝苯地平舌下含服紧急降压得做法非地平舌下含服紧急降压得做法非地平舌下含服紧急降压得做法非地平舌下含服紧急降压得做法非常普遍常普遍常普遍常普遍,但这会导致血压迅速下降但这会导致血压迅速下降但这会导致血压迅速下降但这会导致血压迅速下降,且速度与幅度无法控制且速度与幅度无法控制且速度与幅度无法控制且速度与幅度无法控制,很容易导很容易导很容易导很容易导致低血压或因反射性兴奋交感神致低血压或因反射性兴奋交感神致低血压或因反射性兴奋交感神致低血压或因反射性兴奋交感神经而诱发急性心血管事件经而诱发急性心血管事件经而诱发急性心血管事件经而诱发急性心血管事件(对于并对于并对于并对于并存心脑肾并发症得患者尤为如此存心脑肾并发症得患者尤为如此存心脑肾并发症得患者尤为如此存心脑肾并发症得患者尤为如此),),),),顾不主张如此用药。顾不主张如此用药。顾不主张如此用药。顾不主张如此用药。几种特殊类型高血压急症得治疗几种特殊类型高血压急症得治疗脑出血急性脑出血患者若收缩压急性脑出血患者若收缩压200mmHg200mmHg或或平均动脉压平均动脉压150mmHg150mmHg,应考虑持续静脉应考虑持续静脉用药降压。若收缩压用药降压。若收缩压180mmHg180mmHg或平均或平均动脉压动脉压130mmHg130mmHg,并有疑似颅内压升高并有疑似颅内压升高得证据得证据,则要考虑监测颅内压并静脉用则要考虑监测颅内压并静脉用药降压。如无颅内压升高药降压。如无颅内压升高,可适度降压。可适度降压。目标血压值为目标血压值为160/90mmHg160/90mmHg或平均动脉压或平均动脉压110mmHg110mmHg。脑梗死急性缺血性卒中患者在发病急性缺血性卒中患者在发病2424小时内一般不小时内一般不予降压药物治疗。若血压予降压药物治疗。若血压180/110mmHg180/110mmHg或伴或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病病,可在密切监护下谨慎使用降压药物可在密切监护下谨慎使用降压药物,24h24h内内得血压降幅控制在得血压降幅控制在15%15%左右。有高血压病史且左右。有高血压病史且正在服用降压药者正在服用降压药者,如神经功能稳定如神经功能稳定,可于可于2424小时内回复降压药物治疗。若准备溶栓治疗小时内回复降压药物治疗。若准备溶栓治疗,应将血压控制在小于应将血压控制在小于185/110mmHg185/110mmHg。急性冠状动脉综合征 对于伴有急性冠状动脉综对于伴有急性冠状动脉综合征得高血压急症患者合征得高血压急症患者,需要需要在在1h1h之内降血压降至正常水平之内降血压降至正常水平以降低心脏后负荷、减少心肌以降低心脏后负荷、减少心肌耗氧量、缓解心肌缺血、防止耗氧量、缓解心肌缺血、防止缺血性损伤进一步加重。此类缺血性损伤进一步加重。此类患者宜首选降压疗效肯定且有患者宜首选降压疗效肯定且有助于改善心脏供血得静脉途径助于改善心脏供血得静脉途径药物药物,如硝酸甘油、艾司洛尔、如硝酸甘油、艾司洛尔、地尔硫卓、尼卡地平等。地尔硫卓、尼卡地平等。急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛与急性心肌梗死,其治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量,改善预后,但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量。血压控制目标就是使其SBP下降10-15%。治疗时首选硝酸酯类药物,可以减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供,同时可早期联合使用其她降血压药物静脉给药治疗,如钙离子通道拮抗剂,一受体阻滞剂、1受体阻滞剂,配合使用利尿剂、镇痛、镇静剂等。钙离子通道拮抗剂中得尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌,静脉滴注能发挥降压与保护心脏得双重效果。拉贝洛尔能同时阻断 l与受体,在降压得同时能减少心肌耗氧量,且不影响左室功能。心肌梗死后得患者,可选用ACEI、一受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂。此外,原发病得治疗,如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要,对sT段抬高得患者溶栓前应将血压控制在160110mmHg以下。治疗同时需注意缺血性胸痛、心电图及心肌标记物得动态性变化,并动态观察心电、血压、心率及血流动力学。急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭(AHF)可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS所致心衰。其中高血压性心力衰竭主要特点就是:具有HF得症状与体征,同时伴有高血压,左室功能多正常,患者一般无或仅轻度容量过多,多有肺水肿表现而没有其她部位水肿。