冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识.pdf

342中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期（总第 310 期）Chinese Circulation Journal，April，2024，Vol.39 No.4（Serial No.310）摘要我国冠心病合并糖尿病患者的比例较高，即使接受降压、降脂、抗栓等常规治疗仍存在残余心血管风险。近年的研究证明，一些降糖药物对 2 型糖尿病患者具有明确的心血管获益。但调研显示，目前心内科医师对 2 型糖尿病筛查时机、指标和诊断标准仍不熟悉，对具有明确心血管获益的新型降糖药物如胰高糖素样肽-1 受体激动剂/钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂的认知程度不够、规范应用率低。在此背景下，根据国内外指南/共识和最新的循证医学证据，本共识旨在规范急性冠状动脉综合征、慢性冠状动脉综合征以及经皮冠状动脉介入治疗围术期冠心病患者的血糖管理方案，不涉及糖尿病急性并发症，对冠心病患者中 2 型糖尿病的筛查和诊断、心血管风险综合管理等内容总结了要点，明确具有心血管获益的降糖药物的临床应用实践，促进上述药物在心血管及其他相关专业领域规范应用，同时也关注患者的非降糖治疗，以全面降低其心血管风险。关键词 冠心病；2 型糖尿病；新型降糖药物；血糖管理；共识Consensus on Glycemic Management for Patients With Coronary Heart Disease and Type 2 DiabetesCardiovascular Subcommittee of Chinese International Exchange and Promotion Association for Medical and HealthcareCo-corresponding Authors:CHEN Yundai,Email:;JI Linong,Email:指南与共识通信作者：陈韵岱 Email:；纪立农 Email:中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2024）04-0342-11 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2024.04.003冠心病合并 2 型糖尿病患者的血糖管理专家共识中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会AbstractThe prevalence of patients with coronary heart disease and diabetes mellitus is notably high,posing significant residual cardiovascular risks even after routine medication interventions such as antihypertensive,lipid-lowering,and antithrombotic treatments.Recent studies have demonstrated that some glucose-lowering medications have cardiovascular benefits for patients with type 2 diabetes.However,a survey indicates that cardiologists may not be fully acquainted with the optimal screening timing,indicators and diagnostic criteria of type 2 diabetes,and their knowledge and prescription of novel glucose-lowering medications with cardiovascular benefits demonstrated in dedicated cardiovascular outcomes trials,such as glucagon like peptide-1 receptor agonists and sodiumglucose cotransporter 2 inhibitors,are generally less.In this context,based on domestic and international guidelines as well as consensus and the latest evidence-based evidence,this consensus aims to standardize the glycemic management for patients with acute coronary syndrome,chronic coronary syndrome,and perioperative management for percutaneous