冠心病合并糖尿病患者的血糖控制.ppt

冠心病合并糖尿病患者的血糖控制冠心病合并糖尿病患者的血糖控制解放军总医院解放军总医院老年内分泌科老年内分泌科李李春春霖霖IFGIFG空腹血糖减损空腹血糖减损;IGT;IGT糖耐量减损糖耐量减损;IPH;IPH单纯负荷后高血糖单纯负荷后高血糖空腹空腹血糖血糖负荷后血糖负荷后血糖6.1mmol/L6.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/LIPHIPHIFG/IGTIFG/IGTIGTIGTIFGIFGT2DMT2DMNGTNGT糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 静脉血静脉血 我国糖尿病患病率呈显著上升趋势我国糖尿病患病率呈显著上升趋势中华医学会糖尿病分会 http:/ al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S99S102.2MolitchME,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S94S98.3KannelWB,et al.Am Heart J1990;120:672676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbook of Diabetes 1997.5MayfieldJA,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S78S79.2 2型糖尿病自然病程与血管病变结局型糖尿病自然病程与血管病变结局尚在代谢正常状态尚在代谢正常状态基因？基因？环境？环境？代谢综合征代谢综合征胰岛素抵抗胰岛素抵抗进进展展结结局局启启动动心脑血管疾病心脑血管疾病肾病肾病视网膜病变视网膜病变血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗细胞功能细胞功能DiabetesDyslipidemiaAbdominal ObesityHypertensionInsulin Resistance ProinflammatoryProthrombotic 糖尿病的多重危险因素聚集糖尿病的多重危险因素聚集CHD,T2DM非糖尿病非糖尿病-+心脑血管事件发生率心脑血管事件发生率(%)心血管事件心血管事件05101520253035404550心肌梗死心肌梗死卒中卒中-+2型糖尿病型糖尿病既往心肌梗死病史患者既往心肌梗死病史患者-+-+-+-+HaffnerSM,etal.NEJM1998,229-234East-West研究研究:7年随访年随访糖尿病患者心脑血管事件发生率增加糖尿病患者心脑血管事件发生率增加MalmbergK,etal.EurHeartJ1988;9:25964.糖尿病患者心肌梗死发病率增高糖尿病患者心肌梗死发病率增高0102030405060糖尿病患者比例(%)住院期间住院期间1年年死亡率死亡率341341例连续收治的心梗患者例连续收治的心梗患者,81,81例例DM vs.260DM vs.260例非例非DMDM无糖尿病致死性再梗致死性再梗25%16%53%28%14%30%NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-186910年133133例新诊断例新诊断2 2型型DMvs.144DMvs.144例对照例对照,15,15年前瞻性研究年前瞻性研究糖尿病患者心血管死亡危险增加糖尿病患者心血管死亡危险增加男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%5040302010050403020100男性P0.001女性P0.0015年15年D糖尿病组糖尿病组C对照组对照组总死亡率总死亡率心血管死亡率心血管死亡率如何降低糖尿病患者的并发症如何降低糖尿病患者的并发症,尤其是高致死性的心血管并发症呢尤其是高致死性的心血管并发症呢?多种心血管危险因素的综合干预多种心血管危险因素的综合干预Steno-2Steno-2研究：多重危险因干预的指标研究：多重危险因干预的指标总脂肪摄入总脂肪摄入30分钟，每周分钟，每周5次次戒烟戒烟应用应用ACEI或或/和和ARB降低血压，血压降低血压，血压130/80mmHg总胆固醇总胆固醇175mg/dl；TG150mg/dlHbA1c6.5%GdeP,VedelP,LarsenU,etal:NEnglJMed348:383-393,2003STENO-2STENO-2研究：强化治疗的达标比例研究：强化治疗的达标比例GaedeP.etal.,N Engl J Med 2003;348:383-93.HbA1c6.5%胆固醇胆固醇4.5 mmol/l甘油三酯甘油三酯1.7 mmol/l收缩压收缩压130 mm Hg强化强化 常规常规p0.0001p=0.06p=0.19p=0.001强化强化 常规常规强化强化 常规常规强化强化 常规常规%01020304050607080舒张压舒张压80 mm Hgp=0.21强化强化 常规常规Steno2 Steno2 研究研究 强化治疗对心血管复合终点的影响强化治疗对心血管复合终点的影响PGaede,etal.NEJM348:383-393,200380 72 70 63 59 50 44 41 1380 78 74 71 66 63 61 59 19No.at