国医大师王晞星分期论治慢性萎缩性胃炎伴肠化生经验探讨.pdf

世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，国医传承 ：基金项目：第四届国医大师传承工作室（国中医药办人教函 号）作者单位：山西中医药大学，山西 太原 ；山西省中医药研究院，山西 太原 通信作者：王星，：国医大师王星分期论治慢性萎缩性胃炎伴肠化生经验探讨侯桐欣高宇郑世行王星【摘要】慢性萎缩性胃炎（，）伴肠腺化生（，）作为临床常见消化系统疾病，被列为癌前状态，引起广泛关注。中医药在逆转肠化生方面优势明显，国医大师王星教授在长期临床中总结经验，分期施治，中西医结合，早期宜调和寒热，中期重在疏肝和胃，后期补气活血，结合多因素辨证分析，坚守抗癌解毒，保护胃黏膜，逆转肠化生，临床疗效显著。【关键词】慢性萎缩性胃炎；肠化生；王星；分期论治【中图分类号】【文献标识码】，（，；，）【】（）（），【】；慢性萎缩性胃炎（，）是以胃黏膜固有腺体破坏、萎缩，或伴肠腺化生（，）、异型增生为特征的一种慢性胃部疾病 ，伴 在 年被 列为胃癌的癌前状态，是慢性胃炎胃黏膜萎缩肠化生异型增生胃癌演变过程中的一环，既病防变尤为关键。现代医学尚未明确其发病机制，目前主要认为与幽门螺杆菌（，）感染 、胆汁反流 、年龄 等相关，尚无记载药物可逆转肠化生，多采取根除 、抑酸、保护胃黏膜、促胃动力等对症治疗，且易产生耐药性、进展缓慢，而中医药以能够控制、逆转萎缩性胃炎进展 ，副作用较小获得广泛应用。归属于中医学“胃痛”“胃痞”“嘈杂”等范畴，亦可归于“瘕”“积聚”。慢性胃炎有五种组织学分级，即 感染、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化 ，而中医药辨证施治时，病情进展亦有渐进之势，王星教授临床时四诊合参，分期论治 伴 ，精治细防，因机制法，因证选方，现将王星教授分期论治经验总结如下。王星教授是山西省中医院主任医师，第四届国医大师，第二批全国老中医药专家学术经验继承人，享受国务院特殊津贴专家，从事中医、中西医结合临床工作 余载，擅长治疗肿瘤、消化系统疾病及疑难病，临床治疗重视未病先防、既病防变。初期寒热错杂，感染等因素致胃腑炎症“邪之所凑，其气必虚”，暴饮暴食、饥饱无常 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，或熬夜、劳倦过度、运动量少等不良习惯，日久损伤脾胃，“百病皆由脾胃衰而生”，正气虚则抗邪不及。疾病初期，多症见胃脘痞塞，肠鸣下利，便溏，舌淡苔白，脉弦细；或胃脘畏寒，大便秘结不行，舌红苔白或黄，脉弦数，少见胃脘疼痛或可见隐痛，胃镜下胃黏膜红白相间，病理检查以慢性炎症为主 。王星教授结合临床症候，认为 初期从寒热错杂论治，机体内外诸多因素损伤脾胃，脾气不升、胃失和降，纳运不济，致虚寒内生、郁积化热。脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要，王星教授在初期治疗时重视寒热错杂、升降失和这一关键病机，选用辛开苦降、寒热同调之半夏泻心汤为基础方，使升降复常、阴阳相济，正复邪去。方中半夏燥湿化痰、消痞散结，干姜温运脾阳、散寒通滞，黄连、黄芩清热燥湿解毒，参、草、枣甘温补中、健运脾胃，整方辛温之半夏、干姜配伍苦寒药黄连、黄芩，寒热并用、补泻兼施；“气健则升降不失其度”，重视脾胃虚弱、正气不复的病机，故加黄芪、白术二药，醒脾之余兼以运脾，以期恢复中焦气机，健运中州。