coronary intervention.It highlights the key points in type 2 diabetes screening and diagnostic,and comprehensive management of cardiovascular risk for patients with coronary heart disease.The consensus elaborates on the principles and algorithms of glycemic management for coronary heart disease patients,without involving acute complications of diabetes,clarifies the clinical practice of glucose-lowering medications with cardiovascular benefits,and promotes the standardized use of the above medications in cardiovascular and other related specialty fields.Additionally,it addresses the non-glucose-lowering treatment to comprehensively reduce cardiovascular risks.Key words:coronary heart disease;type 2 diabetes;novel glucose-lowering drugs;glycemic management;consensus(Chinese Circulation Journal,2024,39:342.)糖尿病是冠心病最重要的危险因素和合并疾病之一。调查显示，我国急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者中糖尿病合并比例高达 45.0%1，慢性稳定性冠心病患者中糖尿病合并比例为 26.8%2。对于行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者，高343中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期（总第 310 期）Chinese Circulation Journal，April，2024，Vol.39 No.4（Serial No.310）血糖是全因死亡和心原性死亡的独立危险因素3。FOURIER 研究显示，在接受降压、降脂、抗栓等常规治疗的情况下，合并糖尿病的冠心病患者仍有很高的残余心血管风险，其治疗仍有进一步改善的空间4。近年来，新型降糖药物胰高糖素样肽-1 受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1 RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i，如恩格列净、达格列净和卡格列净）被证实对 2 型糖尿病患者有明确的心血管获益，能进一步降低心血管事件风险。但一项针对我国 342 名心内科医师和内分泌科医师的调研显示，目前 GLP-1 RA 和 SGLT2i 在我国动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）合并 2 型糖尿病患者中的应用仍存在使用不足和不规范等诸多问题5，因此需要规范化的理论指导和管理流程。为此，中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会组织我国心血管和内分泌领域专家，结合国内外指南或共识以及最新的循证医学证据，制定了冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识。本共识目标医师为心血管及相关专业医师，目标人群为冠心病患者，包括 ACS、慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome,CCS）以及 PCI 围术期患者，主要涉及冠心病患者中 2 型糖尿病的筛查、诊断、管理和长期随访，为冠心病合并 2 型糖尿病患者的血糖管理和疾病综合管理提供规范化指导。1 冠心病患者中 2 型糖尿病的筛查和诊断要点（1）应对所有冠心病患者进行 2 型糖尿病筛查和评估。（2）糖尿病筛查指标建议首选空腹血糖和糖化血红蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c），如二者还不能确诊，则考虑进行口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）。1.1 筛查时机无论是否有糖尿病典型症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降），都应该对所有冠心病患者（包括 ACS 患者入院时、门诊就诊时、PCI 围术期）进行糖尿病筛查，明确血糖水平和 2 型糖尿病病史。冠心病患者中 2 型糖尿病的发生率显著高于一般人群，若不重视对 2 型糖尿病的筛查，很大一部分患者将被漏诊。