Risk常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗012243648607284960102030405060P=0.007常规治疗常规治疗强化治疗强化治疗随访时间（月）随访时间（月）主主主主要要要要 复复复复合合合合 终终终终点点点点改变糖尿病的治疗理念改变糖尿病的治疗理念单因素控制单因素控制多重危险因素干预多重危险因素干预降低并发症降低并发症糖尿病心血管危险因素干预糖尿病心血管危险因素干预危险因素危险因素治疗目标治疗目标推荐的组织推荐的组织吸烟吸烟戒烟戒烟ADA/2005ADA/2005年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 血压血压130/80 mmHg130/80 mmHgIDF 2005/2005IDF 2005/2005年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 LDL-CLDL-C2.5 2.5 mmolmmol/L/LIDF 2005/2005IDF 2005/2005年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 胆固醇胆固醇 4.5 4.5 mmolmmol/L/L 4.5 1.0 1.0 mmolmmol/L/L1.1mmol/L1.1mmol/LIDF 2005,2005IDF 2005,2005西太地区西太地区20052005年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 TGTG2.3 2.3 mmolmmol/L/L 1.5 1.5 mmolmmol/L/LIDF 2005IDF 200520052005西太地区西太地区,中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 血糖（血糖（HbA1cHbA1c）6.5%6.5%IDF 2005IDF 2005BMI BMI（kg/mkg/m2 2）男男25 25，女，女242420052005年中国糖尿病防治指南年中国糖尿病防治指南 改善生活方式改善生活方式改善生活方式有助于控制血糖、血脂和血压异常改善生活方式有助于控制血糖、血脂和血压异常饮食：饮食：建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物合物适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议锻炼：锻炼：根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到每周运动鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到每周运动3-5天天,每次每次3045分钟，分钟，或者一周累积体育锻炼时间达到或者一周累积体育锻炼时间达到150分钟分钟InternationalDiabetesFederation,GlobalGuidelineforType2Diabetes，2005.改善生活方式显著降低慢性病的发病风险改善生活方式显著降低慢性病的发病风险Arch Intern Med.,2009;169(15):1355-1362WilliamsonDF,etal.DiabetesCare2000;23:1499-504糖尿病患糖尿病患者减轻体重对死亡率的影响者减轻体重对死亡率的影响体重降低者各种死亡率显著降低体重降低者各种死亡率显著降低体重降低者各种死亡率显著降低体重降低者各种死亡率显著降低 50403020100调调整整后后死死亡亡率率减减少少比比率率4,970位位超重的糖尿病患者超重的糖尿病患者,随访随访12年年所有死因心血管病糖尿病相关肥胖相关癌症American Cancer Societys Cancer Prevention StudyAmerican Cancer Societys Cancer Prevention Study降糖治疗的反思降糖治疗的反思无循证医学证据的经验降糖DCCT、UKPDS之后的强化降糖全面控制全面控制各种代谢异常全面控制各种代谢异常，理性降糖！HbAHbA1 1 (%)(%)单一口服单一口服降糖药治疗降糖药治疗饮食和饮食和锻炼锻炼口服降糖药口服降糖药 联合治疗联合治疗口服降糖药口服降糖药+基础胰岛素基础胰岛素单一口服降糖药单一口服降糖药治疗剂量递增治疗剂量递增糖尿病病程糖尿病病程 口服降糖药口服降糖药+每日多次胰岛素注射每日多次胰岛素注射HbAHbA1 1C C =6.5%=6.5%HbAHbA1 1C C =7%=7%10109 98 87 76 6传统阶梯式降糖治疗传统阶梯式降糖治疗Campbell IW.Br J Campbell IW.Br J CardiolCardiol 2000;7:625 2000;7:625631.631.HbA1c越低，并发症的发生风险越小越低，并发症的发生风险越小发病率/1000个患者年HbA1c(%)2040608056789101100正常HbA1c微血管并发症心肌梗死StrattonIM,et al.BMJ 2000;321:405412.OAD+OAD+胰岛素胰岛素OAD+OAD+胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗生活方式生活方式+OAD单药治疗单药治疗OAD OAD 联合治疗联合治疗OADsOADs 增量增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbAHbA1c1c(%)(%)10 