阳道实，阴道虚，胃腑属阳，疾患多实多热，故需荡涤胃腑实邪，以通为用，少佐大黄，重黄连复胃腑通降之性；若痞满气滞明显，予枳实 ，陈皮 行气通滞，若不差，更枳壳、青皮强行气之功；纳差入鸡内金 ，砂仁 消食导滞，促进胃肠动力调节。本质是一种炎症性病变，感染后通过增强胃黏膜局部炎症因子的表达，引起炎症和免疫反应 ，故 阳性患者根除 在本病初期尤为重要，但部分患者接受西医治疗时出现抗生素耐药，使得疗效欠佳，中医药干预优势明显。研究表明半夏泻心汤能有效抑制 活性，改善胃黏膜炎症细胞浸润深度，调节细胞免疫 ，其中黄芩、黄连提取物黄芩苷、黄连素等对耐药幽门螺杆菌有明确的抑制作用 ，能弥补西药治疗中部分患者抗生素耐药的不足。无酸无炎症，胃酸分泌过多也会刺激胃黏膜产生慢性炎症，使得黏膜受损，在治疗中加入抑酸药物如海螵蛸 ，浙贝母 ，两药合用能制酸止痛，中和胃酸，促进溃疡愈合。中期肝胃不和，病进致胃腺体、黏膜萎缩“气之在人，和则为正气，不和则为邪气”，而诸气愤郁，皆属于肝，生活、工作等方面压力加重，或平素急躁易怒，情绪不稳定，致使肝气郁滞、乘脾犯胃，气机不畅，血运阻滞，痰瘀浊毒蕴于中焦。疾病中期，患者多症见胃脘疼痛嘈杂，伴有两胁肋部不适，反酸烧心等表现，症状随情绪因素加重，舌质红，脉多弦细，胃镜下见黏膜白相，或伴有胆汁反流 。王星教授在临床中总结经验，患者病情渐久，胃脘不适症状影响生活、工作，癌前病变使得患者“恐癌”思想加重，出现恐惧、烦躁，甚则焦虑抑郁，而脑肠轴概念表明胃肠道的运动和分泌功能在精神心理异常情况下受到抑制 ，使得症状加重，二者双向影响。醒胃必先制肝，培土必先制木，类经运气类 云：“木气动，生气达，故土体疏泄而通也”，疾病中期，王星教授以疏肝和胃为要，重视情志致病因素，条达肝气，方以逍遥散为基础方加减。方中柴胡疏少阳三焦气机，伍薄荷透达肝经郁热；当归、白芍补肝体、养肝用、通血滞，芍药与甘草相合缓急止痛，疗胃脘疼痛；白术、茯苓健脾助运、补运同济；甘草益气补中；生姜温中和胃、降逆止呕。合方共奏疏肝解郁、健脾和胃之用。若少阳郁热，见胸中烦热甚，加黄连 ，瓜蒌 清热化痰；若情绪低落，抑郁不喜，则酌加木蝴蝶、合欢皮、合欢花解郁安神，使土木和则气机畅。“凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚则火不得疏”，肝气郁滞易化热化火，阳明胃经为多气多血之脉，易转归化热，故王星教授辨证时重清肝和胃、抗炎护膜，配伍丹皮 ，焦栀子 等药物，清肝经气分、血分之热，或配伍左金丸清肝泻火，以和胃泄热。临床流调表明情绪抑郁是 危险因素之一，人群中情绪焦虑抑郁患者明显多于慢性非萎缩性胃炎患者 。逍遥散能调节神经递质浓度，改善肝郁脾虚型患者抑郁症状 ，调控情绪，并调节瘦素受体以恢复脾胃功能 ，使得脾胃健而正气充，抑制癌细胞增殖、突变，阻止 癌变 。在临床施治中，王星教授常对患者进行心理疏导，消除其恐癌心理，使其放松心情，调畅情志，药半功倍。晚期气虚血滞，久则肠上皮化生现代生活节奏加快，生活习惯不规律、暴饮暴食、饮食不节，脾胃病易反复发作，胃痛而屡发，必有痰凝聚瘀，胃疾久则脾胃阳损气虚，无力推动血行，血滞成瘀，壅滞中焦，胃体失津液濡润、营血滋养，胃腺萎缩加重，出现肠化生。