而在 ACS 患者中，无论是否存在 2 型糖尿病，住院期间血糖升高都很常见，这与 ACS 的应激有一定关系，该类患者预后常常不佳。1.2 筛查指标建议在对冠心病患者进行 2 型糖尿病筛查时，首选空腹血糖和 HbA1c作为检测指标。若空腹血糖和 HbA1c异常不能确诊，则进一步行 OGTT 以明确诊断6。有条件可以进行胰岛功能检测，如血清胰岛素或 C 肽测定。1.3 诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用1999年WHO标准，以静脉血浆葡萄糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。糖代谢状态分类标准见表 17。根据中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版），糖尿病的诊断标准为：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）合并随机血糖11.1 mmol/L；或空腹血糖7.0 mmol/L；或OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L；或 HbA1c 6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认7。表 1 糖代谢状态分类（1999 年 WHO 标准）糖代谢状态静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹OGTT 2 h正常血糖6.17.8空腹血糖受损 6.1 且 7.07.8糖耐量减低7.0 7.8 且 11.1糖尿病 7.0 11.1注：OGTT：口服葡萄糖耐量试验。空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损，也称糖尿病前期；空腹血糖正常参考范围下限通常为 3.9 mmol/L。2 冠心病合并 2 型糖尿病患者的心血管综合风险管理2.1 生活方式调整要点生活方式调整是冠心病合并 2 型糖尿病患者心血管综合风险管理的基础，建议所有冠心病合并 2 型糖尿病患者改善生活方式并长期坚持，包括减重、膳食管理、运动管理和控烟等。2.1.1 减重根据我国的评判标准，体重指数（body mass index，BMI）24.027.9 kg/m2为超重，28.0 kg/m2 为肥胖。腹型肥胖的诊断标准为：腰围男性90 cm，女性 85 cm7。所有伴超重或肥胖的患者均应考虑减重并长期坚持，将 BMI 维持在 20.024.0 kg/m2，344中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期（总第 310 期）Chinese Circulation Journal，April，2024，Vol.39 No.4（Serial No.310）体重正常者则需避免治疗过程中体重增加。减重的主要方法包括：控制总热量摄入、坚持平衡膳食、适量运动以及作息规律等8。2.1.2 膳食管理总热量摄入应控制在 2530 kcal/kg 体重。营养应均衡，蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量分别占总热量的 15%20%、30%、45%60%。保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入，推荐膳食纤维摄入量为 2530 g/d 或 1014 g/1 000 kcal。钠盐摄入量不高于 6 g/d，高血压、心力衰竭患者需更严格控制。2.1.3 运动管理建议冠心病合并 2 型糖尿病患者进行有氧运动或抗阻运动，运动时间和强度应根据患者情况进行个体化制定9。注意事项：（1）运动前应进行医学评估，严格把握适应证和禁忌证，制定个体化运动处方；（2）运动前后监测血糖，以预防低血糖；（3）2 型糖尿病合并肥胖患者，运动时应注意预防关节疼痛和不适。2.1.4 控烟建议冠心病合并 2 型糖尿病患者不吸烟，且应避免被动吸烟，吸烟者应尽早戒烟。如果无法自行戒烟，建议尽早采用药物戒烟疗法，包括尼古丁替代疗法或安非他酮、伐尼克兰治疗6。2.2 血糖管理目标要点（1）对于合并 2 型糖尿病的 CCS 患者，合理的 HbA1c控制目标为 7%，可根据患者的病程进展和病情变化及时调整 HbA1c控制目标。（2）对于合并 2 型糖尿病的 ACS 或 PCI 围术期患者，血糖管理目标需个体化，在降低血糖的同时应避免低血糖。对于冠心病合并 2 型糖尿病患者，血糖管理的总体目标是降低血糖并实现长期达标，降低心血管事件和相关并发症以及死亡风险。HbA1c是反映血糖控制情况最主要的指标，建议大多数冠心病合并2 型糖尿病患者 HbA1c的控制目标为 7%，但应遵循个体化原则。在无低血糖风险或其他不良反应的情况下，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长的 2型糖尿病患者可采取更严格的 HbA1c控制目标（如6.5%）。年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短的患者可采取相对宽松的 HbA1c控制目标（可放宽至 13.9 mmol/L，要注意检测尿糖和尿酮体7。