2 2型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗-血糖达标血糖达标生活方式干预和二甲双胍生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素加基础胰岛素(最有效最有效)加磺脲类加磺脲类(最便宜最便宜)加加TZD(无低血糖无低血糖)加加TZD强化胰岛素强化胰岛素*加基础胰岛素加基础胰岛素*加磺脲类加磺脲类强化胰岛素强化胰岛素+二甲双胍二甲双胍+/TZD加基础或强化胰岛素加基础或强化胰岛素c如果如果HbA1c 7%*如果如果HbA1c 7%如果如果HbA1c 7%*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c7%,然后至少每6个月复查一次*根据疗效和费用，较好的选择20062006年年ADAADA的治疗流程的治疗流程NathanDMet al.Diabetes Care2006;29(8):1963-72.强化降糖过程中出现的低血糖和体重增加强化降糖过程中出现的低血糖和体重增加可能提高患者死亡率可能提高患者死亡率DluhyRG,etal.NEnglJMed2008;358:2630-3.P0.05 P0.05结果（强化 vs.标准）ACCORDADVANCE研究结束时的中位HbA1c6.4 vs.7.56.4 vs.7.0死亡 全因死亡（%）心血管死亡（%）5.0 vs.4.02.6 vs.1.88.9 vs.9.64.5 vs.5.2非致死性心梗（%）3.6 vs.4.62.7 vs.2.8非致死性卒中（%）1.3 vs.1.23.8 vs.3.8主要的需要治疗的低血糖事件(ACCORD)，严重低血糖(ADVANCE)%/年）3.1 vs.1.00.7 vs.0.4体重增加（kg）3.5 vs.0.40.0 vs.-1.0目前吸烟（%）10 vs.108 vs.8ADVANCE:大血管事件从从ADVANCE到到ACCORD强化治疗难以改善患者的预后强化治疗难以改善患者的预后ADVANCE:NEnglJMed2008;358:2560-72.ACCORD:NEnglJMed2008;10:10565101520c0662448123660常规控制强化控制随访时间（月）累积发生率%p=0.32全因死亡率：%123456051015常规：HbA1c=7.0%强化：HbA1c=6.4%n=10,251治疗时间：年以HbA1c达标为中心的治疗模式大血管事件并没有明显获益，甚至有害ACCORD三个研究的共性：病程长、三个研究的共性：病程长、CVD并发症多、血糖控制不佳并发症多、血糖控制不佳强化降糖导致严重低血糖增加！体重增加！强化降糖导致严重低血糖增加！体重增加！强化治疗增加重度低血糖发生率强化治疗增加重度低血糖发生率TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59DuckworthW.etal.NEnglJMed2009;360(2):129-139.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72重度低血糖发生率（重度低血糖发生率（%/年）年）强化组强化组常规组常规组0.01.02.03.04.05.0ACCORDADVANCEVADT2.1%/2.1%/年年0.3%/0.3%/年年2.4%/2.4%/年年低血糖是预测心血管死亡首要因素（低血糖是预测心血管死亡首要因素（VADTVADT）4.042(1.449,11.276)4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)3.116(1.744,5.567)风险比（可信限）风险比（可信限）P P值值0.010.010.020.020.010.010.010.010.010.01DuckworthWCetal.ADA,OP.June2008.低血糖低血糖HbA1cHDL年龄年龄既往事件既往事件0 02 24 46 68 810101212低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-8.5%/神经病变史/阿司匹林服用史。循证医学支持个体化治疗循证医学支持个体化治疗MillerMEetal.,BMJ2010;340:b5444.强化治疗降低强化治疗降低微血管病变微血管病变 发生风险。发生风险。个体化治疗个体化治疗降低降低大血管病变大血管病变 发生风险？发生风险？l目标设定按照以下因素目标设定按照以下因素个体化（个体化（individualized)去设定去设定l根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案控制目标的个体化设定控制目标的个体化设定*20092009年年/2010/2010年年ADAADA临床指南临床指南 StandardsofMedicalCareinDiabetes2009.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1,S13-S61StandardsofMedicalCareinDiabetes2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61 糖尿病病史 年龄/预期寿命 共存疾病情况 已知冠心病或严重微血管并发症 低血糖昏迷 患者具体情况HbAHbA1C1C是血糖控制的最基本目标是血糖控制的最基本目标T2DM个体化治疗策略个体化治疗策略StandardsofMedicalCareinDiabetes2009.