对于每一个AHF患者,可能出现得临床情况多种多样,应根据临床评估选择相应得处理手段;急性心力衰竭伴有血压升高,应在1小时内将血压降至正常范围,SBP应保持=90mmHg或者下降10-15%。AHF得治疗分为初始治疗阶段与后续治疗阶段,不同阶段所关注目标不同。其中后续治疗阶段根据血压得情况决定药物得使用原则,对收缩压大于l00mmHg者,选择血管扩张剂;对收缩压界于90一l00mmHg者,选择正性肌力药或血管扩张剂;对收缩压小于90mmHg者,如果存在血容量得不足,应补充血容量得同时使用升压药如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素。对于高血压急症引起得AHF,血管扩张剂为明确适应征,常用血管扩张剂包括硝酸酯类,硝普钠等。硝酸酯类药物:在AHF患者尤其就是合并ACS患者,硝酸酯类药物在减轻肺淤血得同时不影响搏出量或增加心肌耗氧量,应用合适剂量得硝酸酯类药物能够在扩张动脉与扩张静脉之间取得平衡,从而既降低左室得前、后负荷而又不损害组织灌注,两项随机试验已经证明应用血流动力学可耐受得最大剂量硝酸酯类联合小剂量呋塞米得效果优于单纯大剂量利尿剂。硝普钠:对于严重或后负荷增加为主得患者,如高血压性或二尖瓣返流患者推荐应用硝普钠,硝普钠得加量过程应谨慎,通常需要行有创动脉监测并严格管理。为避免反跳作用,治疗过程中应逐渐减量。对ACS起得AHF,硝酸酯类优于硝普钠,因为后者可引起冠状动脉窃血综合征、钙拮抗剂:急性心力衰竭治疗不推荐使用钙拮抗剂,地尔硫卓、维拉帕米与二氢毗啶类均禁用。目前尚缺乏采用B一受体阻滞剂治疗以达到迅速缓解AHF病情目得得研究。对于高血压性心力衰竭,尽管静脉类一受体阻滞剂有明显降压作用,但由于其负性肌力作用,AHF被认为就是应用B一受体阻滞剂得反指征,除菲这部分患者有进行性心肌缺血与心动过速,可以考虑静脉注射美托洛尔、。主动脉夹层 高血压急症伴主动脉夹层高血压急症伴主动脉夹层患者病情凶险患者病情凶险,易突然发生易突然发生夹层破裂而致命夹层破裂而致命,也需尽快也需尽快控制血压。此类患者应在控制血压。此类患者应在3030分钟之内将收缩压降至分钟之内将收缩压降至120mmHg120mmHg以下以下,宜首选经脉宜首选经脉途径得途径得-受体阻滞剂受体阻滞剂,必必要时可联合使用血管扩张要时可联合使用血管扩张剂剂。子痫子痫就是妊娠高血压疾病得严重类子痫就是妊娠高血压疾病得严重类型型,处理不当可对母婴产生严重危处理不当可对母婴产生严重危害害,显著增加围产期严重不良事件显著增加围产期严重不良事件风险。此类患者得治疗原则就是止风险。此类患者得治疗原则就是止痉、活动降压痉、活动降压,必要时可终止妊娠。必要时可终止妊娠。肌肉注射或静脉输入硫酸镁科可通肌肉注射或静脉输入硫酸镁科可通过抑制神经肌肉、止抽搐、扩张血过抑制神经肌肉、止抽搐、扩张血管发挥降压作用管发挥降压作用,故常作为首选药故常作为首选药物。若单用硫酸镁不能有效控制血物。若单用硫酸镁不能有效控制血压压,可加用肼苯哒嗪、拉贝洛尔或可加用肼苯哒嗪、拉贝洛尔或尼卡地平。该类患者得初步血压控尼卡地平。该类患者得初步血压控制目标为制目标为160/110mmHg160/110mmHg、2014年美国高血压指南(JNC8)推荐意见推荐一推荐一:在在60岁得一般人群中岁得一般人群中,在收缩在收缩压压(SBP)150mmHg或舒张压或舒张压(DBP)全全90mmHg时起始药物治疗时起始药物治疗,将血压降至将血压降至SBP 150mmHg与与DBP90mmHg得目标得目标值值。推荐二 在60岁得一般人群中,在DBP90mmHg时起始药物治疗,将血压降至DBP90mmHg得目标值。推荐三在60岁得一般人群中,在SBP140mmHg时起始药物治疗,将血压降至SBP140mmHg得目标值。推荐四 在在18岁得慢性肾脏病岁得慢性肾脏病(CKD)患者患者中中,在在SBP140mmHg或或DBP90mmHg时起始药物治时起始药物治疗疗,将血压降至将血压降至SBP140mmHg与与DBP90mmHg得目标值。得目标值。推荐五在在18岁糖尿病患者中岁糖尿病患者中,在在SBP140mmHg或或DBP90mmHg时起始药物治时起始药物治疗疗,将血压降至将血压降至SBP140mmHg与与DBP90mmHg得目标值。得目标值。推荐六对除黑人外得一般人群对除黑人外得一般人群(包括糖尿病患者包括糖尿病患者);初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶印制、血管紧张素转换酶印制剂剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。推荐七对一般黑人对一般黑人(包括糖尿病包括糖尿病患者患者),初始降压治疗包括初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCB。推荐八在在18岁得岁得CKD患者中患者中,初始初始(或增加或增加)降压治疗应包括降压治疗应包括ACEI或或ARB,以改善肾以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压脏预后。该推荐适用于所有伴高血压得得CKD患者患者,无论其人种以及就是否伴无论其人种以及就是否伴糖尿病。糖尿病。