ACS 患者急性期血糖受多种因素的影响，存在巨大的个体差异。在临床实践中，应结合患者具体情况来综合判断和选择治疗方案。如患者临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或 GLP-1 RA，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主32。346中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期（总第 310 期）Chinese Circulation Journal，April，2024，Vol.39 No.4（Serial No.310）图 1 ACS 患者血糖管理流程注：ACS：急性冠状动脉综合征；HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖；GLP-1 RA：胰高糖素样肽-1 受体激动剂；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；DPP-4i：二肽基肽酶-4 抑制剂。*：根据患者的营养状况和既往用药方案个体化换用或加用有明确心血管获益的 GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）或 SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）；如患者之前正在服用 DPP-4i，应在停用 DPP-4i 后，再应用 GLP-1 RA。待患者血液动力学和病情稳定后，如已确诊合并 2 型糖尿病且无药物禁忌证，应接受生活方式干预以及具有明确心血管获益的GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和（或）SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）治疗，依据血糖水平联用其他降糖药物，定期监测血糖，预防低血糖。如患者仅合并应激性高血糖或既往未诊断 2 型糖尿病，建议病情稳定后 2 周再次评估血糖和 HbA1c，以明确是否存在 2 型糖尿病。ACS 患者血糖管理流程见图 1。ACS 患者入院时均应检测空腹血糖/随机血糖和 HbA1cFPG7.8 mmol/L 或随机血糖 11.1 mmol/L+HbA1c6.5%FPG 7.8 mmol/L 或随机血糖 11.1 mmol/L+HbA1c3 个月）的患者，应优先考虑有心、肾获益证据的 SGLT2i（如恩格列净、达格列净和卡格列净）或 GLP-1 RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）20。（3）对于合并超重或肥胖的患者，应优先考虑具有明确减重效应的 GLP-1 RA20。不同的 GLP-1 RA 减重效果不同。研究显示，1.0 mg 司美格鲁肽（1 次/周）治疗 40 周，患者体重降幅高达 6.5 kg33；利拉鲁肽 1.8 mg（1 次/d）治疗 26 周，患者平均体重较基线下降 3.5 kg34；度拉347中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期（总第 310 期）Chinese Circulation Journal，April，2024，Vol.39 No.4（Serial No.310）糖肽 1.5 mg（1 次/周）单药治疗 26 周，患者平均体重较基线下降 1.5 kg35。2024 年美国糖尿病学会发布的糖尿病诊疗标准根据 GLP-1 RA 的减重效果，推荐优先选择顺序为司美格鲁肽 利拉鲁肽 度拉糖肽 艾塞那肽 利司那肽20。CCS 患者血糖管理流程见图 2。图 2 CCS 患者血糖管理流程注：CCS：慢性冠状动脉综合征；FPG：空腹血糖；OGTT：口服葡萄糖耐量试验；HbA1c：糖化血红蛋白；2hPG：糖负荷后 2 h 血糖；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD：慢性肾脏病；GLP-1 RA：胰高糖素样肽-1 受体激动剂；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂。*：可基于患者情况，个体化制定复查方案。：具有明确心血管获益的 GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）。：有心、肾获益证据的 SGLT2i（如恩格列净、达格列净和卡格列净）和 GLP-1 RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）。#：具有明确减重效应的 GLP-1 RA（如司美格鲁肽、利拉鲁肽和度拉糖肽）。