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1,S13-S61StandardsofMedicalCareinDiabetes2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61 适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病 控制目标：A1C7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格严格的血糖控制严格的血糖控制1 适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比A1C7%宽松的血糖控制目标相对宽松的血糖控制相对宽松的血糖控制2特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制3严格的血糖控制严格的血糖控制新诊断患者新诊断患者ACCORD,ADVANCE ACCORD,ADVANCE 和和VADTVADT研究亚组分析研究亚组分析从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征:对于大部分新诊断患者而言，强化对于大部分新诊断患者而言，强化降糖治疗应尽早开始降糖治疗应尽早开始 较低的基线较低的基线HbA1c HbA1c 较短的糖尿病病程较短的糖尿病病程 无心血管疾病无心血管疾病对于年龄大，病程长，合并症多的患者对于年龄大，病程长，合并症多的患者设定相对宽松的控制目标设定相对宽松的控制目标逐步地降低逐步地降低HbA1C尤其注意避免低血糖尤其注意避免低血糖加强对并发症的管理加强对并发症的管理药物选择时应警惕药物相互作用药物选择时应警惕药物相互作用相对宽松的血糖控制相对宽松的血糖控制年龄大，病程长，合并症多年龄大，病程长，合并症多DelPratoSetal.,IntJClinPract,February2010,64,3,295304强化治疗对这类患者的大血管收益强化治疗对这类患者的大血管收益仍不明确仍不明确StandardsofMedicalCareinDiabetes2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标ADA2010ADA2010 内外科重症监护患者内外科重症监护患者 血糖控制目标为血糖控制目标为7.8-10mmol/L7.8-10mmol/L，而外科重症监护患者，血，而外科重症监护患者，血 糖在糖在6.1-7.8mmol/L6.1-7.8mmol/L仍可接受。不建议降低至仍可接受。不建议降低至6.1mmol/L 6.1mmol/L 以下。以下。非危重住院患者（接受胰岛素治疗者）非危重住院患者（接受胰岛素治疗者）推荐餐前推荐餐前7.8mmol/L7.8mmol/L，随机血糖，随机血糖10mmol/L10mmol/L以下。以下。实际工作中考虑的：实际工作中考虑的：针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖与餐后血糖维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖与餐后血糖不增加不良反应如低血糖、体重增加、胃肠道不适等不增加不良反应如低血糖、体重增加、胃肠道不适等药物间的相互作用药物间的相互作用医疗费用医疗费用安全的前提下：安全的前提下：全面控制全天血糖，包括空腹、餐后、全面控制全天血糖，包括空腹、餐后、HbA1cHbA1c减少血糖波动（控制高血糖、避免低血糖）减少血糖波动（控制高血糖、避免低血糖）保护胰岛保护胰岛B B细胞细胞减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗早用药、早联合、早达标早用药、早联合、早达标糖尿病降糖治疗的策略糖尿病降糖治疗的策略饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+二甲双胍二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖糖苷酶抑制剂苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素超超重重肥肥胖胖患患者者3个月血糖未达标个月血糖未达标3个月血糖未达标个月血糖未达标饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、奈类、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素正正常常体体重重患患者者3个月血糖未达标个月血糖未达标口服降糖药的作用部位口服降糖药的作用部位磺脲类磺脲类格列奈格列奈胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖 葡萄糖苷葡萄糖苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肌肉肉脂肪脂肪二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂MichaelT.etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200KrentzAJ,etal.Drugs.2005;65(3):385-411作用方式作用方式 