王星教授认为疾病后期，气虚血滞是 伴 的重要发病因素，此期患者，临床多见胃脘疼痛，纳差或伴消瘦，面色晦暗，舌质暗或伴瘀斑瘀点，脉多弦涩，胃镜下可见世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，黏膜粗糙及颗粒增生 、萎缩程度以重度萎缩为主 。治疗宜调气血和血滞，恢复胃体正常生理功能，滋养胃黏膜，逆转肠化生，选用加减香砂六君子汤治疗。加减香砂六君子汤由四君子汤加陈皮、半夏、木香、砂仁、川芎、丹参、桂枝化裁而来，凡欲治病者，必先顾护胃气，四君子汤益气健脾、健运中州，调理脾胃功能；陈皮、半夏、木香、砂仁相合理气化湿，气行则胃脘血运通畅，化湿则脾胃健运得复；加川芎、丹参以活血化瘀，使血行则瘀除；桂枝温通血脉，阳气通则血运调，整方共奏健脾和胃、补气活血之功，临床应用，效如桴鼓。阳明燥土，得阴自安，阴血精液同源，胃腺萎缩，必有阴亏，可予沙参 ，麦冬 滋养胃阴。病久脾胃正气损伤明显，正虚邪乘，此期患者可见消瘦、纳差、纳呆等诸多症状，临床研究证实，香砂六君子汤能有效改善胃癌术后患者胃肠功能，促进胃肠蠕动，使脾胃健运，纳食改善 。从生理病理角度研究，香砂六君子汤能通过根除 治疗 ，且疗效随药物剂量的增高渐趋明显，数据表明其抗 高剂量组治愈率高达 。另有研究证实胃黏膜癌前病变时黏膜血流减少，微循环障碍 ，故选用陈皮配伍丹参、川芎，行气活血、养血祛瘀，恢复胃黏膜血供，另入桂枝，温通则血行，改善血供。炎癌转换，多因素辨证施治 伴 作为一种癌前病变，切断炎癌转换，尤为迫切。选方用药过程中，王星教授注重未病先防、既病防变，适当加减抗癌药物，阻断其进展成胃癌。山慈菇、蒲公英为王星教授常用抗癌解毒药对，山慈菇清热解毒、化痰散结消痈，能抗血管生成，抑制癌细胞侵袭 ；蒲公英清热解毒、消痈散结，能抑制肿瘤细胞增殖 。二药合用，抗癌解毒效倍，或加用三棱、莪术，其功效破血行气，能抑制血小板聚集，使胃黏膜血运健复，同时抑制细胞增殖，阻断肠化生及不典型增生进展 。医学正传 引丹溪之言：“自郁成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊，此为痞、为痛、为噎膈反胃之次第也”，言明痰浊与瘤密切相关，是癌前病变最终转化为癌的重要因素。痰浊作为一种病理产物，胶结难解，其黏滞胃黏膜，使血滞而胃黏膜失养，痰瘀胶结蕴毒成积，变为癌。王星教授着眼于“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，常取厚朴燥湿行气消痰之效，加用豆蔻强行气之功，从而达到祛除痰浊，谨防癌变的目的。流调结果指出 ，年龄 岁以上位于其危险因素第五位，“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”“男子六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白”，年龄增长可影响胃黏膜萎缩和肠化生程度，人过知命之年，脾肾阳衰，先后天之本亏虚，精气不足，气血生化乏源，且“今时之人，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”，使得临床中 发病年龄渐趋提前。临床治疗中，王星教授重视年龄因素对疾病的影响，选用补脾益肾之品，如熟地、淫羊藿、山药以滋肾水健脾气，治病以求本。