筛查评估与诊断管理CCS 患者就诊条件允许的情况下常规检测空腹血糖和 HbA1c无已知糖尿病已知糖尿病FPG6.1 mmol/LFPG 6.17.0 mmol/LFPG 7.0 mmol/L无糖尿病症状FPG 7.0 mmol/L有糖尿病症状每年复查一次*OGTTHbA1c6.5%HbA1c 6.5%FPG6.1 mmol/L+2hPG7.8 mmol/LFPG 6.1 mmol/L+2hPG7.8 mmol/L2hPG 7.811.1 mmol/L2hPG 11.1 mmol/L正常*糖代谢异常新诊断糖尿病每年复查一次生活方式干预ASCVD伴心力衰竭伴 CKD合并超重或肥胖具有明确心血管获益的GLP-1 RA和（或）SGLT2i优先考虑联合使用 SGLT2i，若 SGLT2i 存在禁忌证，可考虑 GLP-1 RA有心、肾获益证据的 SGLT2i 和（或）GLP-1 RA具有明确减重效应的GLP-1 RA#若 HbA1c不达标，根据患者情况个体化联用二甲双胍/其他降糖药物标准化 HbA1c检测2.4.1.3 PCI 围术期患者在行择期 PCI 时，口服降糖治疗下血糖控制良好的患者无需换用胰岛素。如术前血糖控制不良（如空腹血糖 7.8 mmol/L），可考虑换用胰岛素，皮下注射胰岛素是术前控制血糖的首选方案，可选基础-餐时胰岛素（睡前中效/长效胰岛素联合三餐前短效/速效胰岛素）、预混胰岛素皮下注射或胰岛素泵皮下注射方案。术中选择胰岛素持续静脉输注方案，同时密切监测血糖，并根据血糖结果动态调整静脉输注胰岛素的速度36。对于正在使用降糖药物的患者，在时间允许的情况下，手术当日应停用部分口服降糖药和非胰岛素注射剂。对于接受静脉注射碘对比剂的患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少 48 h 后且仅在再次检查肾功能稳定的情况下才可以恢复用药37。降糖药物 DPP-4i 和 GLP-1 RA的降糖作用具有血糖依赖性，低血糖发生风险低，围术期可以考虑继续使用。SGLT2i 容易导致低血容量和尿路感染，PCI 术前需停药 48 h。对于术后当日即能恢复正常饮食的短小日间手术，可保留使用部分口服降糖药，但促进胰岛素分泌的磺脲类和格列奈类降糖药在禁食后容易造成低血糖，应一律停用36。急诊手术由于情况危急，很难在术前对血糖水348中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期（总第 310 期）Chinese Circulation Journal，April，2024，Vol.39 No.4（Serial No.310）平进行理想干预，但对术中及术后的高血糖应予以控制，而且血糖监测应更加密切，以避免低血糖的发生。如患者合并酮症酸中毒，应积极进行处理，同时基于患者的总体生理情况和手术紧急程度，个体化决定是否推迟手术。2.4.2 多学科会诊38 当冠心病患者存在以下情况时，可考虑多学科会诊和管理：（1）诊断困难和特殊情况：初次发现血糖异常，临床分型不明确；妊娠和哺乳期女性血糖异常。（2）治疗困难：原因不明或经心内科医师处理后仍反复发生低血糖；血糖波动较大、心内科医师处理困难、无法平稳控制；出现严重降糖药物不良反应且难处理；血糖、血压、血脂长期治疗不达标。（3）严重并发症：糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖，伴或不伴意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态或乳酸性酸中毒）；糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或外周血管病变）筛查、治疗方案的制定和疗效评估存在困难；糖尿病慢性并发症恶化需紧急救治：急性心脑血管疾病；糖尿病肾病导致的肾功能不全 估算肾小球滤过率（eGFR）60 ml/（min 1.73 m2）或大量蛋白尿；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足溃疡或严重足畸形等。（4）判断患者需内分泌科医师处理的其他情况或疾病。2.4.3 长期随访在对冠心病合并 2 型糖尿病患者进行随访时，除应关注血压、血脂等指标外，也应关注血糖的长期随访，每次随访都应复查空腹/餐后血糖，HbA1c至少每 3 个月复查一次。2.5 具有明确心血管获益的降糖药物应用实践要点（1）具有明确心血管获益的 GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和 SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）在用于临床时，应排除禁忌证，注意剂量的滴定，起始治疗时调整其他药物，并长期监测和随访，积极处理治疗过程中的不良反应。（2）GLP-1RA 和 SGLT2i 联用时有协同增效作用，可降低心血管事件风险，不增加严重低血糖风险。2.5.1 GLP-1 RA2.5.1.1 禁忌证GLP-1 RA 禁用于对 GLP-1 RA 过敏的患者、妊娠或哺乳期患者以及有甲状腺髓样癌或 2 型多发性内分泌腺瘤综合征病史或家族史的患者。此外，对于伴胃轻瘫或既往接受过胃部手术者、有胰腺炎病史或伴增殖性糖尿病视网膜病变者，应评估治疗的获益和风险，谨慎使用 GLP-1 RA39。2.5.1.2 GLP-1 RA 剂量的滴定 国内上市的 GLP-1 RA（除贝那鲁肽和艾塞那肽微球）均可用于轻、中度肾功能不全（肌酐清除率 30 ml/min）患者；重度肾功能不全（肌酐清除率为1530 ml/min）患者可以使用司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽，但终末期肾病（肌酐清除率 8.5%，则维持当前剂量的磺脲类药物治疗；之后随着患者 HbA1c水平接近个体化目标值，有可能停用磺脲类药物39。