类别类别代表药物代表药物主要控制主要控制HbA1c增加胰岛增加胰岛素分泌素分泌磺脲类磺脲类格列本脲格列本脲空腹血糖空腹血糖*餐后血糖餐后血糖*1.5-2.0苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物瑞格列奈瑞格列奈餐后血糖餐后血糖*空腹血糖空腹血糖*1.5-2.0苯丙氨酸衍生物苯丙氨酸衍生物那格列奈那格列奈餐后血糖餐后血糖*0.5-1.0减轻胰岛减轻胰岛素抵抗素抵抗双胍类双胍类二甲双胍二甲双胍空腹血糖空腹血糖*1.0-2.0TZD类类罗格列酮罗格列酮空腹血糖空腹血糖*1.0-1.5延缓葡萄延缓葡萄糖吸收糖吸收AGI类类阿卡波糖阿卡波糖餐后血糖餐后血糖*0.5-1.0单一单一OHAOHA作用特点及降糖能力作用特点及降糖能力单个干预措施的优缺点单个干预措施的优缺点干预措施干预措施有利有利不利不利生活方式干预生活方式干预低费用，多获益低费用，多获益第第1 1年大部分失败年大部分失败二甲双胍对体重无影响、便宜胃肠道副作用，乳酸酸中毒磺脲类磺脲类便宜，强效便宜，强效低血糖，体重增加低血糖，体重增加格列奈类疗程短一天3次，贵TZDsTZDs改善血脂谱改善血脂谱水潴留、体重增加、贵水潴留、体重增加、贵-糖苷酶 抑制剂对体重无影响较多胃肠道副作用，一天3次，贵胰岛素胰岛素无剂量限制，便宜，无剂量限制，便宜，改善血脂谱改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加注射，监测，低血糖，体重增加 Exenatide （GLP-1)降低体重注射，较多胃肠道副作用，贵 普兰林肽（pramlintide).降低体重注射，一天3次，胃肠道副作用，贵，应用经验少DIABETES CARE.2006;29(8):1964T2DMT2DM联合疗法的原则联合疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖，联合应用作掌握指征：单一药物不能满意控制血糖，联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药物的优点，减轻不同类型药物的不足发扬不同类型药物的优点，减轻不同类型药物的不足之处之处生活方式（饮食、运动）改进为最基本治疗生活方式（饮食、运动）改进为最基本治疗提高药物疗效，加强药物安全性提高药物疗效，加强药物安全性一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药种药考虑费用考虑费用-效果因素效果因素口服药物的联合应用口服药物的联合应用 促进胰岛素分泌制剂促进胰岛素分泌制剂 （磺酰脲类、餐时血糖调节剂）（磺酰脲类、餐时血糖调节剂）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类巧用巧用OHA降糖机制差异，合理互补降糖机制差异，合理互补StonehouseAH,etal.ExpertOpinPharmacother.2006Oct;7(15):2095-105.药物类型增加早相INS分泌增加晚时相、基础INS分泌减少肝糖输出增加胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取延缓葡萄糖吸收磺脲类格列奈类双胍类TZD葡萄糖苷酶抑制剂口服降糖药物进展口服降糖药物进展增加灵活性：餐时血糖调节剂增加灵活性：餐时血糖调节剂增加顺应性：长效制剂及各种控释或缓释制剂增加顺应性：长效制剂及各种控释或缓释制剂如瑞益宁、缓释达美康、缓释二甲双胍如瑞益宁、缓释达美康、缓释二甲双胍联合制剂：二甲双胍与多种口服药物联合联合制剂：二甲双胍与多种口服药物联合如优降糖与二甲双胍的联合、罗格列酮与二甲双胍的联合如优降糖与二甲双胍的联合、罗格列酮与二甲双胍的联合新的不同作用机制的药物新的不同作用机制的药物如如GLP-1类似物（百泌达）、类似物（百泌达）、DPP-4抑制剂（西格列汀）等抑制剂（西格列汀）等DPP-4抑制剂与抑制剂与GLP-1类似物的差异类似物的差异DPP-4酶酶抑制抑制剂剂GLP-1类类似物似物作用机制作用机制抑制内源性抑制内源性肠肠促胰促胰岛岛激素激素降解以增加其水平降解以增加其水平合成合成肽肽，有有类类似似肠肠促胰促胰岛岛激素的作用激素的作用促促进进胰胰岛岛素分泌素分泌+降低胰高血糖素降低胰高血糖素+恶恶心心/呕吐呕吐-+体重减体重减轻轻+给药给药途径途径口服口服注射注射总总 结结并发症是导致并发症是导致2型糖尿病患者致残和死亡的主要原因型糖尿病患者致残和死亡的主要原因2型糖尿病治疗的目标应从单纯的血糖控制转换至早期型糖尿病治疗的目标应从单纯的血糖控制转换至早期多多重危险因素的干预重危险因素的干预早期多重危险因素的干预可显著降低早期多重危险因素的干预可显著降低2型糖尿病患者的型糖尿病患者的大大/微血管并发症微血管并发症早期多重危险因素的干预手段包括改善生活方式、戒烟早期多重危险因素的干预手段包括改善生活方式、戒烟和药物治疗和药物治疗(降糖、降压、调脂、抗血小板制剂降糖、降压、调脂、抗血小板制剂)目前多重危险因干预的达标率低，应更积极地推广目前多重危险因干预的达标率低，应更积极地推广2型型糖尿病的多重危险因素干预糖尿病的多重危险因素干预冠心病合并糖尿病患者血糖的控制冠心病合并糖尿病患者血糖的控制：安全、有效的降糖！安全、有效的降糖！指南与个体化的结合指南与个体化的结合!达标获益与风险的平衡达标获益与风险的平衡!