病案举隅患者，男，岁，初诊时间：年 月 日。患者平素饮食不规律，年 月 日因胃脘胀满不适行胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理结果显示：黏膜慢性炎伴糜烂，胃角局部可见重度肠化。后间断服药，疗效不佳。现以胃脘胀满为主诉就诊，刻下症见：胃脘胀满不适，常有饱胀感，舌干、口干口涩，纳可，眠可，二便调。舌红苔黄，脉弦数。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化生；中医诊断：痞满 寒热错杂，治宜辛开苦降、健脾和胃，方选用半夏泻心汤加减。方药组成：清半夏 ，黄连 ，黄芩 ，干姜 ，桂枝 ，党参 ，麸炒苍术 ，姜厚朴 ，陈皮 ，草豆蔻 ，海螵蛸 ，蒲公英 ，山慈菇 ，浙贝母 ，甘草。剂，剂 ，水煎 ，分早晚空腹温服。嘱患者调畅情志，少食多餐，清淡饮食，避免劳累。二诊（年 月 日）：上方后胃脘胀满不适较前缓解，舌干口干口涩症状好转，症见胃脘胀满，腹胀，纳眠可，大便次 ，质干，小便调，舌红苔白，脉弦数。辨证如前，初诊方去桂枝、苍术、厚朴、草豆蔻，加白术 ，茯苓 ，北柴胡 ，白芍 ，麸炒枳实 ，炒莱菔子 。剂，煎服法、医嘱同前。三诊（年 月 日）：自述胃脘胀满明显缓解，刻下症：偶胃胀，纳眠可，二便调，余无明显不适。选用半夏泻心汤合用香砂六君子汤加减，健脾益气、平调寒热。方药组成：清半夏 ，黄连 ，干姜 ，木香 ，砂仁 ，党参 ，麸炒白术 ，茯苓 ，陈皮 ，厚朴 ，海螵蛸 ，蒲 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，公英 ，浙贝母 ，甘草 。剂，煎服法同前。四诊（年 月 日）：患者复查胃镜显示：慢性萎缩性胃炎。病理结果显示：胃角黏膜炎伴轻度肠化。刻下症见：偶有胃脘饱胀感，纳眠可，二便调。嘱其效方续用，控制饮食，调畅情绪，不适随诊。后随访四月，无明显不适。按语：本病患者证属寒热错杂，病位在胃，既往饮食不节，损伤脾胃阳气，诊时正值夏季，感触湿热之邪，内郁胃腑，寒热交错，舌脉与证相符。治疗首重调和寒热、健脾和胃，兼顾抑酸护胃、抗癌解毒。选用半夏泻心汤加减，合调胃经方平胃散行气和胃、燥湿健脾，其中苍、朴一升一降，调和胃脾气机，配伍草豆蔻强燥湿健脾之功，少佐桂枝辛温通阳以行血滞，无酸无炎症，入海螵蛸、浙贝母制酸止痛，山慈菇、蒲公英软坚散结、抗癌解毒。二诊时胃脘不适较前缓解，口干舌干症状减轻，大便干燥，遂守方暂去燥湿健脾之苍术、厚朴、草豆蔻和温药桂枝，加白术、茯苓健脾和胃，柴胡、白芍养血行气、疏肝和胃，加枳实、莱菔子行气除胀以通大便。三诊除腹胀外，无明显不适反应，此时湿邪已去大半，且夏去秋来，热邪渐退，故选半夏泻心汤和香砂六君子汤加减，去苦寒之黄芩，加木香、砂仁温脾开胃、行气和胃，重视脾胃功能恢复，扶助正气，使正渐盛邪渐退，逆转肠化生，软坚散结、抗癌解毒药物续用前方。四诊胃镜病理示胃角黏膜炎伴轻度肠化，诸症渐愈，遂守方同前，去除残留病邪。结语王星教授认为，伴 病位在胃，但与肝脾密切相关，其病因病机复杂，分期辨证施治，治以调和寒热、疏肝健脾、补气活血，更守“癌前病变”一线，多因素分析病情，精治细防，抗癌解毒，综合调治，改善患者不适症状，逆转肠化生。“顺四时而适寒暑、和喜怒而安居处、节阴阳而调刚柔”，伴 与生活方式、饮食习惯、情绪关系密切，“三分治，七分养”，嘱患者控制饮食，忌食油腻生冷食物，少食多餐，切忌暴饮暴食，营养均衡，同时放松心情、调畅情志，改善不良生活习惯，对疾病治疗大有裨益。