对于使用胰岛素治疗的患者，如在启动 GLP-1 RA 治疗前基线 HbA1c不超过目标值或出现低血糖，建议将基础胰岛素剂量减少 20%30%。对于使用较高剂量胰岛素或每日多次注射胰岛素的患者，心内科医师可考虑推迟启动 GLP-1 RA 治疗，将患者转诊至内分泌科医师，由其考虑治疗转换39。（2）心血管药物调整：司美格鲁肽和利拉鲁肽主要代谢途径是蛋白质降解，体外研究已证实，它们和其他活性物质之间发生与细胞色素 P450 和血浆蛋白结合有关的药代动力学相互作用的可能性极349中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期（总第 310 期）Chinese Circulation Journal，April，2024，Vol.39 No.4（Serial No.310）低，与常用心血管药物（如地高辛、华法林、阿托伐他汀等）联用并未出现任何与临床相关的吸收延迟，因此无需调整剂量。2.5.1.4 常见不良反应及处理原则GLP-1 RA 极少发生低血糖，除非与磺脲类药物或胰岛素同时使用。GLP-1 RA 最常见的不良反应为胃肠道不适，呈剂量依赖性，可随治疗时间延长而减轻。当患者出现胃肠道症状后，应进行综合评估：对于短期或轻度胃肠道不良反应，可通过少量多餐和避免油炸或油腻食物来减轻症状；对于持续存在或更严重的胃肠道不良反应，应暂停 GLP-1 RA剂量递增，并根据患者情况减少 GLP-1 RA 剂量或换用其他 GLP-1 RA，甚至停用 GLP-1 RA，直至不良反应消失，然后考虑恢复 GLP-1 RA 治疗。应用GLP-1 RA 时可能会出现的注射部位不良反应包括红斑、皮疹和皮下结节，可通过轮换注射部位来预防39。2.5.1.5 患者监测和随访对于接受 GLP-1 RA 治疗的患者，在随访时应注意监测胃肠道不良反应，评估患者长期治疗的依从性。在启动治疗后，如患者可以耐受，无论血糖控制情况如何，可考虑将 GLP-1 RA 调整至证实可改善心血管结局的剂量水平39。2.5.2 SGLT2i2.5.2.1 禁忌证SGLT2i 的禁忌证包括：有已知过敏反应或其他不良反应；妊娠和哺乳；eGFR20 ml/（min 1.73 m2）；症状性低血压或收缩压 95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）41。2.5.2.2 SGLT2i 的目标使用剂量SGLT2i 的目标剂量为：达格列净 10 mg/d、恩格列净 10 mg/d、卡格列净 100 mg/d、索格列净 200 mg/d、艾托格列净 5 mg/d。根据患者的基线血压、血容量、血糖、肾功能等因素，起始治疗时药物剂量可酌情减半。2.5.2.3 起始治疗时其他药物的调整（1）其他降糖药物调整：磺脲类药物和胰岛素增加低血糖风险，因此，在启用 SGLT2i 时，建议减少磺脲类药物剂量或停用磺脲类药物，减少胰岛素剂量42。（2）心血管药物调整：SGLT2i 可诱导渗透性利尿，并可导致易感患者出现低血压，因此建议在用药过程中根据血压/肾功能调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂剂量，减少利尿剂剂量42。药代动力学研究提示，卡格列净和索格列净可能会增加地高辛血药浓度，联合用药时需注意监测。2.5.2.4 常见不良反应及处理原则42（1）泌尿生殖道感染：多为轻至中度细菌或真菌感染，常规抗感染治疗有效。建议患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持排尿通畅。（2）非高血糖性糖尿病酮症酸中毒：少见，建议启用此类药物前综合评估病情，加强用药指导及治疗后的监测。如出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难，需立即检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。确诊后应立即停用 SGLT2i，并给予对症治疗。2.5.2.5 患者监测和随访根据应用 SGLT2i 过程中可能会出现的不良反应，建议在启动 SGLT2i 治疗后监测 eGFR、血容量、血压、尿常规、血糖、体重等指标以及进行下肢体检，必要时还可考虑进行动脉血气分析。2.5.3 GLP-1 RA 与 SGLT2i 联用GLP-1 RA 和 SGLT2i 具有独立于降糖作用的心血管保护作用，且机制互补，这为二者联用提供了可能。一项针对随机对照研究的 Meta 分析表明，与单药治疗相比，SGLT2i 与 GLP-1 RA 联合治疗可显著降低 2 型糖尿病患者的 HbA1c、体重，同时不增加严重低血糖发生风险43。针对心血管结局试验的Meta 分析表明，SGLT2i 与 GLP-1 RA 联合治疗在减少主要不良心血管事件方面的累加效应虽未达到统计学意义，但与任何单药治疗相比均有更大获益44。近期一项真实世界研究的亚组分析显示，SGLT2i 与GLP-1 RA 联合治疗组的全因死亡风险与两个单药治疗组相比分别降低了 47%和 44%45。2.6 冠心病合并 2 型糖尿病患者的非降糖治疗要点对于冠心病合并 2 型糖尿病患者，除降糖治疗外，也应关注冠心病的其他基础治疗，包括抗血小板、降压、降脂、抗心肌缺血治疗等。2.6.1 抗血小板治疗CCS 患者需长期服用小剂量阿司匹林，若不能耐受，可考虑以氯吡格雷替代；对于 ACS 或 PCI 术后患者，建议接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少 12 个月6。2.6.2 降压治疗2 型糖尿病合并心血管疾病患者的降压目标为 130/80 mmHg，若不能耐受，可放宽至 140/90 mmHg。降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或350中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期（总第 310 期）Chinese Circulation Journal，April，2024，Vol.39 No.4（Serial No.310）参考文献1 曾雨虹,刘静,刘军,等.超高危 ASCVD 患者的界定标准对住院 ACS 患者降脂治疗需求的影响 J.中华心血管病杂志,2020,48(12):1039-1046.DOI:10.3760/112148-20200710-00549.2 孙艺红,余金明,胡大一.中国稳定性冠心病患者心率控制与 受体阻滞剂使用状况分析 J.中华心血管病杂志,2016,44(1):19-26.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.01.006.3 许连军,宋莹,许晶晶,等.入院时高血糖对急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗后住院期间心血管事件的影响 J.中 国 循 环 杂 志,2020,35(12):1187-1191.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2020.12.004.4 Sabatine MS,Leiter LA,Wiviott SD,et al.Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes:a prespecified analysis of the FOURIER randomised controlled trialJ.Lancet Diabetes Endocrinol,2017,5(12):941-950.DOI:10.1016/S2213-8587(17)30313-3.5 周乐群,朱丹,徐顺霖,等.不同科室医师使用有心血管获益的新型降糖药物现况与影响因素调查 J.中华医学杂志,2023,103(8):578-584.DOI:10.3760/112137-20220615-01319.6 Marx N,Federici M,Schtt K,et al.2023 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetesJ.Eur Heart J,2023,44(39):4043-4140.DOI:10.1093/eurheartj/ehad192.7 中华医学会糖尿病学分会.中国 2 型糖尿病防治指南(2020 年版)J.中华内分泌代谢杂志,2021,37(4):311-398.DOI:10.3760/311282-20210304-00142.8 中国营养学会肥胖防控分会专家组.中国居民健康体重管理之减重行动 20 条:基于科学循证的专家建议共识 J.中国预防医学杂志,2023,24(11):1137-1144.DOI:10.16506/j.1009-6639.2023.11.001.9 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外，不同类型降糖药物和不同联合用药方案在心血管疾病患者中应用的有效性和安全性尚需明确。最后，中国不同年龄段的冠心病合并糖尿病患者尤其老年患者的相关降糖证据有限。对于上述问题，需要进一步开展临床试验和真实世界研究进行探索、积累证据。共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：宾建平（南方医科大学南方医院），卜培莉（山东大学齐鲁医院），陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院），陈燕燕（中国医学科学院阜外医院），陈韵岱（中国人民解放军总医院），陈桢玥（上海交通大学医学院附属瑞金医院），邓微（北京积水潭医院），郭彩霞（首都医科大学附属北京同仁医院），郭军（中国人民解放军总医院），贺勇（四川大学华西医院），黄恺（华中科技大学同济医学院附属协和医院），纪立农（北京大学人民医院），蒋峻（浙江大学医学院附属第二医院），孔洪（四川省人民医院），黎励文（广东省人民医院），李静（首都医科大学宣武医院），李牧蔚（阜外华中心血管病医院），李勇（复旦大学附属华山医院），刘斌（吉林大学第二医院），刘靖（北京大学人民医院），刘巍（北京积水潭医院），柳景华（首都医科大学附属北京安贞医院），鲁梅花（首都医科大学宣武医院），吕朝晖（中国人民解放