防微杜渐，既病防变，定期复查胃镜，对本病后续治疗和调养同样不可或缺。参考文献 陈幽兰，唐志鹏 慢性萎缩性胃炎伴肠化生的诊断和治疗 中国中西医结合消化杂志，（）：李军祥，陈?，吕宾，等 慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（年）中国中西医结合消化杂志，（）：郝海蓉，任顺平，吕国泰，等 慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流患者胆汁反流对肠上皮化生的影响 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。”结语中医脾胃系病证一般包括呕吐、呃逆、嘈杂、吐酸、痞满、胃痛、腹痛、便秘、泄泻等病症，类似食物从口腔进入到肛门排出糟粕的消化系统疾病。涉及咽喉、食管、脾胃、肝胆和肠等多个器官。党中勤教授根据多年临床经验，发现花类中药质轻体薄，辟秽解毒，性质平和；芳香化湿，理气和胃，其性不燥；疏肝解郁，调气和血，柔而不刚；清热凉血，止血缓急，无碍胃气，故在脾胃病证中辨证配伍使用疗效突出。花类中药看似平凡药效却有不平凡之处，正如孟河名家费伯雄所言：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇 。”参考文献 黄帝内经素问 周鸿飞，范涛，点校 郑州：河南科学技术出版社，：王子寿，薛红 神农本草经 成都：四川科学技术出版社，：郑国玉，温长路 本草纲目 对花类药物的研究和应用 亚太传统医药 （）：李光，孙龙川 试析花类药性能特点 江西中医药，（）：陈士铎 本草新编 太原：山西科学技术出版社，：孙大定，谭德福 花类中药的药性特征浅析 中医药刊，（）：王光铭，陈昱倩，刘万里 花类药在调节脾胃气机升降中的应用 中医杂志，（）：，清 张秉成 本草便读 太原：山西科学技术出版社，：李娅，孙建慧，王彩云，等 刘启泉运用花类药物治疗慢性胃炎经验 辽宁中医杂志，（）：吴谦 医宗金鉴 北京：人民卫生出版社，：明吴昆 医方考鉴 洪青山，校注 北京：中国中医药出版社，：清赵学敏 本草纲目拾遗 北京：中国中医药出版社，：，郭洪涛 花类本草 北京：中国医药科技出版社，：张璐 本经逢原 北京：中国医药科技出版社，：王子寿，薛红 神农本草经 成都：四川科学技术出版社，：，中国科学院四川分院中医中药研究所主编 四川中药志（第 册）成都：四川人民出版社，：明虞抟 医学正传 郭瑞华，点校 北京：中医古籍出版社，：明李时珍 本草纲目 武汉：崇文书局，：，王相如，朱福龙 三七花药理作用及主治功效研究 求医问药（下半月），（）：李柳，叶放，吴勉华，等 周仲瑛应用花类中药经验 中医杂志，（）：清王士雄 温热经纬 沈阳：辽宁科学技术出版社，：国家中医药管理局 中华本草 编委会 中华本草 上海：上海科学技术出版社，：陈明珠，陈静，黄幼霞，等 绿萼梅总黄酮对小鼠抑郁的改善作用 现代药物与临床，（）：李冉，田介峰，罗学军，等 合欢花的化学成分及其药理作用的研究进展 天津药学，（）：戴原礼 秘传证治要诀及类方 吴少祯，余凯，王英，编 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